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1 as Jornadas Científicas do Hospital Central de Maputo HOSPITAL CENTRAL DE MAPUTO Adesao ao TARV. Autor: Feliciano Cumaquela. 07-11-20131.

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1 1 as Jornadas Científicas do Hospital Central de Maputo HOSPITAL CENTRAL DE MAPUTO Adesao ao TARV. Autor: Feliciano Cumaquela. 07-11-20131

2 Adesão a terapêutica anti-retroviral (TARV): Experiência dos Serviços Farmacêuticos do Hospital Central de Maputo UNIVERSIDADE EDUARDO MONDLANE FACULDADE DE MEDICINA MESTRADO EM SA Ú DE P Ú BLICA Autor: Feliciano Pedro Maurício Cumaquela Supervisores: Mohsin Sidat MD, MSc, PhD César Palha de Sousa MD, MSc, PhD Maio, 2011 Adesao ao TARV. Autor: Feliciano Cumaquela. 07-11-20132

3 Ordem de apresentação 1. Introdução 1.1. Infecção por HIV no Mundo e em Moçambique 1.2. Tratamento Anti-retroviral em Moçambique 2. Objectivos 2.1. Gerais e específicos 3. Materiais e métodos 3.1. … local, população de estudo, amostragem, etc. 4. Resultados e discussão 4.1. … características sócio-demográficas, adesão ao TARV, etc. 5. Conclusões e recomendações 5.1. Conclusões 5.2. Recomendações 07-11-2013Adesao ao TARV. Autor: Feliciano Cumaquela.3

4 Infecção por HIV no Mundo e em Moçambique 07-11-2013Adesao ao TARV. Autor: Feliciano Cumaquela.4 América do Norte 790 000 – 1,2 milhões Caraibas 350 000 - 590 000 América Latina 1,3 – 1,9 milhões Europa Ocidental 520 000 – 680 000 Europa Oriental e Ásia Central 1.2 – 1.8 milhão Asia oriental e Pacífico Africa do Norte e Medio Oriente 470 000 – 730 000 Africa Sub-Sahariana milhões 22,8 milhões Asia do Sul e Sul-oriental 0.7 – 1.3 milhões 4,6 – 8,2 milhões Australia e Nova Zelandia 12 000 - 18 000 Centro 14,4% Sul 20,2 % Norte 6,1 % Taxas de infecção por HIV em Moçambique Taxas de infecção por HIV no mundo INSIDA, 2009 Geral 11,5% O HIV/SIDA é sem dúvida a pandemia mais devastadora da actualidade. WHO, 2008 Em 2007, o número estimado de mortes em adultos e crianças por SIDA foi de 2,1 milhões, sendo que 1,6 milhões (76%) desses óbitos ocorreram na África Sub Sahariana, (OMS, 2008)

5 Tratamento Anti-retroviral (TARV) A introdução do TARV contribuiu para a redução da morbi-mortalidade em pacientes infectados por HIV. (Brambatti, 2007) – O TARV diminui a carga viral, aumenta as células CD4, melhora a imunidade e por conseguinte melhora a qualidade de vida dos pacientes. (Nachega e col., 2007) O sucesso do TARV requere uma adesão 95%. (Saberi e col., 2008) – Vários métodos possiveis para avaliar a adesão ao TARV (Brambatti, 2007); 07-11-2013Adesao ao TARV. Autor: Feliciano Cumaquela.5

6 Métodos e recursos para avaliação da adesão ao TARV. (Brambatti,2007) 1.Auto-relato. 2.Monitoramento electrónico dos medicamentos. 3.Contagem de pílulas. 4.Monitoramento dos níveis de medicamentos anti- retrovirais. 5.Registo de aviamento de anti-retrovirais (farmácia). 07-11-2013Adesao ao TARV. Autor: Feliciano Cumaquela.6

7 Objectivos gerais 1.Estimar a adesão ao TARV através dos registos de Farmácia e correlacionar com as características sócio-demográficas e com o estado de progressão da doença por HIV (CD4) 2.Apresentar recomendações para alertar atempadamente o sistema de atenção e cuidados aos pacientes para melhorar a adesão ao TARV. 07-11-2013Adesao ao TARV. Autor: Feliciano Cumaquela.7

8 Objectivos específicos 1 1.Caracterizar os dados dos pacientes em TARV registados por rotina na Farmácia do HDD do HCM; 2.Estimar a taxa de adesão ao TARV através dos registos de Farmácia e avaliar a sua relevância face aos parâmetros de progressão da infecção pro HIV (CD4); 07-11-2013Adesao ao TARV. Autor: Feliciano Cumaquela.8

9 Objectivos específicos 2 3.Analisar a relação entre a taxa de adesão estimada através dos registos e parâmetros sócio- demográficos; 4.Estimar a adesão cumulativa de todos os pacientes por cada um dos meses de seguimento (12 meses) assim como as medidas de tendência central e de dispersão para adesão cumulativa para este período; 07-11-2013Adesao ao TARV. Autor: Feliciano Cumaquela.9

10 Objectivos específicos 3 5.Recomendar estratégias ao nível da Farmácia para alertar atempadamente o sistema de atenção e cuidados aos pacientes para melhorar a adesão ao TARV. 07-11-2013Adesao ao TARV. Autor: Feliciano Cumaquela.10

11 Materiais e métodos Local de estudo: Hospital de Dia do Hospital Central de Maputo. (Escolhido por conveniência) Tipo de estudo: Estudo observacional transversal (retrospectivo). 07-11-2013Adesao ao TARV. Autor: Feliciano Cumaquela.11

12 População de estudo e amostragem Foram revistos todos os processos existentes no HDD do HCM. Foram seleccionados todos os indivíduos em TARV há pelo menos 6 meses, com 18 anos de idade, que foram atendidos no HDD de 2006 a 2009. A população total da qual a amostra deveria ser seleccionada resultou em 2,500 pacientes. 07-11-2013Adesao ao TARV. Autor: Feliciano Cumaquela.12

13 Cálculo do tamanho onde: n = ?: Tamanho da amostra para o estudo (a ser calculada); 2 = 4: Nível de confiança escolhido, expresso em número de desvios-padrão; p = 30: Percentagem com a qual o fenómeno se verifica (o nível de pobre adesão estimada como máximo neste estudo para efeitos do cálculo da amostra) q = 70: Percentagem complementar (100 - p); N = 2.500: Tamanho da população de estudo e 2 = 5: Erro máximo permitido n= 296,3 (300 pacientes)= AMOSTRA DO ESTUDO 07-11-2013 Adesao ao TARV. Autor: Feliciano Cumaquela. 13

14 Representação do processo de selecção dos pacientes para o presente estudo. 07-11-2013Adesao ao TARV. Autor: Feliciano Cumaquela.14

15 Recolha de dados O estudo foi baseado no uso e análise de dados secundários, (dados recolhidos na Farmácia de forma rotineira). Foi elaborada uma ficha de recolha de dados, através dos registos dos processos clínicos e registos da Farmácia. Foram recolhidos os seguintes dados: dados sócio- demográficos, clínico-laboratoriais, infecções oportunistas e reaviamento de Anti-retrovirais. 07-11-2013Adesao ao TARV. Autor: Feliciano Cumaquela.15

16 07-11-2013Adesao ao TARV. Autor: Feliciano Cumaquela.16

17 07-11-2013Adesao ao TARV. Autor: Feliciano Cumaquela.17

18 Análise de dados 1 Os dados recolhidos foram introduzidos numa base de dados criada para o efeito no pacote estatístico SPSS versão 15.0. Foi efectuada uma análise descritiva dos dados sócio- demográficos e clínico-laboratoriais. Foi estimada a adesão cumulativa de todos os pacientes por cada um dos meses de seguimento. 07-11-2013Adesao ao TARV. Autor: Feliciano Cumaquela.18

19 Análise de dados 2 07-11-2013Adesao ao TARV. Autor: Feliciano Cumaquela.19 Com relação ao nível de adesão ao TARV foram diferenciados 2 grupos: os com boa adesão ( 95%) e os considerados com pobre adesão (<95%). Foram feitas análises bivariadas através da adesão estimada pelos registos farmacêuticos para cada paciente e as suas características sócio-demográficas, presença de infecções oportunistas e a evolução temporal de CD4.

20 Adesão ao TARV: Definições: Habilidade da pessoa vivendo com HIV/SIDA em se envolver na escolha, inicio, manutenção do regime terapêutico para controlar a replicação viral e melhorar a função imunológica". (Brambatti, 2007). Neste trabalho, serão considerados aderentes (óptima adesão), os pacientes que após os cálculos de adesão obtiverem valor de adesão 95% e não-aderentes (pobre adesão) os pacientes que tiverem valor de adesão <95%. (Saberi e col., 2008) 07-11-2013Adesao ao TARV. Autor: Feliciano Cumaquela.20

21 Adesão ao TARV: Cálculos 07-11-2013Adesao ao TARV. Autor: Feliciano Cumaquela.21 Foram calculadas medidas de tendência central e de dispersão para adesão cumulativa para o período de 12 meses. A adesão foi determinada a partir dos registos dos medicamentos reaviados e frequência de reaviamentos subsequentes de acordo com a fórmula proposta pelo Saberi P, et. Al.

22 Principais limitações deste método de recolha A exclusão de alguns pacientes pode ter enviesado o estudo por 2 motivos: - pacientes em TARV há pelo menos 6 meses; - pacientes com dados diferentes. A fiabilidade da informação contida nos registos; O facto de receber os medicamentos na Farmácia não garante que o paciente vá tomar os mesmos; O facto de o paciente ter ido reaviar em outra Farmácia. 07-11-2013Adesao ao TARV. Autor: Feliciano Cumaquela.22

23 Características sócio-demográficas 1 Características Sócio-Demográficas Freq.% Sexo: Masculino11839.3 Feminino18260.7 Grupos etários (em anos): 2020.7 21-309130.3 31-4010936.3 41-507023.3 51-60227.3 6162.0 Estado civil: Casado(a)43 52.0 União de facto113 Solteiro(a)11438.0 Viúvo(a) Sem informacão 26 4 8.7 1.3 07-11-2013Adesao ao TARV. Autor: Feliciano Cumaquela.23 Resultados e discussão

24 Características sócio-demográficas 2 Escolaridade: Sem escolaridade155.0 Níveis primário e básico23277.4 Nível médio3110.3 Nível superior72.3 Sem informação155.0 Profissão/Ocupação: Estudante124.0 Doméstico(a)14247.3 Comerciante3110.3 Técnico(a)3110.3 Camponês(a)20.7 Auxiliar (serventes, outros)4314.3 Gestor(a)51.7 Motorista175.7 Operário(a)51.7 Professor(a)31.0 Sem informação93.0 07-11-2013Adesao ao TARV. Autor: Feliciano Cumaquela.24 Características Sócio-Demográficas Freq.%

25 Características sócio-demográficas 3 07-11-2013Adesao ao TARV. Autor: Feliciano Cumaquela.25 Distrito/ local onde reside: Cidade de Maputo18662.0 Província de Maputo10133.7 Outros51.7 Sem informação82.7 Pacientes referidos de: HCM21070.0 Outros6120.3 Sem informação299.7 Regimes de TARV (iniciais): D4T-3TC-NVP25183.7 AZT-3TC-NVP3010.0 D4T-3TC-EFV155.0 AZT-3TC-EFV10.3 D4T-3TC-IDV20.7 D4T-3TC-RTV-SAQ10.3 Características Sócio-Demográficas Freq.%

26 Adesão segundo os parâmetros sócio- demográficos 1 Parâmetros avaliados Adesão ao TARV (estimada) OR (95% IC) Valor de p Óptima adesão Freq. (%) Pobre adesão Freq. (%) Sexo Masculino 102(86,4)16 (13,6) 0,79 (0,37-1,68)0,63 Feminino 162(89,0)20 (11,0) Idade 40 175(86,6)27 (13,4) 0,66 (0,27-1,54)0,40 41 89 (90,8)9 (9,2) Estado Civil Casado/U. de facto Outros (solteiro, viúvo, etc) 139(89,1) 125 (86,8) 17 (10,9) 19 (13,2) 1,24 (0,59-2,64)0,66 07-11-2013Adesao ao TARV. Autor: Feliciano Cumaquela.26 Apenas 12% (36/300) com pobre adesão <95%; (média = 97.6%; mediana de 98.3%; variação: 85.6% a 100%; e desv. Padrão = 2.4%).

27 Adesão segundo os parâmetros sócio-demográficos 2 Escolaridade <=7 a classe 161 (87,5)23 (12, 5) 0,86 (0,37-1,94)0,83 >7 a classe 90 (89,1)11 (10,9) Profissão ou Ocupação Doméstico 125 (88,0)17 (12,0) 1,07 (0,51-2,98)0,98 Outros 130 (87,2)19 (12,8) Referência HCM 188 (89,5)22 (10,5) 1,68 (0,69-4,01)0,30 Outros 51 (83,6)10 (16,4) Regime inicial TARV D4T+3TC+NVP AZT+3TC+NVP e outros 250 (89,0) 14 (73,7) 31 (11,0) 5 (26,3) 2,88 (0,84-9,37)0,10 07-11-2013Adesao ao TARV. Autor: Feliciano Cumaquela.27 Parâmetros avaliados Adesão ao TARV (estimada) OR (95% IC)Valor de p Óptima adesão Freq. (%) Pobre adesão Freq. (%)

28 Adesão segundo os parâmetros sócio-demográficos 3 Local de Residência Próximo do HCM 20 (91,0)2 (9,0) 1,38 (0,29-8,93)0,94 Outros 240(88,0)33 (12,0) Distante do HCM 87 (89,7)10 (10,3) 1,26 (0,55-2,95)0,70 Outros 173(87,0)25 (13,0) Contagem de CD4 (início) CD4 > 250 células/mm 3 304 1,03 (0,32-3,68)1,0 CD4 250 células/mm 3 23432 Contagem de CD4 ( 6meses) CD4 > 25011729 0,32 (0,12-0,82)0,01 CD4 250877 Co- infecção Com Tuberc. Sem Tuberc. 19 95 6 30 0,80 (0,34-3,10)0,80 07-11-2013Adesao ao TARV. Autor: Feliciano Cumaquela.28 Parâmetros avaliados Adesão ao TARV (estimada) OR (95% IC) Valor de p Óptima adesão Freq. (%) Pobre adesão Freq. (%)

29 Adesão e os valores de contagem de CD4 A Figura A (acima à esquerda) mostra a variação dos valores da contagem de CD4 no início do TARV e a Figura B (acima à direita) a variação dos valores da contagem de CD4 com 6 meses de TARV. 07-11-2013Adesao ao TARV. Autor: Feliciano Cumaquela.29 A Pobre Óptimo Frequência absoluta (número de pacientes) 200150 100 50 0 Pobre Óptimo 200150 100 500 Pacientes com CD4 250Pacientes com CD4 >250 B Óptimo Pobre Frequência absoluta (número de pacientes) Óptimo Pobre Pacientes com CD4 >250Pacientes com CD4 250 200 150 100 50 0250

30 Distribuição dos valores da contagem de CD4 no início do TARV e CD4 com 6 meses n =300 Média = 157.0 Desvio Padrão =112.4 n =300 Média = 328.0 Desvio Padrão =149.5 07-11-2013Adesao ao TARV. Autor: Feliciano Cumaquela.30 Contagem de CD4 1250 1000 750 500 250 0 100 80 60 40 20 0 CD4 no início do TARV A Contagem de CD4 1000 800600 400 200 0 Frequência 50 40 30 10 0 CD4 com 6 meses de TARV B 20 Frequência

31 Distribuição dos valores da média de adesão e os dias de atraso cumulativos dos pacientes em TARV. (n=300) 07-11-2013Adesao ao TARV. Autor: Feliciano Cumaquela.31

32 Distribuição dos diferentes níveis de adesão (em %) ao TARV por sexo 07-11-2013Adesao ao TARV. Autor: Feliciano Cumaquela.32 100.00 92.00 88.00 Frequência 605040302010 0 Nível de adesão (%) 100.00 98.00 96.00 94.00 92.00 90.00 88.00 86.00 60 50 40 302010 0 FemininoMasculino 98.00 86.00 Nível de adesão (%) 94.00 96.00 90.00

33 Variação das médias de adesão ao longo dos 12 meses de seguimento 07-11-2013Adesao ao TARV. Autor: Feliciano Cumaquela.33 Meses de seguimento Nível de adesão (%)

34 Variação das médias de adesão por trimestres 07-11-2013Adesao ao TARV. Autor: Feliciano Cumaquela.34 Trimestres de seguimento

35 Representação gráfica dos dias de atraso no reaviamento dos medicamentos anti- retrovirais 07-11-2013Adesao ao TARV. Autor: Feliciano Cumaquela.35 Frequência

36 Representação gráfica de máximo de Dias de atraso em reaviamentos ao longo dos 12 meses de seguimento dos pacientes 07-11-2013Adesao ao TARV. Autor: Feliciano Cumaquela.36 Dias de atraso Frequência

37 Distribuição dos dias de atraso cumulativos dos pacientes com adesão pobre ao TARV.(n=36) N =36 Média = 59.72 Desvio Padrão= 44.954 Mediana= 42.00 07-11-2013Adesao ao TARV. Autor: Feliciano Cumaquela.37 Dias de atraso cumulativos 250200150100500 25 20 15 10 5 0 Frequência

38 Distribuição dos dias de atraso cumulativos dos pacientes considerados de adesão óptima ao TARV. (n=264) 07-11-2013Adesao ao TARV. Autor: Feliciano Cumaquela.38 Dias de atraso cumulativos 3020100 30 20 10 0 Frequência n =264 Média= 6.92 Desvio Padrão.= 5.391 Mediana= 6.00

39 Conclusões 1 A amostra era composta maioritariamente por mulheres 61% (182/300); Apenas 11% (34/300) dos pacientes tiveram que mudar alguma vez o seu regime de TARV inicial neste estudo; Cerca de 45% (136/300) de pacientes começou o TARV dentro de 27 semanas e cerca de 12% (37/300) começou dentro de 2 semanas; Cerca de 50% (150/300) tiveram alguma outra enfermidade ou infecção associada à infecção por HIV; 07-11-2013Adesao ao TARV. Autor: Feliciano Cumaquela.39 Conclusões e recomendações

40 Conclusões 2 Constatou-se que apenas 4% (12/300) dos pacientes nunca se atrasou para o reaviamento dos seus medicamentos; Os atrasos nos reaviamentos de 1,5 dias foram o mais comumente observado (84% dos casos ou 252/300); Cerca de 45% (136/300) de pacientes começou o TARV dentro de 27 semanas e cerca de 12% (37/300) começou dentro de 2 semanas; Cerca de 50% (150/300) tiveram alguma outra enfermidade ou infecção associada à infecção por HIV; 07-11-2013Adesao ao TARV. Autor: Feliciano Cumaquela.40

41 Conclusões 3 Os pacientes com óptima e pobre adesão mostraram melhorias nos valores das contagens de CD4 cerca de 6 meses após o inicio do TARV; Foi encontrada uma associação fortemente significativa para a relação entre a adesão e os valores da contagem de CD4 após 6 meses de TARV (p = 0.01); A média dos valores da contagem de CD4 no início do TARV era de 157.0 células/mm 3 e após 6 meses foi de 328.0 células/mm 3 o que corresponde a um aumento de 171.0 células/mm 3 ; 07-11-2013Adesao ao TARV. Autor: Feliciano Cumaquela.41

42 Conclusões 4 É possível estimar com alguma fiabilidade o nível de adesão ao TARV a partir dos registos da Farmácia confirmando estudos similares noutros países; Este estudo confirma o facto de que uma boa adesão contribui significativamente para a melhoria dos valores da contagem de CD4; 07-11-2013Adesao ao TARV. Autor: Feliciano Cumaquela.42

43 Recomendações 1 A principal recomendação é que avaliações de adesão devem ser feitas periódicamente, possivelmente como parte da rotina das consultas integradas de doenças crónicas; Há necessidade de montar na Farmácia um sistema de alerta informatizado (electrónico) de modo a ajudar a detectar na Farmácia os referidos pacientes faltosos para o reaviamento dos seus medicamentos; 07-11-2013Adesao ao TARV. Autor: Feliciano Cumaquela.43

44 Recomendações 2 Há necessidade de criação de condições, tais como telefone e fax, ao nível da Farmácia, para a detecção atempada dos pacientes faltosos; Como a maioria dos pacientes se atrasa entre 1,5 dias no reaviamento dos medicamentos, há necessidade de compreender as razões por detrás desses atrasos (p.e. através de um outro estudo) e definir estratégias apropriadas às evidências obtidas; 07-11-2013Adesao ao TARV. Autor: Feliciano Cumaquela.44

45 Recomendações 3 Cerca de 600 dos 3,103 pacientes em TARV e sem critérios representados no processo de selecção não tiveram dados completos, pelo que há necessidade de se realizarem auditorias da qualidade do preenchimento dos processos dos pacientes de forma periódica para detectar e educar sobre este problema. 07-11-2013Adesao ao TARV. Autor: Feliciano Cumaquela.45

46 Lista de Referências 1.Brambatti LP (2007). Compartilhando olhares, diálogos e caminhos: adesão ao tratamento e qualidade de vida em pessoas vivendo com HIV/AIDS em Maputo, Moçambique. Instituto de Psicologia. Brasília, Universidade de Brasília. Doutoramento. 2.Saberi P, Caswell N, et al. (2008). "Pharmacy-refill measure of adherence to efavirenz can predict maintenance of HIV viral suppression." AIDS Care 20(6): 741-745. 3.Nachega JB, Hyssop M, et al. (2006). "Adherence to Highly Active Antiretroviral Therapy Assessed by Pharmacy Claims Predicts Survival in HIV-Infected South African Adults." Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes 43(1): 78-84 4.MISAU and INE (2009). Inquérito Nacional de Prevalência, Riscos Comportamentais e Informação sobre o HIV e SIDA em Moçambique INSIDA. Instituto Nacional de Saúde, Ministério da Saúde e Instituto Nacional de Estatística. 5.... 07-11-2013Adesao ao TARV. Autor: Feliciano Cumaquela.46

47 Muito Obrigado pela Vossa atenção. 07-11-2013Adesao ao TARV. Autor: Feliciano Cumaquela.47


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