AMNIORREXE PREMATURA O QUE MUDOU?.

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1 AMNIORREXE PREMATURA O QUE MUDOU?

2 AMNIORREXE PREMATURA CONCEITO INCIDÊNCIA 10% 20% antes de 37 semanas
IMPORTÂNCIA 1/3 partos prematuros Infecção materna e perinatal

3 FATORES DE RISCOS Anomalia uterina História anterior de bebê pre-termo
Infecção materna Trauma Distensão uterina Gravidez anterior com amniorrexe prematura Idade materna Anomalia uterina

4 Diagnóstico Fácil de fazer Clínico – 80-90% dos casos ANAMNESE
EXAME FÍSICO Inspeção vulvar Exame especular

5 Diagnóstico Exames laboratoriais – 10-20% casos
pH vaginal (fenol vermelho) Cristalização do conteúdo vaginal Métodos invasivos Amnioinfusão com corante

6 Conduta Internamento Presença de Infecção Vitalidade Fetal Trabalho
GESTACIONAL Presença de Infecção Trabalho de Parto Vitalidade Fetal

7 CONDUTA CONSERVADORA X ATIVA
semanas 34-37 semanas < 24 semanas > 37 semanas Conduta conservadora Conduta ativa imediata Conduta ativa mediata

8 Conduta Essencial: Definição precisa idade gestacional
Data última menstruação Ultra-sonografias prévias

9 Conduta < 24 Semanas CONSERVADORA ATIVA

10 Conduta Conservadora < 24 semanas Revisão literatura 11 artigos
Sobrevivência perinatal – 18% Causa óbito – Hipoplasia pulmonar SDR Dewan & Morris, 2001

11 Conduta Conservadora Seqüelas Doença pulmonar crônica
Anormalidades neurológicas Paralisia cerebral Hidrocefalia Malformações esqueléticas Dewan & Morris, 2001

12 Conduta Conservadora < 26 semanas –Maternidade-Escola 29 casos
Amniorrexe, em média, com 22 semanas Período de latência médio de 21 dias Um sobrevivente (3,4%) Infecção materna em 6 casos (20,4%) Pierre et al.,2003

13 Conduta Conservadora < 27 semanas
24 pacientes (12 estudo – 12 controle) Amnioinfusão de repetição – semanal ILA < 5,0 cm 1o procedimento:média de 22 semanas Comparação grupo estudo e controle Ogunyemi & Thompson, 2002

14 Baixos índices de Apgar Sem diferença estatisticamente significante
Conduta Conservadora Amnioinfusão Cesárea Baixos índices de Apgar Morte neonatal Sem diferença estatisticamente significante Cochrane Library, issue 1, 2003

15 Não existem evidências suficientes justificando seu uso na RPMPT
Conduta Conservadora Amnioinfusão Não existem evidências suficientes justificando seu uso na RPMPT Cochrane Library, issue 1, 2003

16 Conduta < 24 semanas: Ativa ? Iniciar ATB profilática
Orientação materna Iniciar ATB profilática Indução do parto Misoprostol Ocitocina

17 Conduta Ativa 34 - 37 semanas Conduta ativa mediata Confirmar IG
Avaliar vitalidade Aguardar 24 horas ATB profilática Via de parto Indicação obstétrica

18 Conduta Ativa > 37 semanas Conduta ativa imediata
Vitalidade fetal preservada Apresentação cefálica de vértice ATB profilática Bishop < 7 - misoprostol Bishop > 7 - ocitocina

19 Conduta Ativa > 34 semanas Prostaglandinas
Reduz necessidade analgesia peridural Diminui monitorização interna FCF Aumenta náuseas/vômitos Aumenta risco corioamnionite Incrementa risco de infecção neonatal Cochrane Library, Issue 1, 2003

20 CONDUTA CONSERVADORA 24 - 34 semanas AUSÊNCIA DE ATIVIDADE UTERINA
AUSÊNCIA DE CORIOAMNIONITE MATURIDADE PULMONAR AUSENTE VITALIDADE FETAL PRESERVADA

21 CONDUTA CONSERVADORA INTERNAMENTO EVITAR TOQUE CORTICÓIDE ANTIBIÓTICOS
HIDRATAÇÃO RASTREAMENTO DE INFECÇÃO VITALIDADE FETAL ULTRA-SONOGRAFIA

22 Conduta Conservadora 24 - 34 semanas 4 NÃOS NÃO TOCAR
NÃO FAZER ANTIBIÓTICO NÃO FAZER CORTICÓIDE NÃO FAZER UTEROLÍTICO

23 Conduta Conservadora Toque Diminui período de latência 3 a 5 dias
Aumenta infecção Materna - 40% Perinatal - 30% Alexander et al, NICHD, 2000

24 ANTIBIÓTICOS 13 TRIALS - 6000 PACIENTES  Infecção materna
(RR 0,85 - IC 0,76-0,96)  Período de latência em 48 horas (RR 0,77 - IC 0,72-0,83)  Período de latência em 7 dias (RR 0,88 - IC 0,84-0,92) Cochrane Library, issue 1, 2003

25 ANTIBIÓTICOS Infecção neonatal ( RR 0,67 - IC 0,52-0,85)
culturas positivas ( RR 0,75 - IC 0,60-0,93) Necessidade de oxigênio ( RR 0,88 - IC 0,81-0,96) Uso de surfactante (RR 0,83 - IC 0,72-0,96) Hemorragia ventricular (RR 0,82 - IC 0,68-0,99) Cochrane Library, issue 1, 2003

26 ANTIBIÓTICOS Conclusão dos revisores
“Existem evidências suficientes da melhoria dos resultados maternos e neonatais justificando o uso de antibióticos macrolídeos após a ruptura prematura das membranas pré-termo” Cochrane Library, issue 1, 2003

27 ANTIBIÓTICOS ESTEARATO DE ERITROMICINA
250 mg VO 6/6 h por 7 dias ou até o parto Profilaxia antibiótica na indução ou na cesárea Profilaxia para infecção por Streptococos  hemolítico Portadoras Rotina

28 Questões não respondidas
ANTIBIÓTICOS Questões não respondidas Potencial de resistência aos antibióticos Surgimento de organismos não usuais Efeitos adversos sobre a saúde do neonato Diminuição de efeito protetor da flora intestinal Tan et al, Lancet, 2003

29 CORTICÓIDES  Necessidade de surfactante  Necessidade de oxigênio
 Tempo de internamento em UTI  Hemorragia ventricular  Enterocolite necrotizante  Período de latência Não houve aumento de infecção materna ou perinatal Cochrane Library, issue 2, 2002

30 CORTICÓIDES BETAMETASONA DEXAMETASONA
12 mg IM Repetir em 24 h DEXAMETASONA 6 mg IM 12/12 h NÃO HÁ NECESSIDADE DA REPETIÇÃO DA DOSE SEMANAL

31 UTEROLÍTICO FAZER CORTICÓIDE TRANSFERIR

32 Conduta 24 - 34 semanas Conduta conservadora 1 NÃO NÃO TOCAR
NÃO FAZER ANTIBIÓTICO NÃO FAZER CORTICÓIDE NÃO FAZER UTEROLÍTICO

33 HIDRATAÇÃO 2 estudos 278 mulheres Aumento do Volume de líquido
OR 2.01 (IC ) Cochrane Library, Issue 2, 2002

34 HIDRATAÇÃO IG < 34 SEMANAS ILA < 5,O cm Técnica RL 4000 ml EV
Reavaliar ILA > 5,0 cm - fazer 3000 – 4000 ml/dia VO

35 Rastreamento de Infecção
Clínica Pulso/temperatura 4/4 horas Tono e sensibilidade uterina FCF Características do LA

36 RASTREAMENTO DE INFECÇÃO
Laboratorial Leucograma Leucócitos > /mm3  50% da taxa de leucócitos Desvio à esquerda Granulações tóxicas Proteína C reativa > 40 mg/l  de 20 mg/l ou  30%

37 RASTREAMENTO DE INFECÇÃO
Amniocentese Gram Glicose < 10mg/dl Cultura (teste ouro)

38 RASTREAMENTO DE INFECÇÃO
ULTRA-SONOGRAFIA ILA < 5,0 cm AUSÊNCIA DE MOVIMENTOS RESPIRATÓRIOS

39 VITALIDADE FETAL MOBILOGRAMA CARDIOTOCOGRAFIA PERFIL BIOFÍSICO FETAL
DOPPLER: NÃO TEM INDICAÇÃO

40 ULTRA-SONOGRAFIA AVALIAR CRESCIMENTO FETAL AVALIAR MATURIDADE FETAL
DETERMINAÇÃO DO ILA RELAÇÃO COM INFECÇÃO FETAL PERÍODO DE LATÊNCIA

41 RESOLUÇÃO DA GESTAÇÃO IG > 34 SEMANAS PESO FETAL > 2500 gramas
TP FRANCO CORIOAMNIONITE VITALIDADE FETAL ALTERADA VIA DE PARTO INDICAÇÃO OBSTÉTRICA MISOPROSTOL - OCITOCINA

42 Obrigado