PROTOCOLO DE ATENDIMENTO A EXPOSIÇÃO OCUPACIONAL A MATERIAL BIOLÓGICO

Apresentação em tema: "PROTOCOLO DE ATENDIMENTO A EXPOSIÇÃO OCUPACIONAL A MATERIAL BIOLÓGICO"— Transcrição da apresentação:

1 PROTOCOLO DE ATENDIMENTO A EXPOSIÇÃO OCUPACIONAL A MATERIAL BIOLÓGICO

2 Este protocolo de atendimento visa normatizar a conduta adotada no Hospital de Clínicas da UFU após a ocorrência de acidente / exposição ocupacional a material biológico ocorrida nos diversos setores da instituição

3 ACIDENTE / EXPOSIÇÃO OCUPACIONAL A MATERIAL BIOLÓGICO
5 ATENDIMENTO EM REGIME DE EMERGÊNCIA NO PRONTO-SOCORRO DE CLÍNICA MÉDICA 1 – Investigação das características do acidente, para determinar o risco da exposição e avaliar a necessidade de quimioprofilaxia  TABELA 1 Determinar qual o material biológico envolvido (A) (B) (C) Determinar o tipo de exposição (D)

4 RISCOS DE TRANSMISSÃO SEGUNDO EXPOSIÇÃO
TABELA 1 RISCOS DE TRANSMISSÃO SEGUNDO EXPOSIÇÃO (A) Materiais biológicos com risco de transmissão do HIV  sangue, sêmen, secreção vaginal, líquor, tecidos, exsudatos inflamatórios / secreções purulentas, cultura de células, líquidos: pleural, pericárdico, peritoneal, articular, amniótico Materiais biológicos sem risco de transmissão do HIV  urina, fezes, escarro, vômitos, lágrima; a presença de sangue nestes materiais torna o material como de risco (B) O sangue apresenta os maiores título de HBV e é o principal responsável pela transmissão ocupacional HBV está presente no leite materno, líquido biliar, líquor, fezes, secreções nasofaríngeas, saliva, suor e líquido articular, mas a maior parte desses materiais biológicos não é um bom veículo para transmissão do HBV A transmissão ocupacional do HBV, na maioria dos casos, não depende da ocorrência de exposição percutânea, ocorrendo por contato direto ou indireto com sangue ou outros materiais biológicos em áreas de pele não-íntegra, queimaduras ou mucosas A possibilidade de infecção através do contato com superfícies contaminadas já foi demonstrada (HBV pode sobreviver em superfícies por períodos de até 1 semana, em temperatura ambiente (C) O HCV só é transmitido de forma eficiente através do sangue, sendo o acidente percutâneo envolvendo sangue em agulha de lúmen previamente inserida em veia ou artéria mais comumente envolvido O risco de transmissão em exposições a outros materiais biológicos é considerado muito baixo A transmissão do HCV por exposição em mucosa é extremamente rara Nenhum caso de contaminação por exposição em pele não-íntegra foi relatado O risco de transmissão a partir de superfícies contaminadas não é significativo, exceto em serviços de hemodiálise, onde já foram descritos casos de contaminação ambiental com níveis precários de práticas de controle de infecção (D) Exposições que podem trazer riscos de transmissão ocupacional a HIV, HBV e HCV Exposição percutânea  contato de material biológico através de lesões provocadas por instrumentos perfurantes e cortantes (por ex., agulhas, bisturis, vidrarias); Exposição mucosa  contato de material biológico com mucosa do olho, nariz, boca / orofaringe ou genitália Exposição cutânea  contato de material biológico com pele não íntegra, com dermatite ou feridas abertas, por exemplo Mordeduras humanas  consideradas como exposição de risco quando envolvem presença de sangue

5 ACIDENTE / EXPOSIÇÃO OCUPACIONAL A MATERIAL BIOLÓGICO
5 ATENDIMENTO EM REGIME DE EMERGÊNCIA NO PRONTO-SOCORRO DE CLÍNICA MÉDICA 2 – Avaliação do paciente-fonte Investigar o paciente-fonte para a presença de infecção por HIV, HBV e HCV, através de anamnese, registros em prontuários, resultados de exames laboratoriais prévios A – Investigação para infecção pelo HIV  emergencial, menor tempo possível, menos de 2 horas Paciente com status de HIV desconhecido  realizar teste rápido anti-HIV (imunocromatografia); o teste rápido anti-HIV está disponível no Laboratório, de onde deve ser retirado pelo médico plantonista após a solicitação do mesmo; a realização do teste é de competência do médico plantonista; em caso de resultado positivo, comunicar o médico assistente do paciente-fonte Paciente sabidamente HIV-positivo  checar estágio da infecção (por ex., infecção aguda, fase terminal da doença), contagem de células CD4, carga viral atual, uso prévio e atual de medicamentos anti-retrovirais e parâmetros de eficácia ou falha de tratamento (tratamento anti-retroviral prolongado, progressão clínica durante o tratamento, aumento da carga viral, queda dos níveis de de linfócitos CD4, falta de resposta na troca do esquema medicamentoso), testes de resistência viral (genotipagem) B – Investigação para infecção pelo HBV  deve ser realizada em 24 horas, no máximo em 7 dias Paciente com status de HBV desconhecido  determinação de HBsAg C – Investigação para infecção pelo HCV  como não há medidas profiláticas, não há urgência Paciente com status de HCV desconhecido  determinação de anti-HCV Fonte desconhecida  avaliar probabilidade clínica e epidemiológica de infecção por HIV, HBV e HCV (prevalência da infecção naquela localização, origem do material biológico (serviços de emergência, centro cirúrgico e setor de diálise, entre outros, considerados áreas de alto risco), características e gravidade do acidente, procedimento de assistência envolvido, presença de sintomas e história de comportamento de risco para infecção

6 ACIDENTE / EXPOSIÇÃO OCUPACIONAL A MATERIAL BIOLÓGICO
5 ATENDIMENTO EM REGIME DE EMERGÊNCIA NO PRONTO-SOCORRO DE CLÍNICA MÉDICA 2 – Avaliação do paciente-fonte Como o início da profilaxia pós-exposição ocupacional ao HIV é uma emergência médica, devendo ser iniciada o mais precocemente possível e não devendo ser adiada por nenhum fator, a investigação do paciente-fonte para HIV é prioritária e deve ser feita através de teste rápido anti-HIV, com resultados em no máximo 30 minutos, com alta sensibilidade e especificidade, na indisponibilidade de liberação ágil dos resultados dos testes sorológicos convencionais anti-HIV O teste rápido anti-HIV positivo deve ser considerado um resultado preliminar de infecção pelo HIV, indicando a profilaxia pós-exposição ocupacional na dependência da exposição Testes rápidos anti-HIV negativos evitam o início ou manutenção desnecessários de quimioprofilaxia anti-retroviral A possibilidade de soroconversão recente diante de teste rápido negativo sem a presença de sintomas de infecção aguda é extremamente rara e não deve ser considerada

7 ACIDENTE / EXPOSIÇÃO OCUPACIONAL A MATERIAL BIOLÓGICO
5 ATENDIMENTO EM REGIME DE EMERGÊNCIA NO PRONTO-SOCORRO DE CLÍNICA MÉDICA 3 – Avaliação do acidentado Investigar o acidentado para a presença de infecção por HIV, HBV e HCV, através de anamnese, registros em prontuários, resultados de exames laboratoriais prévios No que se refere ao acidentado, a prioridade é estabelecer o status para infecção pelo HBV; checar o esquema vacinal do acidentado para HBV e sua resposta imunológica ao esquema realizado, através do anti-HBs verificado 1 a 2 meses após a última dose do esquema vacinal, com intervalo máximo de 6 meses É considerado imune para HBV o acidentado que apresentar pelo menos 1 dosagem de anti-HBs ≥ 10 mUI / ml, em qualquer momento Para acidentado com história de vacinação contra HBV e anti-Hbs desconhecido, determinar anti-Hbs A avaliação sorológica inicial do acidentado tem o objetivo de descartar a infecção prévia por HIV, HBV ou HCV; no caso de sorologia positiva, o profissional deve ser esclarecido de que o resultado não se deve ao acidente, caracterizando infecção previamente à exposição ocupacional

8 ACIDENTE / EXPOSIÇÃO OCUPACIONAL A MATERIAL BIOLÓGICO
5 ATENDIMENTO EM REGIME DE EMERGÊNCIA NO PRONTO-SOCORRO DE CLÍNICA MÉDICA 4 – Solicitação dos exames laboratoriais Os exames laboratoriais devem ser colhidos logo após o acidente Solicitar para o paciente-fonte  anti-HIV, HBsAg, anti-HBc total, anti-HBs, anti-HCV, VDRL, FTA-ABS, sorologia para Doença de Chagas (Elisa e hemaglutinação), anti-HTLV 1 e 2 Na disponibilidade de teste rápido anti-HIV, a sorologia anti-HIV não é urgente A determinação de HBsAg deve ser feita idealmente em 24 horas Os demais exames podem ser realizados na rotina laboratorial Solicitar para o acidentado  anti-HIV, HBsAg, anti-HBc total, anti-HBs, anti-HCV, VDRL, FTA-ABS, sorologia para Doença de Chagas (Elisa e hemaglutinação), anti-HTLV 1 e 2, hemograma, função renal e função hepática, glicemia A determinação de anti-HBs para acidentados com história de vacinação contra HBV com resposta imunológica à vacina desconhecida deve ser realizada em até 24 horas Se o paciente-fonte não apresentar resultado laboratorial positivo para infecção por HIV, HBV e HCV no momento do acidente, não estão indicados testes adicionais da fonte ou testagem sorológica inicial e acompanhamento clínico-laboratorial do profissional acidentado, encerrando-se o protocolo

9 ACIDENTE / EXPOSIÇÃO OCUPACIONAL A MATERIAL BIOLÓGICO
5 ATENDIMENTO EM REGIME DE EMERGÊNCIA NO PRONTO-SOCORRO DE CLÍNICA MÉDICA 5 – Avaliação da indicação de quimioprofilaxias específicas A definição sobre a indicação da quimioprofilaxia contra HIV e HBV deverá seguir os fluxogramas específicos  TABELAS 2 E 3 A quimioprofilaxia para HIV deve ser iniciada o mais rápido possível, preferencialmente entre 1 a 2 horas após o acidente, em até 72 horas, com dados sugerindo ineficácia quando iniciada após 24 a 48 horas após o acidente, sendo indicada por 28 dias A quimioprofilaxia para HBV deve ser realizada idealmente em 24 horas, no máximo em 7 dias, sem benefícios comprovados após 1 semana do acidente Não há estudos que definam e / ou quantifiquem o risco de transmissão ocupacional após exposição a material biológico infectado com Trypanosoma cruzi, Treponema pallidum e HTLV-1 e HTLV-2, não estando indicadas medidas profiláticas Na dúvida sobre o tipo de acidente, é melhor iniciar a quimioprofilaxia e posteriormente reavaliar a manutenção ou mudança do tratamento O início da medicação após longos intervalos de tempo (1 ou 2 semanas) pode ser considerado, somente para exposição com elevado risco de transmissão do HIV

10 PROFILAXIA ANTI-RETROVIRAL APÓS EXPOSIÇÃO OCUPACIONAL AO HIV
TABELA 2 PROFILAXIA ANTI-RETROVIRAL APÓS EXPOSIÇÃO OCUPACIONAL AO HIV SITUAÇÃO DO PACIENTE-FONTE (A) HIV + assintomático ou carga viral baixa (1) carga viral < cópias / ml HIV + sintomático, Aids ou carga viral elevada (1) carga viral > cópias / ml Fonte desconhecida ou paciente-fonte conhecido com sorologia anti-HIV desconhecida (2) HIV negativo PERCUTÂNEA + grave 3 drogas * + grave 3 drogas * TIPO DE EXPOSIÇÃO (B) Em geral, não se recomenda; considerar 2 drogas ** de acordo com (A) e (B) - grave 2 drogas ** - grave 3 drogas * Não se recomenda grande volume grande volume 2 drogas ** 3 drogas * + grave  agulhas com lúmen / grosso calibre, lesão profunda, sangue visível no dispositivo usado ou agulha usada recentemente em artéria ou veia do paciente - grave  lesão superficial, agulha sem lúmen grande volume  contato prolongado ou grande quantidade de material biológico de risco pequeno volume  poucas gotas de material biológico de risco, curta duração MUCOSA E PELE NÃO-ÍNTEGRA pequeno volume considerar 2 drogas *** pequeno volume 2 drogas ** materiais biológicos com risco de transmissão do HIV  sangue, sêmen, secreção vaginal, líquor, tecidos, exsudatos inflamatórios, cultura de células, líquidos: pleural, pericárdico, peritoneal, articular, amniótico materiais biológicos sem risco de transmissão do HIV  urina, fezes, escarro, vômitos, lágrima; a presença de sangue nestes materiais torna o material como de risco (1) Estudos em exposição sexual e transmissão vertical sugerem que indivíduos com CV < 1500 cópias / ml apresentam um risco muito reduzido de transmissão do HIV (2) Quando a condição sorológica do paciente-fonte não é conhecida ou o paciente-fonte é desconhecido, o uso de profilaxia pós-exposição deve ser decidido em função da probabilidade da transmissão do HIV, que depende da gravidade do acidente e da probabilidade de infecção pelo HIV deste paciente (locais com alta prevalência de indivíduos HIV-positivos ou história epidemiológica para HIV e outras DSTs); quando indicada, a profilaxia pós-exposição deve ser iniciada e reavaliada a sua manutenção de acordo com o resultado da sorologia do paciente-fonte (nos casos que envolverem pacientes-fonte conhecidos) * 3 drogas  esquema de 2 drogas + inclusão de 1 IP (IDV/r ou LPV/r) ou 1 ITRNN (EFZ) ** 2 drogas  2 ITRN (geralmente AZT + 3TC); considerar a possibilidade de utilizar 3 drogas quando o paciente-fonte, apesar de assintomático, não tiver nenhuma informação complementar laboratorial *** Considerar quimioprofilaxia com 2 drogas indica que a profilaxia pós-exposição é opcional e deve ser baseada na análise individualizada da exposição e decisão entre o acidentado e o médico assistente

11 TABELA 3 RECOMENDAÇÕES PARA PROFILAXIA DE HEPATITE B APÓS EXPOSIÇÃO OCUPACIONAL A MATERIAL BIOLÓGICO * SITUAÇÃO DO PACIENTE-FONTE HBsAg positivo HBsAg negativo HBsAg desconhecido ou não testado Não vacinado IGHAHB** + iniciar vacinação*** Iniciar vacinação*** Iniciar vacinação*** 1 Com vacinação incompleta (< 3 doses) IGHAHB** + completar vacinação*** Completar vacinação*** Completar vacinação*** 1 Previamente vacinado (3 doses) A – Com resposta vacinal conhecida e adequada (anti-HBs ≥ 10 mUI/ml, em qualquer momento) Nenhuma medida específica B – Sem resposta vacinal após a 1ª série (3 doses) (anti-HBs < 10 mUI/ml) IGHAHB** + 1 dose da vacina contra hepatite B*** ou IGHAHB** (2x) 2 Iniciar nova série de vacina*** (3 doses) Iniciar nova série de vacina*** (3 doses) 2 C – Sem resposta vacinal após a 2ª série (6 doses) (anti-Hbs < 10 mUI/ml IGHAHB** (2x) 2 D – Com resposta vacinal desconhecida  testar o profissional de saúde Se resposta vacinal adequada Se resposta vacinal inadequada IGHAHB** + 1 dose da vacina contra hepatite B*** Fazer nova série de vacinação*** SITUAÇÕES VACINAL E SOROLÓGICA DO PROFISSIONAL DE SAÚDE EXPOSTO * Profissionais que já tiveram hepatite B estão imunes à reinfecção e não necessitam de profilaxia; a vacina e a imunoglobulina podem ser aplicadas dentro do período de 7 dias após o acidente, mas, idealmente, nas primeiras 24 horas após o acidente, em sítios corporais diferentes; recentemente, dados provenientes de estudos de transmissão mãe-filho mostram que a vacinação contra hepatite B nas primeiras 12 horas após o nascimento confere proteção equivalente à obtida com aplicação conjunta de vacina e imunoglobulina humana contra HBV ** IGHAHB  dose recomendada de 0,06 ml / Kg de peso corporal; se a dose calculada ultrapassar 5 ml, dividir a aplicação em 2 áreas corporais diferentes e aplicar em sítio diferente da vacina; fornece imunidade provisória por um período de 3 a 6 meses após a aplicação *** Vacina contra hepatite B  deve ser aplicada em dose única ou como esquema vacinal completo de acordo com as recomendações habituais, segundo o Programa Nacional de Imunizações 1 Uso associado de imunoglobulina hiperimune está indicado se o paciente-fonte tiver alto risco para infecção pelo HBV como: usuários de drogas injetáveis, pacientes em programas de diálise, contactantes domiciliares e sexuais de portadores de HBsAg-positivos, homens que fazem sexo com homens, heterossexuais com vários parceiros e relações sexuais desprotegidas, história prévia de doenças sexualmente transmissíveis, pacientes provenientes de áreas geográficas de alta endemicidade para hepatite B, pacientes provenientes de prisões e de instituições de atendimento a pacientes com deficiência mental 2 IGHAHB** (2x)  2 doses de imunoglobulina hiperimune para hepatite B com intervalo de 1 mês entre as doses; esta opção deve ser indicada para aqueles que já fizeram 2 séries de 3 doses da vacina mas não apresentaram resposta vacinal ou apresentam alergia grave à vacina

12 ACIDENTE / EXPOSIÇÃO OCUPACIONAL A MATERIAL BIOLÓGICO
5 ATENDIMENTO EM REGIME DE EMERGÊNCIA NO PRONTO-SOCORRO DE CLÍNICA MÉDICA 6 – Escolha do esquema de quimioprofilaxia para HIV Os esquema anti-retrovirais profiláticos recomendados podem associar 2 ou 3 medicamentos, conforme o tipo de exposição  TABELAS 4 e 5 Na escolha dos medicamentos, informações sobre condições subjacentes do acidentado, tais como hepatopatias, nefropatias, gestação e amamentação devem ser investigadas A possibilidade de interações medicamentosas dos anti-retrovirais com outras medicações de uso regular deve ser avaliada (por ex., anticonvulsivantes, anticoncepcionais orais) O risco de gravidez em mulheres em idade fértil deve ser avaliado, sendo recomendável a realização de testes de gravidez sempre que houver dúvida O início de quimioprofilaxia em gestantes deve ser decidido em conjunto com o médico assistente do pré-natal após avaliação dos riscos, benefícios e informações sobre a segurança para o feto; a gravidez não deve ser motivo isolado para contra-indicar a melhor profilaxia recomendada à exposição Acidentadas que estiverem amamentando devem ser orientadas a suspender o aleitamento durante a quimioprofilaxia, pela possibilidade de exposição da criança aos anti-retrovirais e pelo risco de transmissão secundária do HIV Na dúvida sobre o tipo de esquema a utilizar, iniciar o uso de Zidovudina + Lamivudina, não retardando o início da quimioprofilaxia

13 SUGESTÕES TERAPÊUTICAS PARA EXPOSIÇÃO OCUPACIONAL
TABELA 4 SUGESTÕES TERAPÊUTICAS PARA EXPOSIÇÃO OCUPACIONAL 1 O EFZ não deve ser utilizado em mulheres grávidas ou com possibilidade de gravidez durante o período de quimioprofilaxia, pela possibilidade de efeito teratogênico, exigindo-se teste de gravidez quando indicado; somente deve ser usado em situações excepcionais (por ex., exposição grave a paciente HIV-positivo com resistência potencial a IPs), após avaliação de especialista 2 Contra-indicação ao AZT entendido como Hb < 8,0 e / ou contagem de neutrófilos < 500 / mm3 3 Contra-indicação ao d4T entendido como pancreatite e / ou neuropatia periférica 4 O TDF pode ser indicado em casos de intolerância ou resistência presumida ao AZT e ao d4T para maiores de 18 anos e que não tenham lesão renal prévia, embora haja menor experiência clínica de seu uso em situações de profilaxia pós-exposição ocupacional ao HIV (em relação ao uso do AZT); para seu uso, deve-se também considerar a dificuldade logística e incremento potencial no custo 5 Deve-se ter cautela com o uso de IDV pela ocorrência de intolerância gastrintestinal, hiperbilirrubinemia e nefrolitíase, sendo contra-indicado na gestação ESQUEMA 2 DROGAS 3 DROGAS 1ª ESCOLHA AZT + 3TC AZT + 3TC + EFZ1 AZT + 3TC + IDV5/r AZT + 3TC + LPV/r 2ª ESCOLHA (contra-indicação a AZT2) d4T + 3TC d4T + 3TC + EFZ1 d4T + 3TC + IDV5/r d4T + 3TC + LPV/r ALTERNATIVA (contra-indicação a AZT e d4T3) TDF4 + 3TC TDF + 3TC + EFZ1 TDF + 3TC + IDV5/r TDF + 3TC + LPV/r Doses recomendadas para adultos AZT* (Zidovudina)  3 cápsulas 100 mg 12 / 12 h, com ou sem alimentos 3TC* (Lamivudina)  1 cp 150 mg 12 / 12 h * (2 mg / Kg 12 / 12 h se peso < 50 Kg), com ou sem alimentos Podem estar combinados em um mesmo comprimido (AZT 300 mg + 3TC 150 mg); nesse caso, 1 cp 12 / 12 horas d4T (Estavudina)  1 cápsula 30 mg 12 / 12 h, com ou sem alimentos TDF (Tenofovir)  1 cp 300 mg 1x / dia, de preferência com alimentos EFZ (Efavirenz)  1 cp 600 mg 1x / dia, ao deitar, com ou sem alimentos, evitando somente refeições muito gordurosas IDV/r (Indinavir / Ritonavir)  IDV 2 cápsulas 400 mg 12 / 12 h, com ou sem alimentos + r 1 cápsula 100 mg 12 / 12 h, de preferência com alimentos para melhorar a tolerância LPV/r (Lopinavir / Ritonavir)  LPV/r 2 cp 200/50 12 / 12 horas, com ou sem alimentos

14 SITUAÇÕES DE EXPOSIÇÃO AO HIV QUE RECOMENDAM OPINIÃO DE ESPECIALISTA
TABELA 5 SITUAÇÕES DE EXPOSIÇÃO AO HIV QUE RECOMENDAM OPINIÃO DE ESPECIALISTA 1 Retardo na notificação e atendimento da exposição no intervalo de temo no qual o benefício da profilaxia pós-exposição é indeterminado (após 24 a 36 horas) 2 Acidente com fonte desconhecida (por ex., agulha em lixo comum, lavanderia, coletor de material perfurocortante)  decisão individualizada, considerar gravidade da exposição e probabilidade epidemiológica de exposição ao HIV 3 Gestação ou suspeita de gravidez no profissional exposto  não deve ser fator isolado para não-indicação da profilaxia 4 Resistência do vírus do paciente-fonte aos anti-retrovirais  influência desconhecida sobre o risco de transmissão viral; se houver resistência a alguma droga dos esquemas recomendados, escolher um esquema de drogas para o qual o vírus do paciente-fonte seja provavelmente sensível; teste de resistência do vírus do paciente-fonte no momento da exposição não são recomendados 5 Toxicidade ao esquema inicial de quimioprofilaxia  efeitos adversos como náuseas e diarréia são comuns, geralmente resolvidos sem alteração do esquema anti-retroviral com o uso de sintomáticos, como antieméticos e antidiarréicos; modificação dos intervalos dos medicamentos, doses menores e mais freqüentes de acordo com a posologia indicada em alguns casos pode aliviar os sintomas

15 ACIDENTE / EXPOSIÇÃO OCUPACIONAL A MATERIAL BIOLÓGICO
5 ATENDIMENTO EM REGIME DE EMERGÊNCIA NO PRONTO-SOCORRO DE CLÍNICA MÉDICA 6 – Escolha do esquema de quimioprofilaxia para HIV É desconhecida se a modificação do esquema é necessária em casos de resistência viral no paciente-fonte e se a mudança influencia o desfecho da exposição ocupacional Esquemas anti-retrovirais alternativos podem estar indicados quando há suspeita de exposição a cepas virais resistentes, como no caso de a fonte tratar-se de um paciente multiexperimentado, exigindo avaliação de especialista; se a resistência provavelmente afeta toda uma classe de anti-retrovirais, é prudente incluir uma droga de uma outra classe O uso de testes de resistência no paciente-fonte para auxiliar a escolha do esquema profilático, quando disponíveis no momento do acidente, pode ser utilizado para escolha da profilaxia Para a escolha do esquema profilático, deve-se avaliar a história prévia e atual uso de anti-retrovirais e os parâmetros que possam sugerir a presença de vírus resistentes (tratamento anti-retroviral prolongado, progressão clínica durante o tratamento, aumento da carga viral, queda dos níveis de linfócitos CD4 e falta de resposta na troca do esquema medicamentoso) A falta de um especialista no momento imediato do atendimento pós-exposição não é razão suficiente para retardar o início da quimioprofilaxia

16 ACIDENTE / EXPOSIÇÃO OCUPACIONAL A MATERIAL BIOLÓGICO
5 ATENDIMENTO EM REGIME DE EMERGÊNCIA NO PRONTO-SOCORRO DE CLÍNICA MÉDICA 7 – Prescrição da quimioprofilaxia Após a definição do esquema anti-retroviral profilático indicado, prescrever a medicação através do Formulário de Solicitação de Medicamentos – SICLOM (Sistema Logístico de Medicamentos) disponível na Farmácia do Pronto-Socorro Encaminhar o SICLOM para Farmácia do Pronto-Socorro, que dispensará os medicamentos prescritos necessários ao início imediato da quimioprofilaxia contra HIV e as doses necessárias para manutenção do tratamento até o 1º dia útil de funcionamento do SAE (Serviço de Atendimento Especializado, situado no Ambulatório Amélio Marques, sala 84, com horário de funcionamento de 2ª a 6ª entre 13 e 18 horas e na 4ª feira entre 8 e 12 e 13 e 18 horas), onde o acidentado fará a retirada dos medicamentos para extensão do tratamento até 28 dias No caso de indicação de vacina contra hepatite B e / ou imunoglobulina hiperimune contra hepatite B (IGHAHB), prescrever em Folha de Prescrição para dispensação na Farmácia do Pronto-Socorro e aplicação das mesmas pela equipe de Enfermagem; preencher ainda Relatório Médico constando a indicação de IGHAHB para o acidentado, que será enviado à fonte dispensadora da IGHAHB para reposição do estoque da medicação na Farmácia do PS

17 ACIDENTE / EXPOSIÇÃO OCUPACIONAL A MATERIAL BIOLÓGICO
5 ATENDIMENTO EM REGIME DE EMERGÊNCIA NO PRONTO-SOCORRO DE CLÍNICA MÉDICA 8 – Agendamento de retorno para avaliação de indicação de quimioprofilaxia contra HBV e verificação do status para HCV do paciente-fonte A instituição de profilaxia contra HBV deve ser realizada idealmente em 24 horas, consistindo em atendimento médico de urgência Nos casos em que não houver disponibilidade imediata dos resultados sorológicos necessários à avaliação da indicação de quimioprofilaxia contra HBV (HBsAg do paciente-fonte e anti-HBs do acidentado), o médico assistente deve agendar retorno ao Pronto-Socorro para o acidentado em, no máximo, 24 horas, quando os exames estarão disponíveis Contactar setor de Sorologia do Laboratório (ramal 2698) para obtenção da programação de disponibilidade dos resultados Verificar o status do paciente-fonte para HCV, determinado por anti-HCV; em caso de paciente-fonte anti-HCV positivo, considerar que houve exposição ocupacional ao HCV e indicar acompanhamento ambulatorial

18 ACIDENTE / EXPOSIÇÃO OCUPACIONAL A MATERIAL BIOLÓGICO
5 ATENDIMENTO EM REGIME DE EMERGÊNCIA NO PRONTO-SOCORRO DE CLÍNICA MÉDICA 9 – Esclarecimentos para o acidentado Informações que devem ser oferecidas ao acidentado sobre a quimioprofilaxia contra HIV O conhecimento sobre a eficácia da profilaxia é limitado, não existindo qualquer tipo de quimioprofilaxia absolutamente segura Existe o risco de toxicidade dos medicamentos anti-retrovirais, na maioria das vezes com efeitos colaterais auto-limitados e controlados com medicações sintomáticas O conhecimento sobre a ocorrência de toxicidade aos anti-retrovirais em pessoas HIV-negativas ainda é limitado É desconhecido o risco relativo exato de infecção para diferentes tipos de exposição (lesões superficiais x lesões profundas, agulhas com lúmen x agulha de sutura, exposição a sangue x exposição a outros materiais biológicos) Somente o AZT demonstrou benefício em estudos humanos Não há evidência de efeito benéfico adicional com a combinação de anti-retrovirais, cuja associação baseia-se na possibilidade de maior potência e cobertura de cepas resistentes É direito do profissional de saúde recusar-se a realizar a quimioprofilaxia ou outros procedimentos necessários pós-exposição, devendo, nesse caso, assinar um documento em que esteja claramente explicitado que todas as informações foram fornecidas no seu atendimento sobre os riscos da exposição e os riscos e benefícios da conduta indicada

19 ACIDENTE / EXPOSIÇÃO OCUPACIONAL A MATERIAL BIOLÓGICO
5 ATENDIMENTO EM REGIME DE EMERGÊNCIA NO PRONTO-SOCORRO DE CLÍNICA MÉDICA 10 – Acompanhamento multidisciplinar e agendamento de acompanhamento ambulatorial Oferecer suporte psicológico ao acidentado, através de equipe de Psicologia plantonista no Pronto-Socorro Preencher o Relatório de Encaminhamento Ambulatorial para casos de Exposição Ocupacional a Material Biológico, que se destina a oferecer informações sobre a exposição ocupacional ao médico assistente no acompanhamento ambulatorial Acionar a equipe de Serviço Social plantonista, para eventuais medidas de suporte necessárias e agendamento do acompanhamento médico ambulatorial Acidentados contemplados com atendimento no NASS (Núcleo de Atenção à Saúde do Servidor) devem ter acompanhamento ambulatorial agendado naquela instituição através do Serviço Social plantonista Demais acidentados não contemplados com atendimento no NASS devem ter acompanhamento ambulatorial agendado para Ambulatório de Moléstias Infecciosas, através de contato prévio do Serviço Social com a equipe de Infectologia A primeira consulta de acompanhamento ambulatorial deve ser agendada para 7 dias após a ocorrência da exposição, aproximadamente

20 ACIDENTE / EXPOSIÇÃO OCUPACIONAL A MATERIAL BIOLÓGICO
5 ATENDIMENTO EM REGIME DE EMERGÊNCIA NO PRONTO-SOCORRO DE CLÍNICA MÉDICA 11 – Notificação do caso Preencher os campos da Comunicação Interna de Acidentes que são de competência da equipe médica de atendimento Encaminhar a Comunicação Interna de Acidentes completamente preenchida para o Setor de Acidente de Trabalho, localizado junto ao Arquivo Médico, na Recepção do Hospital de Clínicas, para o encaminhamento necessário e realização dos procedimentos legais de notificação do acidente ocupacional Em horários de indisponibilidade de funcionamento do setor, encaminhar à Chefia do Pronto-Socorro, para encaminhamento posterior

21 ACIDENTE / EXPOSIÇÃO OCUPACIONAL A MATERIAL BIOLÓGICO
5 ATENDIMENTO EM REGIME DE EMERGÊNCIA NO PRONTO-SOCORRO DE CLÍNICA MÉDICA 12 – Casos de exposição não-ocupacional a material biológico Eventualmente, os serviços de saúde serão procurados por indivíduos que não são profissionais de saúde, inclusive crianças, para lidar com situações de exposição a material biológico Quando a avaliação do risco do acidente justificar a utilização de profilaxias e / ou acompanhamento clínico-sorológico, o atendimento de urgência deve ser realizado A realização dos exames e o seguimento devem ser estruturados de acordo com as condições locais de atendimento (público ou privado, ambulatório de pediatria, etc.) O atendimento após exposição ocupacional a material biológico de profissionais lotados em serviços particulares e outros serviços públicos é de responsabilidade das referidas instituições

22 ACIDENTE / EXPOSIÇÃO OCUPACIONAL A MATERIAL BIOLÓGICO
6 ACOMPANHAMENTO AMBULATORIAL DO ACIDENTADO O acompanhamento clínico-laboratorial deverá ser realizado para todos os profissionais de saúde acidentados que tenham sido expostos a pacientes-fonte desconhecidos ou pacientes-fonte com infecção pelo HIV, HBV ou HCV, independente do uso de quimioprofilaxias ou imunizações  TABELAS 6 e 7 Observar o surgimento de sintomas e sinais clínicos relacionados a possíveis soroconversões e complicações relacionadas às infecções e orientar o acidentado a procurar assistência médica no caso de apresentar sinal ou sugestivo de soroconversão Realização de exames sorológicos e laboratoriais de seguimento em acidentados expostos a pacientes-fonte infectados pelo HIV, HBV ou HCV ou fontes desconhecidas, conforme orientação da Tabela de Acompanhamento Realizar testes de gravidez para profissionais de saúde em idade fértil que desconhecem ou relatam a possibilidade de gravidez Orientar adesão às profilaxias indicadas Observar os aspectos psicossociais relacionados ao acidente de trabalho (síndrome da desordem pós-traumática, reações somáticas) Realizar prevenção secundária das infecções durante o período de acompanhamento (uso de preservativos ou abstinência sexual, não compartilhamento de seringas e agulhas no caso de uso de drogas injetáveis, contra-indicação da doação de sangue, órgãos, tecidos ou esperma, contracepção, discussão da interrupção da amamentação)

23 Indicação de acompanhamento
TABELA 6 INDICAÇÕES DE ACOMPANHAMENTO CLÍNICO-LABORATORIAL SEGUNDO IDENTIFICAÇÃO E SOROLOGIAS DOS PACIENTES-FONTE * Paciente-fonte Anti-HIV HBsAG Anti-HCV Indicação de acompanhamento Conhecido Positivo Negativo Acompanhamento para HIV Acompanhamento para HIV e HBV *** Acompanhamento para HIV, HBV *** e HCV Acompanhamento para HBV *** Acompanhamento para HBV *** e HCV Acompanhamento para HCV Desconhecido Não há necessidade de acompanhamento clínico ou laboratorial do profissional de saúde acidentado ** * Qualquer profissional de saúde que tenho um acidente de trabalho com material biológico e que se considere como tendo risco de infecção ocupacional, deve ter garantida a realização de investigação laboratorial, caso deseje fazer uma avaliação sorológica ** A possibilidade de o paciente-fonte estar no período de “janela imunológica” (existência de infecção com sorologia negativa) sem a evidência de sintomas de infecção aguda (principalmente para a infecção pelo HIV) é extremamente rara; devem ser incluídos nesta situação os casos com história clínica e epidemiológica recente (dentro de 3 meses) de uso de drogas injetáveis e compartilhamento de seringas e de exposição sexual a pacientes soropositivos *** O acompanhamento para hepatite B só deve ser feito nos casos de profissionais de saúde suscetíveis à infecção (por ex., não vacinados) e nos pacientes vacinados com status sorológico desconhecido

24 Uso de quimioprofilaxia básica Uso de quimioprofilaxia expandida
TABELA 7 ACOMPANHAMENTO LABORATORIAL DO PROFISSIONAL DE SAÚDE APÓS EXPOSIÇÃO OCUPACIONAL A MATERIAL BIOLÓGICO Situação clínica Momento do acidente 2ª semana entre 4ª e 6ª semanas 3 meses 6 meses 12 meses Uso de quimioprofilaxia básica hemograma, transaminases, uréia e creatinina - Uso de quimioprofilaxia expandida hemograma, transaminases, uréia e creatinina, glicemia Acompanhamento HIV anti-HIV anti-HIV eventualmente Acompanhamento HBV anti-HBs *, anti-HBc total, HBsAg anti-HBs, anti-HBc total HBsAg Acompanhamento HCV anti-HCV ALT/TGP - ** anti-HCV eventualmente * Caso o profissional de saúde tenha utilizado imunoglobulina hiperimune no momento do acidente, a realização da sorologia anti-HBs só deve ser feita após 3 a 6 meses do acidente, pois resultados positivos antes deste período podem representar apenas a grande quantidade de anti-HBs recebido com a imunização; caso seja indicado esquema vacinal completo para o acidentado, pesquisar anti-HBs 1 a 2 meses após a última dose da vacina ** Na ausência de medidas profiláticas para prevenção da transmissão do HCV e diante de algumas evidências de que o tratamento na fase aguda com antivirais (por ex., interferon) poderia prevenir a evolução para doença crônica, sugere-se, principalmente nas exposições de alto risco com fonte positiva para HCV, a realização da pesquisa de HCV RNA nas primeiras 2 a 6 semanas após a exposição, para diagnóstico precoce de soroconversão

25 ACIDENTE / EXPOSIÇÃO OCUPACIONAL A MATERIAL BIOLÓGICO
6 ACOMPANHAMENTO AMBULATORIAL DO ACIDENTADO 1 – Acompanhamento de acidentado em quimioprofilaxia anti-retroviral para HIV Como a adesão aos medicamentos é fundamental para a eficácia da profilaxia, o profissional de saúde deve ser orientado sobre os objetivos da quimioprofilaxia e a importância da adesão completa Monitorar toxicidades medicamentosas ou efeitos adversos associados à terapia anti-retroviral, para manutenção da profilaxia durante o tempo previsto, com realização de exames laboratoriais de acompanhamento segundo quimioprofilaxia anti-retroviral indicada Deve-se fracionar as doses fornecidas, preferencialmente a cada 7 dias, para avaliação da adesão e verificação de ocorrência de efeitos adversos e sintomatologia clínica Os profissionais acidentados devem ser orientados a procurar atendimento assim que surjam quaisquer sintomas ou sinais clínicos que possam sugerir toxicidade medicamentosa Deve ser realizado acompanhamento sorológico do acidentado após a exposição, conforme indicado Não é necessário que os profissionais acidentados sejam afastados das atividades assistenciais nos serviços de saúde durante a profilaxia Observar o desenvolvimento de sintomas da síndrome de infecção aguda pelo HIV, que ocorre geralmente na 3ª a 4ª semana após a exposição, com a grande maioria dos pacientes apresentando quadro clínico compatível com a síndrome da mononucleose, incluindo febre, linfadenopatias, faringite, exantema, ulcerações mucocutâneas, mialgias, artralgias, fadiga e hepatoesplenomegalia Dados mostram altas taxas de abandono e de ocorrência de efeitos adversos com a quimioprofilaxia; os sintomas são geralmente inespecíficos, leves e auto-limitados e podem ser tratados com medicações sintomáticas; a alteração do esquema pode ser avaliada nos casos de intolerância grave; deve-se agendar consultas semanais enquanto durar a profilaxia

26 ACIDENTE / EXPOSIÇÃO OCUPACIONAL A MATERIAL BIOLÓGICO
6 ACOMPANHAMENTO AMBULATORIAL DO ACIDENTADO 2 – Acompanhamento de acidentado exposto a HBV O período de incubação da hepatite B é de 70 dias, em média, variando de 30 a 180 dias; aproximadamente 30% dos profissionais acidentados que se contaminam pelo HBV apresentam sintomatologia, e cerca de 6 a 10% evoluem para hepatite B crônica Na prevenção da transmissão secundária do HBV, não há necessidade de evitar a gravidez ou suspender o aleitamento materno Durante o acompanhamento de profissionais acidentados não é necessária nenhuma restrição quanto às atividades assistenciais nos serviços de saúde Deve ser realizado acompanhamento sorológico do acidentado após a exposição, conforme indicado

27 ACIDENTE / EXPOSIÇÃO OCUPACIONAL A MATERIAL BIOLÓGICO
6 ACOMPANHAMENTO AMBULATORIAL DO ACIDENTADO 3 – Acompanhamento de acidentado exposto a HCV O período de incubação da hepatite C é de, em média, 7 semanas, variando entre 2 a 24 semanas; a grande maioria, acima de 75%, dos casos agudos é assintomática, sendo necessária a investigação laboratorial para o diagnóstico; cerca de 70 a 85% dos casos de contaminação pelo HCV evoluem para doença crônica Na prevenção da transmissão secundária do HCV, não há necessidade de evitar a gravidez; o aleitamento materno deverá ser discutido individualizadamente com um especialista Durante o acompanhamento de profissionais acidentados, não é necessário nenhuma restrição quanto às atividades assistenciais nos serviços de saúde Deve ser realizado acompanhamento sorológico do acidentado após a exposição, conforme indicado