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ENDOCARDITE INFECCIOSA Paulo Roberto Cruz Marquetti.

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1 ENDOCARDITE INFECCIOSA Paulo Roberto Cruz Marquetti

2 ConceitosConceitos o Infecção microbiana do endocárdio ou endotélio vascular o Lesão característica – vegetação o A incidência e mortalidade não diminuiram nos últimos 30 anos o Espectro amplo de apresentações o Diretrizes por consenso de especialistas, pela baixa incidência, ausência de estudos randomizados e poucas meta-análises. o Infecção microbiana do endocárdio ou endotélio vascular o Lesão característica – vegetação o A incidência e mortalidade não diminuiram nos últimos 30 anos o Espectro amplo de apresentações o Diretrizes por consenso de especialistas, pela baixa incidência, ausência de estudos randomizados e poucas meta-análises.

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4 EpidemiologiaEpidemiologia o Incidência – 3 a 10/ pessoas/ano 70 a 80 anos – 14.5/ pessoas/ano Homens/mulheres – 2:1 o Drogaditos – 11,6 / pessoas/ano o Próteses – 1,5 a 3%/1º ano – 3 a 6%/5 anos o Mudanças no perfil epidemiológico: Antes: jovens com valvopatias reumáticas Hoje: idosos submetidos a procedimentos, próteses, PVM, valvopatias degenerativas e usuários de drogas intravenosas o Incidência – 3 a 10/ pessoas/ano 70 a 80 anos – 14.5/ pessoas/ano Homens/mulheres – 2:1 o Drogaditos – 11,6 / pessoas/ano o Próteses – 1,5 a 3%/1º ano – 3 a 6%/5 anos o Mudanças no perfil epidemiológico: Antes: jovens com valvopatias reumáticas Hoje: idosos submetidos a procedimentos, próteses, PVM, valvopatias degenerativas e usuários de drogas intravenosas

5 ClassificaçãoClassificação o Localização da infecção e material: Em valva nativa esquerda Em valva prostética esquerda precoce (<1 ano) Em valva prostética esquerda tardia (>1 ano) Em valva direita Relacionada a dispositivos (MP/CDI) o Localização da infecção e material: Em valva nativa esquerda Em valva prostética esquerda precoce (<1 ano) Em valva prostética esquerda tardia (>1 ano) Em valva direita Relacionada a dispositivos (MP/CDI)

6 ClassificaçãoClassificação o Modo de aquisição: Adquirida na comunidade (sintomas <48 h após a admissão) Associada aos cuidados de saúde: Nosocomial (sintomas >48 h após admissão) Não nosocomial (sintomas <48 h após admissão, em homecare, QT, HD <30d, internados há <90d, ou insitucionalizados) Usuários de drogas intravenosas o Modo de aquisição: Adquirida na comunidade (sintomas <48 h após a admissão) Associada aos cuidados de saúde: Nosocomial (sintomas >48 h após admissão) Não nosocomial (sintomas <48 h após admissão, em homecare, QT, HD <30d, internados há <90d, ou insitucionalizados) Usuários de drogas intravenosas

7 PatogênesePatogênese o O endotélio normal é estéril o Rotura causa endocardite trombótica não bacteriana, a qual depois sofre colonização o Inflamação endotelial libera integrina 1, à qual adere a fibronectina da bactéria o Bacteremia Escovação – até 100 UFC/ml sangue por <10 minutos o Aderência bacteriana depende de fatores do hospedeiro e do patógeno o O endotélio normal é estéril o Rotura causa endocardite trombótica não bacteriana, a qual depois sofre colonização o Inflamação endotelial libera integrina 1, à qual adere a fibronectina da bactéria o Bacteremia Escovação – até 100 UFC/ml sangue por <10 minutos o Aderência bacteriana depende de fatores do hospedeiro e do patógeno

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9 Risco de Endocardite o População geral não cardiopata – 5/ pts/ano o Prótese valvar por EI – 2.160/ pts/ano o PVM sem sopro – 4,6/ pts/ano o PVM com sopro IM – 52/ pts/ano o E. Aórtica congênita – 271/ pts/ano o CIV – 145/ pts/ano o Cardiopatia reumática – / pts/ano o Endocardite prévia – 740/ pts/ano o População geral não cardiopata – 5/ pts/ano o Prótese valvar por EI – 2.160/ pts/ano o PVM sem sopro – 4,6/ pts/ano o PVM com sopro IM – 52/ pts/ano o E. Aórtica congênita – 271/ pts/ano o CIV – 145/ pts/ano o Cardiopatia reumática – / pts/ano o Endocardite prévia – 740/ pts/ano

10 Risco Alto de EI ou Desfecho Adverso o 1. Próteses valvares o 2. Endocardite infecciosa prévia o 3. Cardiopatias congênitas: a) Cianóticas não corrigidas, incluindo shunts e condutos paliativos b) Com correção completa, com prótese ou dispositivo por cirurgia ou cateterismo, durante 6 meses após, até a endotelização c) Corrigida com defeitos residuais no local ou adjacentes a retalhos ou dispositivos prostéticos (que inibem a endotelização) o 4. Receptores de transplante cardíaco com valvopatias (AHA) o 1. Próteses valvares o 2. Endocardite infecciosa prévia o 3. Cardiopatias congênitas: a) Cianóticas não corrigidas, incluindo shunts e condutos paliativos b) Com correção completa, com prótese ou dispositivo por cirurgia ou cateterismo, durante 6 meses após, até a endotelização c) Corrigida com defeitos residuais no local ou adjacentes a retalhos ou dispositivos prostéticos (que inibem a endotelização) o 4. Receptores de transplante cardíaco com valvopatias (AHA)

11 Classificação Atual das Endocardites o EVN – Endocardite de Valva Nativa o EDA – Endocardite em Drogaditos o EPP – Endocardite Precoce em Prótese Valvar (até 1 ano) o ETP – Endocardite Tardia em Prótese Valvar (após 1 ano) o EVN – Endocardite de Valva Nativa o EDA – Endocardite em Drogaditos o EPP – Endocardite Precoce em Prótese Valvar (até 1 ano) o ETP – Endocardite Tardia em Prótese Valvar (após 1 ano)

12 Etiologia (%) AGENTE EVN EDA EPP ETP Estreptococo S. viridans <5 25 S. bovis 15 <5 <5 25 S. faecalis 10 8 <5 <5 Outros <5 <5 <5 <5 AGENTE EVN EDA EPP ETP Estreptococo S. viridans <5 25 S. bovis 15 <5 <5 25 S. faecalis 10 8 <5 <5 Outros <5 <5 <5 <5

13 Etiologia (%) AGENTE EVN EDA EPP ETP Estafilococo P.C P.C. - <5 < Fungos < Polimicrobiana < Outras <5 5 5 <5 Cultura negativa 5-10 <5 <5 <5 AGENTE EVN EDA EPP ETP Estafilococo P.C P.C. - <5 < Fungos < Polimicrobiana < Outras <5 5 5 <5 Cultura negativa 5-10 <5 <5 <5

14 Localização da Vegetação (%) LOCALIZAÇÃO SUB-AGUDA AGUDA DROGADITO Esquerda Aórtica Mitral Ambas Direita Tricúspide Pulmonar 1 Rara 2 Ambas Rara Rara 3 Direita + Esquerda Rara Outras LOCALIZAÇÃO SUB-AGUDA AGUDA DROGADITO Esquerda Aórtica Mitral Ambas Direita Tricúspide Pulmonar 1 Rara 2 Ambas Rara Rara 3 Direita + Esquerda Rara Outras

15 Quadro Clínico o A maioria das manifestações e dos achados de exame físico é inespecífica o Originam-se de 3 aspectos: 1. Infecção sistêmica (citocinas) 2. Lesão estrutural cardíaca ou vascular 3. Manifestações imunológicas o Podem se originar predominantemente das complicações o A maioria das manifestações e dos achados de exame físico é inespecífica o Originam-se de 3 aspectos: 1. Infecção sistêmica (citocinas) 2. Lesão estrutural cardíaca ou vascular 3. Manifestações imunológicas o Podem se originar predominantemente das complicações

16 Quadro Clínico o EVN, EVP, EDA compartilham sintomas, sinais e achados laboratoriais o Curso cínico depende do agente infeccioso o Aguda – estreptococos -hemolíticos, St. aureus, pneumococos o Sub-aguda – St.viridans, enterococos,HACEK, estafilococos plasmocoagulase negativos o Indolentes – Bartonella, Tropheryma whipplei o EVN, EVP, EDA compartilham sintomas, sinais e achados laboratoriais o Curso cínico depende do agente infeccioso o Aguda – estreptococos -hemolíticos, St. aureus, pneumococos o Sub-aguda – St.viridans, enterococos,HACEK, estafilococos plasmocoagulase negativos o Indolentes – Bartonella, Tropheryma whipplei

17 Quadro Clínico - Sintomas (%) Febre – AVC – Calafrios – Cefaléia – Sudorese – 25 Náusea/vômito Anorexia – Mialgia/artralgia Emagrecimento - 30 Dor torácica (EDA) 8-35 Mal-estar – Dor abdominal – 5-15 Dispnéia – 25 Dor em dorso – 7-10 Confusão – Febre – AVC – Calafrios – Cefaléia – Sudorese – 25 Náusea/vômito Anorexia – Mialgia/artralgia Emagrecimento - 30 Dor torácica (EDA) 8-35 Mal-estar – Dor abdominal – 5-15 Dispnéia – 25 Dor em dorso – 7-10 Confusão – 10-20

18 Quadro Clínico - Sinais (%) Febre – Baqueteamento – Sopro – Nódulos de Osler Sopro novo / H. sub-ungueais Alt.Neurológicas Petéquias – Embolizações – Lesões de Janeway – 6-10 Esplenomegalia – M. Roth – 4-10 Febre – Baqueteamento – Sopro – Nódulos de Osler Sopro novo / H. sub-ungueais Alt.Neurológicas Petéquias – Embolizações – Lesões de Janeway – 6-10 Esplenomegalia – M. Roth – 4-10

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22 ComplicaçõesComplicações o Insuficiência cardíaca o Embolização – ESA 12-40, EA 40-60% Cérebro 20%, pulmões 15%, coronárias 6%, baço 6%, membros 6%, intestino 3% o Perturbações da condução % BAV 1º grau 45%, BAV 3º grau 20%, BAV 2º grau 15%,Bloqueio de ramo 15% o Insuficiência cardíaca o Embolização – ESA 12-40, EA 40-60% Cérebro 20%, pulmões 15%, coronárias 6%, baço 6%, membros 6%, intestino 3% o Perturbações da condução % BAV 1º grau 45%, BAV 3º grau 20%, BAV 2º grau 15%,Bloqueio de ramo 15%

23 ComplicaçõesComplicações o Neurológicas – 29-50% Isquêmicas – 80% Hemorrágicas – 20% Reação meníngea – 7-15% Como sintoma inicial – 10-15% o Aneurismas micóticos – 3-15% Aorta proximal 25%, vísceras 24%, membros 22%, cérebro 15% o Neurológicas – 29-50% Isquêmicas – 80% Hemorrágicas – 20% Reação meníngea – 7-15% Como sintoma inicial – 10-15% o Aneurismas micóticos – 3-15% Aorta proximal 25%, vísceras 24%, membros 22%, cérebro 15%

24 Quando suspeitar de EI ? o Sopro regurgitante novo o Eventos embólicos de origem desconhecida o Sepse de origem desconhecida o Febre associada a prótese, EI prévia, cardiopatia congênita, imunodepressão, uso de droga IV, procedimento invasivo recente, fenômenos vasculares, sinais neurológicos focais, TEP, abscessos periféricos de causa desconhecida, HC + para germe compatível. o Sopro regurgitante novo o Eventos embólicos de origem desconhecida o Sepse de origem desconhecida o Febre associada a prótese, EI prévia, cardiopatia congênita, imunodepressão, uso de droga IV, procedimento invasivo recente, fenômenos vasculares, sinais neurológicos focais, TEP, abscessos periféricos de causa desconhecida, HC + para germe compatível.

25 Ecocardiograma na EI o Fazer ETT ante a suspeita o Se ETT normal, fazer ETE o Se ETE normal, com suspeita clínica forte, repetir após 1 semana o Repetir ETT e ETE ante a suspeita de complicação estrutural ou para monitorar o tamanho da vegetação o Repetir ETT ao final do tratamento o Fazer ETT ante a suspeita o Se ETT normal, fazer ETE o Se ETE normal, com suspeita clínica forte, repetir após 1 semana o Repetir ETT e ETE ante a suspeita de complicação estrutural ou para monitorar o tamanho da vegetação o Repetir ETT ao final do tratamento

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28 Critérios de Duke Modificados - Maiores o Hemoculturas positivas (1 dos abaixo) (Colher 3 amostras venosas de 10 ml) Microorganismo típico em 2 separadas Duas positivas com intervalo > 12 horas, Três em 3 com intervalo > 1 hora, ou a maioria de pelo menos 4 em > 1 hora o Ecocardiograma (1 dos abaixo) Massa oscilante na valva, fluxo ou prótese, Discinesia parcial nova de prótese, ou Regurgitação valvar nova o Hemoculturas positivas (1 dos abaixo) (Colher 3 amostras venosas de 10 ml) Microorganismo típico em 2 separadas Duas positivas com intervalo > 12 horas, Três em 3 com intervalo > 1 hora, ou a maioria de pelo menos 4 em > 1 hora o Ecocardiograma (1 dos abaixo) Massa oscilante na valva, fluxo ou prótese, Discinesia parcial nova de prótese, ou Regurgitação valvar nova

29 Critérios de Duke Modificados - Menores o Predisposição: cardiopatia / drogadição o Febre: >/= 38 C o Vasculares: Embolia em artéria calibrosa Infarto pulmonar séptico Aneurisma micótico AVC hemorrágico Hemorragia conjuntival Lesões de Janeway o Predisposição: cardiopatia / drogadição o Febre: >/= 38 C o Vasculares: Embolia em artéria calibrosa Infarto pulmonar séptico Aneurisma micótico AVC hemorrágico Hemorragia conjuntival Lesões de Janeway

30 Critérios de Duke Modificados - Menores o Imunológicos: Glomerulonefrite Nódulos de Osler Manchas de Roth Fator reumatóide positivo o Microbiológicos: Hemocultura com uma amostra positiva Sorologia de infecção ativa por germe compatível com EI o Imunológicos: Glomerulonefrite Nódulos de Osler Manchas de Roth Fator reumatóide positivo o Microbiológicos: Hemocultura com uma amostra positiva Sorologia de infecção ativa por germe compatível com EI

31 Diagnóstico Definido o Critérios patológicos: Microorganismo em cultura ou histologia de material cirúrgico ou de necrópsia o Critérios clínicos: Dois critérios maiores, um maior e três menores ou cinco menores o Critérios patológicos: Microorganismo em cultura ou histologia de material cirúrgico ou de necrópsia o Critérios clínicos: Dois critérios maiores, um maior e três menores ou cinco menores

32 DiagnósticoDiagnóstico o Possível: 1 critério maior e 1 menor ou 3 menores o Afastado: Diagnóstico alternativo firme para o quadro Resolução com antibiótico em até 4 dias Nenhuma evidência patológica em peça cirúrgica ou necrópsia, após antibiótico por até 4 dias Critérios insuficientes para EI possível o Possível: 1 critério maior e 1 menor ou 3 menores o Afastado: Diagnóstico alternativo firme para o quadro Resolução com antibiótico em até 4 dias Nenhuma evidência patológica em peça cirúrgica ou necrópsia, após antibiótico por até 4 dias Critérios insuficientes para EI possível

33 Princípios de Tratamento o Objetivos: Erradicar o microorganismo Indicação cirúrgica adequada Tratar as eventuais complicações o Princípios: Antibiótico bactericida / parenteral Tempo de tratamento prolongado Combinações sinérgicas (organismos atípicos) o Objetivos: Erradicar o microorganismo Indicação cirúrgica adequada Tratar as eventuais complicações o Princípios: Antibiótico bactericida / parenteral Tempo de tratamento prolongado Combinações sinérgicas (organismos atípicos)

34 EVN por Estreptococos oPen.G Cristalina ou Ceftriaxona x 4 semanas oPen.G Cristalina ou Ceftriaxona 2 semanas + Gentamicina x 2 semanas oResposta rápida e sem complicações: PGC 2-4 semanas, possível alta após 7 dias oPts > 65 a, e/ou Cr, lesão de 8º par craniano ou alérgicos: Ceftriaxona x 4 sem. oPts alérgicos: Vancomicina x 4 sem. oResistentes: Vancomicina + Gentamicina x 6 semanas

35 EVN por Estafilococos o MSSA em pts não alérgicos à penicilina Oxacilina x 6 semanas + Gentamicina x 3-5 dias iniciais do tratamento o MSSA em pts alérgicos à penicilina Cefazolina x 6 semanas + gentamicina x 3-5 dias iniciais. o MRSA – Vancomicina x 6 semanas o MSSA em pts não alérgicos à penicilina Oxacilina x 6 semanas + Gentamicina x 3-5 dias iniciais do tratamento o MSSA em pts alérgicos à penicilina Cefazolina x 6 semanas + gentamicina x 3-5 dias iniciais. o MRSA – Vancomicina x 6 semanas

36 EVP por Estafilococos o MSSA – Oxacilina + Rifampicina x 6-8 semanas + Gentamicina x 2 semanas o MRSA – Vancomicina + Rifampicina x 6-8 semanas + Gentamicina x 2 semanas o MSSA – Oxacilina + Rifampicina x 6-8 semanas + Gentamicina x 2 semanas o MRSA – Vancomicina + Rifampicina x 6-8 semanas + Gentamicina x 2 semanas

37 EI pelo Grupo HACEK* o Ceftriaxona x 4 semanas ou o Ampicilina 12 g/d IV x 4 semanas em infusão contínua ou dividida em doses cada 4 horas + Gentamicina x 4 semanas. * Haemophilus / Actinobacillus / Cardiobacterium / Eikenella / Kingella o Ceftriaxona x 4 semanas ou o Ampicilina 12 g/d IV x 4 semanas em infusão contínua ou dividida em doses cada 4 horas + Gentamicina x 4 semanas. * Haemophilus / Actinobacillus / Cardiobacterium / Eikenella / Kingella

38 EI com Hemoculturas Negativas ou com Etiologia Não Identificada EI com Hemoculturas Negativas ou com Etiologia Não Identificada o EVN e EVP > 1 ano Ampicilina + Gentamicina, ambos x 4-6 semanas Alérgicos: Vancomicina + Gentamicina + Ciprofloxacino, todos 4-6 semanas o EVP até 1 ano Vancomicina x 6 s + Rifampicina x 6 s + Gentamicina x 2 s + Cefepime x 6 semanas o Suspeita de Bartonella Ceftriaxona x 6 s. + Gentamicina x 2 s. + Doxiciclina x 6 semanas o EVN e EVP > 1 ano Ampicilina + Gentamicina, ambos x 4-6 semanas Alérgicos: Vancomicina + Gentamicina + Ciprofloxacino, todos 4-6 semanas o EVP até 1 ano Vancomicina x 6 s + Rifampicina x 6 s + Gentamicina x 2 s + Cefepime x 6 semanas o Suspeita de Bartonella Ceftriaxona x 6 s. + Gentamicina x 2 s. + Doxiciclina x 6 semanas

39 Doses dos Antibióticos na EI o PGC – Milhões U/d (estreptococo sensível) Milhões U/d (estr. Interm/resistente) o Gentamicina – 3 mg/Kg/d em 3 doses o Ceftriaxona – 2 g/d em dose única o Vancomicina – 30 mg/Kg/d em 2 doses o Oxacilina – 8-12 g/d IV em 4 doses o Rifampicina – 900 mg/d em 3 doses IV/VO o Ciprofloxacino – 800 mg/d em 2 doses o Cefepime – 6 g/d em 3 doses o Doxiciclina – 200 mg/Kg/d em 2 doses IV/VO o PGC – Milhões U/d (estreptococo sensível) Milhões U/d (estr. Interm/resistente) o Gentamicina – 3 mg/Kg/d em 3 doses o Ceftriaxona – 2 g/d em dose única o Vancomicina – 30 mg/Kg/d em 2 doses o Oxacilina – 8-12 g/d IV em 4 doses o Rifampicina – 900 mg/d em 3 doses IV/VO o Ciprofloxacino – 800 mg/d em 2 doses o Cefepime – 6 g/d em 3 doses o Doxiciclina – 200 mg/Kg/d em 2 doses IV/VO

40 AnticoagulaçãoAnticoagulação o Evitar exceto indicações urgentes (TEP) o Interromper cumarínicos se for possível o Prótese mecânica manter RNI 2,5 a 3,5 o Evitar antibióticos IM se o paciente estiver anticoagulado o Evitar exceto indicações urgentes (TEP) o Interromper cumarínicos se for possível o Prótese mecânica manter RNI 2,5 a 3,5 o Evitar antibióticos IM se o paciente estiver anticoagulado

41 Indicações de Cirurgia o I.C. por regurgitação mitral / aórtica aguda o Infecção não controlada após 8 dias de tto. o Infecção não controlada localmente o Vegetações > 10 mm ou aumentando o Kissing vegetations na valva mitral o Agentes muito destrutivos ou pouco responsivos ao tratamento o EPP (< 12 meses da cirurgia) o EPT com escape, obstrução, perturbações da condução, abscessos, hemoculturas positivas persistentes o I.C. por regurgitação mitral / aórtica aguda o Infecção não controlada após 8 dias de tto. o Infecção não controlada localmente o Vegetações > 10 mm ou aumentando o Kissing vegetations na valva mitral o Agentes muito destrutivos ou pouco responsivos ao tratamento o EPP (< 12 meses da cirurgia) o EPT com escape, obstrução, perturbações da condução, abscessos, hemoculturas positivas persistentes

42 COMO EVITAR ?

43 Bacteremia Provável o Procedimentos dentários c/ risco de sangrar o Broncoscopia rígida o Cistoscopia com infecção urinária o Biópsia de trato urinário e próstata o Amigdalectomia e adenoidectomia o Dilatação esofágica e escleroterapia o Instrumentação de vias biliares obstruídas o Prostatectomia transuretral o Litotripsia o Procedimentos ginecológicos com infecção o Procedimentos dentários c/ risco de sangrar o Broncoscopia rígida o Cistoscopia com infecção urinária o Biópsia de trato urinário e próstata o Amigdalectomia e adenoidectomia o Dilatação esofágica e escleroterapia o Instrumentação de vias biliares obstruídas o Prostatectomia transuretral o Litotripsia o Procedimentos ginecológicos com infecção

44 PiercingPiercing o Penetração com jóias em orifícios feitos nas sobrancelhas, helix da orelha, lábios, língua, nariz, umbigo, mamilos e genitais o Crescente na cultura ocidental contemporânea 2002 – Universitários em New York – Homens – 42% Mulheres – 60% o EUA/França – 10-20% têm infecção local por Staphylococcus aureus, estreptococos do grupo A, Pseudomonas sp. o Penetração com jóias em orifícios feitos nas sobrancelhas, helix da orelha, lábios, língua, nariz, umbigo, mamilos e genitais o Crescente na cultura ocidental contemporânea 2002 – Universitários em New York – Homens – 42% Mulheres – 60% o EUA/França – 10-20% têm infecção local por Staphylococcus aureus, estreptococos do grupo A, Pseudomonas sp.

45 Piercing x Endocardite o 1991 a 1999 – 3 casos o 2001 a casos o Todos – Cardiopatia com sopro sistólico o Língua > Orelha > Nariz > Mamilo/umbigo o Média de idade – 20 anos o Sintomas 1 mês após o procedimento o St. Aureus PC (-) e epidermidis – 62% o Outros – Neisseria, Haemophilus, Streptococcus o 1991 a 1999 – 3 casos o 2001 a casos o Todos – Cardiopatia com sopro sistólico o Língua > Orelha > Nariz > Mamilo/umbigo o Média de idade – 20 anos o Sintomas 1 mês após o procedimento o St. Aureus PC (-) e epidermidis – 62% o Outros – Neisseria, Haemophilus, Streptococcus

46 Casos Publicados Sexo – Idade – Local – Intervalo – Lesão – Agente F 14 Nariz 3 Semanas Sem St. Aureus F 30 Ouvido Semanas SS ejetivo St. Epid. M 24 Mamilo 1 Mês V.Ao.Bic.+Co.Ao St. Epid. F 20 Língua 1 Mês Insufic. Mitral N. mucosa M 25 Língua 2 Meses Valvoplast. Ao H.aphroph. F 13 Umbigo 1 Mês SS ++/6 St.aureus M 15 Ouvido ? CIV St.Grupo A o 47% dos pais de crianças com cardiopatias congênitas não conheciam endocardite infecciosa o 29% tinham orientação de profilaxia de endocardite Sexo – Idade – Local – Intervalo – Lesão – Agente F 14 Nariz 3 Semanas Sem St. Aureus F 30 Ouvido Semanas SS ejetivo St. Epid. M 24 Mamilo 1 Mês V.Ao.Bic.+Co.Ao St. Epid. F 20 Língua 1 Mês Insufic. Mitral N. mucosa M 25 Língua 2 Meses Valvoplast. Ao H.aphroph. F 13 Umbigo 1 Mês SS ++/6 St.aureus M 15 Ouvido ? CIV St.Grupo A o 47% dos pais de crianças com cardiopatias congênitas não conheciam endocardite infecciosa o 29% tinham orientação de profilaxia de endocardite

47 Endocardite por Haemophilus aphrophilus Agosto/2002 Agosto/2002

48 TatuagemTatuagem o Pigmentos industriais orgânicos com alta carga de impurezas e microorganismos o Infecções virais: hepatites B,C,D, HIV, Papilomavirus, Vaccinia o Bactérias: St. aureus, St. Pyogenes, Pseudomonas sp., Clostridium tetani, Haemophilus ducreyi, Treponema pallidum, Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium leprae o Fungos: esporotricose e zygomicose o Pigmentos industriais orgânicos com alta carga de impurezas e microorganismos o Infecções virais: hepatites B,C,D, HIV, Papilomavirus, Vaccinia o Bactérias: St. aureus, St. Pyogenes, Pseudomonas sp., Clostridium tetani, Haemophilus ducreyi, Treponema pallidum, Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium leprae o Fungos: esporotricose e zygomicose

49 TatuagemTatuagem o Há um caso relatado de EI após tatuagens repetidas em um induvíduo com valvopatia conhecida.* o 63 amostras de tinta destinadas a tatuagens e maquiagens permanentes foram semeadas antes do uso: 18% positivas para bactérias e fungos 7 amostras acima de bact/ml 10% positivas para pseudomonas 5% positivas para pseudomonas aeruginosa.** * Satchithananda DK et al – Heart2001 Jan:85(1):11-2 ** Reus HR et al – ND COS 012, November 2001 o Há um caso relatado de EI após tatuagens repetidas em um induvíduo com valvopatia conhecida.* o 63 amostras de tinta destinadas a tatuagens e maquiagens permanentes foram semeadas antes do uso: 18% positivas para bactérias e fungos 7 amostras acima de bact/ml 10% positivas para pseudomonas 5% positivas para pseudomonas aeruginosa.** * Satchithananda DK et al – Heart2001 Jan:85(1):11-2 ** Reus HR et al – ND COS 012, November 2001

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51 Piercing é Alto Risco para EI ? o O procedimento é altamente invasivo o A flora local é compatível com EI o O tempo de cicatrização é longo: língua 6 semanas e umbigo até 1 ano o Profissionais não qualificados e higiene precária o Jóia com contaminação microbiana o Higiene deficiente depois (língua, umbigo) o O procedimento é altamente invasivo o A flora local é compatível com EI o O tempo de cicatrização é longo: língua 6 semanas e umbigo até 1 ano o Profissionais não qualificados e higiene precária o Jóia com contaminação microbiana o Higiene deficiente depois (língua, umbigo)

52 EQUIPE CIRÚRGICA

53 CENTRO CIRÚRGICO

54 Piercing e Tatuagem A educação de pacientes em risco de EI é fundamental, e os procedimentos de piercing e tatuagem devem ser desencorajados. Se realizados, devem ser feitos em condições estritamente estéreis, apesar de não se usar profilaxia. European Society of Cardiology Guidelines, Sept A educação de pacientes em risco de EI é fundamental, e os procedimentos de piercing e tatuagem devem ser desencorajados. Se realizados, devem ser feitos em condições estritamente estéreis, apesar de não se usar profilaxia. European Society of Cardiology Guidelines, Sept. 2009

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56 Bacteremia em Procedimentos Dentários o Extração % o Cir. Periodontal % o Proc. Endodônticos - até 20% o Limpeza dental - até 40% o Matriz p/ elásticos % o Escovação % o Uso de palitos % o Jato de água % o Mastigação de alimentos % o Extração % o Cir. Periodontal % o Proc. Endodônticos - até 20% o Limpeza dental - até 40% o Matriz p/ elásticos % o Escovação % o Uso de palitos % o Jato de água % o Mastigação de alimentos %

57 Porém...Porém... o Parece não haver diferença clinicamente significante na freqüência, natureza, magnitude e duração da bacteremia associada aos procedimentos dentários comparados às atividades rotineiras diárias. o Em pacientes com má higiene oral, a incidência de bacteremia antes de extração dentária pode ser semelhante à de bacteremia após a extração. o Não há evidência de que sangramento visível em procedimentos seja um bom preditor de bacteremia. o Parece não haver diferença clinicamente significante na freqüência, natureza, magnitude e duração da bacteremia associada aos procedimentos dentários comparados às atividades rotineiras diárias. o Em pacientes com má higiene oral, a incidência de bacteremia antes de extração dentária pode ser semelhante à de bacteremia após a extração. o Não há evidência de que sangramento visível em procedimentos seja um bom preditor de bacteremia.

58 DúvidasDúvidas o Qual procedimento dentário requer profilaxia para endocardite ? o Os procedimentos têm mais risco de bacteremia que as rotinas diárias ( mastigação, bochechos, escovação ) ? o Duas escovações diárias em 1 ano têm vezes mais risco de bacteremia que uma extração. o Rotinas diárias durante 1 ano têm 5,6 milhões de vezes mais risco de bacteremia que uma extração. o Não existe um estudo prospectivo, randomizado, controlado por placebo para profilaxia de EI. o Qual procedimento dentário requer profilaxia para endocardite ? o Os procedimentos têm mais risco de bacteremia que as rotinas diárias ( mastigação, bochechos, escovação ) ? o Duas escovações diárias em 1 ano têm vezes mais risco de bacteremia que uma extração. o Rotinas diárias durante 1 ano têm 5,6 milhões de vezes mais risco de bacteremia que uma extração. o Não existe um estudo prospectivo, randomizado, controlado por placebo para profilaxia de EI.

59 Estimativa de Risco Risco de EI para 1 procedimento dentário: o População geral – 1: o Prolapso de valva mitral – 1: o Cardiopatia congênita – 1: o Endocardite prévia: 1: o Cardiopatia reumática: 1: o Prótese: 1: o Mesmo que a eficácia dos antibióticos profiláticos fosse 100%, o número de EI prevenidas seria muito baixo. Risco de EI para 1 procedimento dentário: o População geral – 1: o Prolapso de valva mitral – 1: o Cardiopatia congênita – 1: o Endocardite prévia: 1: o Cardiopatia reumática: 1: o Prótese: 1: o Mesmo que a eficácia dos antibióticos profiláticos fosse 100%, o número de EI prevenidas seria muito baixo.

60 Indicações de Profilaxia para EI Classe IIa - Evidência C o 1. Próteses valvares ou reparos com material prostético o 2. Endocardite infecciosa prévia o 3. Cardiopatias congênitas: a) Cianóticas não corrigidas, incluindo shunts e condutos paliativos b) Com correção completa, com prótese ou dispositivo por cirurgia ou cateterismo, durante 6 meses após, até a endotelização c) Corrigidas com defeitos residuais no local ou adjacentes a retalhos ou dispositivos prostéticos (que inibem a endotelização) o 4. Receptores de transplante cardíaco com regurgitações valvares por alterações estruturais (AHA) o 1. Próteses valvares ou reparos com material prostético o 2. Endocardite infecciosa prévia o 3. Cardiopatias congênitas: a) Cianóticas não corrigidas, incluindo shunts e condutos paliativos b) Com correção completa, com prótese ou dispositivo por cirurgia ou cateterismo, durante 6 meses após, até a endotelização c) Corrigidas com defeitos residuais no local ou adjacentes a retalhos ou dispositivos prostéticos (que inibem a endotelização) o 4. Receptores de transplante cardíaco com regurgitações valvares por alterações estruturais (AHA)

61 Profilaxia para EI Não Indicada o Estenose aórtica o Estenose mitral o Prolapso da valva mitral, sintomático ou assintomático o Valvopatias nativas em adolescentes e adultos jovens o Estenose pulmonar com valvotomia por balão o Estenose aórtica o Estenose mitral o Prolapso da valva mitral, sintomático ou assintomático o Valvopatias nativas em adolescentes e adultos jovens o Estenose pulmonar com valvotomia por balão

62 Indicações de Profilaxia para EI o Procedimentos dentários com: 1. Manipulação de gengivas 2. Manipulação periapical dos dentes 3. Perfuração das mucosas o Não é indicada em anestesia em tecido não infectado, colocação, ajuste ou retirada de próteses e dispositivos ortodônticos, perda da 1ª dentição ou trauma aos lábios e mucosa oral. o Procedimentos dentários com: 1. Manipulação de gengivas 2. Manipulação periapical dos dentes 3. Perfuração das mucosas o Não é indicada em anestesia em tecido não infectado, colocação, ajuste ou retirada de próteses e dispositivos ortodônticos, perda da 1ª dentição ou trauma aos lábios e mucosa oral.

63 Profilaxia - Procedimentos Dentários o Amoxicilina 2 g VO ½ a 1 hora antes do procedimento dentário (crianças 50 mg/Kg) o Alérgicos e/ou incapazes de deglutir: Clindamicina 600 mg (crianças 20 mg/Kg) VO, IM ou IV o Amoxicilina 2 g VO ½ a 1 hora antes do procedimento dentário (crianças 50 mg/Kg) o Alérgicos e/ou incapazes de deglutir: Clindamicina 600 mg (crianças 20 mg/Kg) VO, IM ou IV

64 ACC/AHA 2008 Guideline Update on Valvular Heart Disease: Focused Update on Infective Endocarditis Circulation 2008:118: August 19, Os clínicos devem estar disponíveis para discutir as razões para estas novas mudanças com seus pacientes, incluindo a falta de evidência científica para demonstrar um benefício provado na profilaxia da endocardite infecciosa. Com o tempo e a educação continuada,o Comitê prevê aceitação crescente das novas diretrizes entre médicos e pacientes. Os clínicos devem estar disponíveis para discutir as razões para estas novas mudanças com seus pacientes, incluindo a falta de evidência científica para demonstrar um benefício provado na profilaxia da endocardite infecciosa. Com o tempo e a educação continuada,o Comitê prevê aceitação crescente das novas diretrizes entre médicos e pacientes.

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67 Ponto a Ponderar AUSÊNCIA DE EVIDÊNCIA A FAVOR NÃO SIGNIFICA EVIDÊNCIA CONTRA

68 Guidelines on the Prevention, Diagnosis and Treatment of Infective Endocarditis European Society of Cardiology – Sept Após revisão informada e discussão com o paciente, muitos médicos podem decidir continuar com a profilaxia, e esta visão deve ser respeitada. Após revisão informada e discussão com o paciente, muitos médicos podem decidir continuar com a profilaxia, e esta visão deve ser respeitada.

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70 Prevention of Infective Endocarditis Guidelines from the American Heart Association Circulation 2007:116: May 8, A manutenção de boa higiene oral e o acesso a cuidados dentários de rotina provavelmente são mais importantes na redução do risco de endocardite por toda a vida que a administração de profilaxia antibiótica para um procedimento dentário.

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