A apresentação está carregando. Por favor, espere

A apresentação está carregando. Por favor, espere

Urgências em pneumologia Prof. Antonio Carlos Lemos Doutor em Medicina e Prof. Adjunto da FAMED/UFBa Coordenador do Núcleo de Pesquisa em Pneumologia (NUPEP/ABACONTT)

Apresentações semelhantes


Apresentação em tema: "Urgências em pneumologia Prof. Antonio Carlos Lemos Doutor em Medicina e Prof. Adjunto da FAMED/UFBa Coordenador do Núcleo de Pesquisa em Pneumologia (NUPEP/ABACONTT)"— Transcrição da apresentação:

1 Urgências em pneumologia Prof. Antonio Carlos Lemos Doutor em Medicina e Prof. Adjunto da FAMED/UFBa Coordenador do Núcleo de Pesquisa em Pneumologia (NUPEP/ABACONTT) Chefe do Serviço de Pneumologia do HUPES Coordenador da disciplina de Pneumologia da FAMED/UFBA

2

3

4

5

6

7

8

9 Broncoespasmo Inflamação Asma

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20 Asma Caso Clínico Asma na infância Tosse e falta de ar Espiro antes e pós-BD: CV: 70% e 90% VEF1: 40% e 59% PF 160 L

21

22

23

24 Estratégias a serem usadas: Avaliação clínica Medidas do Pico de Fluxo (PF) Exames complementares Decisão terapêutica e prognóstica (alta ou internamento). Educação para o auto manejo Manejo da Crise de Asma

25 Asma na emergência: assuntos relevantes 1-Asmático morre de asfixia e não de arritmia cardíaca. 2-B2 agonistas a mobi-mortalidade se usado em dose insuficiente. 3-Prednisona oral começa agir em 3 hs e é máximo em 8 a 12 hs. Prednisolona EV começa em 01 hora, sendo máximo em 5 hs. 4-Em estado de mal asmático, a prednisolona deve ser usada na dose de 125mg cada 6 hs, e na moderada a grave 40 mg cada 6hs. 5-A dose deve ser reduzida e ou passar para VO oral assim que o paciente apresentar melhora, se possível nas primeiras 24 horas.

26 Conduta na Asma Moderada a Grave Todo paciente com sintomas de asma, com PF > 50 % do previsto ou do sua melhor avaliação ou acima de 200 L/minuto, deve fazer: 1- Nebulização com B2 agonista (1 gota para cada Kgp, máximo de 10 gtas de fenoterol) + Ipatrópio (30 a 40 gotas) + 03 ml de Soro Fisiológico cada 20 minutos, no máximo de 03 nebulizações ou Combivent (utilizando aerocâmara) 03 puffs, com intervalo de 02 minutos um do outro, repetindo a cada 20 minutos, podendo se repetir por 03 vezes no máximo, e adicionar Prednisona VO 1 mg/Kgp, máximo de 60 mg dose única. 2- RX de tórax, Leucograma, Gram e citograma do escarro (se o mesmo for mucopurulento ou purulento). Uso de antibiótico a critério se infecção presente.

27 3-Avaliar o PF no início e 10 minutos após uso de B2 + Ipatrópio. 4-Se melhora os sintomas e o PF > 70 % do previsto ou de sua melhor avaliação, alta em uso de Predinisona (01 mg/Kgp/dia em duas doses, as 08 hs e as 15 hs) + B2 de curta ação SN cada horas. Se ja usa corticoide inalatório pode duplicar a dose. 5-Deve ser orientado a procurar o médico assistente, pneumologista, dentro de 48 a 72 horas. 6-Caso o paciente não melhore nos primeiros 40 minutos e ou apresente piora clínica a qualquer momento, deve ser colocado em leito do PA e medidas para asma grave devem ser tomadas. Conduta na Asma Moderada a Grave Todo paciente com sintomas de asma, com PF > 50 % do previsto ou do sua melhor avaliação ou acima de 200 L/minuto, deve fazer:

28 Conduta na Asma Grave Paciente asma grave (taquicardia, hiperinsuflação do tórax, aumento do tonus do músculo esternocleidomastoídeo, pulso paradoxal, múrmurio vesicular muito diminuído ou abolido etc) e ou PF < 50 % do previsto ou de sua melhor avaliação ou < 200 L/minuto, deve ter a seguinte conduta: 1-Colocado em um leito do PA. 2-Monitorização da SapO2 e cardíaca, > FiO2 3-Suporte ventilatório SN (VM ou VNI). 4-Em caso de asfixia deve ser feito entubaçao, ventilação mecânica (VM) e de imediato transferir para UTI. 5-Acesso venoso e administração de Metil-prednisolona EV 125 mg cada 06 horas.

29 Conduta na Asma Grave Paciente asma grave (taquicardia, hiperinsuflação do tórax, aumento do tonus do músculo esternocleidomastoídeo, pulso paradoxal, múrmurio vesicular muito diminuído ou abolido etc) e ou PF < 50 % do previsto ou de sua melhor avaliação ou < 200 L/minuto, deve ter a seguinte conduta: 6-Uso de B2 agonista e Ipatrópio conforme descrito no item 1 de asma moderada a grave. A seguir manter a nebulização cada 2 – 3 horas. 7-Fazer Hemogasometria arterial, Radiografia do Tórax, Hemograma e eletrólitos. Se PaO2 45 internar em UTSI (PaCO2 > 45 em asma é sinal de fadiga muscular e deve ser instituída a VM). 8-Monitorizar o PF 10 minutos após cada uso de B2 + Ipatrópio. 9-Consulta com pneumologista.

30 9-Se o paciente melhorar nas primeiras 12 horas e estando em condição de alta, PF > 70 % do previsto ou da sua melhor avaliação, será dada alta seguindo prescrição conforme descrito no item 4 de asma moderada a grave. 10-Na ausência de melhora ou deterioração do quadro clínico o paciente deve ser internado em UTSI ou UTI, e considerar o uso de medidas anti-RGE. Aminofilina pode ser usada nesta situação na dose de 15 mg/kgp/dia, EV, em bomba de infusão. Ocorrendo taquicardia ou arritimia supra-ventricular a aminofilina deve ser suspensa e o nível de aminofilinemia deve ser avaliado. Conduta na Asma Grave: Paciente asma grave (taquicardia, hiperinsuflação do tórax, aumento do tonus do músculo esternocleidomastoídeo, pulso paradoxal, múrmurio vesicular muito diminuído ou abolido etc) e ou PF < 50 % do previsto ou de sua melhor avaliação ou < 200 L/minuto, deve ter a seguinte conduta:

31 Diagnóstico clínico Exame Físico

32 Authors Summary Pathophysiology Causes and Risk Factors Clinical Features Investigations Spirometry Tests of bronchodilator and steroid reversibility Lung volumes Pulse oximetry and arterial blood gases Full blood count: Erythrocytosis Sputum examination Chest radiography Computerized tomography (CT) Electrocardiogra phy and echocardiograph y Exercise testing Sleep testing Differential Diagnosis Natural History Prognosis Complications References Clinical Physiology of COPD Spirometry

33 Tiotrópio: compara ç ão do VEF 1 nos grupos estudados durante 1 ano de seguimento EF 1 W Vincken e col. Eur respir J 2002; 19: Dias do teste mudança VEF 1 mL Tiotrópio Ipratrópio P<0,0001

34 Tiotrópio x Ipatrópio em DPOC Reduziu o número de exacerbação em 24%, p=0,008. Aumentou o tempo para a primeira exacerbação, p<0,05. Aumentou o tempo para a primeira hospitalização, p=0,048.

35 Defini ç ão A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é uma condição que se caracteriza por limitação do fluxo aéreo, usualmente progressiva e não totalmente reversível. A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é uma condição que se caracteriza por limitação do fluxo aéreo, usualmente progressiva e não totalmente reversível.

36 Arch Bronconeumol 1999; 35: Chest 2000; 118: Prevalência estimada no Brasil Prevalência de DPOC fumantes >40 anos 5 – 7 milhões de pacientes

37 Tosse Dispnéia Sibilos Tabagismo Exposição ambiental Tosse Dispnéia Sibilos Tabagismo Exposição ambiental História Diagn ó stico cl í nico

38

39

40 O diagn ó stico espirom é trico define a doen ç a e seu est á dio Litros VEF 1 Normal CVF Seg DPOC VEF 1 (L) CVF(L) VEF 1 /CVF% Normal4,155,280 DPOC2,353,

41 22,0 39,7 38,3 Formas graves VEF 1 69% a 50% Formas leves VEF 1 70% Formas moderadas VEF 1 < 50% A DPOC é subdiagnosticada % % Estadiamento Sem diagnóstico prévio: 78,2% Arch Bronconeumol 1999; 35: Chest 2000; 118:

42 A DPOC é subtratada Em tratamento prévio: 19,3% Formas graves VEF 1 69% a 50% Formas leves VEF 1 70% Formas moderadas VEF 1 < 50% % % Estadiamento 10 49,3 11,8 Arch Bronconeumol 1999; 35: Chest 2000; 118:

43 Estadiamento VEF 1 / CVF < 70% 50% VEF 1 < 80% 50% VEF 1 < 80% Moderada 2 VEF 1 / CVF < 70% 30% < VEF 1 PaO 2 ou ICD 30% < VEF 1 PaO 2 ou ICD Muito grave 4 VEF 1 / CVF < 70% 30% VEF 1 < 50% 30% VEF 1 < 50% Grave 3 VEF 1 / CVF < 70% VEF 1 80% Leve 1 Caraterísticas Denominação Estádio UPDATE 2003

44 Doença não diagnosticada A DPOC habitualmente apresenta-se primeiramente ao médico durante uma exacerbação. Porém, freqüentemente não é reconhecida prontamente, ficando o paciente sem um conhecimento adequado da doença e sem uma condução otimizada. Diagnóstico correto Condução otimizada DPOC Tosse e expectoração Escarro purulento Dispnéia Tosse e expectoração Escarro purulento Dispnéia Agudização X

45 Tratamento da doença estável - Cessação do tabagismo - Vacinação - Tratamento farmacológico - Oxigenoterapia - Reabilitação - Cessação do tabagismo - Vacinação - Tratamento farmacológico - Oxigenoterapia - Reabilitação

46 DPOC Idade (anos) VEF 1 (litros) fumante Morte não fumante

47 Donohue J. Chest 2002; 122: ,35 1,3 1,25 1,2 1,15 1,1 1,05 1 0,95 VEF 1 (L) Tempo após administração (h) Dia 1 6 meses Tiotrópio Salmeterol Placebo Efeito broncodilatador do tiotrópio foi superior ao do salmeterol

48 ©2006 UpToDate ® this to a colleagu this to a colleague

49 ©2006 UpToDate ®

50 MANEJO DA PAC Identificação do agente etiológico Existem fatores modificadores O paciente tem comorbidade (doença cardiopulmonar) Muitas vezes a infecção é polimicrobiana O quadro é leve, moderado ou grave O tratamento será realizado em regime ambulatorial ou hospitalar? Se hospitalar: na UTI ou fora dela? Abordagem não antibiótico, PAC grave

51 De que morrem os pacientes com PAC? Retardo no diagnóstico Uso inadequado de antibióticos (retardo de inicio, ATB inapropriado, dose insuficiente) Insuficiência Respiratória Sepsis e colapso hemodinâmico Falência de múltiplos orgãos

52

53

54

55 PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE (PAC) MORTALIDADE N o de casos/ indivíduos 80 TOTAL

56 Pneumon ia sepsis Choque séptico FMO óbito Pneumonia/Sépsis: Evolução e tratamento de suporte Infecçã o Cultivos, fluido e ATB Hipoxemia: Hipotensão: Acentua hipotensão PAM < 6,5 mmHg SatvO2 < 70 mmHG Necessidade VM Alto Risco

57 Manejo da hipoxia tecidual na sepsis < demanda de oxigênio tecidual Objetivo Elevar o DC Aumentar o CaO 2 Volemia Pré carga baixa Pré carga alta Intervenção Líquido Simpaticomimético Aumento FiO2 com B agonista Aumento do PEEP Aumento da Hb

58

59 Caso PAC Grave MLN, com febre e dispnéia rapidamente progressiva. O tempo entre o início dos sintomas e a entrada na emergência, em 26/07/2005, foi de cerca de 12 horas, aonde chegou inconsciente, chocado, taquipneico, PAS imperceptível, FR 48 ipm, FC 130 bpm. sem diurese. Vinte minutos após estava internado na UTI, colocado ventilação mecânica, FiO2 100% e PaO2/FiO2 = 75%. Passado intracath central e monitorizado a Pressão arterial invasiva. RX de tórax a comentar. Creatinina 2,5. Houve aumento das transaminases > 300UI e da bilirrubina. Somou 165 pontos seguindo os critérios de Fine.

60 Identificação do agente

61 Feito re-expansão pulmonar com PEEP 20. Com PVC < 8 cmH2O, foi iniciada reposição de volume e quando a mesma ultrapassou de 12cm H2O, com o paciente ainda em choque, foi feito noradrenalina. Iniciado Vancomicina, Ciprofloxacina, Claritromicina e Piperacilina/Tazobactan. Tal associação de antibióticos visou cobrir os microrganismos: estafilococos, pseudomonas, germes atípicos, especialmente legionela, e outros mais habituais nesta situação, o pneumococus. Caso PAC Grave continuação

62 Três horas após entrada na UTI, e o quadro clínico preenchendo os critérios para o uso de Xigris, o mesmo foi iniciado (Xigris-Drotrecogin), na dose de 24ug/kgp por hora durante quatro dias. Dois dias após apresentava melhora acentuada da função renal e das trocas gasosas. No sexto dia foram confirmadas duas hemoculturas positivas para pneumococos, sendo suspenso todos os antibióticos a exerção do Tazocin. Caso PAC Grave continuação

63 No dia seguinte o paciente foi retirado da VM e recebeu alta no 12 dia de internamento, assintomático respiratório, com função renal normal, mas persistia elevação de transaminases, TGP 117 e TGO 42. A PaO2 foi de 85mmHg e a PaCO2 de 38 respirando ar ambiente. A radiografia de tórax apresentava estrias no terço inferior do pulmão esquerdo. Dez dias após, tanto o RX de tórax com as transaminases estavam normais. Caso PAC Grave continuação

64 História clínica Masc, 45 anos, funcionário público, natural e procedente de Salvador. Dor torácica VD e Dispnéia súbita há 24 horas. Fumante, negava alcoolismo. Referia ter submetido a cirurgiade próstata há 3 semanas FC 110, FR 28, PSA 120X70. BEG. Leuco normal, pH 7.452, PaO2 65 e PaCO2 31

65

66 Qual o provável diagnóstico? a. Pneumonia b. Derrame Pleural tuberculoso c. Pneumotórax d. Tromboembolismo pulmonar

67 Qual o provável diagnóstico? a. Pneumonia b. Derrame Pleural tuberculoso c. Pneumotórax d. Tomboembolismo pulmonar

68 Dx TEP aguda - algoritmos 2006 TEP possível TEP improvável Escore clínico TEP provável DD Normal DD anormal TEP excluída angioTCH Dímeros -D JAMA 2006; 295: 172 Modificado ConfirmaInconclusivanormal Heparina Duplex de MsIs normal

69

70

71 OBRIGADO PELA ATENÇÃO


Carregar ppt "Urgências em pneumologia Prof. Antonio Carlos Lemos Doutor em Medicina e Prof. Adjunto da FAMED/UFBa Coordenador do Núcleo de Pesquisa em Pneumologia (NUPEP/ABACONTT)"

Apresentações semelhantes


Anúncios Google