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Coagulopatias Diagnóstico e Tratamento Intra e Pós-Operatório Dra. Ana Cristina Aliman Arashiro Anestesiologista.

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1 Coagulopatias Diagnóstico e Tratamento Intra e Pós-Operatório Dra. Ana Cristina Aliman Arashiro Anestesiologista

2 O sangramento excessivo é complicação relativamente freqüente em crianças submetidas à cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea

3 Causas de Sangramento Intra e Pós- Operatório em Cirurgia Cardíaca Infantil Hemodiluição da CEC Hemodiluição da CEC Redução dos fatores da coagulaçãoRedução dos fatores da coagulação PlaquetopeniaPlaquetopenia Ativação da fibrinóliseAtivação da fibrinólise Hepatopatias e insuficiência renalHepatopatias e insuficiência renal Transfusões maciçasTransfusões maciças HeparinemiasHeparinemias ReoperaçõesReoperações Hipotermia Hipotermia Acidose metabólica Acidose metabólica

4 temperatura e pH temperatura e pH disfun ç ão plaquet á ria grave do tempo do tempooperatório > reposição volêmica piora da perfusão tecidual de perda de perdasanguínea HIPOTERMIA E ACIDOSE (= mortalidade = COAGULOPATIA) 12 3 A cada 1ºC 10% da função plaquetária Hipotermia = Seqüestro de plaquetas Acidose + Normotermia = NÃO é = Coagulopatia

5 Quem cuidará de nós?

6 Fibrinólise - Causa Importante de Sangramento pós CEC (1960) Definição: Quebra por completo do coágulo 1 Vasoconstrição Substrato para formar o coágulo

7 PIRÂMIDE DE TERAPIA DA COAGULOPATIA Acidose? Hipotermia? 3º Hiperfibrinólise 4º Plasma Fresco 6º Plaquetas 7º F r VIIa F r VIIa 8º Dr. Klaus Görlinger - Germany Causa Cirúrgica 1º Antig. Orais? AAS? Heparinemia? 2º Fibrinogênio (crio) Fibrinogênio (crio) 5º

8 Sugestões Terapêuticas na Coagulopatia Intra e Pós-Operatória Hiperfibrinólise A ntifibrinolíticos Hiperfibrinólise A ntifibrinolíticos Fibrinogênio Fibrinogênio (Crio) Fibrinogênio Fibrinogênio (Crio) Deficiência de fatores da coagulação Plasma Deficiência de fatores da coagulação Plasma Trombocitopenia Plaquetas Trombocitopenia Plaquetas Hemoderivados = Infecção, anafilaxia, falência de múltiplos órgãos, Sara, mortalidade Conc. de hemácias = 60% das cirurgias cardíacas em crianças

9 Fármacos usados no controle da Hemostasia em Cirurgia Cardíaca Antifibrinolíticos = Inibem a fibrinólise Antifibrinolíticos = Inibem a fibrinólise EACA - Ácido Epsilon- Aminocapróico (Epsilon ® ) EACA - Ácido Epsilon- Aminocapróico (Epsilon ® ) Ácido Tranexâmico (Transamin ® ) Ácido Tranexâmico (Transamin ® ) Outros Outros DDAVP (Acetato de desmopressina) DDAVP (Acetato de desmopressina) Fator VII ativado recombinante (NovoSeven ® - NiaStase ® ) Fator VII ativado recombinante (NovoSeven ® - NiaStase ® ) Beriplex (Complexo protombínico) Beriplex (Complexo protombínico)

10 EACA - EPSILON Ácido Epsilon Aminocapróico Ácido Epsilon Aminocapróico Inibidor competitivo do plasminogêneo e da plasmina Inibidor competitivo do plasminogêneo e da plasmina Bôlus – mg/kg (20-30min) Bôlus – mg/kg (20-30min) Infusão contínua– 15mg/kg/h até fechamento da pele Infusão contínua– 15mg/kg/h até fechamento da pele MV – 3h MV – 3h Eliminação: 90% - renal Eliminação: 90% - renal 35% - hepática 35% - hepática Apresentação –1g/ frasco = 20ml Apresentação –1g/ frasco = 20ml Custo 1g= R$ 18,61 e Trasylol = R$ 191,03 Custo 1g= R$ 18,61 e Trasylol = R$ 191,03 Doses

11 Ácido Tranexâmico (Transamin ) Derivado do aminoácido lisina Derivado do aminoácido lisina Não é natural, obtido por síntese química Não é natural, obtido por síntese química Inibe a plasmina Inibe a plasmina Após indução = 100mg/kg Após indução = 100mg/kg Manutenção = 10mg/kg/h Manutenção = 10mg/kg/h 1 amp= 10ml=1g 1 amp= 10ml=1g Excreção renal Excreção renal

12 COMO USAR DDAVP? (Acetato de Desmopressina) COMO USAR DDAVP? (Acetato de Desmopressina) Estimula a liberação endotelial de fator VIII e Von Willebrand Estimula a liberação endotelial de fator VIII e Von Willebrand Dose = 0,3 µg/kg - infusão lenta, IV Dose = 0,3 µg/kg - infusão lenta, IV Risco hipotensão arterial Risco hipotensão arterial Doses repetidas taquifilaxia após 3ª ou 4ª dose Doses repetidas taquifilaxia após 3ª ou 4ª dose Doença de Von Willebrand Doença de Von Willebrand Doadores de TX com Diabetes Insipidus Doadores de TX com Diabetes Insipidus

13 FATOR VII ATIVADO RECOMBINANTE (rFVIIa) – NovoSeven® e NiaStase® A 1ª dose feita em 1983 na Suécia para hemofilia A 1ª dose feita em 1983 na Suécia para hemofilia Em 1996, foi aprovado na Europa para tratamento de hemofilia congênita ou adquirida Em 1996, foi aprovado na Europa para tratamento de hemofilia congênita ou adquirida Já foram administrados mais de doses com eficácia superior 93% Já foram administrados mais de doses com eficácia superior 93% Mecanismos de ação: Dependente Fator Tecidual e das plaquetas Dependente Fator Tecidual e das plaquetas Atua na via extrínseca da coagulação Atua na via extrínseca da coagulação Dose: µg/kg

14 Apresentação FATOR VII ATIVADO RECOMBINANTE (rFVIIa) – NovoSeven® e NiaStase® 1,2mg – 1.600,00 reais 1,2mg – 1.600,00 reais 2,4mg – 2.800,00 reais 2,4mg – 2.800,00 reais 4,8mg – 3.600,00 reais 4,8mg – 3.600,00 reais CHm = 1u = 250,00 reais CHm = 1u = 250,00 reais Plasma = 1u = 720,00 reais Plasma = 1u = 720,00 reais Crio = 1u = 440,00 reais Crio = 1u = 440,00 reais Plaquetas = 1u = 360,00 reais Plaquetas = 1u = 360,00 reais

15 Mechanism of action of recombinant activated factor VII (rFVIIa) - NiaStase ® Ana Cristina Aliman, M.D., M.Sc. Anesthesiologist at The Heart Institute University of Sao Paulo School of Medicine Brazil

16 Beriplex Beriplex ( Concentrado de complexo protombínico) Indicações: Profilaxia e tratamento de hemorragias causadas por deficiência congênita ou adquirida dos fatores do complexo protombínico (II, VII, IX e X) 1% 1 u TAP pac 30% desejado 60% 30 x peso 1 frasco = 250u (metade)

17 Reoperação por Coagulopatia? Ninguém merece !!!

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19 Protocolo de Tratamento de Sangramento InCor 1. Complemento de protamina, se TCA > 15% TCA inicial 2. Persistindo sangramento = 10-20ml/kg, plasma se T.P > 50% do inicial 3. Persistindo sangramento = 1u de plaquetas: 10 kg de peso (< que /l) 4. Persistindo sangramento = 1u de crio: 4 kg de peso, se fibrinogênio < que 100mg/dl 5. Associar = antifibrinolíticos 6. Repetir coagulograma

20 Você tem um laboratório com resultados rápidos?

21 Resultados Laboratoriais (n=5 hospitais) < 15 min = 2,7% 15 – 30 min = 29,7% 30 – 45 min = 53,7% 45 – 60 min = 12% > 60 min = 2% Pesquisa no Hospital Alemão Dr. Klaus Görlinger = InCor Obs: 30 segundos = EUA

22 Quanto tempo leva para plasma fresco ficar pronto? (n=5 hospitais) < 15 min = 9,3% 15 – 30 min = 38% 30 – 45 min = 33,3% 45 – 60 min = 15,7% > 60 min = 3,7% Hosp. Alemão Dr. Klaus Görlinger = InCor

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24 TROMBOELASTOMETRIA Desenvolvido pela Universidade de Munich Desenvolvido pela Universidade de Munich Aperfeiçoado e padronizado pela Pentapharm Aperfeiçoado e padronizado pela Pentapharm Avalia quase todas as fases da hemostasia Avalia quase todas as fases da hemostasia Economia de custos Economia de custos

25 Mantenha a cirurgia seca

26 Indicações do Rotem R otação T rombo E lastograma –Patologias complexas –Sistema de coagulação imaturo (crianças de baixo peso) –Hepatopatias –Reoperações –Parada circulatória total –CEC prolongada –Controle pós-operatório – Transfusões sangüíneas desnecessárias

27 Uso de Tromboelastografia durante Anestesia para Cirurgia Cardíaca da Síndrome de Hipoplasia do Coração Esquerdo. Relato de Caso Ana Carolina Ortiz *, Ana C A Arashiro, Marilde A Piccioni, Renato S Assad Hospital Samaritano 2008

28 Conclusões O TEG é um bom método diagnóstico no intra e pós-operatório, pois todos os esforços devem ser feitos para evitarmos transfusões sangüíneas desnecessárias

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30 Manejo de Drogas Vasoativas Milrinone Levosimedan Dra. Ana Cristina Aliman Arashiro Anestesiologista

31 Vamos relembrar alguns conceitos.... As drogas vasoativas tem ações sobre os parâmetros que regulam o D.C

32 D.C = V.S x F.C Pré-Carga (vol. diast. final - sobrecarga de volume)Pré-Carga (vol. diast. final - sobrecarga de volume) Contratilidade (função do miocárdio)Contratilidade (função do miocárdio) Pós-carga (fatores que se opõem ao esvaziamento ventricular - sobrecarga de pressão)Pós-carga (fatores que se opõem ao esvaziamento ventricular - sobrecarga de pressão) F. C = nº sist. / diast./min

33 Efeitos dos agentes simpaticominéticos na regulação do D.C DC = V.S x F.C Isoprenalina, Dopamina e Epinefrina Pré-cargaContralidadePós-carga Volume Circulante Diuréticos Diuréticos Vasodilatadores Vasodilatadores Dopamina Dopamina Dobutamina Dobutamina Isoprenalina Isoprenalina Epinefrina Epinefrina Levosimedan Levosimedan Pr. Arterial sistêmica e Pulmonar Pr. Arterial sistêmica e Pulmonar Norepinefrina Norepinefrina Epinefrina Epinefrina Milrinone Milrinone Óxido Nítrico Óxido Nítrico Levosimedan Levosimedan Nitrop. Na + Nitrop. Na + Nitratos Nitratos

34 Ações Cardiovasculares dos Fármacos durante e após a CEC Tem como objetivos, assegurar: Retorno venoso Ritmo, freqüência e contratilidade cardíaca Equilíbrio entre Resistência Vascular Sistêmica, Pulmonar e da Pressão Arterial Sistêmica Distribuição do fluxo sanguíneo SIRS (Sínd. Resposta Inflamat. Sist.) = vasoplegia Melhorar disfunção ventricular

35 Quando indicar as drogas vasoativas? Sinais de D.C Sinais de D.C Extremidade frias Extremidade frias Enchimento capilar lento Enchimento capilar lento Pulsos Pulsos Edema facial ou periférico Edema facial ou periférico Hepatomegalia Hepatomegalia Turgência jugular Turgência jugular área cardíaca área cardíaca Edema agudo de pulmão Edema agudo de pulmão

36 insuficiência valvar shunts residuais obstrução ao fluxo freqüência e ritmo alteração da resistência ao fluxo perda sangüínea inadvertida ventilação inadequada contratilidade global e regional ISQUEMIA acidose, alterações K + falha na infusão de drogas hemotórax, pneumotórax compressão pelos pulmões Dificuldade de desmame da C.E.C. (hiperfluxo)

37 Principais agentes inotrópicos e vasoativos em cirurgia cardíaca infantil 1)Inotrópicos e Vasopressores a) Adrenérgicos Catecolaminas: Adrenalina, Noradrenalina, Dopamina, Dobutamina, IsoproterenolCatecolaminas: Adrenalina, Noradrenalina, Dopamina, Dobutamina, Isoproterenol Não-catecolaminas: Metaraminol, Efedrina, FenilefrinaNão-catecolaminas: Metaraminol, Efedrina, Fenilefrina b) Não adrenérgicos: Xantinas, Glucagon, Digitálicos, Cálcio, Glicose-Potássio- Insulina, Amrinone, Milrinone, Hormônio TireoidianoXantinas, Glucagon, Digitálicos, Cálcio, Glicose-Potássio- Insulina, Amrinone, Milrinone, Hormônio Tireoidiano

38 Preparação de drogas inotrópicas e vasodilatadoras Protocolo do InCor MedicamentosPrep.SoluçãoConstanteDoses ( g/kg/min) Dopamina 1 amp = 10 ml = 50mg G5 % Revivan ® 150 ml 210 ml 1 gota = 33,2 g 1 a 20 Dobutamina 1 amo = 20 ml – 250 mg G5% Dobutrex ® 210 ml 40 ml 1 gota = 33,2 g 2 a 20 Isoproterenol 1: amp = 1 ml = 0,2 mg G5% Isuprel ® 100 ml 5 amp 1 gota = 0,166 g 0,01 a 0,05 Amrinone 1 amp = 20 ml = 100 mg G5% Inocor ® 60 ml 40 ml 1 gota = 33,2 g 5 a 10 Milrinone 1 amp = 20 ml = 20 mg G5% Primacor ® 60ml 40 ml 1 gota = 6,66 g 0,3 a 0,5 Epinefrina 1:100 1 amp = 1 ml = 1 mg G5% Adrenalina ® 100 ml 1 amp 1 gota = 0,166 g 0,5 a 1 Noradrenalina 1:100 1 amp = 4 ml = 4 mg G5% Levophed ® 100 ml 4 ml 1 gota = 0,666 g 0,5 a 8 Nitroprussiato de Sódio 1 amp = 50 mg (sal) G5% Nipride ® 250 ml 50 mg 1 gota = 3,3 g 0,5 a 8 Nitroglicerina 1 amp = 50 mg = ml AD Tridil ® 250 ml 50 mg 1 gota = 3,3mg 0,01 a 0,1 Prostaglandina E1 1 amp = 1 ml = 500 g G5% Prostin ® 100 ml 1 ml 1 gota = 0,083 g Prostaciclina 1 amp = 500 g (sal) SF Flolan ® 90 ml 10 ml 1 gota = 0,083 g Óxido NítricoGás a 10 p.p.m.

39 Receptores? São glicoproteínas que se localizam na superfície da célula efetora dando uma resposta São glicoproteínas que se localizam na superfície da célula efetora dando uma resposta São estimulados pelas catecolaminas adrenérgicas São estimulados pelas catecolaminas adrenérgicas 1 = F.C e contratilidade cardíaca 1 = F.C e contratilidade cardíaca 2 = Broncodilatação, vasodilatação coronariana e de músculo esquelético 2 = Broncodilatação, vasodilatação coronariana e de músculo esquelético = Bronconstrição,vasoconstrição de pele, mucosas e coronárias = Bronconstrição,vasoconstrição de pele, mucosas e coronárias = Vasodilatação esplâncnica e renal = Vasodilatação esplâncnica e renal

40 Vasopressores e Receptores g/kg/min 50 g/kg Milrinone g/kg/min Amrinone – 10 mgMetoxamina – 50 g/kg/min g Fenilefrina g/kg/min 100 g Metaraminol – 25 mgEfedrina >20 g/kg/min g/kg/min g/kg/min Dopamina g/kg/min Dobutamina g/kg/min1 – 4 g Isoproterinol g/kg/min Norepinefrina g/kg/min g/kg/min > 10 g/kg/min 2 – 10 g Epinefrina Inibição da fosfodiesterase BetaAlfaTaxa de Infusão BôlusAgentes Agonista Adrenérgico Direto + = Pouca atividade / ++ = Moderada atividade / +++ Muita atividade Agonista Adrenérgico Indireto 50 g/kg

41 VASOPRESSORES E AÇÕES AGENTES TAXA INFUSÃO EFEITOS: DOSE-DEPENDENTE AÇÕES INDICAÇÕES Epinefrina 1 1, 2 0,001-0,03µg/kg/min > 0,1µg/ kg/min Inotrópico (+) Vasoconstrição c/ F.S.R - Choque não-responsivo - Broncoespasmo - Anafilaxia - P.C.R - Tx Norepinefrina 1, 1 Mesma dose - Contratilidade - Vasoconstrição - P.A - F.S.R - Choque séptico não responsivo a volume P.C.R - Choque c/ D.C refratário - Sínd. vasoplégicas Dobutamina - adreng. 5– 15µg/kg/min > 30µg/kg/min arritmias Contratilidade mioc. sem significt. F.C R.V.S Mínima alt. P.A - Melhorar D.C

42 AGENTES TAXA INFUSÃO EFEITOS: DOSE-DEPENDENTE AÇÕES INDICAÇÕES Dopamina Dopa 0,3 µg/kg/min 3– 10 µg/kg/min 10– 20µg/kg/min - Vasodilatação renal e esplâncinica - D.C e ação discreta PA e F.C - Melhorar F.C P.A., efeito diurético Amrinone e Milrinone - 0,35– 0,75µg/kg/min (+ ataque) - Inibem fosfodiesterase - D.C - P.A. P - R.V.S - P. A. M Efeitos colaterais: - Trombocitopenia - Icterícia colestática - Arritmias - Náuseas Isoproterenol 1– 5 µg/kg/min F.C Broncodilatação - BAVt (enquanto aguarda M/P) - Broncoespasmo - Falência VD - Tx cardíaco ( F.C. e P.A.P) VASOPRESSORES E AÇÕES Levosimedan 0,05 – 0,2µg/kg/min F.C Falência cardíaca congestiva Choque séptico e cardiogênico Ponte terapêutica Vasodilatação periférica, coronária e pulmonar

43 Vasodilatadores Os vasodilatadores não melhoram a função cardíaca por efeito inotrópico direto, mas sim pela ação nas resistências e nas capacitâncias do leito vascular, diminuindo a pós-carga e aumentando o débito cardíaco

44 VASODILATADORES FCPARVSPD 2 VE DC Nitroprussiato Desde Nitroglicerina Desde RVP Nitroprussiato – Foi classificado em 1979 pela OMS droga essencial para cirurgia cardíaca 1.Venodilatadores (nitratos e nitroglicerinas) 2.Arteriolodilatadores (hidralazinas e nitroprussiato Na + ) 3.Ação mista (nitroprussiato Na + e nitroglicerina)

45 Drogas Inotrópicas inibidoras da Fosfodiesterase Amrinone e Milrinone Ações Inibem a degradação do AMPc concentração de cálcio intracelular Contratilidade Contratilidade D.C D.C Vasodilatação sistêmica e pulmonar Afetam pouco a F.C e o consumo de O2 Indicações Síndrome de D.C com pressões de enchimento e R.V.P Síndrome de D.C com pressões de enchimento e R.V.P Choque cardiogênico TX cardíaco

46 Levosimedan (inotr ó pico e vasodilatador) Medicação nova Medicação nova Inotrópico afinidade pela Troponina C sensibilizando o cálcio Inotrópico afinidade pela Troponina C sensibilizando o cálcio ( contratilidade e pr é e p ó s-carga) ( contratilidade e pr é e p ó s-carga) Vasodilatador perif é rico, coronariano e pulmonar Vasodilatador perif é rico, coronariano e pulmonar Não altera a fun ç ão di á stolica Não altera a fun ç ão di á stolica Não o consumo de O 2 nem a F.C Não o consumo de O 2 nem a F.C Mant é m seu efeito 7-9 dias ap ó s a sua suspensão Mant é m seu efeito 7-9 dias ap ó s a sua suspensão

47 Indica ç ões do Levosimedan Falência cardíaca congestiva com sinais de baixo débito Falência cardíaca congestiva com sinais de baixo débito Choque séptico e cardiogênico Choque séptico e cardiogênico Ponte terapêutica em crianças aguardando por TX cardíaco Ponte terapêutica em crianças aguardando por TX cardíaco

48 Levosimedan Efeito colateral: Hipotensão arterial Preparação: S.G 5% - 500ml Levo – 2.5mg (0.025mg/ml) Dose de ataque: 6 – 12µg/kg em 10 minutos Dose de manutenção: 0,05 – 0,2µg/kg/min em 24 horas

49 Bocchi EA, et al. Arq Bras Cardiol. 2008;90: Medicações usadas em I.C.C / antes da infusão de levosimedan (doença de Chagas em adultos)

50 R.X Toráx após 24h de Levosimedan Ponte para TX cardíaco Antes – NYHA IV Depois – NYHA III

51 Conclusões O conhecimento da fisiopatologia da disfunção ventricular e dos fatores que comprometem a pré e pós-carga ajudam no tratamento per e pós-operatório desses pacientes cardiopatas

52 Muito obrigada pela atenção !!!


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