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Emergência Psiquiátrica Cláudio Jerônimo da Silva Hospital Israelita Albert Einstein UNIAD/EPM.

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1 Emergência Psiquiátrica Cláudio Jerônimo da Silva Hospital Israelita Albert Einstein UNIAD/EPM

2 Sintomas e Síndromes relacionadas Ideação Suicídio ou Tentativa de suicídio: T. Psicóticos; T. de Personalidade; T. por uso de substâncias psicoativas; T. depressivo. Ideação Suicídio ou Tentativa de suicídio: T. Psicóticos; T. de Personalidade; T. por uso de substâncias psicoativas; T. depressivo. Agitação Psicomotora: T. Psicóticos, T. de Personalidade; Intoxicação aguda por substâncias Psicoativas; T. somatoformes (histriônico). Agitação Psicomotora: T. Psicóticos, T. de Personalidade; Intoxicação aguda por substâncias Psicoativas; T. somatoformes (histriônico). Síndrome de Abstinência do álcool de opióides: Dependência Síndrome de Abstinência do álcool de opióides: Dependência Ansiedade: T. Ansiedade Generalizada; T. ou Crise de Pânico. Ansiedade: T. Ansiedade Generalizada; T. ou Crise de Pânico. Intoxicações agudas: Abuso ou Dependência do Álcool, Opióides, Cocaína, Lítio, Antidepressivos tricíclicos. Intoxicações agudas: Abuso ou Dependência do Álcool, Opióides, Cocaína, Lítio, Antidepressivos tricíclicos. Distonia Aguda / Acatisia: Uso de Neurolépticos. Distonia Aguda / Acatisia: Uso de Neurolépticos.

3 Transtornos relacionados à emergência Esquizofrenia Sintomas de Primeira Ordem Sintomas de Primeira Ordem Pensamentos audíveis. Vozes argumentando, comentando ou discutindo com o paciente. Irradiação de Pensamento. Percepções delirantes. Sintomas de Segunda Ordem Sintomas de Segunda Ordem Idéias delirantes súbitas. Idéias delirantes súbitas. Perplexidade. Perplexidade. Euforia, Depressão Euforia, Depressão Empobrecimento emocional. Empobrecimento emocional. Kurt Schineider in Kaplan,H I; Sadock B J; 1998

4 Transtorno Depressivo Humor deprimido ou irritável ou ausência de sentimento Interesse e Prazer acentuadamente diminuídos. Perda ou Ganho de Peso Fadiga; Perda da Energia Sentimento de Inutilidade e Culpa. Pensamento recorrente de Morte. Diminuição da Concentração e capacidade cognitiva. Insônia (terminal) ou Hipersônia. DSM-IV

5 Transtorno Bipolar - Mania, Hipomania Auto -Estima aumentada. Necessidade de sono diminuída. Mais loquaz, Logorréia. Fuga de idéias. Distração aumentada. Aumento das atividades: trabalho, sexo, compras, diversões. Delírios e Alucinações. Agitação Psicomotora. DSM-IV

6 Transtorno do Pânico Crises inesperadas sem desencadeantes, podendo ser noturnas. Dentro de quatro semanas tenha sofrido quatro crises. Crises: Falta de ar, sensação de asfixia. Vertigem, sentimento de instabilidade. Taquicardia. Sudorese. Náusea e desconforto abdominal. Despersonalização ou desrealização. Ondas de calor ou calafrios. Anestesias ou formigamentos. Medo de morrer. Medo de enlouquecer ou cometer atos descontrolados. DSM-IV

7 T. de Personalidade Anti-social Idade atual: 18 anos Transtorno de conduta desde os 15 anos. Frequentemente sem fazer nada. Fuga de casa. Brigas frequentes. Forçou atividade sexual. Crueldade com animais ou pessoas. Roubos ou furtos. Padrão de comportamento irresponsável. Prejuízo do comportamento profissional. Não respeito a normas sociais. Irritabilidade e agressividade. Ausência de remorso. DSM-IV

8 Transtorno de Personalidade Borderline Padrão de instabilidade do humor, relacionamentos, auto - imagem, na idade adulta: Relacionamentos instáveis (super idealização, desvalorização). Impulsividade (sexo, uso de substâncias, furtos). Instabilidade do humor (raiva intensa e inadequada, ansiedade, depressão). Ameaças ou comportamento suicida ou de auto mutilação. Perturbação da identidade (auto imagem, escolha da profissão, orientação sexual) Sentimento crônico de vazio e tédio. Esforços frenéticos para evitar o abandono real ou imaginário DSM-IV

9 Ideação Suicida Alto Risco Acima dos 45 anos Masculino. Divorciado ou viúvo. Relacionamentos conflitantes. Doença crônica (câncer, AIDS e outras). Depressão grave. Psicose. Uso de substâncias psicoativas (álcool, drogas). Transtorno de personalidade. Tentativas anteriores. Planejamento. Desejo claro de morte. Falta de suporte social e familiar. Kaplan, H iI Sadock, B J, 1998

10 Suicídio - Avaliação Maioria dos suicídios é evitável. Ser acolhedor, empático. Avaliação do potencial suicida (não ter medo de questionar). Investigar idéias de morte ou de se matar. Investigar planos, intenções. Verificar a presença dos fatores de riscos. Observar se há falta de planos para o futuro, confecções de testamentos, doações de pertences pessoais. Investigação de Co-morbidade física ou psíquica.

11 Suicídio - Tratamento Hospitalização x Tratamento externo. Para tratamento externo. Avaliar o suporte social, familiar. Fazer busca de pertences que possam ser usados em uma tentativa de suicídio. Fazer contrato com o paciente para curtos períodos de tempo. Estar disponível 24 horas por dia. Fazer contrato também com a família. Oferecer apoio real, alternativas para suicídio. Tratar a causa base.

12 Ausência de rede de suporte. Paciente não consegue fazer o acordo com médico. Gravidade do quadro de base (Depressão, T. Psicóticos, etc..) Intensidade da ideação Suicida. Para estes paciente: quartos seguros; acompanhante; observação de enfermagem freqüente; visitas do psicólogos e médicos freqüentes, médicos disponíveis para emergências, psicoterapia de apoio, tratamento medicamentoso adequado; contenção. Atenção para pacientes deprimidos quando começam a melhorar do quadro. Suicídio - Internação

13 Metade dos casos de suicídios são por negligência. Não se espera que sejam evitados 100% doas tentativas de suicídio. Justiça leva em questão: Avaliação do paciente pela equipe. Conduta médica (internação x tratamento em casa) Condições de Internação (segurança, vigilância) Tratamento medicamentoso adequado. Suicídio - questões éticas

14 Homens 21 U / semana 14 U / semana 14 U / semana Baixo risco Baixo risco Uso nocivo / dependência Mulheres Beber de Baixo Risco

15 Dano real causado à saúde física e mental. Críticas e conseqüências adversas. Excluir síndrome de dependência, distúrbios psicóticos e qualquer outra forma específica de distúrbio relacionado ao álcool. Fonte: CID - 10 (OMS, 1993) Uso Nocivo

16 Três ou mais dos seguintes critérios: Desejo forte para consumir a substância. Dificuldade em controlar o consumo. Síndrome de abstinência. Evidência de tolerância. Abandono progressivo das outras atividades. Persistência do consumo apesar das complicações. Fonte: CID - 10 (OMS, 1993 ) Dependência

17 Dependência e Problemas Problemas II I Dependência III

18 Internação Hospital Geral Desintoxicações Latu-sensu. Apoio ao tratamento ambulatorial na crise. Rede de apoio médico para avaliação, diagnóstico das comorbidades clínicas (físicas e psíquicas). Não necessita grandes investimentos na adequação do espaço físico. Não é adequada aos casos que necessitem grande apoio social. Pouco eficaz na reinserção social.

19 Intoxicação aguda álcool Ambiente protegido. Medidas gerais de suporte. Proporcionar tempo para metabolização do álcool. Contenção. O que não fazer: Dar Glicose indiscriminadamente. Dar diuréticos e estimulantes respiratórios. Associar depressores do Sistema Nervoso Central.

20 Síndrome de Abstinência do Álcool

21 Síndrome de Abstinência do álcool Leve / Moderado ( NÍVEL I ) Leve agitação, tremores finos, cefaléia, náusea sem vômito sem alteração da percepção auditiva e tátil. Contato bom, orientado no tempo e espaço, crítica preservada, ansiedade sem agitação. Mora com família ou amigos com bom relacionamento, atividade produtiva, rede social mantida. Sem complicações ou comorbidades

22 Síndrome de Abstinência do álcool GRAVE ( NÍVEL II ) Agitação psicomotora, tremores generalizados, sudorese intensa, cefaléia, náuseas, vômitos, convulsões. Contato prejudicado, desorientação têmporo - espacial juízo crítico prejudicado, ansiedade, agitação, pensamento descontínuo ou delirante, alucinações táteis ou visuais. Relacionamento com familiares e amigos ruim, sem atividade produtiva, rede social de apoio inexistente. Com complicações e/ou comorbidade

23 SAA - Conduta Conduta (Não farmacológica) - NIVEL l Ambulatorial. Esclarecimento adequado para o paciente e sua família. Retornos freqüentes por 3 semanas. Dieta leve, hidratação adequada. Conduta farmacológica - Nível I Reposição vitamínica ( Tiamina 300 mg /dia ). Diazepam 20mg / dia, oral ou Clordiazepóxido 100 mg / dia, oral ou Lorazepam 4 mg / dia, oral.

24 Opióides - Intoxicação Intoxicação (F CID-10) Sintomas físicos:analgesia,depressão respiratória, reduzida motilidade intestinal, náusea, miose, hipotensão ortostática, fala arrastada, coma; Sintomas psíquicos: euforia, disforia, prejuízo da atenção e memória, senso de tranqüilidade; Tratamento: medidas de apoio.

25 Opióide - S. Abstinência Síndrome de Abstinência (F CID10) Sintomas: dor abdominal, anorexia, ansiedade, insônia, fissura, disforia, fadiga, cefaléia, irritabilidade, dores musculares, náusea, transpiração, bocejos; Sinais: diarréia, aumento da pressão arterial e da pulsação, lacrimejamento, febrícula, espasmos musculares, rinorréia, midríase, vômitos, piloereção.

26 Opióide - Desintoxicação Própria droga usada; Própria droga usada; Outras drogas que produzem tolerância cruzada; Outras drogas que produzem tolerância cruzada; Medicações que melhoram sintomas; Medicações que melhoram sintomas; Drogas que afetam os mecanismos que produzem os sintomas de retirada. Drogas que afetam os mecanismos que produzem os sintomas de retirada.

27 Metadona Agonista m; Agonista m; Racêmica; Racêmica; 1/2 vida eliminação: h. 1/2 vida eliminação: h. Pico [ ] plasmática: 4 h. Pico [ ] plasmática: 4 h. Ligação protéica: 90%; Ligação protéica: 90%; Nível II ( DEA). Nível II ( DEA).

28 Metadona Reduz o uso de opióides não prescritos. Reduz o uso de opióides não prescritos. Reduz o comportamentos anti-sociais. Reduz o comportamentos anti-sociais. Suprime efeitos da abstinência. Suprime efeitos da abstinência. Dificilmente interfere nas atividades da vida diária. Dificilmente interfere nas atividades da vida diária. Administração oral. Administração oral.

29 Sinais Clínicos - Metadona Pupilas dilatadas; Suores, calafrios, lacrimejamento, rinorréia; Aumento do pulso em 10 bpm; Aumento da PA sistólica em 10 mmHg. A cada 2 sinais objetivos aumentar dose em 10mg; A cada 2 sinais objetivos aumentar dose em 10mg; Reavaliação de 4/4 h; Reavaliação de 4/4 h; Dose total nas 24 h de internação; Dose total nas 24 h de internação; Segundo DI: dose total dividida em 2 doses; Segundo DI: dose total dividida em 2 doses; Demais dias: redução gradual. Demais dias: redução gradual.

30 Cocaína

31 Estimulantes - S. Abstinência Amphetamines Cocaine Nicotine Fatigue Sleep disorder Agitation Suicide ideation Depression Agitation Craving Fatigue Tremors Agitation Craving

32 Primeiro passo: Sinais vitais e acesso endovenoso * se ausentes, iniciar reanimação cardiorespiratória de imediato. * infusão de soro fisiológico 0,9% ou ringer lactato em pacientes d desidratados/hipotensos Segundo passo: Vias aéreas livres * retificação da cabeça. * remoção de corpos estranhos da garganta. * auscuta cárdio-respiratória * respiração artificial/intubação orotraqueal se necessário * se a intubação é desnecessária: lateralização o decúbito do doente (a fim de evitar a aspiração de vômitos) e monitorização do padrão respiratório) Intoxicações aguda

33 Terceiro passo: Circulação adequada * aparelho de monitorização cardíaca * parada cardíaca/fibrilação: passagem/desfibrilador Quarto passo: Exame físico rápido * condições da pupila/nistagmo * marcas de agulha na pele * odor do hálito * palpação do fígado * investigação de traumas (observar oto/rinorragia)

34 Intoxicações aguda Quinto passo: Exames laboratoriais * testes toxicológicos (10ml de sangue) * hemograma, eletrólitos, metabólitos * glicemia ( ml de sangue) * gasometria arterial

35 Intoxicações aguda Sexto passo: Trato urinário * sondagem com catéter de Foley * testes toxicológicos (50 ml de urina) Sétimo passo: Infusão endovenosa de antídotos (quando há suspeita) * naloxone [0,4 mg (adultos) e 0,01 mg/kg (crianças) - Lento * Repetir uma ou duas vezes a cada 3 minutos se não houver resposta.

36 Intoxicações aguda Oitavo passo: Exame de ponta de dedo * hipoglicemia: Glicose 50% 50ml EV Nono passo: Lavagem gástrica e carvão ativado * intoxicações orais ocorridas há menos de 6 horas (ou até 12 horas no caso da fenciclidina) * reposição dos líquidos perdidos por via endovenosa


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