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INSTITUTO DE PSIQUIATRIA GRUDA 25 ANOS Transtornos do Humor Prof. Dr. Ricardo A Moreno Departamento e Instituto de Psiquiatria HC FMUSP Grupo de Estudos.

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1 INSTITUTO DE PSIQUIATRIA GRUDA 25 ANOS Transtornos do Humor Prof. Dr. Ricardo A Moreno Departamento e Instituto de Psiquiatria HC FMUSP Grupo de Estudos de Doenças Afetivas (GRUDA)

2 Transtornos do Humor: Tópicos da aula 1.Definições: –Doença mental –Humor e Afetividade –Transtornos do Humor 2.Classificação e Diagnóstico 3.Epidemiologia 4.Etiologia 5.Quadro clínico 6.Diagnóstico diferencial 7.Tratamento

3 DOENÇAS MENTAIS São mais comuns e mais tratáveis do que imaginamos !!!!

4 Doenças mentais: Freqüência 30 –35% da população - USA30 –35% da população - USA –se fosse examinada, receberia um diagnóstico psiquiátrico, em algum momento de sua vida (estudos americanos) 33% das pessoas entrevistadas – Brasil*33% das pessoas entrevistadas – Brasil* –algum dia tiveram um transtorno mental * Andrade L. et al. Soc Psychiatry Psych Epidemiol 2002

5 Doenças mentais: Custo médico-social TratamentoTratamento Baixa produtividade e Faltas ao trabalhoBaixa produtividade e Faltas ao trabalho Acidentes de trabalho e outrosAcidentes de trabalho e outros Doenças decorrentesDoenças decorrentes AposentadoriaAposentadoria Morte precoceMorte precoce Todos os transtornos mentais = U$ 250 bilhões - ano Sofrimento

6 Doenças mental e Transtorno do Humor 1/3 da população geral –alguma doença mental durante a vida 25 % - algum Transtorno do Humor

7 O Humor e seus Transtornos

8 AFETIVIDADE Função psíquica que da cor, brilho e emoção às esferas intelectivas Relacionada aos sentimentos, paixões e emoções. "fenômenos da afetividade; experiência sensível em relação a nuances do desejo, dor e prazer" (Ey, 1985) função psíquicafunção psíquica vida emocionalvida emocional expressão externa das experiências internasexpressão externa das experiências internas

9 AFETIVIDADE EMOÇÕES –Estados afetivos agudos –Intensos e complexos –Associados à manifestações físicas –Motivam ações –Ajustamento ao ambiente Ex. alegria, tristeza, raiva, ódio, SENTIMENTOS –Estados afetivos mediatos –Reações mais duradouras –Base psíquica e subjetiva –Despertadas por estímulos –Conteúdos + ou – Ex. alegria, tristeza, culpa, amor, saudade

10 AFETIVIDADE Componentes do afeto: 1. tônus 2. modulação 3. ressonância Humor: estado basal dos afetos

11 HUMOR Emoção pervasiva e mantida que dá colorido às percepções do mundo. Somatória de emoções e sentimentos que estão presentes na consciência do indivíduo num determinado momento. Estado de disposição básica, difusa e prolongada da afetividade do sujeito. Capacidade polarizável

12 TRANSTORNOS DE HUMOR TRANSTORNOS DE HUMOR condições clínicas nas quais uma perturbação do humor, do tipo depressão ou elação, é proeminente e fundamental ao quadro. ~18 da população %

13 TRANSTORNOS DE HUMOR Humor patológicoHumor patológico Alterações vegetativasAlterações vegetativas Alterações psicomotorasAlterações psicomotoras Estado emocional mantidoEstado emocional mantido Não é apenas a expressão afetiva externa de um estado emocional presenteNão é apenas a expressão afetiva externa de um estado emocional presente Humor patológicoHumor patológico Alterações vegetativasAlterações vegetativas Alterações psicomotorasAlterações psicomotoras Estado emocional mantidoEstado emocional mantido Não é apenas a expressão afetiva externa de um estado emocional presenteNão é apenas a expressão afetiva externa de um estado emocional presente Sofrimento Incapacitação Ônus social, econômico

14 Subtipos de Humor: Depressivo Elado /Eufórico Irritado Disfórico Ansioso Tremático ou Delirante (perplexidade)

15 Transtornos do Humor Classificação e Diagnóstico Epidemiologia Etiologia Quadro clínico Diagnóstico diferencial Tratamento

16 Transtornos do Humor: Especificadores CursoCurso –Episódio único –Recorrente (60% Unipolar e 90% Bipolar)(60% Unipolar e 90% Bipolar) –Persistente ao longo do tempo –Crônica IntensidadeIntensidade –Leve –Moderada –Grave PolaridadePolaridade –Unipolar –Bipolar SintomatologiaSintomatologia –Somática –Psicótica –Atípica Fatores desencadeantes:Fatores desencadeantes: –Sazonal –Puerperal –Primária ou secundária

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18 Código Internacionais de Doenças CID- 10 F 30 - EPISÓDIO MANÍACOF 30 - EPISÓDIO MANÍACO F 31 - TRANSTORNO AFETIVO BIPOLARF 31 - TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR F 32 - EPISÓDIO DEPRESSIVOF 32 - EPISÓDIO DEPRESSIVO F 33 - TRANSTORNO DEPRESSIVO RECORRENTEF 33 - TRANSTORNO DEPRESSIVO RECORRENTE F 34 - TRANSTORNO RESISTENTE DO HUMORF 34 - TRANSTORNO RESISTENTE DO HUMOR F 38 - OUTROS TRANSTORNOS DO HUMORF 38 - OUTROS TRANSTORNOS DO HUMOR F 39 - TRANSTORNO DO HUMOR NÃO ESPECIFICADOF 39 - TRANSTORNO DO HUMOR NÃO ESPECIFICADO

19 F 30 – EPISÓDIO MANÍACO F.0 HIPOMANIAF.0 HIPOMANIA F.1 MANIA SEM SINTOMAS PSICÓTICOSF.1 MANIA SEM SINTOMAS PSICÓTICOS F.2 MANIA COM SINTOMAS PSICÓTICOSF.2 MANIA COM SINTOMAS PSICÓTICOS F.8 OUTROS EPISÓDIOS MANÍACOSF.8 OUTROS EPISÓDIOS MANÍACOS F.9 EPISÓDIO MANÍCO, NÃO ESPECÍFICADOF.9 EPISÓDIO MANÍCO, NÃO ESPECÍFICADO

20 F 31 – TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR.0 EPISÓDIO ATUAL HIPOMANÍACO.0 EPISÓDIO ATUAL HIPOMANÍACO.1 TAB, EPISÓDIO ATUAL HIPOMANÍACO SEM SINTOMAS PSICÓTICOS.1 TAB, EPISÓDIO ATUAL HIPOMANÍACO SEM SINTOMAS PSICÓTICOS.2 TAB, EPISÓDIO ATUAL COM SINTOMAS PSICÓTICOS.2 TAB, EPISÓDIO ATUAL COM SINTOMAS PSICÓTICOS.3 TAB, EPISÓDIO ATUAL DEPRESSIVO LEVE OU MODERADO.3 TAB, EPISÓDIO ATUAL DEPRESSIVO LEVE OU MODERADO F.3.30 SEM SINTOMAS SOMÁTICOSF.3.30 SEM SINTOMAS SOMÁTICOS F.3.31 COM SINTOMAS SOMÁTICOSF.3.31 COM SINTOMAS SOMÁTICOS.4 TAB, EPISÓDO ATUAL DEPRESSIVO GRAVE.4 TAB, EPISÓDO ATUAL DEPRESSIVO GRAVE SEM SINTOMAS PSICÓTICOSSEM SINTOMAS PSICÓTICOS.5 TAB, EPISÓDIO ATUAL DEPRESSIVO GRAVE.5 TAB, EPISÓDIO ATUAL DEPRESSIVO GRAVE COM SINTOMAS PSICÓTICOSCOM SINTOMAS PSICÓTICOS.6 TAB, EPISÓDIO ATUAL MISTO.6 TAB, EPISÓDIO ATUAL MISTO.7 TAB, ATUALMENTE EM REMISSÃO.7 TAB, ATUALMENTE EM REMISSÃO.8 OUTROS TRANSTORNOS BIPOLARES.8 OUTROS TRANSTORNOS BIPOLARES.9 TAB, NÃO ESPECIFICADO.9 TAB, NÃO ESPECIFICADO

21 F 32 – EPISÓDIO DEPRESSIVO.0 LEVE.0 LEVE 0.00 SEM SINTOMAS SOMÁTICOS0.00 SEM SINTOMAS SOMÁTICOS 0.01 COM SINTOMAS SOMÁTICOS0.01 COM SINTOMAS SOMÁTICOS.1 MODERADO.1 MODERADO 1.10 SEM SINTOMAS SOMAMÁTICOS1.10 SEM SINTOMAS SOMAMÁTICOS 1.11 COM SINTOMAS SOMÁTICOS1.11 COM SINTOMAS SOMÁTICOS.2 GRAVE SEM SINTOMAS PSICÓTICOS.2 GRAVE SEM SINTOMAS PSICÓTICOS

22 F 33 – TRANSTORNO DEPRESSIVO RECORRENTE.0 EPISÓDIO ATUAL LEVE.0 EPISÓDIO ATUAL LEVE 0.00 SEM SINTOMAS SOMÁTICOS0.00 SEM SINTOMAS SOMÁTICOS 0.01 COM SINTOMAS SOMÁTICOS0.01 COM SINTOMAS SOMÁTICOS.1 EPISÓDIO ATUAL MODERADO.1 EPISÓDIO ATUAL MODERADO 1.10 SEM SINTOMAS SOMÁTICOS1.10 SEM SINTOMAS SOMÁTICOS 1.11 COM SINTOMAS SOMÁTICOS1.11 COM SINTOMAS SOMÁTICOS.2 EPISÓDIO ATUAL GRAVE SEM SINTOMAS PSICÓTICOS.2 EPISÓDIO ATUAL GRAVE SEM SINTOMAS PSICÓTICOS.3 EPISÓDIO ATUAL GRAVE COM SINTOMAS PSICÓTICOS.3 EPISÓDIO ATUAL GRAVE COM SINTOMAS PSICÓTICOS.8 ATUALMENTE EM REMISSÃO.8 ATUALMENTE EM REMISSÃO.9 OUTROS - NÃO ESPECIFICADO.9 OUTROS - NÃO ESPECIFICADO

23 F 34 – TRANSTORNO PERSISTENTES DO HUMOR.0 CICLOTIMIA.0 CICLOTIMIA.1 DISTIMIA.1 DISTIMIA.8 OUTROS.8 OUTROS.9 NÃO ESPECIFICADO.9 NÃO ESPECIFICADO

24 F 38 – OUTROS TRANSTORNOS DO HUMOR.0 OUTROS TRANSTORNOS ÚNICOS DO HUMOR.0 OUTROS TRANSTORNOS ÚNICOS DO HUMOR.1 OUTROS TRANSTORNOS RECORRENTES DO HUMOR.1 OUTROS TRANSTORNOS RECORRENTES DO HUMOR.8 NÃO ESPECIFICADO.8 NÃO ESPECIFICADO F 39 – TRANSTORNO DO HUMOR NÃO ESPECIFICADO

25 Transtornos do Humor Classificação e Diagnóstico Epidemiologia Etiologia Quadro clínico Diagnóstico diferencial Tratamento

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27 Prevalência dos TH na População: Depressão Depressão MaiorDepressão Maior –13,2% –17%* DistimiaDistimia –3,2% –6,3% Transtorno Bipolar –1% Transtorno Bipolar - I e II –3,9% –5,5% Espectro Bipolar –5,1% –11% São Paulo –8,3%** Kessler et al. Arch Gen Psychiatry, 2005 * Andrade et al. Soc Psychiatry Psych Epidemiol, 2002 **Moreno et al. J Affect Disord 2005 Moreno et al. Da Psicose Maníaco-Depressiva ao Espectro Bipolar, 2005

28 Prevalência dos TH na População: Depressão DEPRESSÃO sexo 2:1 raça, sem diferenças idade de início 24 anos BIPOLAR I e II sexo tipo I = 1:1 sexo tipo II = > idade de início 15 e 24 anos mais: –sintomas depressivos –episódios mistos –tentativas de suicídio –ciclagem rápida mais: –mania - hipomania

29 Transtornos do Humor: Depressão Classificação e Diagnóstico Epidemiologia Etiologia Quadro clínico Diagnóstico diferencial Tratamento

30 Ciclo da V i d a Doença individual social DNA célula Funcionamentoneuronal nascimento

31 Etiologia Multifatorial Psicológicos qualquer personalidade, capacidade de lidar com estresse abuso ou negligência na infância ausência da figura materna perdas (emprego, entes queridos, separações) Ambientais substâncias psicoativas alteração de ritmos biológicos, estilo de vida errático eventos adversos precoces Biológicos sistemas biológicos: –sistema límbico – desequilíbrio de aminas biogênicas, –eixos endócrinos, –anormalidades de sono –alterações de ritmos circadianos morfologia cerebral Genéticos herança vulnerabilidade biológica

32 Genética: Depressão TB I: –50% pelo menos um dos pais com T. Humor –Risco para filhos de pais afetados 25% se um afetado 50 – 75% se ambos afetados TB II e Espectro Bipolar: –elevam a influência genética Depressão –carga genética de 40%

33 Transtornos do Humor: Depressão Classificação e Diagnóstico Epidemiologia Etiologia Quadro clínico Diagnóstico diferencial Tratamento

34 DEPRESSÃO É mais comuns e mais tratável do que imaginamos

35 Depressão SentimentoSentimento SintomaSintoma Doença - SíndromeDoença - Síndrome – Estado de tristeza ou desinteresse com cansaço físico e mental – Desproporcional – Pelo menos 2 semanas

36 Síndrome Depressiva Sinais e sintomasSinais e sintomas –mantidos num período de semanas a meses –afastamento acentuado do funcionamento habitual do paciente –tende a recorrer de forma periódica ou cíclica Múltiplas etiologias (causas)Múltiplas etiologias (causas) Sinais e sintomasSinais e sintomas –mantidos num período de semanas a meses –afastamento acentuado do funcionamento habitual do paciente –tende a recorrer de forma periódica ou cíclica Múltiplas etiologias (causas)Múltiplas etiologias (causas)

37 Síndrome Depressiva Episódio Depressivo –Causa conhecida doenças endócrinas,doenças endócrinas, neurológicas,neurológicas, intoxicação ou abstinência de drogas,intoxicação ou abstinência de drogas, medicamentos,medicamentos, ou estressor precipitante (luto complicado)ou estressor precipitante (luto complicado) –Causa desconhecida distimia,distimia, depressão maior,depressão maior, depressão bipolardepressão bipolar Episódio Depressivo –Causa conhecida doenças endócrinas,doenças endócrinas, neurológicas,neurológicas, intoxicação ou abstinência de drogas,intoxicação ou abstinência de drogas, medicamentos,medicamentos, ou estressor precipitante (luto complicado)ou estressor precipitante (luto complicado) –Causa desconhecida distimia,distimia, depressão maior,depressão maior, depressão bipolardepressão bipolar

38 Síndrome Depressiva Causa conhecida ou desconhecida.Causa conhecida ou desconhecida. – compartilham a mesma via final comum, –fatores precipitantes, –causas e conseqüências –levando a um mesmo grupo de sinais e sintomas. Causa conhecida ou desconhecida.Causa conhecida ou desconhecida. – compartilham a mesma via final comum, –fatores precipitantes, –causas e conseqüências –levando a um mesmo grupo de sinais e sintomas.

39 O Que Compartilham? Sintomas psíquicos (psicológicos)Sintomas psíquicos (psicológicos) Sintomas e sinais físicos:Sintomas e sinais físicos: –vegetativos e psicomotores Manifestações comportamentaisManifestações comportamentais Sintomas psíquicos (psicológicos)Sintomas psíquicos (psicológicos) Sintomas e sinais físicos:Sintomas e sinais físicos: –vegetativos e psicomotores Manifestações comportamentaisManifestações comportamentais

40 Sintomas Fundamentais da Depressão 1.Humor depressivo, irritável e/ou falta de interesse e motivação 2.Redução de energia, fadigabilidade 3.Redução da capacidade sentir prazer e alegria 4.Lentificação psicomotora 5.Pensamentos e sentimentos negativos 6.Sintomas físicos: –Insonia/hipersonia – ou apetite/peso –Dores difusas

41 Sintomas da Depressão Sentimentos depressivos –Negativos e sofridos Baixa auto-estima Culpa Desesperança Falta de inteligência Tristeza Apatia Ansiedade Falta de sentido Perda de motivação Pensamento –Lentificado – Raciocínio – Concnetração – Atenção – Memória (retenção e evocação) – Latência de tempo para resposta

42 Sintomas da Depressão Ideais –Conteúdo negativo Pessimismo Culpa Falta de sentido Ruína Menosvalia Doença Morte Suicídio Preocupações exageradas Psicomotricidade lentificada – energia mental e física –Fadigabilidade –Preguiça –Sensação de sono ou torpor –Necessidade de mais esforço para realizar atividades Agitação ou inquietação –Mais característicos de estados mistos

43 Sintomas da Depressão Sintomas ansiosos Redução de energia Volição – vontade – ânimo –Perda de iniciativa Crítica da doença geralmente está preservada Distorção da realidade para o negativo –Passado, presente, futuro Delírios de ruína Alucinações auditivas, visuais, sensoriais

44 Sintomas da Depressão Alterações do biorritmo –Variação circadiana Piora matinal Piora vespertina Padrão sazonal Sintomas vegetativos –Inapetência –Aumento de apetite –Perda ou ganho de peso –Sono não reparador –Insônia Inicial Intermediária Terminal –Hipersônia –Sintomas dolorosos –Diminuição/perda de libido –Disfunção erétil, ou ejaculatória

45 Transtornos do Humor: Depressão CursoCurso –Episódico –Persistente ao longo do tempo –Remissões espontâneas –Cronificação IntensidadeIntensidade –Leve –Moderada –Grave –Incapacitantes por meses ou a vida toda RecorrênciasRecorrências –Depressão - Episódio único –Depressão Recorrente - 60% –Transtorno Bipolar - 90% recorrente Boas chances de recuperaçãoBoas chances de recuperação

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47 Subtipos Depressivos Depressão Melancólica ou Somática Depressão Atípica Depressão Sazonal Depressão Puerperal (pós-parto) Depressão Psicótica Distimia Depressão Bipolar

48 Transtornos do Humor: Depressão Classificação e Diagnóstico Epidemiologia Etiologia Quadro clínico Diagnóstico diferencial Tratamento

49 Diagnóstico Diferencial: Depressão Doenças psiquiátricas –T. Ansiedade –T. Psicóticos –T. Orgânicos Demências –T. Uso de Substâncias –T. Personalidade –T. Alimentares Doenças não psiquiátricas –Endócrinas – Neurológicas –Infecciosas –Neoplasias –Colágeno –Nutricionais Medicamentos –Reserpina –Metildopa –Cimetidina –Indometacina –Vincristina, vinblastina –Cinarizina –Isotretinoína –Rimonabant Substâncias de abuso –Drogas ilícitas Estimulantes Cocaína

50 Transtornos do Humor Classificação e Diagnóstico Epidemiologia Etiologia Quadro clínico Diagnóstico diferencial Tratamento

51 Tratamentos Medicamentos antidepressivosMedicamentos antidepressivos Medicamentos antipsicóticosMedicamentos antipsicóticos Medicamentos estabilizadores do humorMedicamentos estabilizadores do humor Eletroconvulsoterapia - ECTEletroconvulsoterapia - ECT PsicoterapiasPsicoterapias Orientação educacionalOrientação educacional

52 Reprinted with permission from Kupfer, 1991 WPA/PTD Educational Program on Depressive Disorders Gravidade Tempo Resposta Recaída Recorrência Manutenção (1 ano ou mais) Continuação (4 a 9 meses) Aguda (6 a-12 semanas) Fases do Tratamento Sintomas Remissão Síndrome Recaída Progressão para o transtorno Normalidade Recuperação FASES DO TRATAMENTO ANTIDEPRESSIVO

53 BIPOLAR TRANSTORNO BIPOLAR

54 SINTOMAS DEPRESSIVOSSINTOMAS SINTOMASMANÍACOS MANÍACOS SintomaspsicóticosSintomaspsicóticos

55 BIPOLAR TRANSTORNO BIPOLAR Também conhecido como: –Psicose Maníaco-depressiva (PMD) –Transtorno afetivo bipolar (TAB) –Transtorno do Humor Bipolar (TBH) –Transtorno do espectro bipolar TH –Crônico – para vida toda –Pode ser grave –Caracterizado por episódios de mania ou hipomania alternando ou misturados com episódios de depressão.

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57 Código Internacionais de Doenças CID- 10 F 30 - EPISÓDIO MANÍACOF 30 - EPISÓDIO MANÍACO F 31 - TRANSTORNO AFETIVO BIPOLARF 31 - TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR F 32 - EPISÓDIO DEPRESSIVOF 32 - EPISÓDIO DEPRESSIVO F 33 - TRANSTORNO DEPRESSIVO RECORRENTEF 33 - TRANSTORNO DEPRESSIVO RECORRENTE F 34 - TRANSTORNO RESISTENTE DO HUMORF 34 - TRANSTORNO RESISTENTE DO HUMOR F 38 - OUTROS TRANSTORNOS DO HUMORF 38 - OUTROS TRANSTORNOS DO HUMOR F 39 - TRANSTORNO DO HUMOR NÃO ESPECIFICADOF 39 - TRANSTORNO DO HUMOR NÃO ESPECIFICADO

58 Transtornos do Humor: BIPOLAR Classificação e Diagnóstico Epidemiologia Etiologia Quadro clínico Diagnóstico diferencial Tratamento

59 Prevalência dos TH na População: BIPOLAR Depressão MaiorDepressão Maior –13,2% –17%* DistimiaDistimia –3,2% –6,3% Transtorno BipolarTranstorno Bipolar –1% Transtorno Bipolar - I e IITranstorno Bipolar - I e II –3,9% –5,5% Espectro BipolarEspectro Bipolar –5,1% –11% São PauloSão Paulo –8,3%** Kessler et al. Arch Gen Psychiatry, 2005 * Andrade et al. Soc Psychiatry Psych Epidemiol, 2002 **Moreno et al. J Affect Disord 2005 Moreno et al. Da Psicose Maníaco-Depressiva ao Espectro Bipolar, 2005

60 Prevalência dos TH na População: BIPOLAR DEPRESSÃO sexo 2:1 raça, sem diferenças idade de início 24 anos BIPOLAR I e II sexo tipo I = 1:1sexo tipo I = 1:1 sexo tipo II = >sexo tipo II = > idade de início 15 e 24 anos mais: mais: –sintomas depressivos –episódios mistos –tentativas de suicídio –ciclagem rápida mais: mais: –mania - hipomania

61 Transtornos do Humor: BIPOLAR Classificação e Diagnóstico Epidemiologia Etiologia Quadro clínico Diagnóstico diferencial Tratamento

62 Ciclo da V i d a Doença individual social DNA célula Funcionamentoneuronal nascimento

63 Etiologia Multifatorial: BIPOLAR Psicológicos qualquer personalidade, capacidade de lidar com estresse abuso ou negligência na infância ausência da figura materna perdas (emprego, entes queridos, separações) Ambientais substâncias psicoativas alteração de ritmos biológicos, estilo de vida errático eventos adversos precoces Biológicos sistemas biológicos: –sistema límbico – desequilíbrio de aminas biogênicas, –eixos endócrinos, –anormalidades de sono –alterações de ritmos circadianos morfologia cerebral Genéticos herança vulnerabilidade biológica

64 Genética: BIPOLAR TB I:TB I: –50% pelo menos um dos pais com T. Humor –Risco para filhos de pais afetados 25% se um afetado25% se um afetado 50 – 75% se ambos afetados50 – 75% se ambos afetados TB II e Espectro Bipolar:TB II e Espectro Bipolar: –elevam a influência genética Depressão –carga genética de 40%

65 Transtornos do Humor: BIPOLAR Classificação e Diagnóstico Epidemiologia Etiologia Quadro clínico Diagnóstico diferencial Tratamento

66 Sintomas Fundamentais da Depressão 1.Humor depressivo, irritável e/ou falta de interesse e motivação 2.Redução de energia, fadigabilidade 3.Redução da capacidade sentir prazer e alegria 4.Lentificação psicomotora 5.Pensamentos e sentimentos negativos 6.Sintomas físicos: –Insonia/hipersonia – ou apetite/peso –Dores difusas

67 Subtipos: Bipolar Transtorno Bipolar Tipo ITranstorno Bipolar Tipo I –Episódio de mania –Episódio misto Transtorno Bipolar Tipo IITranstorno Bipolar Tipo II –Episódio de hipomania CiclotimiaCiclotimia Não EspecificadoNão Especificado

68 Tipos de depressão: Bipolar tipo I mania mania Bipolar tipo II hipomania hipomania Depressão Distimia

69 - Características sugestivas de bipolaridade na depressão. Idade de início precoce (antes dos 25 anos);Idade de início precoce (antes dos 25 anos); Depressão com sintomas atípicos e depressão psicótica;Depressão com sintomas atípicos e depressão psicótica; Depressão puerperal;Depressão puerperal; Início e término abrupto do episódio depressivo;Início e término abrupto do episódio depressivo; Episódios depressivos breves (<3 meses);Episódios depressivos breves (<3 meses); Depressão recorrente;Depressão recorrente; Retardo psicomotor importante;Retardo psicomotor importante; Sazonalidade;Sazonalidade; História familiar de TB em parente de 1o grauHistória familiar de TB em parente de 1o grau

70 Características sugestivas de bipolaridade na depressão. Temperamento ciclotímico ou hipertímico;Temperamento ciclotímico ou hipertímico; Mania ou hipomania induzidas por antidepressivo;Mania ou hipomania induzidas por antidepressivo; Perda de efeito antidepressivo (resposta aguda, mas não profilática);Perda de efeito antidepressivo (resposta aguda, mas não profilática); Falha de resposta a pelo menos três ensaios adequados com antidepressivos;Falha de resposta a pelo menos três ensaios adequados com antidepressivos; Presença de sintomas de hiperativação (aumento de energia, inquietação, redução da necessidade de sono), irritabilidade importante pensamentos acelerados e aumento de libido e outros impulsos aumentados durante um episódio depressivo.Presença de sintomas de hiperativação (aumento de energia, inquietação, redução da necessidade de sono), irritabilidade importante pensamentos acelerados e aumento de libido e outros impulsos aumentados durante um episódio depressivo.

71 Episódio Maníaco: Sintomas Humor: –Expansivo –Melhor que o normal –Irritável –Euforia, Depressão, Labilidade –Variação circadiana – piorando ao entardecer e à nopite Sentimentos: –Colorido positivo ou intempestivo –Grandiosidade –Otimismo exagerado –Destemor –Auto-estima aumentada –Impaciência –Domínio –Paixão –Riqueza –Desconfiança –Erotismo –Espirituais

72 Episódio Maníaco: Sintomas Processos Cognitivos - Ficam ativados –Pensamentos se aceleram Logorréia ou verborragia Fuga de idéias Confusão mental –Atenção dispersa Distraibilidade, concentração – memória Fixação Evocação distorcida Hiperminésia (raro) –Idéias se distorcem para o positivo Mais, muito, melhor –Conteúdo: Religioso Erotizado Desconfiado Coerentes com os sentimentos patológicos - grandioso –Perda da capacidade de planejar e organizar a vida –Dificuldade de hieraquizar

73 Episódio Maníaco: Sintomas Atividade e Comportamento –Energizado, desinibido, capaz –Hiperatividade Impaciente, Inquieto, Agitado –Inconveniente, Provocativo Fala alto, xinga, gargalhadas, piadas, interrompe os outros Extravagância – atividades Trabalhar Começar muitas coisas e não terminar Relacionar-se socialmente Escrever, andar, comprar, viajar – impulsividade Beber, usar drogas, Jogar, comprar, presentear, Dirigir em alta velocidade, Assumir riscos Comportamentos de risco –Esportes, –Negócios –Atos delinqüentes –Sexo sem precaução

74 Episódio Maníaco: Sintomas Psicóticos: –Falta de crítica do estado patológico –Distorção da realidade (Grandiosidade) –Auto-centrado –Acha-se na razão e intimida os outros –Cria uma realidade própria –Supervalorização de habilidades pessoais –Qualquer delírio Ser injustiçado, Perseguido, Agredido –Qualquer alucinação

75 Episódio Maníaco: Sintomas Funções Vegetativas: – necessidade de sono Privação de sono – exacerba mania –Raro - Queixas físicas Aceleração interna ou insensibilidade à dor –Perda de peso – apetite, cigarro, álcool, drogas, cafeína – libido Expressado por idéias ou comportamentos

76 Episódio de MANIA: Combinação de: Ativação física Ativação psíquica Humor polarizado para cima Sentimentos e pensamentos positivos Aumento dos impulsos Conseqüências danosas em diferentes esferas da vida do pacienteConseqüências danosas em diferentes esferas da vida do paciente.

77 Episódio de Mania - DSM-IV-TR humor anormalelevado, expansível ou irritável1 semanaA. Um período distinto de humor anormal e persistentemente elevado, expansível ou irritável, com duração mínima de 1 semana (ou qualquer duração se a hospitalização se fizer necessária). três (ou mais quatroB. Durante o período de perturbação do humor três (ou mais) dos seguintes sintomas persistiram (quatro se o humor for apenas irritável) e tem estado presentes em grau significativo: –(1) auto-estima inflada ou grandiosidade –(2) redução da necessidade de sono (por ex., sente-se refeito depois de apenas 3 horas de sono) –(3) mais loquaz do que o habitual ou pressão por falar –(4) fuga de idéias ou experiência subjetiva de que os pensamentos estão correndo –(5) distraibilidade (isto é, a atenção é desviada com excessiva facilidade para estímulos externos insignificantes ou irrelevantes) –(6) aumento da atividade dirigida a objetivos (socialmente, no trabalho, na escola, ou sexualmente) ou agitação psicomotora –(7) envolvimento excessivo em atividades prazerosas com alto potencial para conseqüências dolorosas (por ex., envolvimento em surtos incontidos de compras, indiscrições sexuais ou investimentos financeiros insensatos)

78 Hipomania Forma atenuada da mania Sem psicose ou delírios Humor anormal –Sintomas leves a moderados de mania –Duração de dias a meses Duração de pelo menos 4 dias* Difere do normal da pessoa Sem prejuízo marcado no funcionamento**

79 Limites: Mania – Hipomania – Normal Limite Vago em PP. Hipertímica Hipomania geralmente é sub-diagnosticada Para muitos pacientes: –Estado de bom humor e alta produtividade Para muitos pacientes: –Sintomas podem ser problemáticos mesmo durando 4 dias e –Conseqüências negativas a longo prazo Prelúdio de episódio de mania ou depressão grave

80 Episódio de Hipomania - DSM-IV-TR elevado, expansivo ou irritável mínimo de 4 dias diferente do humor habitualA. Um período distinto de humor persistentemente elevado, expansivo ou irritável, durando todo o tempo ao longo de um período mínimo de 4 dias, nitidamente diferente do humor habitual não deprimido. três (ou mais) quatroB. Durante o período da perturbação do humor, três (ou mais) dos seguintes sintomas persistiram (quatro se o humor é apenas irritável) e estiveram presentes em grau significativo: (1) auto-estima inflada de modo significativo (2) redução da necessidade de sono (por ex., sente-se refeito depois de apenas 3 horas de sono) (3) mais loquaz do que o habitual ou pressão por falar (4) fuga de idéias ou experiência subjetiva de que os pensamentos estão correndo (5) distraibilidade (isto é, atenção é desviada com demasiada facilidade para estímulos externos insignificantes ou irrelevantes) (6) aumento da atividade dirigida a objetivos (socialmente, no trabalho, na escola ou sexualmente) ou agitação psicomotora (7) envolvimento excessivo em atividades prazerosas com alto potencial para conseqüências dolorosas (por ex., envolver-se em surtos desenfreados de compras, indiscrições sexuais ou investimentos financeiros insensatos)

81 Ciclotimia - DSM-IV-TR mínimo de 2 anos, hipomaníacos depressivosA. Pelo período mínimo de 2 anos, presença de numerosos períodos com sintomas hipomaníacos e numerosos períodos com sintomas depressivos que não satisfazem os critérios para um Episódio Depressivo Maior. Nota: Em crianças e adolescentes, a duração deve ser de pelo menos 1 ano. não ficou sem sintomas do Critério A por mais de 2 meses consecutivos.B. Durante o período de 2 anos estipulado em A (um ano para crianças e adolescentes), o indivíduo não ficou sem sintomas do Critério A por mais de 2 meses consecutivos. Nenhum Episódio Depressivo Maior, Episódio Maníaco ou Episódio MistoC. Nenhum Episódio Depressivo Maior, Episódio Maníaco ou Episódio Misto esteve presente durante os 2 primeiros anos da perturbação. Nota: Após os 2 anos iniciais (1 ano para crianças e adolescentes) do Transtorno Ciclotímico, pode haver superposição de Episódios Maníacos ou Mistos (neste caso Transtorno Bipolar I e Transtorno Ciclotímico podem ser diagnosticados concomitantemente) ou Episódios Depressivos Maiores (neste caso se diagnostica tanto Transtormo Biplar II quanto Transtorno Ciclotímico).

82 Transtornos do Humor: BIPOLAR Classificação e Diagnóstico Epidemiologia Etiologia Quadro clínico Diagnóstico diferencial Tratamento

83 BIPOLAR: Diagnóstico diferencial Transtorno de Ansiedade Transtorno de Abuso de Álcool e Drogas Déficit de Atenção e Hiperatividade Transtornos Alimentares Depressão Unipolar

84 BIPOLAR: Diagnóstico diferencial Mania Orgânica Depressão Bipolar –mesmos da depressão Unipolar

85 Transtornos do Humor: BIPOLAR Classificação e Diagnóstico Epidemiologia Etiologia Quadro clínico Diagnóstico diferencial Tratamento

86 Tratamentos Medicamentos antidepressivosMedicamentos antidepressivos Medicamentos antipsicóticosMedicamentos antipsicóticos Medicamentos estabilizadores do humorMedicamentos estabilizadores do humor Eletroconvulsoterapia - ECTEletroconvulsoterapia - ECT PsicoterapiasPsicoterapias Orientação educacionalOrientação educacional

87 Medicamentos aprovados no tratamento do Transtorno Bipolar Medicamento dose inicial - faixa terapêutica (mg/dia) Episódio Maníaco Lítio (1970)300 – 900; 900 a nível plasmático 0,5 a 1,5 mEq/l Clorpromazina (1995)25 a 2000 Divalproato (1995)250 – 750; 500 a nível plasmático 80 a 125 mcg/ml ( > eficácia acima de 94 mcg/ml) 21 Olanzapina (2000)10 – 15; 10 – 30 Risperidona (2003)3; 2 – 8 Quetiapina (2004)100; 300 – 800 Ziprazidona (2004)80; Aripiprazol (2004)30; 15 – 30 Carbamazepina (2004)200 – 600; 200 a 1600 – nível plasmático 4 a 12 mcg/ml

88 Episódio Depressivo Olanzapina-fluoxetina (2003)6-25; 6-25 a 12-50, respectivamente Quetiapina (2006)100; Manutenção/Profilaxia Lítio (1974)300 – 900; 900 a nível plasmático 0,5 a 1,5 mEq/l Lamotrigina (2003)25; 50 – 200. Obs. Prevenção de episódios depressivos Olanzapina (2004)10 – 15; 10 – 30 Aripiprazol (2005)30; 15 – 30 Medicamentos aprovados no tratamento do Transtorno Bipolar

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