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Epidemiologia Idade de início: média de 55 anos em ambos os sexos, variando de 20 a 80 anos Mais comum em homens: proporção de 3:2 Prevalência: 160 casos/100000.

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2 Epidemiologia Idade de início: média de 55 anos em ambos os sexos, variando de 20 a 80 anos Mais comum em homens: proporção de 3:2 Prevalência: 160 casos/ habitantes Incidência: 20 casos/ habitantes

3 Fisiopatologia Há degeneração das células dopaminérgicas que formam a via nigro-estriatal.

4 Anatomia dos Gânglios da base É um grupo de núcleos na substância cinzenta localizados na região profunda do encéfalo Principal função: controle do movimento

5 Anatomia dos Gânglios da base São 6: 1. Núcleo caudado 2. Núcleo lentiforme: dividido em putâmen e globo pálido (interno e externo) 3. Claustrum 4. Corpo amigdalóide 5. Núcleo accumbens 6. Núcleo basal de Meynert

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7 Anatomia dos Gânglios da base Globo pálido – filogeneticamente mais antigo Núcleo caudado e putâmen – filogeneticamente mais recentes - mesma origem embriológica e conexões semelhantes - denominados núcleo estriado

8 O núcleo estriado Dividido em: - Pars compacta (SNc), mais dorsal - Pars reticulata (SNr), mais ventral Faz importantes conexões com a substância negra (neurotransmissor: dopamina): vias nigro-estraiatais e estriato-nigrais

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10 Fisiologia dos Gânglios da base – Via Nigro-estriatal Entrada do circuito: striatum Saída do circuito: globo pálido e pars reticulata Entre a entrada e a saída, há duas vias de comunicação: Via direta: sem estações intermediárias Via indireta: conexões com o pálido externo e o núcleo subtalâmico

11 Córtex Striatum Pars compacta Pálido externo Núcleo Subtalâmico Pálido interno/Subst negra – pars reticulata Tálamo Glutamato Dopamina Neurônios estriatais GABA Glutamato D2 - inibição D1 – excit GABA Glutam ato Movimento

12 Fisiologia dos Gânglios da base - Conexões Assim, conclui-se que: Via indireta: inibe movimento Via direta: facilita movimento

13 Fisiopatologia Na Doença de Parkinson: degeneração das células dopaminérgicas da via nigro-estriatal Resultado: - atividade da via direta : movimento - atividade da via indireta: movimento Essas alterações levam à HIPOCINESIA

14 Sinais e sintomas Tremor de repouso - presente em extremidades (rolar pílulas) - desaparece com uma ação - comum em lábio, queixo e língua - agrava com o estresse Rigidez - aumento do tônus muscular - manifesta-se pela roda denteada

15 Postura flexionada Bradicinesia - lentidão do movimento - dificuldade para iniciar movimento - redução da amplitude dos movimentos - face sem expressão (em máscara) - fala torna-se baixa - escrita manual fica pequena e lenta - alteração da deglutição

16 Perda de reflexos posturais quedas teste do puxão sentar-se em bloco Fenômeno do congelamento - incapacidade transitória de executar movimentos ativos

17 Outros - diminuição da atenção - mudança da personalidade: mais dependente, indeciso, passivo - pode ocorrer acatisia (incapacidade de ficar quieto) e síndrome das pernas inquietas - alteração do sono - distúrbios autonômicos: constipação, inadequado esvaziamento da bexiga, PA baixa

18 Diagnóstico Segundo o Banco de Cérebros da Sociedade de Parkinson do Reino Unido: Critérios necessários para o diagnóstico de DP - bradicinesia ( e pelo menos 1 dos seguintes) - tremor ao repouso (4-6 Hz) - rigidez muscular - instabilidade postural

19 Critérios de suporte positivo para o diagnóstico de DP (3 ou mais são necessários) - início unilateral - tremor de repouso - doença progressiva - persistência da assimetria dos sintomas - boa resposta ao levodopa - presença de discinesias induzidas pelo levodopa - evolução clínica de 10 anos ou mais Ausência de outras causas de pakinsonismo

20 Outras causas de parkinsonismo - drogas: antagonistas e depressores de dopamina - hidrocefalia - hipóxia - disfunção da paratireóide - traumatismos - tumores - vascular: múltiplos infartos - Doença de Huntington

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22 Farmacologia Biossíntese da dopamina Degradação Tirosina L-dopa 3-O-metildopa L-DOPA Dopamina 3-MT Dopamina Noradrenalina Ác 3,4-diidroxi HVA N-metiltransferase f enilacético Adrenalina (DOPAC) Tirosina hidroxilase Dopa descarboxilase Dopamina beta- hidroxilase COMT Descarboxilase COMT MAO Aldeído desidrogenase COMT MAO AD

23 Medicamentos Levodopa - precursor metabólico da dopamina - mais eficaz - uso prolongado: fenômeno da exaustão - dose excessiva: discinesias - estágios mais avançados da doença: fenômeno on/off - deve ser administrada com inibidor de ação periférica da descarboxilase: carbidopa ou benserazida

24 - combinações: Levodopa/carbidopa:comprimidos de 200/50mg e 50/25mg Levodopa/benserazida: comprimidos ou cápsulas 100/25 mg e comprimidos de 200/50 mg - doses são ajustadas de acordo com a resposta clínica. Máximo: mg/dia de levodopa

25 Agonistas dos receptores de dopamina - Ropinerol, pramipexol, bromocriptina e pergolida - menos eficazes - podem ser usados com a levodopa - efeitos colaterais: hipotensão postural, sonolência, síncope - doses: bromocriptina: 5mg, 3x/dia pergolida e pramipexol: 0,5mg, 3x/dia ropinirol: 1mg, 3x/dia Iniciar com doses baixas antes de dormir

26 Inibidores da catecol-O-metiltransferase - tolcapona e entacapona - bloqueiam a conversão periférica da levodopa em 3- O-metil-DOPA - efeitos colaterais: hipotensão ortostática, sonolência, confusão, alucinações, hepatoxicidade (tolcapona) - doses Tolcapona: 100mg, 3x/dia, máximo de 600mg/dia Entacapona: 200mg, 4 a 10x/dia

27 Inibidores seletivos da MAO-B - selegilina - retarda a decomposição da dopamina no estriado - efeitos colaterais: ansiedade, insônia - dose: 5 a 10mg/dia

28 Antagonistas dos receptores muscarínicos - triexifinedil, biperideno - menos eficazes - usado no tratamento do tremor - pode ser associado à levodopa ou a um agonista da dopamina - efeitos colaterais: boca seca, diminuição da memória, confusão - não deve ser usado em idosos -doses Triexifinedil: 0,5 a 1 mg/dia, máximo de 15mg/dia Biperideno: 2 a 8mg/dia

29 Amantadina - antiviral usado no tratamento da influenza A com atividade antipakinsoniana - aumenta a liberação de dopamina e bloqueia sua recaptação pelos terminais pré-sinápticos - propriedades anticolínérgicas e antiglutamatérgicas - diminuição do efeito após alguns meses de tratamento - efeitos colaterais: livedo reticular, edema no tornozelo, e alucinação visual - dose: 100mg, 2x/dia. Máximo de 400mg/dia

30 L- DOPA 3-O metildopa Levodopa Carbidopa Benserazida Dopamina 3-Metexitiramina Selegilina Entacapona DOPAC HVA COMT Descarboxilase MAO AD COMT MAO

31 Bibliografia Neuroanatomia funcional. Angelo Machado. 2ª ed. Editora Atheneu. p.249 Curso de Neurologia Prof Dr Vitor Tumas. Disponível em: osBase.pdf osBase.pdf Tratado de Neurologia. Merrit. 11ª ed. Editora Guanabara Koogan. p 768 Doença de Parkinson – Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas. Disponível em: oenca_parkinson_livro_2010.pdf oenca_parkinson_livro_2010.pdf As Bases Farmacológicas da Terapêutica. Goodman e Gilman. 11ª ed. Editora Mc Graw Hill. p.471


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