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ASMA AGUDA GRAVE RELATO DE UM CASO. ASMA AGUDA GRAVE L.C.P.O, sexo feminino, 7 anos, deu entrada na UTIP, com história de tosse + cansaço há 24h; vômitos.

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1 ASMA AGUDA GRAVE RELATO DE UM CASO

2 ASMA AGUDA GRAVE L.C.P.O, sexo feminino, 7 anos, deu entrada na UTIP, com história de tosse + cansaço há 24h; vômitos (20 vezes). Mãe relatava que a menor durante as crises de tosse, eliminava pequena quantidade de fezes amolecidas. Referiu também que a paciente apresentou dor abdominal e no corpo durante todo o dia. L.C.P.O, sexo feminino, 7 anos, deu entrada na UTIP, com história de tosse + cansaço há 24h; vômitos (20 vezes). Mãe relatava que a menor durante as crises de tosse, eliminava pequena quantidade de fezes amolecidas. Referiu também que a paciente apresentou dor abdominal e no corpo durante todo o dia. Negava febre, ou qualquer outra sintomatologia. Negava febre, ou qualquer outra sintomatologia.

3 ASMA AGUDA GRAVE Havia passado 12h em um PS, recebendo HV com SGF, (manutenção 4:1), 01 dose de antiemético, e 03 nebz com B2 (8/8h) + 01 dose de hidrocortizona. + O2. Havia passado 12h em um PS, recebendo HV com SGF, (manutenção 4:1), 01 dose de antiemético, e 03 nebz com B2 (8/8h) + 01 dose de hidrocortizona. + O2. Genitora ainda relatava que cada vez a criança ia ficando mais cansada, com dificuldade para falar, suando e sem conseguir adormecer. Mãe chamava plantonista para avaliar, e que a mesma falava ser uma forte crise de asma e já a havia medicado. Genitora ainda relatava que cada vez a criança ia ficando mais cansada, com dificuldade para falar, suando e sem conseguir adormecer. Mãe chamava plantonista para avaliar, e que a mesma falava ser uma forte crise de asma e já a havia medicado.

4 ASMA AGUDA GRAVE De antecedentes: De antecedentes: Aos 5anos fez correção de CIA E CIV (diagnosticado no berçário sic) Aos 5anos fez correção de CIA E CIV (diagnosticado no berçário sic) Estreitamento de reto, já tratado Estreitamento de reto, já tratado Várias crises de asma até os 4anos de id, embora estivesse sem crises desde então. Várias crises de asma até os 4anos de id, embora estivesse sem crises desde então. Vacinação- em dia. Vacinação- em dia. Evoluiu com piora do cansaço, cianose, aumento da sudorese e foi então solicitado vaga na utip. Evoluiu com piora do cansaço, cianose, aumento da sudorese e foi então solicitado vaga na utip.

5 ASMA AGUDA GRAVE TRANSPORTADA PARA UTIP, EM AMBULÂNCIA COM 02 A 50% (MV) TRANSPORTADA PARA UTIP, EM AMBULÂNCIA COM 02 A 50% (MV) PACIENTE INTENSAMENTE TAQUIDISPNEICA, AGITADA, SUDORÉTICA, PÁLIDA E POUCO CONTACTANTE ???? ACIANÓTICA PACIENTE INTENSAMENTE TAQUIDISPNEICA, AGITADA, SUDORÉTICA, PÁLIDA E POUCO CONTACTANTE ???? ACIANÓTICA TIC E SC, PULSOS FINOS, TAQUICÁRDICA E MUCOSAS BEM SECAS; NEGAVA DIURESE NAS 12H DE PS. TIC E SC, PULSOS FINOS, TAQUICÁRDICA E MUCOSAS BEM SECAS; NEGAVA DIURESE NAS 12H DE PS.

6 ASMA AGUDA GRAVE FR=60ipmin FC= 150BAT/MIN SATO2=96% (em MV 50%) PA=100 X 60 (MENSURADA APÓS EE) FR=60ipmin FC= 150BAT/MIN SATO2=96% (em MV 50%) PA=100 X 60 (MENSURADA APÓS EE) APPOBRE ENTRADA DE AR, SEM SIBILOS. APPOBRE ENTRADA DE AR, SEM SIBILOS. AC- RCR 2T BNF SS AC- RCR 2T BNF SS ABOMEN UM POUCO DISTENDIDO E DOLOROSO A PALPAÇÃO ABOMEN UM POUCO DISTENDIDO E DOLOROSO A PALPAÇÃO SEM EDEMAS SEM EDEMAS

7 ASMA AGUDA GRAVE MANTIVE: MANTIVE: MV 50% MV 50% POSIÇÃO SEMI-SENTADA POSIÇÃO SEMI-SENTADA EE 2Oml/k em 30 min e repetida EE 2Oml/k em 30 min e repetida NBZ B2 + SF + O2 20/20min 3x e de 30/30min 3x NBZ B2 + SF + O2 20/20min 3x e de 30/30min 3x PREDNISOLONA-4mg/kg em bôlus e mantive 1mg/kg 6/6h PREDNISOLONA-4mg/kg em bôlus e mantive 1mg/kg 6/6h HV 100% NN manutenção com eletrólitos basais e proposcionais ao volume HV 100% NN manutenção com eletrólitos basais e proposcionais ao volume RANITIDINA RANITIDINA NBZ NBZ SINAIS VITAIS SINAIS VITAIS

8 ASMA AGUDA GRAVE EXAMES: HTO=46,4 HB=15,2 EXAMES: HTO=46,4 HB=15,2 LEUCO: %BT 86%SEG 1%MONO 9%LINF 0%EO LEUCO: %BT 86%SEG 1%MONO 9%LINF 0%EO PLQUETAS: PLQUETAS: PCR: NEGATIVA PCR: NEGATIVA NA=136 K-4 CA=10,4 MG=2 CL=104 NA=136 K-4 CA=10,4 MG=2 CL=104 URÉIA=21 CR=1,0 URÉIA=21 CR=1,0 ADVANTAGE= 133 ADVANTAGE= 133 GASOMETRIA ART: PH=7,10 PCO2==43 PO2=109 SATO296 HCO3==13 BE== GASOMETRIA ART: PH=7,10 PCO2==43 PO2=109 SATO296 HCO3==13 BE== -- 17

9 ASMA AGUDA GRAVE EVOLUÇÃO EVOLUÇÃO 1H JÁ CONSEGUIA DEITAR E DIMINUIU A SUDORESE FR 52 ipm MV 40% Ap= BE MAS MELHOR ENTRADA AR FC= 140bpm 1H JÁ CONSEGUIA DEITAR E DIMINUIU A SUDORESE FR 52 ipm MV 40% Ap= BE MAS MELHOR ENTRADA AR FC= 140bpm 3H VERBALIZAVA MELHOR, FR= 46 ipm, COCHILO. DEIXO NEBZ B2 1/1H AP=ALGUNS SIBILOS 3H VERBALIZAVA MELHOR, FR= 46 ipm, COCHILO. DEIXO NEBZ B2 1/1H AP=ALGUNS SIBILOS 4H DORMINDO, FR 44 ipm FC=120 bpm, SEM SUDORESE AP= SIBILOS BILATERAIS 4H DORMINDO, FR 44 ipm FC=120 bpm, SEM SUDORESE AP= SIBILOS BILATERAIS 6 NB2 2/2H FR= 40 A 44IPM FC-110 A 120BAT/MIN 6 NB2 2/2H FR= 40 A 44IPM FC-110 A 120BAT/MIN 12 NEBZ 4/4H MV 31% AP= BE, SIBILOS E RONCOS 12 NEBZ 4/4H MV 31% AP= BE, SIBILOS E RONCOS

10 ASMA AGUDA GRAVE DEMAIS MEDICAÇÕES FORAM SENDO AJUSTADAS/ RETIRADAS DEMAIS MEDICAÇÕES FORAM SENDO AJUSTADAS/ RETIRADAS NÃO NECESSITOU USAR B2 EV NÃO NECESSITOU USAR B2 EV ALTA DA UTIP COM 48H SEM O2, B2 INALATÓRIO + CORTICÓIDE INALATÓRIO E DIMINUIÇÃO DO SISTÊMICO. ALTA DA UTIP COM 48H SEM O2, B2 INALATÓRIO + CORTICÓIDE INALATÓRIO E DIMINUIÇÃO DO SISTÊMICO. NÃO USOU ATB. NÃO USOU ATB.

11 ASMA AGUDA GRAVE CONCEITO DE ASMA: Doença inflamatória crônica = Limitação variável de fluxo aéreo pela HIPERREATIVIDADE BRÔNQUICA (sibilancia, dispnéia, aperto no peito e tosse) CONCEITO DE ASMA: Doença inflamatória crônica = Limitação variável de fluxo aéreo pela HIPERREATIVIDADE BRÔNQUICA (sibilancia, dispnéia, aperto no peito e tosse) reverte espontâneo ou com tto reverte espontâneo ou com tto NÃO RESOLVEU? NÃO RESOLVEU? ASMA AGUDA GRAVE OU EMA- Crise aguda de BE com HIPOXEMIA que não responde ao tto inicial (O2 + BD e CORTICOSTEROIDES), tendendo evoluir para IRA (sofrimento respiratório ou alt. Nível de consciência). ASMA AGUDA GRAVE OU EMA- Crise aguda de BE com HIPOXEMIA que não responde ao tto inicial (O2 + BD e CORTICOSTEROIDES), tendendo evoluir para IRA (sofrimento respiratório ou alt. Nível de consciência). DE 7 a 10% da população brasileira tem asma DE 7 a 10% da população brasileira tem asma 10% das internações pediátricas 10% das internações pediátricas 2 a 7% internados em UTI PED 2 a 7% internados em UTI PED

12 ASMA AGUDA GRAVE CLASSIFICAÇÃO: 1- QUANTO A GRAVIDADE 1- QUANTO A GRAVIDADE Intermitente Intermitente Persistente leve Persistente leve Moderada Moderada grave grave 2- QUANTO AS CRISES 2- QUANTO AS CRISES Leve Leve Moderada Moderada Grave Grave 3- QUANTO À INTENSIDADE DAS CRISES 3- QUANTO À INTENSIDADE DAS CRISES

13 ASMA AGUDA GRAVE 012 CianoseNão Ar ambiente Com fio2> 40% RANormais Sibilos e creptos Deprimido/aus ente Musculatura acessória NãoModeradaIntensa SibilosLevesmoderadaIntensa Função cerebral NormalDeprimido/agitadocoma Escore >= 5 e PCO2 > 55 IRA grave Escore de Wood-Downes Escore de Wood-Downes

14 ASMA AGUDA GRAVE ASMA AGUDA GRAVE FISIOPATOLOGIA: EDEMA DE MUCOSA HPERSECREÇÃO AUMENTO RFA PORQUÊ DIMINUIÇÃO DO CALIBRE DAS VIAS AEREAS INFERIORES MAIOR RETENÇÃO DE AR TÉRMINO EXPIRAÇÃO AUMENTO DA CRF DIMINUIÇAO VC

15 ASMA AGUDA GRAVE ASMA AGUDA GRAVE COMO EU COMPENSO? Aumentando FR (ventilar áreas (ventilar áreas não obstruídas) FALHA COMPLACENCIACOMPLACENCIA TORÁCICA TORÁCICA FADIGA MUSCULAR Diminuição VC Aumento da hipóxemia Hipercapnia (final) TURBULENCIA DE FLUXO EM VA (dificulta trocas) Usando musculatura acessória (tento manter VC)

16 ASMA AGUDA GRAVE RESUMO RESUMO NA ASMA AGUDA GRAVE HÁ: NA ASMA AGUDA GRAVE HÁ: Áreas parcialmente obstruídas pouco ventiladas Áreas parcialmente obstruídas pouco ventiladas Áreas totalmente obstruídas não ventiladas/ efeito shunt Áreas totalmente obstruídas não ventiladas/ efeito shunt Areas não comprometidas hiperventiladas para compensar a hipoxemia e manter o VOLUMME MINUTO( FR x VC) Areas não comprometidas hiperventiladas para compensar a hipoxemia e manter o VOLUMME MINUTO( FR x VC)

17 ASMA AGUDA GRAVE ESSE DESARRANJO ESSE DESARRANJO Alt. VENT/PERFUSÃO (hipoxemia, níveis variados de PCO2, hipoventilação/atelectasias) Alt. VENT/PERFUSÃO (hipoxemia, níveis variados de PCO2, hipoventilação/atelectasias) AUMENTO OBSTRUÇÃO VIA AEREA INFERIOR aumentando meu trabalho respiratório ACIDOSE METABÓLICA, que com o aumento PCO2 ACIDOSE MISTA AUMENTO OBSTRUÇÃO VIA AEREA INFERIOR aumentando meu trabalho respiratório ACIDOSE METABÓLICA, que com o aumento PCO2 ACIDOSE MISTA

18 ASMA AGUDA GRAVE QUADRO CLÍNICO: QUADRO CLÍNICO: TOSSE + DISPNÉIA+ USO DA MUSC. ACESSÓRIA(grau Obst. VA) + BE + SIBILOS + HIPOXEMIA (com ou sem HIPERCAPNIA) TOSSE + DISPNÉIA+ USO DA MUSC. ACESSÓRIA(grau Obst. VA) + BE + SIBILOS + HIPOXEMIA (com ou sem HIPERCAPNIA) ALT. NÍVEL DE CONSCIENCIA ALT. NÍVEL DE CONSCIENCIA Agitação/prostração Agitação/prostração Obnubilação/confusão mental (TARDIAS) Obnubilação/confusão mental (TARDIAS) TAQUICARDIA INICIAL TAQUICARDIA INICIAL EVITAR EVITAR BRADICARDIA BRADICARDIA HIPOTENSÃO HIPOTENSÃO CHOQUE CHOQUE PCR PCR REAVALIAR REAVALIAR REAVALIAR

19 ASMA AGUDA GRAVE EXAMES LABORATORIAIS: EXAMES LABORATORIAIS: HEMOGRAMA HEMOGRAMA IONOGRAMA (K) IONOGRAMA (K) GASOMETRIA (se disponível GASOMETRIA (se disponível Rx tórax (exclusão) Rx tórax (exclusão) COMUM leucocitose, diminuição de k ou não COMUM leucocitose, diminuição de k ou não OXIMETRIA DE PULSO melhor medida objetiva preditiva da gravidade OXIMETRIA DE PULSO melhor medida objetiva preditiva da gravidade SATO2 < 91 A 93% ar ambiente = INTERNAÇÃO SATO2 < 91 A 93% ar ambiente = INTERNAÇÃO

20 ASMA AGUDA GRAVE ASMA AGUDA GRAVE TRATAMENTO O2 SEMPRE (manter Sato2 > 95%) O2 SEMPRE (manter Sato2 > 95%) HV A forma leve é a mais freqüente, exceto se vômitos,recusa alimentar, associados a aumento das predas insensíveis respiratórias== EXPANDIR HV A forma leve é a mais freqüente, exceto se vômitos,recusa alimentar, associados a aumento das predas insensíveis respiratórias== EXPANDIR SF 0,9%- 10 A 20ML/K E REPETIR ATÉ EQUILIBRIO DO INTRAVASC DE 1 A 6H SF 0,9%- 10 A 20ML/K E REPETIR ATÉ EQUILIBRIO DO INTRAVASC DE 1 A 6H HV DE MANUTENÇÃO (Hollyday e Segar) = NN + ELETRÓLITOS (KCL) HV DE MANUTENÇÃO (Hollyday e Segar) = NN + ELETRÓLITOS (KCL)

21 ASMA AGUDA GRAVE ASMA AGUDA GRAVE TRATAMENTO BETA ADRENÉRGICOS INALATÓRIOS / PARENTERAL BETA ADRENÉRGICOS INALATÓRIOS / PARENTERAL Nebulização intermitente freqüente (terbutalina/salbutamol/fenoterol) D=0,10 a 0,15mg/k máximo=5mg=20gtas INTERVALO = 20 A 30/30min 3x e REAVALIA..... e vai espaçando Nebulização intermitente freqüente (terbutalina/salbutamol/fenoterol) D=0,10 a 0,15mg/k máximo=5mg=20gtas INTERVALO = 20 A 30/30min 3x e REAVALIA..... e vai espaçando (O2 + corticóide associados) GRAVE! (O2 + corticóide associados) GRAVE!

22 ASMA AGUDA GRAVE ASMA AGUDA GRAVE TRATAMENTO SPRAYS COM ESPAÇADORES SPRAYS COM ESPAÇADORES D=50mcg/k = 1 jato p/ 2k máximo=10puffs D=50mcg/k = 1 jato p/ 2k máximo=10puffs INTERVALO = 20 a 30min e de 1 a 4h (intermitente regular) INTERVALO = 20 a 30min e de 1 a 4h (intermitente regular) TOTAL = 2 A 20 jatos TOTAL = 2 A 20 jatos ANTICOLINÉRGICO ANTICOLINÉRGICO Brometo de Ipratrópio broncodilatação (bloqueio recptores acetil colina) Brometo de Ipratrópio broncodilatação (bloqueio recptores acetil colina) Potencializa efeito qdo associado ao b2 Potencializa efeito qdo associado ao b2 Pouco efeito colatera não absorvido sistêmico (boca amarga) Pouco efeito colatera não absorvido sistêmico (boca amarga) Nunca usar isolado como terapia de asma aguda Nunca usar isolado como terapia de asma aguda Dose dependente a partir de 0,075mg até 250mg Dose dependente a partir de 0,075mg até 250mg 0,5ml até 10kg 1ml > 10kg (10 a 20gtas) 0,5ml até 10kg 1ml > 10kg (10 a 20gtas)

23 ASMA AGUDA GRAVE CORTICÓIDE CORTICÓIDE Broncodilatador (+ precoce) Broncodilatador (+ precoce) Anti-inflamatório (+tardio) Anti-inflamatório (+tardio) Aumenta afinidade dos receptores betagonistas Aumenta afinidade dos receptores betagonistas Com 1h já há efeito > com 4 a 6h Com 1h já há efeito > com 4 a 6h VIA = Oral, IV, IM VIA = Oral, IV, IM Qual? = o que dispuser Qual? = o que dispuser O mais usado = metilprednisolona (0,5 a 1mg/g 6/6h) O mais usado = metilprednisolona (0,5 a 1mg/g 6/6h) VO = prednisona ou prednisolona == 1 a 2mg/k/dia VO = prednisona ou prednisolona == 1 a 2mg/k/dia Dexametason ou a betametasona == TENTAR EVITAR Dexametason ou a betametasona == TENTAR EVITAR Ação longa no eixo hipotálamo/hipofisário Ação longa no eixo hipotálamo/hipofisário Dor local Dor local Adiponecrose Adiponecrose Hidrocortizona=5mg/k 6/6h Hidrocortizona=5mg/k 6/6h TODOS OS CORTICÓIDES PODEM SER USADOS TODOS OS CORTICÓIDES PODEM SER USADOS

24 ASMA AGUDA GRAVE SULFATO DE MAGNÉSIO SULFATO DE MAGNÉSIO Broncodilatador Broncodilatador Benefícios questionados Benefícios questionados Pacientes com crises mais graves/ e com pobre resposta a terapia Pacientes com crises mais graves/ e com pobre resposta a terapia Broncodilatadora Broncodilatadora AÇÃO relaxamento musc. Lisa do brônquio/ inibição canais de cálcio + evitando degranulação dos mastócitos AÇÃO relaxamento musc. Lisa do brônquio/ inibição canais de cálcio + evitando degranulação dos mastócitos D=25 a 100mg/kg IV 20min MÁX=2g (efeito de 1 a 2h) D=25 a 100mg/kg IV 20min MÁX=2g (efeito de 1 a 2h) Ec = rubor e náuseas Ec = rubor e náuseas Se nível sérico > 12mg = raqueza, arreflexia e depressão respiratória Se nível sérico > 12mg = raqueza, arreflexia e depressão respiratória

25 ASMA AGUDA GRAVE METILXANTINAS METILXANTINAS Teofilina ou Aminofilina Teofilina ou Aminofilina Broncodilatador de baixa potência e altos efeitos colaterais Broncodilatador de baixa potência e altos efeitos colaterais Mas relaxa a musculatura lisa do brônquio Mas relaxa a musculatura lisa do brônquio Mecanismo indefinido = inibe a enz. Fosfodiesterase, antagonismo c/ Receptores de adenosina, aumenta secreção das catecolaminas etc Mecanismo indefinido = inibe a enz. Fosfodiesterase, antagonismo c/ Receptores de adenosina, aumenta secreção das catecolaminas etc Melhor avaliação funcional Melhor avaliação funcional PAPEL NA ASMA AGUDA GRAVE INDEFINIDO! PAPEL NA ASMA AGUDA GRAVE INDEFINIDO! Associação com b2? Diminue uso da vpm? Associação com b2? Diminue uso da vpm? D=3 A 5MG /KG 6/6H D=3 A 5MG /KG 6/6H IC = AT = 6mg/k e IC = AT = 6mg/k e até 6m====0,5mg/g/h até 6m====0,5mg/g/h 6 a 1ª==0,6 a 0,7ml/h/h 6 a 1ª==0,6 a 0,7ml/h/h 1 a 9ª==1 a 1,2ml/h 1 a 9ª==1 a 1,2ml/h 9 a 12ª==0,9ml/k/h 9 a 12ª==0,9ml/k/h 12 a 16 a==0,7ml/k/h 12 a 16 a==0,7ml/k/h Manter nível sérico em torno de 11mg/dl Manter nível sérico em torno de 11mg/dl

26 OBRIGADA


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