REGULAÇÃO DO METABOLISMO

Apresentação em tema: "REGULAÇÃO DO METABOLISMO"— Transcrição da apresentação:

1 REGULAÇÃO DO METABOLISMO
DO CÁLCIO E DO FÓSFORO

2

3 CÁLCIO

4 CÁLCIO: DISTRIBUIÇÃO, LOCALIZAÇÃO E PRINCIPAIS FUNÇÕES

5 CÁLCIO EXTRACELULAR PTH 1,25 (OH)2 Vit D Ingestão de cálcio
1000 mg/dia Fezes 800 mg/dia Absorção 300 mg/dia Secreção 100 mg/dia PTH Reabsorção500 mg/dia Incorporação 500 mg/dia CÁLCIO EXTRACELULAR Filtração mg/dia Absorção 9.800 mg/dia Urina 200 mg/dia 1,25 (OH)2 Vit D

6 CÁLCIO SÉRICO Ionizado Ligado a proteínas Complexado 14 12 10 ], mg/dL
8 ++ 6 [Ca 4 2 Normal Hipoproteinemia

7 TRANSPORTE INTESTINAL
DE CÁLCIO

8 INGESTÃO IDEAL DE CÁLCIO
Food and Nutrition Board, 1997

9 CONTEÚDO DE CÁLCIO ALIMENTO MEDIDA APROXIMADA CÁLCIO (mg) LEITE
1 COPO (250 ml) 300 IOGURTE 1 COPO 200 g 228 QUEIJO FATIA MÉDIA OVO 1 UNIDADE 50 CARNE 150 g 20 ESPINAFRE 1/2 COPO 115 COUVE/BRÓCOLE COZ. 1/2 XÍCARA (100 g) 187 PEIXE 140 g São Paulo Medical Journal/RPM 133(4 supl): 54-58, 1995

10 BIODISPONIBILIDADE DE CÁLCIO

11 TRANSPORTE PASSIVO Ca ++ Ca Lúmen Interstício

12 ++ Ca ++ Ca ++ Ca TRANSPORTE ATIVO Ca++ Ca++ CM Ca++ CB Ca++ CM Ca++
ATP Ca++ CM Ca++ CB Ca ++ Ca Ca ++ Ca++ CM ATP Ca++ CB

13 ++ Ca ++ Ca ++ Ca 1,25(OH)2D3 Ca++ Ca++ CM Ca++ CB Ca++ CM Ca++ CB ATP

14 PROCESSAMENTO DE CÁLCIO NO NÉFRON

15 PROCESSAMENTO DE CÁLCIO NO NÉFRON
Carga filtrada (5 + 1) mg/dL x 170 L = mg

16 REABSORÇÃO DE SÓDIO NO NÉFRON
DISTAL ~4 % PROXIMAL ~67 % PORÇÃO ESPESSA ~25 % CONEXÃO + COLETOR ~3 % <1 %

17 REABSORÇÃO DE SÓDIO NO NÉFRON
CÁLCIO DISTAL ~5 % PROXIMAL ~65 % PORÇÃO ESPESSA ~25 % CONEXÃO + COLETOR ~3 % Cálcio  Sódio ~2 %

18 REABSORÇÃO DE CÁLCIO NO NÉFRON
CARGA FILTRADA = mg/dia ~ 65 % PROXIMAL ALÇA FINA DESCENDENTE ALÇA FINA ASCENDENTE ALÇA ESPESSA ~25 % ~ 5 % DISTAL ~ 3 % COLETOR CONEXÃO + COLETOR CARGA EXCRETADA = ~200 mg/dia (~2 %) CARGA ABSORVIDA = ~9.800 mg/dia

19 REABSORÇÃO DE CÁLCIO NO TÚBULO PROXIMAL

20 REABSORÇÃO DE CÁLCIO NO TÚBULO PROXIMAL
osm Na + K Ca Mg SEGMENTOS PROXIMAIS S1/S2/S3

21 REABSORÇÃO DE CÁLCIO NA PORÇÃO ESPESSA DA ALÇA DE HENLE

22 REABSORÇÃO DE CÁLCIO NA PORÇÃO ESPESSA DA ALÇA DE HENLE
+ K + Na + FUROSEMIDA Cl - ATPase K + Na + K + Cl - + -

23 REABSORÇÃO DE CÁLCIO NA PORÇÃO ESPESSA DA ALÇA DE HENLE
+ K + FUROSEMIDA Na + Cl - ATPase K + Na + K + Cl - + -

24 REABSORÇÃO DE CÁLCIO NA PORÇÃO ESPESSA DA ALÇA DE HENLE
+ K + FUROSEMIDA Na + Cl - ATPase K + Na + K + Cl - + -

25 REABSORÇÃO DE CÁLCIO NA PORÇÃO ESPESSA DA ALÇA DE HENLE
+ K + FUROSEMIDA Na + Cl - ATPase K + Na + K + Cl - Na+ K+ Ca++ Mg++ + -

26 Os diuréticos de alça provocam hipercalciúria

27 TÚBULO CONVOLUTO DISTAL

28 REABSORÇÃO DE CÁLCIO NO TÚBULO CONVOLUTO DISTAL
ATP Na + K Ca ++ Filtração mg/dia Na + ATP Ca ++ Cl- Na+ Ca ++ Na+

29 REABSORÇÃO DE CÁLCIO NO TÚBULO CONVOLUTO DISTAL
PTH ATP Na + K Ca ++ + Filtração mg/dia Na + ATP Ca ++ Cl- Na+ Ca ++ Na+

30 REABSORÇÃO DE CÁLCIO NO TÚBULO CONVOLUTO DISTAL
ATP Na + K Ca ++ Filtração mg/dia Na + ATP Ca ++ Cl- Na+ TIAZÍDICO Ca ++ Na+

31 REABSORÇÃO DE CÁLCIO NO TÚBULO CONVOLUTO DISTAL
ATP Na + K Ca ++ Filtração mg/dia Na + ATP Ca ++ Cl- Na+ TIAZÍDICO Ca ++ Na+

32 REABSORÇÃO DE CÁLCIO NO TÚBULO CONVOLUTO DISTAL
ATP Na + K Ca ++ Filtração mg/dia Na + ATP Ca ++ Cl- Na+ TIAZÍDICO Ca ++ Na+

33 REABSORÇÃO DE CÁLCIO NO TÚBULO CONVOLUTO DISTAL
ATP Na + K Ca ++ Filtração mg/dia Na + ATP Ca ++ Cl- Na+ TIAZÍDICO Ca ++ Na+

34 OS TIAZÍDICOS DIMINUEM A EXCREÇÃO URINÁRIA DE CÁLCIO

35 O ESCAPE PROXIMAL CONTRIBUI PARA O EFEITO ANTICALCIÚRICO DOS TIAZÍDICOS
Na + ATP Na + Na + K + Ca ++ Ca Filtração mg/dia

36 Qual a alternativa correta?
a) A maior parte do cálcio do organismo encontra-se no interior das células b) A absorção intestinal de cálcio é predominantemente passiva c) A reabsorção tubular de cálcio acompanha aproximadamente a de sódio d) Os diuréticos de alça dificultam a excreção de cálcio e os tiazídicos a facilitam

37 FÓSFORO

38 FÓSFORO: DISTRIBUIÇÃO, LOCALIZAÇÃO E PRINCIPAIS FUNÇÕES

39 FÓSFORO EXTRACELULAR PTH 1,25 (OH)2 Vit D Ingestão de fósforo
800 a 1400 mg/dia PTH Incorporação 350 mg/dia FÓSFORO EXTRACELULAR Absorção 1100 mg/dia Reabsorção350 mg/dia Filtração 7.000 mg/dia Secreção 200 mg/dia Absorção 6.200 mg/dia Fezes 300 mg/dia 1,25 (OH)2 Vit D Urina 800 mg/dia

40 CONTEÚDO DE FÓSFORO NOS ALIMENTOS
Medida aproximada Fósforo (mg) leite 1 COPO (250 ml) 232 iogurte 1 COPO 200 g 174 queijo 100 g 430 ovo 1 unidade 22 carne 150 g 310 espinafre 1/2 xícara (100 g) - couve 1/2 xícara (100 g) 58 peixe 140 g 200

41 FÓSFORO SÉRICO Valores normais: crianças = 4,5-5,5 mg/dL
adultos = 2,3-4,5 mg/dL

42 TRANSPORTE INTESTINAL
DE FÓSFORO

43 TRANSPORTE PASSIVO P Ca >50 mg Lúmen Interstício

44 TRANSPORTE ATIVO Na+ Na+ K+ P P P

45 1,25(OH)2D3 Na+ Na+ K+ P P P

46 PROCESSAMENTO DE FÓSFORO NO NÉFRON

47 PROCESSAMENTO DE FÓSFORO NO NÉFRON
REABSORÇÃO DISTAL ~7 % PROXIMAL ~82 % ~11 %

48 ESQUEMATICAMENTE: ~ 82 % ~ 7 % CARGA FILTRADA = 7.000 mg/dia PROXIMAL
ALÇA FINA DESCENDENTE ALÇA FINA ASCENDENTE ALÇA ESPESSA ~ 7 % DISTAL CONEXÃO + COLETOR CARGA EXCRETADA = ~800 mg/dia (11%) CARGA ABSORVIDA = ~6.200 mg/dia

49 REABSORÇÃO DE FÓSFORO NO TÚBULO PROXIMAL

50 REABSORÇÃO DE FÓSFORO NO TÚBULO PROXIMAL
Na+ ATP Na+ P K+ PTH P

51 REABSORÇÃO DE FÓSFORO NO TÚBULO PROXIMAL
Na+ ATP Na+ K+ PTH P

52 REABSORÇÃO DE FÓSFORO NO TÚBULO PROXIMAL
Na+ ATP Na+ K+ PTH P

53 REABSORÇÃO DE FÓSFORO NO TÚBULO PROXIMAL
Na+ ATP Na+ K+ PTH P

54 REABSORÇÃO DE FÓSFORO NO TÚBULO PROXIMAL
Na+ ATP Na+ K+ PTH P

55 REABSORÇÃO DE FÓSFORO NO TÚBULO PROXIMAL
Na+ ATP Na+ K+ PTH P

56 REABSORÇÃO DE FÓSFORO NO TÚBULO PROXIMAL
Na+ ATP Na+ K+ PTH P

57 REABSORÇÃO DE FÓSFORO NO TÚBULO PROXIMAL
Na+ ATP Na+ K+ PTH P

58 REABSORÇÃO DE FÓSFORO NO TÚBULO PROXIMAL
Na+ ATP Na+ K+ PTH P

59 REABSORÇÃO DE FÓSFORO NO TÚBULO PROXIMAL
Na+ ATP K+ PTH P

60 REABSORÇÃO DE FÓSFORO NO TÚBULO DISTAL

61 REABSORÇÃO DE FÓSFORO NO TÚBULO DISTAL
? + Na Na + H PO 2 4 ATP K + Na + Cl - L I

62 Qual a alternativa correta?
a) A maior parte do fósforo do organismo encontra-se no interior das células b) A absorção intestinal de fósforo é predominantemente passiva c) A reabsorção tubular de fósforo acompanha aproximadamente a de sódio d) A reabsorção tubular de fósforo acompanha aproximadamente a de cálcio

63 Uma relação muito especial
CÁLCIO e FOSFATO Uma relação muito especial !!? !!? Ca++ HPO4--

64 Se em solução saturada, o cálcio e o fosfato =
precipitado Ca++ + HPO4-- CaHPO4

65 EM UMA SOLUÇÃO SATURADA:
[Ca++].[HPO4--] = CONSTANTE produto de solubilidade = 70 (mg/dL)2

66 Isso significa que, se a concentração de fosfato for de 9 mg/dL, a concentração máxima de cálcio será < 8 mg/dL [Ca++].[HPO4--] = 70 10 7

67 relação inversa entre [Ca++] e [HPO4--]
Quando > 70 (mg/dL)2  relação inversa entre [Ca++] e [HPO4--] 12 10 [Ca++], mg/dL 8 6 4 6 8 10 12 [HPO4--], mg/dL Hipocalcemia e calcificação vascular na DRC

68 PRINCIPAIS HORMÔNIOS ENVOLVIDOS NA REGULAÇÃO DO METABOLISMO DO CÁLCIO E FÓSFORO
Paratormônio (PTH) Vitamina D Fosfatonina Calcitonina

69 Como atua o PTH?

70 ANATOMIA DAS PARATIREÓIDES

71 AÇÃO DO PTH Aumenta o cálcio sérico Diminui o fósforo sérico
Retira cálcio do esqueleto Limita a excreção renal Aumenta absorção intestinal Diminui o fósforo sérico Retira fósforo do esqueleto Estimula a excreção renal

72 REGULAÇÃO DA SECREÇÃO DE PTH
Célula da paratireóide PTH Ca ++ Ca ++ Ca ++ PTH R

73 Relação inversa e sigmoidal

74 Curva Ca vs. PTH

75 PTH mínimo

76 PTH máximo

77 Como atua a vitamina D ?

78 Ergocalciferol 7-Dehidrocolesterol VITAMINA D Pele Vegetal Vitamina D2
Calor ou luz Pele Vegetal UV ( ) Vitamina D2 (ergocalciferol) Vitamina D3 (colecalciferol) Ingestão alimentar Circulação Fígado 25-hidroxilase 25-OH-D3 (-D2) Rim 1-hidroxilase 1,25 (OH)2 D3 (-D2)

79 AÇÃO DA VITAMINA D Aumenta o cálcio sérico
Aumenta absorção intestinal Aumenta o fósforo sérico (menos)

80 Qual a alternativa correta?
a) O PTH e a vitamina D aumentam o cálcio sérico b) O PTH e a vitamina D aumentam o fósforo sérico c) Quando o fósforo sérico aumenta, o cálcio sérico cai e vice-versa d) Há mais de uma alternativa correta

81 Integridade do esqueleto
Remodelação óssea = Integridade do esqueleto

82 REMODELAÇÃO ÓSSEA Osteoblastos Osteoclastos (Incorporação)
(Reabsorção) Lenta (120 dias) Rápida (15 dias) Remodelação óssea

83 Cortical: Osso mais denso Sustentação do organismo Remodelação lenta

84 Trabecular: Menos densa Remodelação é mais rápida Homeostase do cálcio

85 Trabécula óssea Medula óssea

86 Estímulos hormonais (por exo: PTH)
Osteoclastos Trabécula óssea Estímulo mecânico Medula óssea forças mecânicas e/ou hormônios ...

87 P ++ Ca Reabsorção óssea  Ca e P Osteoclastos Trabécula óssea
Medula óssea Reabsorção óssea  Ca e P

88 Osteoclastos e osteoblastos  formação óssea
Trabécula óssea Medula óssea Osteoclastos e osteoblastos  formação óssea

89 Formação da matriz osteóide
Osteoclastos Osteoblastos Trabécula óssea Formação da matriz osteóide Medula óssea Matriz osteóide

90 Mineralização da matriz osteóide
Osteoclastos Osteoblastos Trabécula óssea Trabécula óssea Matriz osteóide Ca ++ P Mineralização da matriz osteóide Medula óssea mineralização da matriz recém-formada

91 Mineralização da matriz osteóide
Osteoblastos Matriz osteóide Trabécula óssea Mineralização da matriz osteóide Medula óssea Preenchimento da lacuna

92 Tecido ósseo renovado TECIDO ÓSSEO RENOVADO Trabécula óssea
Medula óssea Tecido ósseo renovado

93 CÁLCIO EXTRACELULAR PTH 1,25 (OH)2 Vit D Ingestão de cálcio
1000 mg/dia PTH Incorporação 500 mg/dia CÁLCIO EXTRACELULAR Absorção 300 mg/dia Reabsorção500 mg/dia Filtração mg/dia Secreção 100 mg/dia Absorção 9.800 mg/dia Fezes 800 mg/dia 1,25 (OH)2 Vit D Urina 200 mg/dia

94 FÓSFORO EXTRACELULAR PTH 1,25 (OH)2 Vit D Ingestão de fósforo
800 a 1400 mg/dia PTH Incorporação 350 mg/dia FÓSFORO EXTRACELULAR Absorção 1100 mg/dia Reabsorção350 mg/dia Filtração 7.000 mg/dia Secreção 200 mg/dia Absorção 6.200 mg/dia Fezes 300 mg/dia 1,25 (OH)2 Vit D Urina 800 mg/dia

95

96 Qual a alternativa INcorreta?
a) Normalmente a excreção de cálcio é idêntica à sua taxa de absorção intestinal b) Normalmente a excreção de fósforo é idêntica à sua taxa de absorção intestinal c) Normalmente a incorporação de cálcio ao esqueleto é idêntica à sua taxa de retirada d) Normalmente a taxa de remodelação óssea é próxima de zero

97 DISTÚRBIOS DO CÁLCIO E DO FÓSFORO:
PTH DISTÚRBIOS DO CÁLCIO E DO FÓSFORO: HIPERPARATIROIDISMO Ingestão de cálcio 1000 mg/dia Incorporação 300 mg/dia Ca ++ Absorção 300 mg/dia Reabsorção700 mg/dia Filtração mg/dia Absorção mg/dia Secreção 100 mg/dia Fezes 800 mg/dia 1,25 (OH)2 Vit D Urina 700 mg/dia

98 funcionamento 1 ou > paratiróides produção excessiva de PTH
Hiperparatiroidismo = funcionamento 1 ou > paratiróides produção excessiva de PTH

99 Se adenoma (tumor benigno) hiperparatiroidismo primário
= hiperparatiroidismo primário 1 glândula

100 Hiperparatiroidismo secundário
Se  Ca = Resposta secundária Hiperparatiroidismo secundário 4 glândulas

101 HIPERPARATIROIDISMO PRIMÁRIO

102 Hiperparatiroidismo 1ário adenoma em uma das paratiróides
= adenoma em uma das paratiróides Tamanho a dezenas de x o normal Paratiróide adenomatosa Paratiróide normal

103   CÁLCIO EXTRACELULAR
Ingestão de cálcio  PTH  Incorporação   CÁLCIO EXTRACELULAR  Absorção   Reabsorção  Filtração Secreção  Absorção Fezes  1,25 (OH)2 Vit D  Urina

104 HIPERPARATIROIDISMO PRIMÁRIO (aumento da remodelação óssea)
reabsorção óssea medula óssea osteoblastos osteoclastos formação óssea fibrose fibrose osteoblastos fibrose fibrose fibrose trabécula óssea medula óssea

105 PTH

106   FÓSFORO EXTRACELULAR
Ingestão de fósforo  PTH  Incorporação   FÓSFORO EXTRACELULAR  Absorção   Reabsorção  Filtração Secreção   Absorção Fezes  1,25 (OH)2 Vit D   Urina

107

108 Hiperparatiroidismo primário Achados laboratoriais
[Ca] sérico [P] sérico [PTH] sérico ­­ [1,25 (OH)2-Vit D] sérica Osso Desmineralizado, frágil Excreção urinária de Ca Excreção urinária de P ­­ Função renal Normal

109

110 HIPERPARATIROIDISMO SECUNDÁRIO

111 PTH Ca ++ No HP 2ário,  Ca   PTH 2 causas

112 -deficiência alimentar -pouca exposição à luz solar
Carência de vitamina D (hipovitaminose D) -deficiência alimentar -pouca exposição à luz solar Vitamina D

113  PTH  Incorporação  CÁLCIO EXTRACELULAR  Absorção   Reabsorção
Ingestão de cálcio  PTH  Incorporação  CÁLCIO EXTRACELULAR  Absorção   Reabsorção  Filtração Secreção  Absorção Fezes  1,25 (OH)2 Vit D  Urina

114 PTH [Ca++] = 2.00 [PTH] = 981

115  FÓSFORO EXTRACELULAR
Ingestão de fósforo  PTH  Incorporação  FÓSFORO EXTRACELULAR  Absorção   Reabsorção  Filtração Secreção   Absorção Fezes  1,25 (OH)2 Vit D   Urina

116

117 HP 2ário à hipovitaminose D Achados laboratoriais
[Ca] sérico Normal ou [P] sérico [PTH] sérico ­­­ [1,25 (OH)2-Vit D] sérica Osso Desmineralizado, frágil Excreção urinária de Ca Excreção urinária de P Normal Função renal Normal

118 Em qual dos grupos abaixo você esperaria encontrar um quadro de hipovitaminose D?
a) Idosos em casas de repouso b) Muçulmanas c) Islandeses d)todos os anteriores

119 Qual das alterações abaixo é encontrada tanto no hiperparatireoidismo primário como na hipovitaminose D? a) Hipercalcemia b) Hipofosfatemia c) Hipercalciúria d) Hiperfosfatúria

120 Hiperparatireoidismo 2ário DOENÇA RENAL CRÔNICA AVANÇADA
PTH Hiperparatireoidismo 2ário DOENÇA RENAL CRÔNICA AVANÇADA Formação 600 mg/dia Reabsorção 670 mg/dia forma especial e importante de hipovitaminose D Vitamina D

121  PTH  Incorporação  CÁLCIO EXTRACELULAR  Absorção   Reabsorção
Ingestão de cálcio  PTH  Incorporação  CÁLCIO EXTRACELULAR  Absorção   Reabsorção  Filtração Secreção  Absorção  Fezes  1,25 (OH)2 Vit D  Urina

122  FÓSFORO EXTRACELULAR
Ingestão de fósforo  PTH  Incorporação  FÓSFORO EXTRACELULAR Absorção   Reabsorção  Filtração Secreção Absorção  Fezes  1,25 (OH)2 Vit D  Urina

123

124 HP 2ário à insuficiência renal crônica avançada Achados laboratoriais
[Ca] sérico Normal ou [P] sérico [PTH] sérico ­­­ [1,25 (OH)2-Vit D] sérica Osso Desmineralizado, frágil Excreção urinária de Ca ¯¯ Normal ou Excreção urinária de P ¯¯¯¯ Função renal

125 Adragao, T. et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2004 19:1480-1488

126 Adragao, T. et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2004 19:1480-1488

127 Na insuficiência renal crônica avançada
a) O cálcio sérico está elevado por retenção renal b) O fósforo sérico está elevado por retenção renal c) O PTH sérico está elevado por retenção renal d) A vitamina D sérica está diminuída por perda urinária

128 HIPOPARATIROIDISMO ++ Ca 1,25 (OH)2 Vit D Ingestão de cálcio
1000 mg/dia Incorporação 300 mg/dia Ca ++ HIPOPARATIROIDISMO Absorção 300 mg/dia Reabsorção700 mg/dia Filtração mg/dia Secreção 100 mg/dia Absorção mg/dia Fezes 800 mg/dia 1,25 (OH)2 Vit D Urina 50 mg/dia

129    CÁLCIO EXTRACELULAR
Ingestão de cálcio  PTH  Incorporação    CÁLCIO EXTRACELULAR  Absorção  Reabsorção  Filtração Secreção  Absorção Fezes  1,25 (OH)2 Vit D  Urina

130    FÓSFORO EXTRACELULAR
Ingestão de fósforo  PTH  Incorporação    FÓSFORO EXTRACELULAR Absorção  Reabsorção  Filtração Secreção Absorção Fezes  1,25 (OH)2 Vit D  Urina

131

132 Achados laboratoriais
Hipoparatiroidismo Achados laboratoriais [Ca] sérico [P] sérico Indetectável [PTH] sérico [1,25 (OH)2-Vit D] sérica Osso Taxa de remodelação Excreção urinária de Ca Normal ou ¯ Normal Excreção urinária de P Função renal Normal