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REGULAÇÃO DO METABOLISMO DO CÁLCIO E DO FÓSFORO.

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1 REGULAÇÃO DO METABOLISMO DO CÁLCIO E DO FÓSFORO

2

3 CÁLCIO

4 CÁLCIO: DISTRIBUIÇÃO, LOCALIZAÇÃO E PRINCIPAIS FUNÇÕES

5 1,25 (OH) 2 Vit D Reabsorção 500 mg/dia Incorporação 500 mg/dia CÁLCIO EXTRACELULAR Filtração mg/dia Absorção mg/dia Urina 200 mg/dia Ingestão de cálcio 1000 mg/dia Fezes 800 mg/dia Absorção 300 mg/dia Secreção 100 mg/dia PTH

6 IonizadoLigado a proteínasComplexado CÁLCIO SÉRICO NormalHipoproteinemia [Ca ++ ], mg/dL

7 TRANSPORTE INTESTINAL DE CÁLCIO

8 INGESTÃO IDEAL DE CÁLCIO Food and Nutrition Board, 1997

9 CONTEÚDO DE CÁLCIO São Paulo Medical Journal/RPM 133(4 supl): 54-58, 1995 ALIMENTOMEDIDA APROXIMADACÁLCIO (mg) LEITE1 COPO (250 ml)300 IOGURTE1 COPO 200 g228 QUEIJOFATIA MÉDIA300 OVO1 UNIDADE50 CARNE150 g20 ESPINAFRE1/2 COPO115 COUVE/BRÓCOLE COZ.1/2 XÍCARA (100 g)187 PEIXE140 g20

10 BIODISPONIBILIDADE DE CÁLCIO

11 Ca Lúmen Interstício TRANSPORTE PASSIVO

12 Ca CM CB Ca ++ CM CB Ca ++ ATP TRANSPORTE ATIVO

13 Ca CM CB Ca ++ CM CB Ca ++ ATP 1,25(OH) 2 D 3

14 PROCESSAMENTO DE CÁLCIO NO NÉFRON

15 (5 + 1) mg/dL x 170 L = mg PROCESSAMENTO DE CÁLCIO NO NÉFRON Carga filtrada

16 CONEXÃO + COLETOR ~3 % REABSORÇÃO DE SÓDIO NO NÉFRON PROXIMAL ~67 % PORÇÃO ESPESSA ~25 % DISTAL ~4 % <1 %

17 CONEXÃO + COLETOR ~3 % REABSORÇÃO DE SÓDIO NO NÉFRON PROXIMAL ~65 % PORÇÃO ESPESSA ~25 % DISTAL ~5 % ~2 % Cálcio Sódio

18 DISTAL ALÇA FINA DESCENDENTE ALÇA ESPESSA COLETOR ALÇA FINA ASCENDENTE PROXIMAL CARGA FILTRADA = mg/dia CARGA EXCRETADA = ~200 mg/dia (~2 %) ~ 65 % ~25 % ~ 3 % ~ 5 % CARGA ABSORVIDA = ~9.800 mg/dia REABSORÇÃO DE CÁLCIO NO NÉFRON CONEXÃO + COLETOR

19 REABSORÇÃO DE CÁLCIO NO TÚBULO PROXIMAL

20 SEGMENTOS PROXIMAIS S 1 /S 2 /S 3 REABSORÇÃO DE CÁLCIO NO TÚBULO PROXIMAL

21 REABSORÇÃO DE CÁLCIO NA PORÇÃO ESPESSA DA ALÇA DE HENLE

22 ATPase + - FUROSEMIDA REABSORÇÃO DE CÁLCIO NA PORÇÃO ESPESSA DA ALÇA DE HENLE

23 ATPase FUROSEMIDA + - REABSORÇÃO DE CÁLCIO NA PORÇÃO ESPESSA DA ALÇA DE HENLE

24 ATPase + - FUROSEMIDA REABSORÇÃO DE CÁLCIO NA PORÇÃO ESPESSA DA ALÇA DE HENLE

25 ATPase + - FUROSEMIDA Na + K + Ca ++ Mg ++ REABSORÇÃO DE CÁLCIO NA PORÇÃO ESPESSA DA ALÇA DE HENLE

26 Os diuréticos de alça provocam hipercalciúria

27 TÚBULO CONVOLUTO DISTAL

28 Filtração mg/dia ATP Na + Cl - Na + ATP REABSORÇÃO DE CÁLCIO NO TÚBULO CONVOLUTO DISTAL

29 Filtração mg/dia ATP Na + Cl - Na + ATP REABSORÇÃO DE CÁLCIO NO TÚBULO CONVOLUTO DISTAL PTH +

30 Filtração mg/dia ATP Na + Cl - Na + ATP REABSORÇÃO DE CÁLCIO NO TÚBULO CONVOLUTO DISTAL TIAZÍDICO

31 Filtração mg/dia ATP Na + Cl - Na + ATP REABSORÇÃO DE CÁLCIO NO TÚBULO CONVOLUTO DISTAL TIAZÍDICO

32 Filtração mg/dia ATP Na + Cl - Na + ATP REABSORÇÃO DE CÁLCIO NO TÚBULO CONVOLUTO DISTAL TIAZÍDICO

33 Filtração mg/dia ATP Na + Cl - Na + ATP REABSORÇÃO DE CÁLCIO NO TÚBULO CONVOLUTO DISTAL TIAZÍDICO

34 OS TIAZÍDICOS DIMINUEM A EXCREÇÃO URINÁRIA DE CÁLCIO

35 Ca Filtração mg/dia ATP O ESCAPE PROXIMAL CONTRIBUI PARA O EFEITO ANTICALCIÚRICO DOS TIAZÍDICOS

36 Qual a alternativa correta? a) A maior parte do cálcio do organismo encontra-se no interior das células b) A absorção intestinal de cálcio é predominantemente passiva c) A reabsorção tubular de cálcio acompanha aproximadamente a de sódio d) Os diuréticos de alça dificultam a excreção de cálcio e os tiazídicos a facilitam

37 FÓSFORO

38 FÓSFORO: DISTRIBUIÇÃO, LOCALIZAÇÃO E PRINCIPAIS FUNÇÕES

39 Ingestão de fósforo 800 a 1400 mg/dia Fezes 300 mg/dia Absorção 1100 mg/dia Secreção 200 mg/dia PTH Reabsorção 350 mg/dia 1,25 (OH) 2 Vit D Incorporação 350 mg/dia FÓSFORO EXTRACELULAR Filtração mg/dia Absorção mg/dia Urina 800 mg/dia

40 CONTEÚDO DE FÓSFORO NOS ALIMENTOS AlimentoMedida aproximadaFósforo (mg) leite1 COPO (250 ml)232 iogurte1 COPO 200 g174 queijo100 g430 ovo1 unidade22 carne150 g310 espinafre1/2 xícara (100 g)- couve1/2 xícara (100 g)58 peixe140 g200

41 FÓSFORO SÉRICO Valores normais: –crianças = 4,5-5,5 mg/dL –adultos = 2,3-4,5 mg/dL

42 TRANSPORTE INTESTINAL DE FÓSFORO

43 Ca Lúmen Interstício P TRANSPORTE PASSIVO >50 mg

44 P K+K+ Na + P P TRANSPORTE ATIVO

45 P K+K+ Na + P P 1,25(OH) 2 D 3

46 PROCESSAMENTO DE FÓSFORO NO NÉFRON

47 PROXIMAL ~82 % DISTAL ~7 % ~11 % PROCESSAMENTO DE FÓSFORO NO NÉFRON REABSORÇÃO

48 DISTAL ALÇA FINA DESCENDENTE ALÇA ESPESSA ALÇA FINA ASCENDENTE PROXIMAL CARGA FILTRADA = mg/dia CARGA EXCRETADA = ~800 mg/dia (11%) ~ 82 % ~ 7 % CARGA ABSORVIDA = ~6.200 mg/dia ESQUEMATICAMENTE: CONEXÃO + COLETOR

49 REABSORÇÃO DE FÓSFORO NO TÚBULO PROXIMAL

50 K+K+ Na + P ATP PTH P P P P REABSORÇÃO DE FÓSFORO NO TÚBULO PROXIMAL

51 K+K+ Na + P ATP PTH REABSORÇÃO DE FÓSFORO NO TÚBULO PROXIMAL

52 K+K+ Na + P ATP PTH REABSORÇÃO DE FÓSFORO NO TÚBULO PROXIMAL

53 K+K+ Na + P ATP PTH REABSORÇÃO DE FÓSFORO NO TÚBULO PROXIMAL

54 K+K+ Na + P ATP PTH REABSORÇÃO DE FÓSFORO NO TÚBULO PROXIMAL

55 K+K+ Na + P ATP PTH REABSORÇÃO DE FÓSFORO NO TÚBULO PROXIMAL

56 K+K+ Na + P ATP PTH REABSORÇÃO DE FÓSFORO NO TÚBULO PROXIMAL

57 K+K+ Na + P ATP PTH REABSORÇÃO DE FÓSFORO NO TÚBULO PROXIMAL

58 K+K+ Na + P ATP PTH REABSORÇÃO DE FÓSFORO NO TÚBULO PROXIMAL

59 K+K+ Na + ATP PTH P P P P REABSORÇÃO DE FÓSFORO NO TÚBULO PROXIMAL

60 REABSORÇÃO DE FÓSFORO NO TÚBULO DISTAL

61 ATP REABSORÇÃO DE FÓSFORO NO TÚBULO DISTAL ?

62 Qual a alternativa correta? a) A maior parte do fósforo do organismo encontra-se no interior das células b) A absorção intestinal de fósforo é predominantemente passiva c) A reabsorção tubular de fósforo acompanha aproximadamente a de sódio d) A reabsorção tubular de fósforo acompanha aproximadamente a de cálcio

63 Uma relação muito especial e Ca ++ HPO 4 -- !!?

64 Se em solução saturada, o cálcio e o fosfato = precipitado Ca ++ + HPO 4 -- CaHPO 4

65 [Ca ++ ].[HPO 4 -- ] = CONSTANTE EM UMA SOLUÇÃO SATURADA: produto de solubilidade = 70 (mg/dL) 2

66 Isso significa que, se a concentração de fosfato for de 9 mg/dL, a concentração máxima de cálcio será < 8 mg/dL [Ca ++ ].[HPO 4 -- ] =

67 [HPO4 -- ], mg/dL [Ca ++ ], mg/dL Quando > 70 (mg/dL) 2 relação inversa entre [Ca ++ ] e [HPO4 -- ] Hipocalcemia e calcificação vascular na DRC

68 Paratormônio (PTH) Vitamina D Fosfatonina Calcitonina PRINCIPAIS HORMÔNIOS ENVOLVIDOS NA REGULAÇÃO DO METABOLISMO DO CÁLCIO E FÓSFORO

69 Como atua o PTH?

70 ANATOMIA DAS PARATIREÓIDES

71 AÇÃO DO PTH Aumenta o cálcio sérico Retira cálcio do esqueleto Limita a excreção renal Aumenta absorção intestinal Diminui o fósforo sérico Retira fósforo do esqueleto Aumenta absorção intestinal Estimula a excreção renal

72 R PTH Célula da paratireóide REGULAÇÃO DA SECREÇÃO DE PTH

73 Relação inversa e sigmoidal

74 Curva Ca vs. PTH

75 PTH mínimo

76 PTH máximo

77 Como atua a vitamina D ?

78 7-Dehidrocolesterol Pele UV ( ) Vitamina D 3 (colecalciferol) Ergocalciferol Calor ou luz Vitamina D 2 (ergocalciferol) Ingestão alimentar Circulação Fígado 25-hidroxilase 25-OH-D 3 (-D 2 ) 1 -hidroxilase Rim 1,25 (OH) 2 D 3 (-D 2 ) Vegetal VITAMINA D

79 AÇÃO DA VITAMINA D Aumenta o cálcio sérico Aumenta absorção intestinal Aumenta o fósforo sérico (menos) Aumenta absorção intestinal

80 Qual a alternativa correta? a) O PTH e a vitamina D aumentam o cálcio sérico b) O PTH e a vitamina D aumentam o fósforo sérico c) Quando o fósforo sérico aumenta, o cálcio sérico cai e vice- versa d) Há mais de uma alternativa correta

81 Remodelação óssea = Integridade do esqueleto

82 Osteoblastos Osteoclastos Remodelação óssea REMODELAÇÃO ÓSSEA (Incorporação)(Reabsorção) Lenta (120 dias)Rápida (15 dias)

83 Cortical: Osso mais denso Sustentação do organismo Remodelação lenta

84 Trabecular: Menos densa Remodelação é mais rápida Homeostase do cálcio

85 Medula óssea Trabécula óssea

86 Medula óssea Trabécula óssea Estímulo mecânico Estímulos hormonais (por ex o : PTH) Osteoclastos forças mecânicas e/ou hormônios...

87 Medula óssea Trabécula óssea Osteoclastos Reabsorção óssea Reabsorção óssea Ca e P P

88 Medula óssea Trabécula óssea Osteoclastos Osteoblastos Osteoclastos e osteoblastos formação óssea

89 Medula óssea Trabécula óssea Osteoclastos Osteoblastos Formação da matriz osteóide Matriz osteóide

90 mineralização da matriz recém-formada Medula óssea Trabécula óssea Osteoblastos Osteoclastos Matriz osteóide Mineralização da matriz osteóide

91 Medula óssea Trabécula óssea Matriz osteóide Mineralização da matriz osteóide Osteoblastos Preenchimento da lacuna

92 Medula óssea Trabécula óssea Tecido ósseo renovado TECIDO ÓSSEO RENOVADO

93 Ingestão de cálcio 1000 mg/dia Fezes 800 mg/dia Absorção 300 mg/dia Secreção 100 mg/dia PTH Reabsorção 500 mg/dia 1,25 (OH) 2 Vit D Incorporação 500 mg/dia CÁLCIO EXTRACELULAR Filtração mg/dia Absorção mg/dia Urina 200 mg/dia

94 Ingestão de fósforo 800 a 1400 mg/dia Fezes 300 mg/dia Absorção 1100 mg/dia Secreção 200 mg/dia PTH Reabsorção 350 mg/dia 1,25 (OH) 2 Vit D Incorporação 350 mg/dia FÓSFORO EXTRACELULAR Filtração mg/dia Absorção mg/dia Urina 800 mg/dia

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96 Qual a alternativa INcorreta? a) Normalmente a excreção de cálcio é idêntica à sua taxa de absorção intestinal b) Normalmente a excreção de fósforo é idêntica à sua taxa de absorção intestinal c) Normalmente a incorporação de cálcio ao esqueleto é idêntica à sua taxa de retirada d) Normalmente a taxa de remodelação óssea é próxima de zero

97 PTH Ingestão de cálcio 1000 mg/dia Fezes 800 mg/dia Absorção 300 mg/dia Secreção 100 mg/dia Filtração mg/dia Urina 700 mg/dia 1,25 (OH) 2 Vit D Reabsorção 700 mg/dia Incorporação 300 mg/dia Absorção mg/dia DISTÚRBIOS DO CÁLCIO E DO FÓSFORO: HIPERPARATIROIDISMO

98 Hiperparatiroidismo = funcionamento 1 ou > paratiróides = produção excessiva de PTH PTH

99 Se adenoma (tumor benigno) = hiperparatiroidismo primário = 1 glândula

100 Se Ca = Resposta secundária = Hiperparatiroidismo secundário = 4 glândulas

101 HIPERPARATIROIDISMO PRIMÁRIO

102 Hiperparatiroidismo 1ário = adenoma em uma das paratiróides Tamanho = a dezenas de x o normal Paratiróide normal Paratiróide adenomatosa

103 Ingestão de cálcio Fezes Absorção Secreção PTH Reabsorção 1,25 (OH) 2 Vit D Incorporação CÁLCIO EXTRACELULAR Filtração Absorção Urina

104 HIPERPARATIROIDISMO PRIMÁRIO (aumento da remodelação óssea) medula óssea trabécula óssea osteoblastos osteoclastos fibrose formação óssea reabsorção óssea fibrose

105 PTH

106 Ingestão de fósforo Fezes Absorção Secreção PTH Reabsorção 1,25 (OH) 2 Vit D Incorporação FÓSFORO EXTRACELULAR Absorção Urina Filtração

107

108 Hiperparatiroidismo primário Achados laboratoriais [Ca] sérico [P] sérico [PTH] sérico [1,25 (OH)2-Vit D] sérica OssoDesmineralizado, frágil Excreção urinária de Ca Excreção urinária de P Função renalNormal

109

110 HIPERPARATIROIDISMO SECUNDÁRIO

111 No HP 2ário, Ca PTH 2 causas PTH

112 Carência de vitamina D (hipovitaminose D) -deficiência alimentar -pouca exposição à luz solar Vitamina D

113 Ingestão de cálcio Fezes Absorção Secreção PTH Reabsorção 1,25 (OH) 2 Vit D Incorporação CÁLCIO EXTRACELULAR Filtração Absorção Urina

114 PTH [Ca ++ ] =2.00 [PTH] =981

115 Ingestão de fósforo Fezes Absorção Secreção PTH 1,25 (OH) 2 Vit D Incorporação FÓSFORO EXTRACELULAR Absorção Urina Reabsorção Filtração

116

117 HP 2ário à hipovitaminose D Achados laboratoriais [Ca] sérico [P] sérico [PTH] sérico OssoDesmineralizado, frágil Excreção urinária de Ca Excreção urinária de P Normal Função renalNormal Normal ou [1,25 (OH)2-Vit D] sérica

118 Em qual dos grupos abaixo você esperaria encontrar um quadro de hipovitaminose D? a) Idosos em casas de repouso b) Muçulmanas c) Islandeses d)todos os anteriores

119 Qual das alterações abaixo é encontrada tanto no hiperparatireoidismo primário como na hipovitaminose D? a) Hipercalcemia b) Hipofosfatemia c) Hipercalciúria d) Hiperfosfatúria

120 Vitamina D PTH Reabsorção 670 mg/dia Formação 600 mg/dia Hiperparatireoidismo 2ário DOENÇA RENAL CRÔNICA AVANÇADA forma especial e importante de hipovitaminose D

121 Ingestão de cálcio Fezes Absorção Secreção PTH Reabsorção 1,25 (OH) 2 Vit D Incorporação CÁLCIO EXTRACELULAR Absorção Urina Filtração

122 Ingestão de fósforo Fezes Absorção Secreção PTH 1,25 (OH) 2 Vit D Incorporação FÓSFORO EXTRACELULAR Absorção Urina Filtração Reabsorção

123

124 HP 2ário à insuficiência renal crônica avançada Achados laboratoriais [Ca] sérico [P] sérico [PTH] sérico OssoDesmineralizado, frágil Excreção urinária de Ca Excreção urinária de P Função renal Normal ou Normal ou [1,25 (OH)2-Vit D] sérica

125 Adragao, T. et al. Nephrol. Dial. Transplant :

126

127 Na insuficiência renal crônica avançada a) O cálcio sérico está elevado por retenção renal b) O fósforo sérico está elevado por retenção renal c) O PTH sérico está elevado por retenção renal d) A vitamina D sérica está diminuída por perda urinária

128 Ingestão de cálcio 1000 mg/dia Fezes 800 mg/dia Absorção 300 mg/dia Secreção 100 mg/dia Filtração mg/dia Urina 50 mg/dia 1,25 (OH) 2 Vit D Reabsorção 700 mg/dia Incorporação 300 mg/dia Absorção mg/dia HIPOPARATIROIDISMO

129 Ingestão de cálcio Fezes Absorção Secreção PTH Reabsorção 1,25 (OH) 2 Vit D Incorporação CÁLCIO EXTRACELULAR Filtração Absorção Urina

130 Ingestão de fósforo Fezes Absorção Secreção PTH Reabsorção 1,25 (OH) 2 Vit D Incorporação FÓSFORO EXTRACELULAR Filtração Absorção Urina

131

132 Hipoparatiroidismo Achados laboratoriais ormal [Ca] sérico [P] sérico [PTH] sérico Osso Taxa de remodelação Excreção urinária de Ca Excreção urinária de P Função renal Normal ou Indetectável Normal [1,25 (OH)2-Vit D] sérica


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