JOURNAL OF HEPATOLOGY Felipe Teles de Arruda.

JOURNAL OF HEPATOLOGY Felipe Teles de Arruda

JOURNAL OF HEPATOLOGY 2013 vol. 58 / 609-618/

Introdução O carcinoma hepatocelular (HCC)
É uma das cinco doenças malignas mais comuns em todo o mundo; sua incidência está a aumentar nos países ocidentais;

Por que não transplantar todos os pacientes com HCC?
Transplante Para pacientes com HCC e cirrose, o transplante de fígado (LT) representa o tratamento de escolha e proporciona excelentes resultados oncológicos e uma cura para a cirrose Por que não transplantar todos os pacientes com HCC?

Transplante (dificuldades)
Escassez de dadores de fígado; Tumor com Morfologia para além dos critérios aceitos à lista de transplante;

Hoje A prática de tratar pacientes com HCC com ressecção hepática ou terapias loco regionais antes de serem colocados na Lista de espera

Terapias Loco regionais
Ablação por radiofreqüência (RFA ) Injeção percutânea de etanol (PEI ) Quimioembolização transarterial (TACE ) Como avaliar a eficácia da terapia loco regional ?? Terapia Neoadjuvante - Prevenir o abandono do Lista de transplante em pacientes com critérios aceitos de transplantabilidade - Tratar pacientes com critérios inicialmente fora para LT (procedimentos downstaging )

Eficácia Pela taxa de abandono da lista de espera;
com um intervalo de 3 meses a reavaliação ; Resposta em tumores sólidos ; Amostragem alfa-fetoproteína.

A fim de avaliar a evidência real do impacto do tratamento neoadjuvante no tratamento de potenciais candidatos para a LT, os seguintes itens serão discutidos no presente trabalho : (1 )O tratamentos loco-regionais neoadjuvante é indicada em pacientes considerados para LT ? (2) Como deve ser avaliada a resposta aos tratamentos loco-regionais (3) Quais os tipos de tratamento loco-regional estão disponíveis para pacientes na LT ? (4) Qual é o melhor tratamento neoadjuvante neste cenário ? (5) Quais são as características do paciente ou tumorais relacionados ao insucesso terapia neoadjuvante, a taxa de abandono elevada, e uma pior evolução pós- LT ? (6) Pode o efeito dos tratamentos neo- adjuvantes ser usado para avaliar prioridade dos candidatos HCC e não- HCC? (7) Há novos marcadores moleculares para uma melhor estimativa de comportamento e / ou resposta ao tratamento biológico do tumor ?

(1) O tratamentos loco-regionais neoadjuvante é indicada em pacientes considerados para LT ?
Conferência internacional (2010) , Trinta e sete declarações Nenhuma recomendação pode ser feita em ponte terapia em pacientes com T1 , devido à ausência de evidências científicas . T1 : Um único tumor (qualquer tamanho) que não tenha crescido em vasos sanguíneos Em pacientes com T2 e um tempo provável de espera mais de 6 meses , a terapia loco-regional pode ser apropriado , mas o baixo nível de evidência para o prognóstico levou a uma recomendação fraca . T2: ou um único tumor (qualquer tamanho) que tem crescido em vasos sanguíneos, ou mais do que um tumor, onde não existe um tumor maior do que 5 cm. No entanto, na prática clínica e dado o tempo de espera , muitas vezes imprevisível para LT, há uma atitude generalizada para tratar a maioria dos pacientes no WL . TX: O tumor primário não pode ser avaliado T0: Não há evidência de tumor primário T1: Um único tumor (qualquer tamanho) que não tenha crescido em vasos sanguíneos T2: ou um único tumor (qualquer tamanho) que tem crescido em vasos sanguíneos, ou mais do que um tumor, onde não existe um tumor maior do que 5 cm (cerca de 2 polegadas) de lado T3a: Mais do que um tumor, com pelo menos um tumor maior do que 5 cm de diâmetro T3b: Pelo menos um tumor (qualquer tamanho), que tornou-se um ramo principal de uma grande veia do fígado (o portal ou veia hepática) T4: O tumor (qualquer tamanho) cresceu em um órgão próximo (à excepção da vesícula biliar) ou o tumor está crescendo na fina camada de tecido que cobre o fígado (chamada de peritônio visceral) Clavien PA, Lesurtel M, Bossuyt PMM, Gores GJ, Langer B, Perrier A, et al. Recommendations for liver transplantation for hepatocellular carcinoma: an international consensus conference report. Lancet Oncol 2012;13:e11–e22.

(2) Como deve ser avaliada a resposta aos tratamentos loco-regionais
Critérios modificados da Avaliação da Resposta em tumores sólidos ( mRECIST ) TC OU RM COM CONTRASTE Indução de áreas necróticas intratumorais em estimar a diminuição na carga tumoral , e não apenas uma redução no tamanho do tumor em geral TX: O tumor primário não pode ser avaliado T0: Não há evidência de tumor primário T1: Um único tumor (qualquer tamanho) que não tenha crescido em vasos sanguíneos T2: ou um único tumor (qualquer tamanho) que tem crescido em vasos sanguíneos, ou mais do que um tumor, onde não existe um tumor maior do que 5 cm (cerca de 2 polegadas) de lado T3a: Mais do que um tumor, com pelo menos um tumor maior do que 5 cm de diâmetro T3b: Pelo menos um tumor (qualquer tamanho), que tornou-se um ramo principal de uma grande veia do fígado (o portal ou veia hepática) T4: O tumor (qualquer tamanho) cresceu em um órgão próximo (à excepção da vesícula biliar) ou o tumor está crescendo na fina camada de tecido que cobre o fígado (chamada de peritônio visceral)

mRECIST (A ) Resposta completa : o desaparecimento de qualquer acessório arterial intratumoral em todas as lesões alvo ; ( B ) Resposta parcial : pelo menos uma diminuição de 30 % na soma dos diâmetros de viáveis ( aumento de contraste na fase arterial ) lesões alvo , tomando como referência a linha de base a soma dos diâmetros das lesões alvo ; ( C ) doença progressiva : um aumento de pelo menos 20 % na soma dos diâmetros de ( reforço ) lesões alvo viáveis , tomando como referência a menor soma dos diâmetros de ( reforço ) lesões alvo viáveis registados desde o início do tratamento ; (D) a doença estável : os casos que não se qualificam para qualquer resposta parcial ou doença progressiva TX: O tumor primário não pode ser avaliado T0: Não há evidência de tumor primário T1: Um único tumor (qualquer tamanho) que não tenha crescido em vasos sanguíneos T2: ou um único tumor (qualquer tamanho) que tem crescido em vasos sanguíneos, ou mais do que um tumor, onde não existe um tumor maior do que 5 cm (cerca de 2 polegadas) de lado T3a: Mais do que um tumor, com pelo menos um tumor maior do que 5 cm de diâmetro T3b: Pelo menos um tumor (qualquer tamanho), que tornou-se um ramo principal de uma grande veia do fígado (o portal ou veia hepática) T4: O tumor (qualquer tamanho) cresceu em um órgão próximo (à excepção da vesícula biliar) ou o tumor está crescendo na fina camada de tecido que cobre o fígado (chamada de peritônio visceral)

importante há um consenso geral de que o monitoramento de pacientes na WL deve ser realizada com técnicas de imagem e avaliação de alfa- fetoproteina(AFP ), com um intervalo de 3 meses após a terapia locoregional TX: O tumor primário não pode ser avaliado T0: Não há evidência de tumor primário T1: Um único tumor (qualquer tamanho) que não tenha crescido em vasos sanguíneos T2: ou um único tumor (qualquer tamanho) que tem crescido em vasos sanguíneos, ou mais do que um tumor, onde não existe um tumor maior do que 5 cm (cerca de 2 polegadas) de lado T3a: Mais do que um tumor, com pelo menos um tumor maior do que 5 cm de diâmetro T3b: Pelo menos um tumor (qualquer tamanho), que tornou-se um ramo principal de uma grande veia do fígado (o portal ou veia hepática) T4: O tumor (qualquer tamanho) cresceu em um órgão próximo (à excepção da vesícula biliar) ou o tumor está crescendo na fina camada de tecido que cobre o fígado (chamada de peritônio visceral)

(3) Quais os tipos de tratamento loco-regional estão disponíveis para pacientes na LT ?
Atualmente, TACE e ablação percutânea são os tratamentos mais utilizado. Ablação local é considerado a opção de primeira linha de tratamento para pacientes em estágios iniciais . TACE é a terapia de primeira linha para pacientes em estágios intermediários da doença ( irressecável , multifocal na ausência de trombose da veia porta e em pacientes assintomáticos . TX: O tumor primário não pode ser avaliado T0: Não há evidência de tumor primário T1: Um único tumor (qualquer tamanho) que não tenha crescido em vasos sanguíneos T2: ou um único tumor (qualquer tamanho) que tem crescido em vasos sanguíneos, ou mais do que um tumor, onde não existe um tumor maior do que 5 cm (cerca de 2 polegadas) de lado T3a: Mais do que um tumor, com pelo menos um tumor maior do que 5 cm de diâmetro T3b: Pelo menos um tumor (qualquer tamanho), que tornou-se um ramo principal de uma grande veia do fígado (o portal ou veia hepática) T4: O tumor (qualquer tamanho) cresceu em um órgão próximo (à excepção da vesícula biliar) ou o tumor está crescendo na fina camada de tecido que cobre o fígado (chamada de peritônio visceral)

Quimioembolização (TACE)
TACE prolonga a sobrevida dos pacientes de uma média de 16 meses (casos não tratados ) para uma média de até meses , de acordo com ensaios clínicos randomizados e meta-análise de dados obtidos. Doxorrubicina ou cisplatina são os melhores agentes quimioterápicos. Deve ser aplicado 3-4 vezes por ano uma vez que os regimes mais intensos ( isto é, a cada 2 meses ) pode induzir insuficiência hepática em uma proporção inaceitável de pacientes. TACE supersseletivo é o recomendado para minimizar o insulto isquêmico ao fígado não tumoral e para aumentar a taxa de necrose tumoral. TX: O tumor primário não pode ser avaliado T0: Não há evidência de tumor primário T1: Um único tumor (qualquer tamanho) que não tenha crescido em vasos sanguíneos T2: ou um único tumor (qualquer tamanho) que tem crescido em vasos sanguíneos, ou mais do que um tumor, onde não existe um tumor maior do que 5 cm (cerca de 2 polegadas) de lado T3a: Mais do que um tumor, com pelo menos um tumor maior do que 5 cm de diâmetro T3b: Pelo menos um tumor (qualquer tamanho), que tornou-se um ramo principal de uma grande veia do fígado (o portal ou veia hepática) T4: O tumor (qualquer tamanho) cresceu em um órgão próximo (à excepção da vesícula biliar) ou o tumor está crescendo na fina camada de tecido que cobre o fígado (chamada de peritônio visceral)

Ablação por radiofrequência(RFA)
RFA é recomendado na maioria dos casos como a principal terapia ablativa em tumores menos de 5 cm devido a um significativamente melhor controle da doença , enquanto PEI é recomendado nos casos em que RFA não é tecnicamente viável ( cerca de 10-15% ) . Em casos seleccionados , a ablação laparoscópica pode ser realizada . Outras terapias ablativos , como a ablação por microondas , a crioablação , e eletroporação irreversível ainda estão sob investigação. TX: O tumor primário não pode ser avaliado T0: Não há evidência de tumor primário T1: Um único tumor (qualquer tamanho) que não tenha crescido em vasos sanguíneos T2: ou um único tumor (qualquer tamanho) que tem crescido em vasos sanguíneos, ou mais do que um tumor, onde não existe um tumor maior do que 5 cm (cerca de 2 polegadas) de lado T3a: Mais do que um tumor, com pelo menos um tumor maior do que 5 cm de diâmetro T3b: Pelo menos um tumor (qualquer tamanho), que tornou-se um ramo principal de uma grande veia do fígado (o portal ou veia hepática) T4: O tumor (qualquer tamanho) cresceu em um órgão próximo (à excepção da vesícula biliar) ou o tumor está crescendo na fina camada de tecido que cobre o fígado (chamada de peritônio visceral)

(4) Qual é o melhor tratamento neoadjuvante neste cenário ?
De acordo com a conferência de consenso internacional mencionado anteriormente realizada em 2010 , nenhuma recomendação pode ser feita para preferir qualquer tipo de terapia loco-regional para os outros, em pacientes listados para LT ou aqueles que entram um protocolo downstaging. Os benefícios potenciais defendeu ablação ou TACE local são provenientes de estudos observacionais e análises de custo- eficácia TX: O tumor primário não pode ser avaliado T0: Não há evidência de tumor primário T1: Um único tumor (qualquer tamanho) que não tenha crescido em vasos sanguíneos T2: ou um único tumor (qualquer tamanho) que tem crescido em vasos sanguíneos, ou mais do que um tumor, onde não existe um tumor maior do que 5 cm (cerca de 2 polegadas) de lado T3a: Mais do que um tumor, com pelo menos um tumor maior do que 5 cm de diâmetro T3b: Pelo menos um tumor (qualquer tamanho), que tornou-se um ramo principal de uma grande veia do fígado (o portal ou veia hepática) T4: O tumor (qualquer tamanho) cresceu em um órgão próximo (à excepção da vesícula biliar) ou o tumor está crescendo na fina camada de tecido que cobre o fígado (chamada de peritônio visceral)

A maior acordo entre os diferentes estudos está na demonstração de que a RFA alcança taxas mais altas de completa necrose ( %) em comparação com TACE ( %). outras medidas de resultados entre diferentes tratamentos são altamente variáveis , e uma clara superioridade de ablação vs TACE não surgiu até agora TX: O tumor primário não pode ser avaliado T0: Não há evidência de tumor primário T1: Um único tumor (qualquer tamanho) que não tenha crescido em vasos sanguíneos T2: ou um único tumor (qualquer tamanho) que tem crescido em vasos sanguíneos, ou mais do que um tumor, onde não existe um tumor maior do que 5 cm (cerca de 2 polegadas) de lado T3a: Mais do que um tumor, com pelo menos um tumor maior do que 5 cm de diâmetro T3b: Pelo menos um tumor (qualquer tamanho), que tornou-se um ramo principal de uma grande veia do fígado (o portal ou veia hepática) T4: O tumor (qualquer tamanho) cresceu em um órgão próximo (à excepção da vesícula biliar) ou o tumor está crescendo na fina camada de tecido que cobre o fígado (chamada de peritônio visceral)

Efeito dos tratamentos neoadjuvante na sobrevida após LT : 3 anos de sobrevida pós- LT em pacientes que receberam pré- LT procedimentos ablativos comparação com aqueles que não o fez, sem qualquer aparente diferença entre os diferentes tipos de tratamentos pré- LT. Em geral, os estudos que relatam não haver diferenças entre os pacientes tratados e não tratados tendem a ter tempos de espera mais curtos (<6 meses) para LT TX: O tumor primário não pode ser avaliado T0: Não há evidência de tumor primário T1: Um único tumor (qualquer tamanho) que não tenha crescido em vasos sanguíneos T2: ou um único tumor (qualquer tamanho) que tem crescido em vasos sanguíneos, ou mais do que um tumor, onde não existe um tumor maior do que 5 cm (cerca de 2 polegadas) de lado T3a: Mais do que um tumor, com pelo menos um tumor maior do que 5 cm de diâmetro T3b: Pelo menos um tumor (qualquer tamanho), que tornou-se um ramo principal de uma grande veia do fígado (o portal ou veia hepática) T4: O tumor (qualquer tamanho) cresceu em um órgão próximo (à excepção da vesícula biliar) ou o tumor está crescendo na fina camada de tecido que cobre o fígado (chamada de peritônio visceral)

(5) Quais são as características do paciente ou tumorais relacionados ao insucesso terapia neoadjuvante, a taxa de abandono elevada, e uma pior evolução pós- LT ? O objetivo mais importante é avaliar o impacto de tratamentos neo-adjuvantes entre as variáveis que afetam a 5 resultados específicos : Resposta ao tratamento neoadjuvante Taxas de abandono do WL Sobrevida do paciente após a LT Recorrência HCC após a LT Intenção de tratar( Sobrevivência) TX: O tumor primário não pode ser avaliado T0: Não há evidência de tumor primário T1: Um único tumor (qualquer tamanho) que não tenha crescido em vasos sanguíneos T2: ou um único tumor (qualquer tamanho) que tem crescido em vasos sanguíneos, ou mais do que um tumor, onde não existe um tumor maior do que 5 cm (cerca de 2 polegadas) de lado T3a: Mais do que um tumor, com pelo menos um tumor maior do que 5 cm de diâmetro T3b: Pelo menos um tumor (qualquer tamanho), que tornou-se um ramo principal de uma grande veia do fígado (o portal ou veia hepática) T4: O tumor (qualquer tamanho) cresceu em um órgão próximo (à excepção da vesícula biliar) ou o tumor está crescendo na fina camada de tecido que cobre o fígado (chamada de peritônio visceral)

(5) Quais são as características do paciente ou tumorais relacionados ao insucesso terapia neoadjuvante, a taxa de abandono elevada, e uma pior evolução pós- LT ? Características tumores dimensionais e biológicas: Estágio tumor mais avançado HCC fora MC ou sujeitos a downstaging Niveis sérico AFP elevados Tiveram um impacto negativo sobre a resposta tratamentos ao neoadjuvante. Esses fatores , juntamente com a falta de resposta ao neoadjuvante , a ausência de tratamentos neoadjuvante e função hepática prejudicada , condicionada a probabilidade de abandono maiores. TX: O tumor primário não pode ser avaliado T0: Não há evidência de tumor primário T1: Um único tumor (qualquer tamanho) que não tenha crescido em vasos sanguíneos T2: ou um único tumor (qualquer tamanho) que tem crescido em vasos sanguíneos, ou mais do que um tumor, onde não existe um tumor maior do que 5 cm (cerca de 2 polegadas) de lado T3a: Mais do que um tumor, com pelo menos um tumor maior do que 5 cm de diâmetro T3b: Pelo menos um tumor (qualquer tamanho), que tornou-se um ramo principal de uma grande veia do fígado (o portal ou veia hepática) T4: O tumor (qualquer tamanho) cresceu em um órgão próximo (à excepção da vesícula biliar) ou o tumor está crescendo na fina camada de tecido que cobre o fígado (chamada de peritônio visceral)

(5) Quais são as características do paciente ou tumorais relacionados ao insucesso terapia neoadjuvante, a taxa de abandono elevada, e uma pior evolução pós- LT ? O vírus da hepatite C (HCV) foi um preditor independente de menor sobrevida do paciente em um estudo. TX: O tumor primário não pode ser avaliado T0: Não há evidência de tumor primário T1: Um único tumor (qualquer tamanho) que não tenha crescido em vasos sanguíneos T2: ou um único tumor (qualquer tamanho) que tem crescido em vasos sanguíneos, ou mais do que um tumor, onde não existe um tumor maior do que 5 cm (cerca de 2 polegadas) de lado T3a: Mais do que um tumor, com pelo menos um tumor maior do que 5 cm de diâmetro T3b: Pelo menos um tumor (qualquer tamanho), que tornou-se um ramo principal de uma grande veia do fígado (o portal ou veia hepática) T4: O tumor (qualquer tamanho) cresceu em um órgão próximo (à excepção da vesícula biliar) ou o tumor está crescendo na fina camada de tecido que cobre o fígado (chamada de peritônio visceral)

(6) Pode o efeito dos tratamentos neo- adjuvantes ser usado para avaliar prioridade dos candidatos HCC e não- HCC? Regras de alocação para pacientes com HCC: à espera de LT no âmbito da política baseada em MELD Desde março de 2005 , pacientes com T1- HCC não recebem pontos extras MELD enquanto um escore MELD de 22 é dado aos pacientes com um T2- HCC Pacientes com carcinoma hepatocelular parecem ser favorecidos no sistema atual , o papel das terapias ponte em modificar tanto as taxas de abandono , devido à progressão do tumor e prioridade política ainda precisa ser esclarecido , e a questão é levantada sobre se o adicionamento é necessário. MELD = 3,78[Ln bilirrubina sérica (mg/dL)] + 11,2[Ln INR] + 9,57[Ln creatinina sérica (mg/dL)] + 6,43

(6) Pode o efeito dos tratamentos neo- adjuvantes ser usado para avaliar prioridade dos candidatos HCC e não- HCC? Pacientes T1 e T2 com resposta completa ao neo-adjuvante tiveram Riscos semelhantes de Abandono. TX: O tumor primário não pode ser avaliado T0: Não há evidência de tumor primário T1: Um único tumor (qualquer tamanho) que não tenha crescido em vasos sanguíneos T2: ou um único tumor (qualquer tamanho) que tem crescido em vasos sanguíneos, ou mais do que um tumor, onde não existe um tumor maior do que 5 cm (cerca de 2 polegadas) de lado T3a: Mais do que um tumor, com pelo menos um tumor maior do que 5 cm de diâmetro T3b: Pelo menos um tumor (qualquer tamanho), que tornou-se um ramo principal de uma grande veia do fígado (o portal ou veia hepática) T4: O tumor (qualquer tamanho) cresceu em um órgão próximo (à excepção da vesícula biliar) ou o tumor está crescendo na fina camada de tecido que cobre o fígado (chamada de peritônio visceral)

(6) Pode o efeito dos tratamentos neo- adjuvantes ser usado para avaliar prioridade dos candidatos HCC e não- HCC? Ao aplicar esta fórmula, os autores demonstraram que os atuais 22 pontos atribuídos aos pacientes T2 em os EUA representam muitos pontos de exceção, de modo que 95,2% dos pacientes T2 HCC são injustamente vantagem em comparação com a deMELD. TX: O tumor primário não pode ser avaliado T0: Não há evidência de tumor primário T1: Um único tumor (qualquer tamanho) que não tenha crescido em vasos sanguíneos T2: ou um único tumor (qualquer tamanho) que tem crescido em vasos sanguíneos, ou mais do que um tumor, onde não existe um tumor maior do que 5 cm (cerca de 2 polegadas) de lado T3a: Mais do que um tumor, com pelo menos um tumor maior do que 5 cm de diâmetro T3b: Pelo menos um tumor (qualquer tamanho), que tornou-se um ramo principal de uma grande veia do fígado (o portal ou veia hepática) T4: O tumor (qualquer tamanho) cresceu em um órgão próximo (à excepção da vesícula biliar) ou o tumor está crescendo na fina camada de tecido que cobre o fígado (chamada de peritônio visceral)

(7) Há novos marcadores moleculares para uma melhor estimativa de comportamento e / ou resposta ao tratamento biológico do tumor ? AFP Proteína induzida pela Ausência de vitamina k Antagonistas do fator de crescimento II São indicadores confiáveis da biologia do tumor, incluindo invasão microvascular e grau do tumor . Havendo um aumento acurácia preditiva se utilizado, além de características morfológicas do HCC. TX: O tumor primário não pode ser avaliado T0: Não há evidência de tumor primário T1: Um único tumor (qualquer tamanho) que não tenha crescido em vasos sanguíneos T2: ou um único tumor (qualquer tamanho) que tem crescido em vasos sanguíneos, ou mais do que um tumor, onde não existe um tumor maior do que 5 cm (cerca de 2 polegadas) de lado T3a: Mais do que um tumor, com pelo menos um tumor maior do que 5 cm de diâmetro T3b: Pelo menos um tumor (qualquer tamanho), que tornou-se um ramo principal de uma grande veia do fígado (o portal ou veia hepática) T4: O tumor (qualquer tamanho) cresceu em um órgão próximo (à excepção da vesícula biliar) ou o tumor está crescendo na fina camada de tecido que cobre o fígado (chamada de peritônio visceral)

(7) Há novos marcadores moleculares para uma melhor estimativa de comportamento e / ou resposta ao tratamento biológico do tumor ? Novos marcadores demonstraram correlação com o resultado e para prever o risco de recorrência do tumor após o tratamento: molécula de adesão de células epiteliais ( EpCAM ) subclasse g3 proliferação a expressão status do precursor de miR - 26 miARN dois genes prognóstico assinatura no tecido hepático de não tumor. desequilíbrio alélica fracionada Estes marcadores moleculares pode ser avaliada em pacientes submetidos a tratamentos loco-regionais , a fim de prever o risco de abandono e recorrência do tumor após a LT. No entanto , eles exigem validação antes que eles possam ser usados na prática clínica . TX: O tumor primário não pode ser avaliado T0: Não há evidência de tumor primário T1: Um único tumor (qualquer tamanho) que não tenha crescido em vasos sanguíneos T2: ou um único tumor (qualquer tamanho) que tem crescido em vasos sanguíneos, ou mais do que um tumor, onde não existe um tumor maior do que 5 cm (cerca de 2 polegadas) de lado T3a: Mais do que um tumor, com pelo menos um tumor maior do que 5 cm de diâmetro T3b: Pelo menos um tumor (qualquer tamanho), que tornou-se um ramo principal de uma grande veia do fígado (o portal ou veia hepática) T4: O tumor (qualquer tamanho) cresceu em um órgão próximo (à excepção da vesícula biliar) ou o tumor está crescendo na fina camada de tecido que cobre o fígado (chamada de peritônio visceral)

Conclusão Consenso – tratamento neo adjuvante é indicado em paciente pacientes em espera para transplante com lista maior que 6 meses. Avaliação da resposta do tratamento: Critérios mRECIST (3 meses incluindo exame radiológico e AFP)

Obrigado Felipe Teles de Arruda

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