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Délio Campolina SERV. DE TOXICOLOGIA Hospital João XXIII - CIT BH LABORATÓRIO TOXICOLOGIA IML Belo Horizonte - MG.

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1 Délio Campolina SERV. DE TOXICOLOGIA Hospital João XXIII - CIT BH LABORATÓRIO TOXICOLOGIA IML Belo Horizonte - MG

2 1.INTRODUÇÃO 2.PRIMEIRO ATENDIMENTO 3.EXAME FÍSICO 4.EXAMES COMPLEMENTARES 5.DIAGNÓSTICO SINDRÔMICO 6.DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS 7.EXPOSIÇÃO E MEDIDAS DE DESCONTAMINAÇÃO 8.ANTÍDOTOS 9.CONSIDERAÇÕES GERAIS 10.ABORDAGEM INICIAL AO PACIENTE INTOXICADO: ALGORITMO ATENDIMENTO INICIAL AO PACIENTE INTOXICADO

3 All substances known to man are poisons, and only the dose determines the effect. All substances known to man are poisons, and only the dose determines the effect. Paracelsus

4 CIRCUNSTÂNCIAS DE OCORRÊNCIA E DISTRIBUIÇÃO DOS CASOS ~50% homens – ~50% mulheres Acidentes individuais (48,3%) >> Suicídios (23,0%) >> Abuso (3,5%) Medicamentos (44,5%) Saneantes (14,4%) Químicos industriais (8,5%) Raticidas (5,5%) Agrotóxicos de uso doméstico (4,8%) Drogas de abuso (4,3%)

5 DROGAS NO MUNDO alcoólatras viciados em droga USUÁRIOS NO MUNDO (IEWG) 8 milhões (opiáceos / heroína) 13 milhões (cocaína) 30 milhões (anfetaminas) 141 milhões (maconha) CUSTO ESTIMADO ANUAL 100 BILHÕES DE DÓLARES: Despesas de saúde, crimes, administ/serviços sociais, vítimas, gastos com prisão

6 QUANDO SUSPEITAR ? Em caso de : ComaComa ConvulsãoConvulsão Acidose metabólicaAcidose metabólica Arritmia cardíaca súbitaArritmia cardíaca súbita Colapso circulatórioColapso circulatório Resgate de suicídioResgate de suicídio Alteração do estado mentalAlteração do estado mental Vítimas de traumatismo cefaloendocranianoVítimas de traumatismo cefaloendocraniano

7 CONDUTA INICIAL Suporte de vida Vias aéreas Respiração Circulação Grau de incapacitação Agravos do meio externo Anamnese Exame físico

8 AVALIAÇÃO INICIAL Identificação da vítima: Agente em causa: Circunstâncias de ocorrência: Idade Peso SexoHistórico ocupacional GravidezLocal de ocorrência... Acidente doméstico Acidente ambiental Acidente profissionalSuicídio Doença profissionalErro de tratamento... Medicamento Drogas de abuso DomissanitárioAnimal peçonhento Agrotóxico Químico industrial...

9 Identificar : Composição Quantidade Tempo e horário de exposição Via de absorção potencial tóxico potencial tóxico dose tóxica dose tóxica cinética cinética AVALIAÇÃO DO AGENTE

10 EXAME FÍSICO Sinais vitais : Pressão arterial Pulso Freqüência respiratória Temperatura Pele e mucosa Exame neurológico AVALIAÇÃO INICIAL

11 1.Estabilização 1.Estabilização: Exame geral rápido identificar as medidas imediatas necessárias para prevenir a piora do paciente 2.Complemento de avaliação 2.Complemento de avaliação : testes laboratoriais para identificar a toxina, avaliação da gravidade dos efeitos clínicos e possíveis traumas e complicações 3.Medidas para diminuir a absorção 4.Medidas de depuração do tóxico 5.Considerar o uso de antídotos (5%) 6.Prevenção TRATAMENTO INICIAL

12 Escala de Coma de Glasgow MAIOR DE 24 MESES PARÂMETRORESPOSTA OBSERVADAESCORE Abertura ocular Espontânea 4 Estímulos verbais 3 Estímulos doloroso 2 Ausente 1 Melhor resposta verbal Orientado 5 Confuso 4 Palavra s inapropriadas 3 Sons inteligíveis 2 Ausente 1 Melhor resposta motora Obedece comandos verbais 6 Localiza estímulos 5 Retirada inespecífica 4 Padrão flexor 3 Padrão extensor 2 Ausente 1

13 PARÂMETRORESPOSTA OBSERVADAESCORE Abertura ocular Espontânea4 Estímulos verbais3 Estímulos doloroso2 Ausente1 Melhor resposta verbal Balbucia, fixa o olhar, acompanha com o olhar, reconhece e sorri 5 Choro irritado, olhar fixo, acompanha inconstantemente, reconhecimento incerto, não sorri 4 Choro à dor, acorda normalmente, recusa alimentos3 Gemido à dor, agitação motora, inconsciente2 Coma profundo sem contato com o ambiente1 Melhor resposta motora Movimentos espontâneos6 Retira o segmento ao estímulo5 Retirada inespecífica4 Padrão flexor3 Padrão extensor2 Ausente1 Escala de Coma de Glasgow MENOR DE 24 MESES

14 Icterícia (substâncias hepatotóxicas, hemolíticas) arsina, metanol, etanol, ácido pícrico, anilina, clorofórmio, DDT, FNT) Edema álcalis, ácidos fortes, iodados, mescalina, penicilina, peçonhas, CCl 4 Eritema e dermatites (urticárias, eczemas, pápulas, vesículas) anilina, Sb, As, álcalis, Cr, CS 2, barbitúricos, gás lacrimogêneo Escaras (necroses) álcalis e ácidos fortes Conjuntivite álcool etílico, CS2, fosgênio, morfina, maconha, gás lacrimogêneo, organofosforados, peçonhas Hiperpigmentação da mucosa oral As, Bi, Pb, cloratos, Cd, Hg Perfuração septo nasal As, Cr,Cd, Cu, cocaína, F, Zn SINTOMAS EXTERNOS

15 AGENTES E SINTOMAS SINTOMAAGENTE TÓXICO MIOSE anticolinesterásicos, opióides, barbitúricos, fenotiazinas, álcool MIDRÍASE simpaticomiméticos, cocaína, anticolinérgicos, vegetais beladonados NISTAGMOcarbamazepina, fenitoína HIPERTERMIA neurolépticos, cocaína, anticolinérgicos, salicilatos HIPOTERMIAetanol, barbitúrico, opióides AGITAÇÃO PSICOMOTORA, ALUCINAÇÕES anticolinérgicos, cocaína, LSD, antidepressivos tricíclicos, etanol, carbamazepina SINAIS EXTRAPIRAMIDAIS neurolépticos, antidepressivos tricíclicos TAQUICARDIA antidepressivos tricíclicos, simpaticomiméticos, cocaína, cafeína FASCICULAÇÕES MUSCULARESanticolinesterásicos SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA etanol, opióides, nitratos, clonidina, sedativos-hipnóticos

16 SINAIS EXTRAPIRAMIDAIS neurolépticos, antidepressivos tricíclicos TAQUICARDIA antidepressivos tricíclicos, simpaticomiméticos, cocaína, cafeína FASCICULAÇÕES MUSCULARES anticolinesterásicos SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA etanol, opióides, nitratos, clonidina, sedativos-hipnóticos CIANOSE drogas depressoras respiratórias, drogas metemoglobinizantes (sulfona, nitritos) PELE DE COLORAÇÃO RÓSEA monóxido de carbono, cianeto QUEIMADURAS DE MUCOSA ORAL OU PELE substâncias cáusticas (alcalinas, ácidas) CONVULSÕES organoclorados, estricnina, cocaína continuação AGENTES E SINTOMAS

17 DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO Síndromes tóxicas Anticolinérgica Anticolinérgica Colinérgica Colinérgica Extrapiramidal Extrapiramidal Narcótica Narcótica Simpatomimética Simpatomimética Acidentes cáusticos Acidentes cáusticos Superdosagem de sedativos Superdosagem de sedativos

18 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Hipersalivação Broncorréia Broncoespasmo Micção Defecação Insuficiência neuromuscular Lacrimejamento Principais agentes responsáveis Inseticidas organofosforados Inseticidas carbamatos Neostigmina e fisostigmina SÍNDROME COLINÉRGICA

19 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Hipersalivação Broncorréia Broncoespasmo Micção Defecação Insuficiência neuromuscular Lacrimejamento Principais agentes responsáveis Inseticidas organofosforados Inseticidas carbamatos Neostigmina e fisostigmina

20 SÍNDROME ANTICOLINÉRGICA MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS taquicardia hipertensão midríase pele vermelha, quente, seca peristaltismo elevado Principais agentes responsáveis retenção urinária atropina confusão anti-histamínicos alucinação antidepressivos abalos mioclônicos fenotiazínicos movimentos coreiformes vegetais beladonados delírio toxinas de cogumelos coma

21 SÍNDROME EXTRAPIRAMIDAL MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS disfasia disfagia trismo crise oculógiras rigidez torcicolo larigospasmo Principais agentes responsáveis haloperidol fenotiazinas clorpromazina metoclopramida

22 SÍNDROME NARCÓTICA MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS depressão SNC depressão respiratória miose hipotensão Principais agentes responsáveis morfina codeína propoxifeno

23 SÍNDROME SIMPATICOMIMÉTICA MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS excitação hipertensão arritmias cardíacas convulsões Principais agentes responsáveis anfetaminas cocaína cafeína antagonista β adrenérgico aminofilina nafazolina efedrina

24 SUPERDOSAGEM DE SEDATIVOS MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS sonolência confusão mental coma parada respiratória parada cardíaca hipotensão bradicardia Dermatite Principais agentes responsáveis diazepan bromazepan flunitrazepan fenobarbital clonazepam

25 ACIDENTES CÁUSTICOS AÇÃO DOS CÁUSTICOS Ácidos Ácidos - desidratação dos tecidos, ação coagulante, escaras duras Álcalis Álcalis – liquefação, escaras úmidas moles MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS lesões na orofaringe dor, salivação dor epigástrica, dor retroesternal vômitos sanguinolentos odinofagia melena distúribios hidro-eletrolíticos Perfuração...

26 PRINCIPAIS AGENTES RESPONSÁVEIS Ácidos (clorídrico, sulfúrico, nítrico, acético) Álcalis (soda cáustica, hidróxidos de sódio e potássio, carbonato de potássio, amônia) Fenol, creolina, KMnO 4, hipoclorito, formol CARACTERÍSTICAS E IDENTIFICAÇÃO DAS NECROSES HNO 3 : amareladas + paradifenilamina azul H 2 SO 4 : esbranquiçadas + BaCl 2 PPT branco Ácido fênico : esbranquiçadas HCl : cinza escuras + AgNO3 branco preto KOH : translúcida mole + CONaNO 2 PPT amarelo Lesões pós mortem -> apergaminhadas, marrom escuras ACIDENTES CÁUSTICOS (continuação)

27 EXAME LOCAL ORL LOCALIZAÇÃO DAS LESÕES Zona I - Até úvula Zona II - Até parede posterior da faringe, pilares, seios piriformes aritenóides Zona III - Estruturas distais (cordas vocais traquéia, cricofaringe)

28 ENDOSCOPIA ZAGAR GRADUAÇÃODESCRIÇÃO DAS LESÕES 0Exame normal, sem alterações IMucosite não erosiva II ALesões de mucosa, não circunferenciais, isoladas, lesões de submucosa em graus variáveis, com extensão até a muscular. Mucosa hiperemiada, lesões cobertas por exsudato brancacento ou acinzentado, presença de hemorragias e bolhas. II BMesmas características das lesões II A, porém as lesões são circunferenciais IIIUlcerações profundas, múltiplas, lesão estendendo-se a toda parede do órgão. Gastrointestinal endoscopy 37(2):

29 ANAMNÈSE EXAME CLÍNICO ESTABILIZAÇÃO HEMODINÂMICA ACOMPANHAMENTO CIRÚRGICO NEUTRALIZAÇÃO Limpeza, diluição, demulcentes, antiácidos, analgesia AVALIAÇÃO DA GRAVIDADE EXAME ENDOSCÓPICO DADOS CLÍNICOS EXAME RADIOLÓGICO EXAME LABORATORIAL EXAME ORL PROTOCOLO DE ATENDIMENTO AGENTES CÁUSTICOS OU CORROSIVOS

30 REAVALIÇÃO APÓS 15 DIAS S/N ALTA TRATAMENTO SINTOMÁTICO DIETA LÍQUIDA OBSERVAR 6 h DE JEJUM NORMAL REAVALIÇÃO APÓS 15 DIAS S/N ALTA TRATAMENTO SINTOMÁTICO OBSERVAÇÃO 24 h SINTOMÁTICOS ANTIÁCIDOS I GRAU CONTROLE COM 12 DIAS REED COM 14 DIAS AVALIAR ALTA REPETIR ENDOSCOPIA APÓS 7 DIAS INTERNAÇÃO 7 DIAS ANTIÁCIDOS ANTAGONISTAS H2 GRAU II A CONTROLE MENSAL AVALIAR DILATAÇÃO RETIRAR SONDA NASOGÁSTRICA DIETA LÍQUIDA GRADUAL REED COM 14 DIAS ANALGÉSICO ANTAGONISTA H2 ANTIBIÓTICO S/N SNG VIA ENDOSCOPIA DIETA PARENTERAL INTERNAÇÃO MÍNIMA 21 DIAS GRAU II B PERFURAÇÃO CIRURGIA SINAIS DE PERFURAÇÃO: RESSECÇÃO = II B + DIETA PARENTERAL, JEJUNOTOMIA, DILATAÇÃO, RESSECÇÃO GRAU III EXAME ENDOSCÓPICO PROTOCOLO DE ATENDIMENTO AGENTES CÁUSTICOS OU CORROSIVOS

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33 DIAGNÓSTICO DOSAGENS SÉRICAS ESPECÍFICAS

34 MATERIAIS BIOLÓGICOS PARA PESQUISA DE DROGAS Urina Sangue Saliva Lavado digital Cabelo Swab nasal Vômitos Amostras das drogas

35 METODOLOGIAS UTILIZADAS NAS ANÁLISES DAS DROGAS CG ( MASSA, DIC ) HPLC ( UV ) Espectrofotômetro UV,IV CCD, HPTLC Fluorescência da luz polarizada FPIA - reação química seca EMIT Membranas reativas Ensaios qualitativos colorimétricos

36 TEMPO APROXIMADO DE RETENÇÃO DAS DROGAS NA URINA ANFETAMINAS 4 a 8 horas BARBITÚRICOS curta ação, ~ 24 H BARBITÚRICOS longa ação, 2 a 3 semanas BENZODIAZEPÍNICOS 3 dias; 4 a 6 semanas após uso prolongado COCAINA (metabólitos) 2 a 4 dias ETANOL 6 a 48 horas METADONA ~ 3 dias OPIÁCEOS 2 dias PROPOXIFENO 6 a 48 horas CANABINÓIDES 5 a 20 dias ou mais segundo a intensidade e o tempo METAQUALONA 2 semanas FENCICLIDINA 8 dias; ou 30 dias para os usuários crônicos

37 GRAU DE METABOLIZAÇÃO (urina, pulmão, metabolismo hepático) 15 a 20 mg% por hora 6 a 8 horas para redução a níveis desprezíveis DOSE LETAL 9 g de álcool / kg (simonim) 79 a 298 g / dia (homens ) 154 a 231 g / dia (mulheres) (widmark) 16 g / dia (crianças)

38 ELIMINAÇÃO 7 a 11 g etanol / hora (adulto) (15 a 30 ml de destilado / hora) TOLERÂNCIA: grande variação individual, em função de costume, costume, fadiga, fadiga, sensibilidade psíquica, sensibilidade psíquica, permeabilidade dos tecidos permeabilidade dos tecidos

39 FOTO D. CAMPOLINA

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48 Glicemia Uréia Creatinina Função hepática Hemograma Gasometria Ionograma ECG DIAGNÓSTICO - outras dosagens

49 TRATAMENTO OBJETIVOS 1. Estabilizar as funções vitais 2. Evitar a absorção do agente tóxico 3. Anular o efeito do agente tóxico (antídotos) 4. Aumentar a eliminação do agente tóxico 5. Prevenção de seqüelas EFICÁCIA = TEMPO OBJETIVOS 1. Estabilizar as funções vitais 2. Evitar a absorção do agente tóxico 3. Anular o efeito do agente tóxico (antídotos) 4. Aumentar a eliminação do agente tóxico 5. Prevenção de seqüelas EFICÁCIA = TEMPO

50 PRIMEIRO PASSO: ESTABILIZAÇÃO DO PACIENTE REANIMAÇÃO A Airway – Permeabilidade das vias aéreas B Breathing – Controle do ritmo respiratório C Circulation – Controle do ritmo cardíaco D Drug – Drogas terapêuticas

51 TRATAMENTO SINTOMÁTICO CONVULSÕES CONVULSÕES Diazepan 5 a 10 mg ou 0,3 mg/kg EV DOR DOR Analgésicos: dipirona, AAS, paracetamol, opiáceos. HIPERTERMIA HIPERTERMIA Medidas físicas. REAÇÕES ALÉRGICAS REAÇÕES ALÉRGICAS Prometazina 12,5 mg/dose ou 0,13 a 0.5 / kg /dose VÔMITO VÔMITO

52 DESCONTAMINAÇÃO - CUTÂNEA - OCULAR - GASTRINTESTINAL ESVAZIAMENTO GÁSTRICO: ESVAZIAMENTO GÁSTRICO: * Êmese * Lavagem gástrica CARVÃO ATIVADO E CATÁRTICOS CARVÃO ATIVADO E CATÁRTICOS

53 ESVAZIAMENTO GÁSTRICO CONTROVÉRSIAS utilização excessivautilização excessiva necessidade de indicação precocenecessidade de indicação precoce resgate insuficiente do agente tóxicoresgate insuficiente do agente tóxico estimula a passagem do agente tóxico pelo piloroestimula a passagem do agente tóxico pelo piloro retardo no uso do carvão ativadoretardo no uso do carvão ativado não altera tempo de evolução da intoxicaçãonão altera tempo de evolução da intoxicação riscos dos procedimentosriscos dos procedimentos

54 ESVAZIAMENTO GÁSTRICO CRITÉRIOS PARA INDICAÇÃO risco potencial causado pela ingestão possibilidade de remoção significativa riscos dos procedimentos X benefícios da remoção do agente tóxico

55 ÊMESE XAROPE DE IPECA 7% XAROPE DE IPECA 7% Via oral Posologia: Posologia: crianças até 15 anos - 15 ml adultos - 30 ml Utilizar até 1 hora após ingestão do agente tóxico. MECANISMO DE AÇÃO: MECANISMO DE AÇÃO: local e SNCINDICAÇÕES: partículas grandes (drágeas, plantas) toxicidade tardia

56 CONTRA- INDICAÇÕES XAROPE DE IPECA n criança < 1 ano n derivados de petróleo e corrosivos n diminuição do nível de consciência e coma n convulsões n Hipertensão arterial; doença cardíaca ou respiratória grave; gravidezCOMPLICAÇÕES: n broncoaspiração n distúrbios hidroeletrolíticos n Síndrome de Mallory Weiss n cardiotoxicidade e neurotoxicidade

57 FOTO D.CAMPOLINA

58 LAVAGEM GÁSTRICA INDICAÇÕES: intoxicação potencialmente grave Ipeca contra-indicada ou sem resultadoCONTRA-INDICAÇÕES: derivados de petróleo e corrosivos diminuição do reflexo de proteção de vias aéreas (coma e convulsões) (coma e convulsões)

59 TÉCNICA : n usar sonda de grande calibre n entubação traqueal para proteção de vias aéreas n decúbito lateral esquerdo n respeitar capacidade gástrica: crianças 5 ml / kg de peso / vez adultos 250 ml / vez n volume total: n volume total:RN 500 ml Lactentes 2 a 3 litros Escolares 4 a 5 litros Adultos 6 a 8 litros

60 FOTO D.CAMPOLINA

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64 FATORES QUE AFETAM O RESULTADO DA LAVAGEM GÁSTRICA: técnica adequada técnica adequada características do agente tóxico: características do agente tóxico: apresentação e dose apresentação e dose velocidade de absorção velocidade de absorção efeito na motilidade intestinal efeito na motilidade intestinal tempo decorrido entre ingestão e a lavagem gástrica tempo decorrido entre ingestão e a lavagem gástricaCOMPLICAÇÕES: broncoaspiração broncoaspiração efeitos cardio-respiratórios efeitos cardio-respiratórios entubação endotraqueal inadvertida entubação endotraqueal inadvertida trauma (sangramento, perfuração) trauma (sangramento, perfuração)

65 CARVÃO ATIVADO INDICAÇÕES: descontaminação gastrintestinal agente tóxico de ação prolongada ou com circulação entero-hepática MECANISMO DE AÇÃO: adsorção POSOLOGIA: Crianças - 1 a 2 g / kg de peso Adultos - 50 a 100 g / dose Administrar VO ou SNG, em suspensão 1:4 ou 1:8. Doses múltiplas : intervalos de 6 h, associar catárticos.

66 RESTRIÇÕES AO CARVÃO ATIVADO: n proporção ideal 1 : 10 n não adsorve bem todas as substâncias NÃO SÃO ADSORVIDOS PELO CARVÃO ATIVADO: ácidos, álcalis, álcoois, metais, lítio e cianeto.CONTRA-INDICAÇÕES: n RN ou pacientes muito debilitados n ingestão de corrosivos n cirurgia abdominal recente e diminuição da motilidade intestinal n administração de antídoto via oral EFEITOS ADVERSOS: EFEITOS ADVERSOS: vômitos e constipação

67 Complicações da utilização Constipação Diarréia Pneumonia de aspiração Obstrução gastrintestinal CARVÃO ATIVADO

68 Doses repetidas: Amitriptilina Carbamazepina Ciclosporina Dapsona Diazepam Digitoxina Digoxina Metotrexato Nortriptilina Fenobarbital Fenitoína Salicilatos Teofilina Valproato CARVÃO ATIVADO

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76 CATÁRTICOS INDICAÇÃO: Associação com carvão ativado, em doses múltiplas. POSOLOGIA: Sulfato de Sódio ou Magnésio crianças 250 mg / kg de peso / dose adultos 15 a 20 g / dose EFEITOS ADVERSOS: distúrbios hidroeletrolíticos

77 DILUIÇÃO DOS PRODUTOS TÓXICOS : n aumento da área de contato entre o agente tóxico e a mucosa n pode causar lesão mais extensa da mucosa n pode facilitar a absorção do agente tóxico n Aumento do risco de broncoaspiração utilizar leite excepcionalmente (pequena quantidade) utilizar leite excepcionalmente (pequena quantidade)NEUTRALIZAÇÃO: n produção de calor? REAÇÃO EXOTÉRMICA n aumenta a gravidade da lesão de mucosa TRATAMENTO DAS INTOXICAÇÕES: ATENÇÃO !

78 ANTÍDOTO Todo produto químico que age biologicamente, diminuindo ou neutralizando a ação de um agente tóxico ou opondo-se aos seus efeitos, através de diferentes mecanismos. Antídoto que age por competição com o agente tóxico pelo mesmo receptor no sítio de ação. ANTAGONISTA

79 N-Acetilcisteína (Fluimucil) Atropina Azul de Metileno Biperideno (Akineton) Deferoxamina (Desferal) Dimecaprol (BAL) EDTA cálcico Etanol Flumazenil (Lanexat) Hidroxocobalamina(Rubranova) Hipossulfito de Sódio Naloxona (Narcan) Nitrito de Sódio Penicilamina (Cuprimine) Pralidoxima (Contrathion) Vitamina k1 (Kanakion) Paracetamol Orgafosforados e carbamatos Metahemoglobinemia Liberação extra-piramidal Ferro Metais Chumbo Metanol e etilenoglicol Benzodiazepínicos Cianeto Opióides Cianeto Metais Organofosforados Cumarínicos Antídoto Produto Tóxico

80 MÉTODOS PARA AUMENTAR EXCREÇÃO DIURESE ADEQUADA MANIPULAÇÃO DO PH URINÁRIO: Alcalinização: fenobarbital Acidificação DEPURAÇÃO GASTRINTESTINAL : Doses múltiplas de carvão ativado e laxantes. REMOÇÃO EXTRA-CORPÓREA Hemoperfusão: paraquat Hemodiálise: fenobarbital, aminofilina, metanol Exsanguineotransfusão Diálise peritonial

81 INDICAÇÕES DE REMOÇÃO EXTRA-CORPÓREA CONSIDERAR CINÉTICA n intoxicação grave n piora progressiva do quadro clínico n dose n concentração plasmática n produto de biotransformação mais tóxico: n produto de biotransformação mais tóxico: metanol n vias de eliminação deficientes: n vias de eliminação deficientes: IRA n faixa etária e patologias de base

82 INGESTÕES QUE NÃO NECESSITAM TRATAMENTO Sabão em pedra Detergentes aniônicos Espuma de banho Creme de barbear Velas Massa de modelar Tinta de canetas esferográficas Tintas de caneta Crayons de cera Lápis de cor Giz Borracha Baton Pintura para olhos Xampu Cremes hidratantes Sachets Pasta de dentes Adoçantes Termômetros Graxa de sapato Desumidificadores Jornal Caixa de fósforos

83 TRATAMENTO NECESSÁRIO EM CASO DE INGESTÃO SIGNIFICANTE Colônias e perfumes Loção pós barba Tinturas de cabelo Desodorantes Bronzeadores Amaciantes de roupas Fósforos de segurança Contraceptivos orais CUIDADO: cigarros e baterias de disco.

84 TRATAMENTO BÁSICO DO PACIENTE INTOXICADO AGUDO ESTABILIZAR FUNÇÕES VITAIS ESTABILIZAR FUNÇÕES VITAIS IMPEDIR A ABSORÇÃO DO TÓXICO IMPEDIR A ABSORÇÃO DO TÓXICO AUMENTAR A ELIMINAÇÃO AUMENTAR A ELIMINAÇÃO USAR ANTÍDOTO USAR ANTÍDOTO PREVENIR SEQÜELAS PREVENIR SEQÜELAS PREVENIR A REEXPOSIÇÃO PREVENIR A REEXPOSIÇÃO

85 REDUÇÃO DA ABSORÇÃO Catárticos Reduzem o tempo de trânsito intestinal e os efeitos constipantes das doses múltiplas de carvão ativado. Mais usados: Citrato de magnésio, sorbitol, magnésio, sulfato de sódio.

86 AUMENTO DA ELIMINAÇÃO Diurese forçada Alcalinização da urina Produtos tóxicos implicados: Fenobarbital Salicilatos

87 AUMENTO DA ELIMINAÇÃO Hemodiálise Hemoperfusão

88 HemodiáliseIndicações: Deterioração clínica apesar de suporte terapêutico máximo Evidência clínica de toxicidade grave Confirmação laboratorial de nível tóxico letal Comprometimento renal Coma prolongado Intoxicações graves por:metanol, etileno glicol, salicilatos, lítio, paraquat AUMENTO DA ELIMINAÇÃO

89 Hemodiálise – contra indicações Paciente hemodinamicamente instável Hipotensão Hemorragia Perda sanguínea Trombose venosa Tromboembolia gasosa Presença de coagulopatia Infecção Hepatite Desequilíbrio hidroeletrolítico Anafilaxia

90 Intoxicação por: Barbitúricos Etanol Etileno Glicol Metanol Lítio Salicilatos Metais pesados Paraquat Hemodiálise – indicações

91 Hemoperfusão Atua como um análogo parenteral do carvão ativado.Vantagens: Não é limitada por baixa solubilidade aquosa ou alto peso molecular Não é limitada por ligação às proteínas plasmáticas

92 Intoxicação por: Barbitúricos Carbamazepina Cloranfenicol Colchicina Dapsona Digitoxina Organofosforados Paracetamol Paraquat Salicilatos Hemoperfusão - indicações

93 Hemorragia Hipotermia Infecção Leucopenia Hipoglicemia Hipocalcemia Edema pulmonar Embolia gasosa Hemoperfusão - complicações

94 ANTÍDOTOS INDICAÇÕES e POSOLOGIA

95 Foto D.Campolina

96 ANTÍDOTOS Uso imediato Atropina / Anticolinesterásicos Etanol / Metanol Naloxona / Opióides Oxigênio / Monóxido de Carbono Nitritos / Cianeto Hipossulfito de sódio

97 Uso após a avaliação N-acetilcisteína / Acetaminofen Pralidoxima / Organofosforados Deferoxamina / Ferro Azul de Metileno / Metemoglobinemia Quelantes / Metais pesados ANTÍDOTOS

98 ATROPINA Indicação: Indicação: inseticidas organofosforados e carbamatos Posologia: Posologia: Adultos 1 a 4 mg (4 a 6 ampolas) Crianças 0,01 a 0,05 mg / kg Intervalos de 15 a 30 min.Administração EV SULFATO DE ATROPINA Ampolas de 1 ml = 0,25 mg ou 0,50 mg

99 PRALIDOXIMA Indicação: Indicação: Inseticidas inibidores de colinesterases Posologia: Posologia: 1 a 2 g cada 4 ou 6 h Crianças 25 mg / kg Infusão contínua 500 mg / h. Administração EV lenta. Contrathion (Rhodia) Frasco - ampola = 200 mg

100 FLUMAZENIL Indicação: Indicação: Benzodiazepínicos Posologia: Posologia: 0,3 mg, repetir até 2,0 mg em 5 min Crianças 0,1 mg / min. Administrar EV. Lanexat (Roche) Ampola 5 ml = 0,5 mg

101 NALOXONA Indicação : Indicação :Opióides Posologia: Posologia: Adultos 0,4 a 2,0 mg Crianças 0,01 a 0,03 mg / kg Administrar EV. Narcan (Rhodia) Ampola 1ml = 0,4 mg

102 BIPERIDENO Indicação : Indicação : Liberação extra-piramidal Haloperidol, Metoclopramida Posologia : Posologia : Adultos 3 a 5 mg Crianças 0,06 a 0,15 mg / kg Administrar EV ou IM e repetir após 8 h s/n. Akineton (Knoll) Ampola 1 ml = 5 mg

103 AZUL DE METILENO Indicação : Indicação : Metahemoglobinemia > 30% Dapsona, Nitritos, Fenazopiridina Posologia : Posologia : 1 a 2 mg / kg Administrar EV lento. Azul de metileno 1% (formulado) Ampolas 5 ml

104 VITAMINA K Indicação : Indicação : Cumarínicos Posologia : Posologia : Adultos 10 a 20 mg Crianças 0,6 mg / kg. Administrar EV ou IM. Repetir após 8 a 12 h. Kanakion (Roche) Ampola 1 ml = 10 mg

105 N ACETILCISTEÍNA Indicação : Indicação : Paracetamol ( até 8 h da exposição) Posologia : Posologia : Dose inicial 150 mg /kg em 15 min, seguida de 50 mg /kg em 4 h e 100 mg /kg em 16 h. Administrar EV com SG 5%. Fluimucil (Zambom) Ampola 10% de 3 ml = 300 mg Ampola 20% de 2 ml = 400 mg

106 DEFEROXAMINE Indicação : Indicação : Ferro > 400 mg / dl Posologia: Posologia: 15 mg /kg/h (dose máxima 6g/dia) Administração EV ou IM. Desferal (Biogalênica) Frasco - ampola 500 mg

107 DIMERCAPROL Indicação : Indicação : Mercúrio, Arsênico, Chumbo Posologia: Posologia: a 5 mg /kg de 4/4 h, por 2 dias, 2,5 a 3 mg / kg de 6/6 h, por 2 dias, 2,5 a 3 mg / kg de 12/12 h por 5 dias. Administração IM profunda. Demetal BAL (Merrel) Ampola 10% 1ml = 100 mg

108 EDTA - CÁLCICO Indicação : Indicação : Chumbo Posologia: Posologia: 50 a 75 mg / kg / dia Dividir em 2 doses, durante 5 dias. Repetir 2 dias, após intervalo de 5 dias. Administração EV em 1h. Diluição 3% em SG. EDTA Cálcico (formulado) Ampolas 5 ml = 1g

109 HIDROXICOBALAMINA Indicação : Indicação : Cianeto, Mandioca brava Posologia : Posologia : 5 mg / kg Administrar EV. Associar com hipossulfito de sódio. Rubranova (Squibb) Ampola 2 ml = 5 ou 15 mg

110 CIANETO - Outros Antídotos Nitrito de sódio 3% (formulado) Posologia : Posologia : Adultos 10 ml e crianças 1 ml / kg Ampolas 10 ml Hipossulfito de sódio 25 % (formulado) Posologia : Posologia : Adultos 50 ml e crianças 1 ml / kg Ampolas 10 ml

111 OUTROS ANTÍDOTOS n DMSA ácido 2,3-dimercaptosuccínico ou succimer n Glucagon hormônio peptídico produzido pelas células das ilhotas de Langerhans do pâncreas n Fab fragmento antigen-binding das imunoglobulinas G

112 história com acompanhantes ou socorristas; exame físico Canular veia periférica com cateter de calibre grande, fazer glicemia capilar Monitorização: oximetria de pulso e ECG Entubação/ ventilação mecânica INCONSCIENTE (Glasgow <=7 ou consc. em IR) Anamnese e exame físico Sintomáticos Monitorização: oximetria de pulso e ECG Avaliar oxigênio suplementar e acesso venoso CONSCIENTE CONSCIENTE (padrão (padrão respiratório preservado) PACIENTE PACIENTE Afastar causas estruturais metabólicas e infecciosas. Ex. complementares de acordo com o caso: TC de crânio, RX coluna cervical, punção lombar e outros convulsões, hipertermia, hipotermia Tratar: hipoglicemia, choque, Atendimento ao paciente intoxicado ou com suspeita de intoxicação

113 Observação: Em caso de suspeita de trauma imobilizarEm caso de suspeita de trauma imobilizar coluna cervical desde o início dos procedimentos. Auto extermínios e dependência químicaAuto extermínios e dependência química encaminhar para serviço de saúde mental. Tratamento: Descontaminação, antídotos, aumento da excreção, sintomáticos, observação clínica Dosagem do agente? Agente tóxico identificado ou quadro clínico sugestivo Observação e monitorização clínica, avaliar necessidade de descontaminação Exames toxicológicos de triagem Agente tóxico não identificado e quadro clínico não sugestivo Afastar causas estruturais metabólicas e infecciosas. Ex. complementares de acordo com o caso: TC de cránio, RX coluna cervical, punção lombar e outros Atendimento ao paciente intoxicado ou com suspeita de intoxicação

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115 Pronto Socorro / Hospital João XXIII / FHEMIG Telefone =======> Telefone =======> Fax ===========> Fax ===========> Correspondência => Pessoalmente ===> <=== Portaria <=== Encaminhamento <=== Interconsultas Fax <============= Telefone <========= Correspondência <=== Pessoalmente <===== ===> Transferência ===> Alta ===> Internação ===> Ambulatório ===> Observação ===> UTI / CTI Solicitação de informações Ingresso do paciente intoxicado Av. Alfredo Balena BH - MG CEP / / Fax Setor informativo Informações / orientações Equipe médica Residentes e estagiários Setor Clínico Atendimento Clínico Equipe médica Residentes e estagiários Setor de ensino Pesquisas Supervisões Setor de laboratório toxicológico Bioquímicos/Técnicos Estagiários Setor de Psicologia Psicólogos Estagiários Serviço de Toxicologia Biblioteca Banco de dados Instituições / Hospitais Domicílios Empresas Outros CITs


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