Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)

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1 Distúrbios Respiratórios Doença da Membrana Hialina (uso do Surfactante)
Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS) Internato de Pediatria - ESCS 2014/HRAS/HMIB/SES/DF Apresentação: Brennda Dolis M. de Moura Coordenação: Márcia Pimentel de Castro Brasília, 14 de setembro de 2014

2 Dia 01/08/14 às 00:08h RN 1º gemelar DN: 31/07/2014 às 23:27 horas;
Parto cesáreo por DPP; BR no ato, LA claro; Chorou forte ao nascer; aspiradas VAS e gástrica ( grande quantidade de LA sanguinolento), Deprimiu (realizada VPP por 30 segundos em sala de parto); APGAR 7 e 9 Filho de mãe hipertensa, de 23 anos, G2P0A1, TS mãe O+ Pesquisa de SGB ou evidências clínicas de infecção periparto: não encontrados no sistema eletrônico Dados do RN: IG 32 semanas, peso ao nascimento: 1792g, TS: O+ CD- Ao exame físico imediato: Ativo, reativo, dispneico, gemência audível sem estetoscópio, hidratado, corado. Ausculta pulmonar limpa, sem ruídos adventícios. Demais sem alterações. Conduta: 1) Dieta zero + SOG aberta; 2) Hidratação venosa; 3) Rx de tórax; 4) vaga na UTI neonatal; 5) Placenta; 6) TORCH 7) CPAP nasal +5 com FiO2 de 45%

3 Rx de tórax: com 4 horas de vida

4 CD: Novo Rx de controle. Colher Hemograma + PCR com 12 horas.
RN com 11 h de vida: CPAP Nasal com FIO2 a 47% P+4 saturando 96%. Ao exame: ativo e reativo ao manuseio,corado, hidratado, leve esforço respiratório, acianótico, perfusão periférica conservada. demais sem alterações CD: Novo Rx de controle. Colher Hemograma + PCR com 12 horas. Gasometria de controle: pH;7,42, PaCO2=25,2, PaO2=122, HCO3=19,3, BE=-7,5, SAT=99,7%. Chorou na coleta.

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6 UTIN – HMIB 15h de vida: RN segue hemodinamicamente estável, sob CPAP nasal FiO2 34%, mantendo bons níveis de saturação. Controles: T: 37,5 graus DX:101. PCR: 0,04 Conduta: Inicio Aminofilina RN com 34 h de vida: incubadora aquecida, sob CPAP Nasal com FiO2: 30% e P+4; Diurese: 169 ml/24h => 3,92 ml/kg/h. Exame: Coradinho, acianótico, ictérico(2+/4+) ZII, hidratado, leve esforço respiratório, perfusão mantida CD: Nutrição parenteral total Iniciar Fototerapia

7 RN com 45h de vida: Apesar das horas de vida e da FiO2 baixa (30%), considera-se a dispnéia importante (com TIC baixa e retração sub costal), foi discutido em equipe e optou-se por fazer a técnica INSURE (Intubação, surfactante, Extubação) , administrando surfactante 100mg/kg (SurvantaR). Após a administração: RN mantém taquidispnéia leve/moderada em CPAP. Manteve saturação > 98% durante todo o procedimento.

8 RN com 47h h de vida RN segue na incubadora aquecida, sob CPAP Nasal com FiO2: 25% Recebeu surfactante hoje à tarde Sob Bilitron Diurese: 114 ml/14h => 4,54 ml/kg/h. EXAME: Coradinho, acianótico, ictérico(2+/4+) ZII, hidratado, leve esforço  respiratório, perfusão mantida. PsAO2: 97% alb: 3,3 g/dL ; BT: 10,50 mg/dL (BI: 9,98)  HC: Hm: 4,70 ; Hb: 16,3; Ht: 48,8   Leucócitos: 5,3 x103/uL  NT 55,0   B: 0,0 %   Eos: 2,0 %  Bas: 0,0 %   L: 40,0 %  Plaq 215 x103/uL  . NT: 2915(baixo) NI: 0 NI/NT: 0 Nível para Foto: 8

9 Dia 03/08/ h de vida: RN segue na incubadora aquecida, sob CPAP Nasal com FiO2: 25% e P+4 ; Diurese: 152 ml/24h => 3,53 ml/kg/h. CD: Como o hemograma do outro gêmeo mostra leucopenia e foi iniciado antibioticoterapia e, apesar deste RN ter recebido surfactante, ele mantém o mesmo padrão respiratório, portanto, decidimos iniciar antibioticoterapia. Tento novamente reiniciar a dieta. Colhido hemocultura. Dia 04/08/ h de vida: RN manteve desconforto respiratório importante em CPAP, sem dessaturações. Optado então por intubação orotraqueal após push de fentanil, com TOT 3, na 2ª tentativa, sem intercorrências, fixado em 8mm. Evoluiu com melhora do desconforto respiratório, colocado em VM modo SIMV + PS, com FiO2 30%, PEEP 5, dP 15, Tins 0.35, FR 30 Sem gasometria de controle

10 Dia 05/08/14 - 4º dia de vida: em VM com baixos parâmetros, em FiO2 = 21%. Hemodinâmica estável, sem drogas vasoativas.Boa aceitação da dieta, sem resíduo gástrico. Ao exame: FC = 145 bpm SpO2 = 95%; REG, corado, acianótico, ictérico em fototerapia, hidratado, MV+, sem RA. / RCR em 2T, sem sopros. Abdome depressível, normotensno, sem visceromegalias. Dia 06/08/14 – 5º dia de vida: RN com SatO2 100%, parâmetros baixos na ventilação mecânica, aparentemente em condições de extubação. Foi extubado e colocado em CPAP nasal sem intercorrências. Hemocultura do 3º dia de vida: negativa.

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13 Questões a serem respondidas:
Qual o mais provável distúrbio respiratório presente neste caso? Qual o principal diagnóstico diferencial? 3) Quais as indicações para o uso de surfactante? 4) Qual o momento ideal para o uso do surfactante? Até quantas horas de vida pode ser usado?

14 MATURAÇÃO PAULMONAR

15 Maturação pulmonar Estágio Tempo de ocorrência Significado Embrionário
0-6 semanas Desenvolvimento da traquéia e dos brônquios principais Pseudoglandular 6 a 16 semanas Término da divisão das VA; formação da cartilagem e da musculatura lisa Canalicular 16 a 26 semanas Aparecimento da superfície de troca gasosa. Diferenciação dos pneumócitos I e II Sacular 26 a 36 semanas Pneumócito II: síntese de surfactante a partir da 20ª sem e pico na 35ª sem Alveolar 36 sem até os 8 anos Desenvolvimento dos alvéolos verdadeiros Maturação pulmonar

16 Surfactante Complexo lipoproteico Diminuição a tensão superficial
Inibição do surfactante: 1/3 dos pacientes não responde dentro de 12-24h Os inibidores são proteínas plasmáticas (ultrapassam a barreira com o pulmão edemaciado) Reduz a necessidade de VENTILAÇÃO MECÂNICA(VM) Melhora da troca gasosa nos RN em VM

17 Para os RN sem respiração espontânea: INTUBAÇÃO seguido de SURFACTANTE
Precoce: - distribuição homogênea; ocupa áreas dos inibidores proteicos Critérios de indicação:25 a 32 semanas Para os RN com respiração espontânea: CPAP nasal em selo d`agua: pressão de +5cmH2O;fluxo de 5 l/min; FiO2 de 40% Solicitar a realização do Rx de tórax imediatamente. SURFACTANTE: necessidade de aumento da FiO2 acima de 45% para manter PSaO2 (Saturação de Oxigênio) entre 88-93% ainda nas primeiras 2h de vida. Não aguardar resultado do Rx. EXTUBAR (quando possível, dentro de 1 hora) se: drive respiratório; FiO2 <40% (para PSaO %), MAP <7cmH2O, PaCO2 <60mmHg e pH>7,20, FR <15pm; PIP de 15cmH2O Para os RN sem respiração espontânea: INTUBAÇÃO seguido de SURFACTANTE Assistência respiratória imediata aos recém-nascidos pré-termos (25-32 semanas): Uso do surfactante seletivo Equipe de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF            

18 Surfactante Usar preferencialmente:
Nas primeiras 2h de vida, antes de completar 24h; até com 72h. Técnica mais usada atualmente: INSURE (intubação, surfactante, extubação) seguida de CPAP

19 DOENÇA DA MEMBRANA HIALINA

20 Doença da Membrana Hialina
Deficiência de surfactante Principal causa de óbito neonatal 60-80% < 28 sem e 15-30% entre 32 e 36 semanas

21 Doença da Membrana Hialina
Fatores de risco: Prematuridade Asfixia perinatal Mãe diabética Hemorragia materna Parto cesáreo Sexo masculino Gestações múltiplas

22 FISIOPATOLOGIA ↓↓ surfactante Atelectasia progressiva
↓Complacência pulmonar ↑Tensão superficial Alteração da relação V/Q Acidose Vasoctç AP e hipoperfusão pulmonar Hipóxia + hipercapnia Lesão do epitélio alveolar Depósito de fibrina no alvéolo Membrana hialina Edema intersticial

23 QUADRO CLÍNICO Taquipnéia Esforço respiratório moderado a grave
Retração subcostal, batimento de asa de nariz, palidez cutânea e gemência Evolução progressiva com piora nas primeiras 24h – 72 horas Persistência do quadro por 3 a 5 dias, após com melhora gradual

24 RADIOGRAFIA Padrão reticulogranular (“vidro moído”): microatelectasias + edema intersticial Broncograma aéreo (lobo superior) RX inicial normal. Evolução para padrão típico em 6-12h

25 Nosso paciente:

26 TRATAMENTO Controle da temperatura, suporte
hemodinâmico (se necessário) e oferta calórica. Oxigenioterapia: PaO2: mmHg/ Sat O2:90- 95% Surfactante Iniciar nas primeiras 2h de vida

27 PROFILAXIA Prevenir o parto prematuro Corticoide 48h antes do parto:
Betametasona IM 12mg a cada 12h Gestação:24-34 sem

28 PNEUMONIA NEONATAL

29 Classificação Precoce: iniciada até 72h de vida
Adquiridas antes do nascimento: CMV, toxoplasmose, rubéola,sífilis Adquiridas durante o nascimento: SBG, E.coli e L.monocytogenes Tardia: após 72h de vida Microbiota hospitalar Gram negativos, S. aureus, estafilococos coagulase negativos e fungos

30 FATORES DE RISCO Corioamnionite clínica
Mãe: Tax>37ºC, FC>100bpm, Leucometria>20.000 FC fetal>160bpm Rotura de membranas>18h ITU não tratada nos últimos 15 dias antes do parto ou tratada <3 dias antes do parto Colonização materna pelo SGB Mãe<20 anos

31 FISIOPATOLOGIA Estreptococo beta hemolítico do grupo B
Colonizar: trato urogenital, gastrointestinal e vias respiratórias altas Bacteriúria assintomática, ITU, corioamnionite, endometrite e bacteremia Fatores de risco para sepse neonatal precoce: Febre materna intraparto Rotura prolongada de membranas <37 sem e <2500g

32 DIAGNÓSTICO RN com desconforto respiratório com 2 ou mais dos seguintes critérios: Fatores de risco para sepse neonatal Sinais clínicos de sepse: intolerância alimentar, letargia, hipotonia, distensão abdominal Alterações radiológicas persistentes>48h Triagem laboratorial positiva: (escore de Rodwell≥3) - PCR positivo Radiografia de tórax: impossível diferenciar da DMH

33 Diagnóstico Escore hematológico de Rodwell et al, 1988:
SGB <5.000 ou >25.000/µL ao nascimento ou >30.000/µL de hs ou >21.000/µL > 2d *1 ponto ↑ ou ↓ neutrófilos totais * 1 ponto ↑ neutrófilos imaturos * 1 ponto ↑ neutrófilos imaturos/totais *1 ponto Neutrófilos imaturos / segmentados >0,3 *1 ponto Alterações degenerativas nos neutrófilos *1 ponto plaquetas < /µL* 1 ponto Escore > 3: Sensibilidade 96% e Especificidade 78% Escore 0, 1 ou 2: VP Negativo = 99% Manual de recomendações do núcleo de controle de infecção hospitalar do Hospital Materno Infantil de Brasília

34 TRATAMENTO Terapêutica empírica Pneumonia neonatal precoce:
Ampicilina 200mg/kg/dia:S. agalactiae , L. monocytogenes Gentamicina 5 mg/kg/dia: gram negativo entérico Pneumonia neonatal tardia (depende da microbiota do serviço): Oxacilina + Amicacina

35 PROFILAXIA Cultura de triagem GBS: todas mulheres grávidas a partir de sem Indicações de Penicilina Cristalina EV intraparto: Cultura de rastreio positiva Bacteriúria por SGB durante a gravidez História de uma criança anterior com doença invasiva por GBS Mulheres sem cultura que entram em TPP (<37sem), ruptura prolongada de membranas (>18h) ou febre intraparto (>38ºC)

36 TAQUIPNEIA TRANSITÓRIA DO RN

37 DEFINIÇÃO Taquipnéia e/ou dispneia iniciada logo após o nascimento (FR: 60 a 100 irpm), raro: gemência ou retrações Resultado da dificuldade de reabsorver o líquido pulmonar (eliminação durante a passagem no canal vaginal, secagem completa 6h do pós parto); se necessário, FiO2<40% Fatores de risco: Cesárea eletiva sem trabalho de parto Asfixia perinatal Recuperação completa dentro de 3 a 5 dias

38 RADIOGRAFIA Hipotransparência pulmonar Trama vascular proeminente
Cissuras espessadas Hiperaeração Eventual cardiomegalia e/ou derrame pleural

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40 SÍNDROME DA ASPIRAÇÃO MECONIAL (SAM)

41 SAM Aspiração de líquido amniótico meconial durante trabalho de parto difícil e prolongado Grupos de risco: Pós-termo, Asfíxicos (restrição do crescimento intrauterino, pélvicos, macrossômicos) Quadro Clínico RN pós maduro, com impregnação meconial, pele seca, enrugada e sem vérnix Sinais de insuficiência respiratória nas primeiras horas de vida Leve:FiO2<40% por <48h Moderado: FiO2>40% por >48h Grave:ventilação mecânica

42 RADIOGRAFIA Infiltrado grosseiro e difuso
Áreas de hipotransparência e hiperinsuflação

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44 BIBLIOGRAFIA European Consensus Guidelines on the Management of Neonatal Respiratory Distress Syndrome in Preterm Infants – 2013 Margotto, PR. Assistência ao Recém-Nascido de Risco, ESCS, Brasília, 3ª Edição, 2013 Tratado de Pediatria– 18ed – Nelson Manual de recomendações do núcleo de controle de infecção hospitalar do Hospital Materno Infantil de Brasília Manual de recomendações do Núcleo de Controle de Infecção Hospitalar do Hospital Materno Infantil de Brasília. Felipe Teixeira, Coordenador do Núcleo de Controle de Infecção Hospitalar do Hospital Materno Infantil de Brasília

45 OBRIGADA !

46 Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto. Consultem também
Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto. Consultem também! Estudando juntos!

47 Quando iniciar a antibioticoterapia empírica no
recém-nascido pré-termo Clicar Aqui! Infecções bacterianas Autor(es): Paulo R. Margotto, Martha Gonçalves Vieira, Marta David Rocha

48 Quando iniciar antibiótico:
- Bolsa rota > 24 h - ITU não tratada ou tratada < 72 h - Febre materna - Leucocitose materna - LA fétido ou purulento - Colonização materna pelo Streptococcus grupo ß - Gemelaridade (RN < 1000g): 5 X risco de SGB - Hemograma, PCR, hemocultura - PCR diário (3 dias) RN assintomático com IG < 34 semanas com fatores clássicos INICIAR O ANTIBIÓTICO Margotto PR

49 O porquê da Delimitação da Idade Gestacional < 34 semanas
IG na qual inicia - se o aparecimento de substâncias protetoras no LA: peptideos catiônicos, Betalisina, Complexo de zinco, Transferina, peroxidase, Todas as classes de imunoglobulinas Mataloun, 1997

50 Não iniciamos o antibiótico Hemograma com 12 - 24 - 48 h
RN assintomático com IG >34 semanas com ou sem fatores de risco clássicos: Não iniciamos o antibiótico Hemograma com h PCR seriado (3 dias) O hemograma não deve ser usado como o único parâmetro de decisão A decisão mais difícil:deve ser a RETIRADA Margotto PR

51 RECÉM-NASCIDO CM QUADRO DE DOENÇA DA MEMBRANA HIALINA
Iniciar o antibiótico se: DMH* que não responde ao surfactante / cursa com hipotensão necessitando de drogas vasoativas Acidose metabólica persistente Hiperglicemia Distermia Má perfusão *DMH: doença da membrana hialina Margotto, PR.

52 Uso inadequado ou discutível de antibióticos
RN pré - termo de muito baixo peso Rotura prematura de membranas Aspiração de mecônio Corioamnionite Febre materna Infecção do trato urinário materno RN com procedimentos invasivos (cateter/ventilação mecãnica) Prematuro “sem causa conhecida” Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS/ESCS

53 Surfactante pulmonar exógeno Paulo R. Margotto
            Síntese do surfactante pulmonar O epitélio alveolar é composto de células escamosas, tipo I (cobrem mais de 90% da superfície alveolar) e de células cuboidais tipo II (cobrem somente 7% da superfície alveolar). As células tipo II sintetizam e secretam o surfactante (por volta da 22ª semana de gestação, aparecem os grânulos de estocagem do surfactante, os corpúsculos lamelares). A única célula no alvéolo que tem uma função metabólica importante, é a célula tipo II (é fundamental no transporte eletrolítico no alvéolo, previne o vazamento de proteínas para dentro do alvéolo - mantém o epitélio do alvéolo uniforme, selado) e ela é responsável pela integridade do epitélio alveolar, pela proliferação e diferenciação em células tipo I. A secreção do surfactante ocorre após a 20ª semana de gestação. Uma vez eliminados da célula (processo de exocitose) os fosfolípides são reorganizados em forma de mielina tubular (estrutura especializada para uma rápida entrega de fosfolípides na interface ar-líquido). A duração da síntese e secreção para o interior do alvéolo dura 30 a 48 hs em animais RN. Após um ou mais ciclos ventilatórios, o surfactante retorna ao compartimento aquoso na forma de vesículas bilaminares, podendo ser fagocitado pelos macrófagos (10-30%), retirados das vias aéreas (3-7%) ou retornados para o interior da célula tipo

54 Capítulo do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco,
Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto. Consultem também Surfactante pulmonar exógeno Autor(es): Paulo R. Margotto        Fig B Fig. A Fig.D Fig C Observamos na Fig. A o espalhamento do surfactante na superfície alveolar; o surfactante é sintetizado no pneumócito II e é injetado na superfície alveolar, espalhando-se como uma camada monomolecular sobre o epitélio alveolar. Na Fig B observamos a estrutura de um pneumócito II com secreção do surfactante (seta) em um aumento de 8300 vezes. Na Fig C, observamos o surfactante (seta) no espaço alveolar sobre o pneumócito II (vejam a projeção dos microvilos do pneumócito II no filme de surfactante; aumento de vezes). Na Fig D, com um aumento de vezes, observamos o conteúdo dos corpos lamelares sendo entregue no espaço alveolar (de Morgenroth K, 1998). Capítulo do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, ESCS, Brasília, 3ª Edição, 2013

55 Suporte respiratório nos pré-termos Autor(es): Comitê de Fetos e Recém-Nascidos da Academia Americana de Pediatria. Apresentação: Débora Matias        1) Baseado em uma metanálise de uso profilático de surfactante versus CPAP, bem como o uso seletivo precoce de surfactante versus CPAP não incluído na metanálise, o uso precoce de CPAP com subsequente administração seletiva de surfactante em prematuros extremos resultam em menores taxas de DBP/morte, quando comparado com o tratamento com surfactante profilático ou precoce. (Nível de Evidência 1). 2) Prematuros tratados com CPAP precoce apenas não estão em maior risco de resultados adversos se o tratamento com surfactante é postergado ou não realizado (Nível de evidência: 1).

56 3) O início de CPAP precoce pode levar a uma redução no tempo de VM e corticoterapia pós- natal (Nível de Evidência: 1). 4) Bebês com doença da membrana hialina podem variar acentuadamente na gravidade da doença respiratória, maturidade, e presença de outras complicações, e, portanto, é necessário individualizar o cuidado.

57 Recomendação Utilizando CPAP imediatamente após o nascimento com subsequente administração seletiva de surfactante seletiva pode ser considerada como uma alternativa à intubação de rotina com administração profilática de surfactante precoce em prematuros (Nível de evidência: 1, forte recomendação). Se é provável que o suporte respiratório com um ventilador seja necessário, a administração precoce de surfactante, seguida pela rápida extubação é preferível à ventilação prolongada (Nível de Evidência: 1, forte recomendação).

58 Recomendações (Forte Evidência):
Surfactante e Síndrome do Desconforto Respiratório-Estado da Arte Autor(es): Edna Maria de Albuquerque Diniz (SP)        Recomendações (Forte Evidência): 1-RN pré-termo < 30 semanas que necessita de VM devido a Síndrome do Desconforto Respiratório grave deve receber Surfactante após estabilização inicial; 2-Usar CPAP imediatamente após o nascimento com subsequente administração do surfactante; 3-Tratamento com surfactante (rescue) deve ser considerado para RN com insuficiência respiratória (IR) atribuída a deficiência secundária de surfactante (SAM), sepse/pneumonia. 4-O tratamento com surfactante melhora a oxigenação e reduz a necessidade para ECMO sem aumento na morbidade em RN com SAM. 5-RN pré-termo deve ser cuidado por equipe de Berçário e de transporte com experiência clínica na técnica de administrar surfactante satisfatoriamente e lidar com doença multissistêmica. Deve-se evitar ao máximo a VM para prevenir lesão inflamatória pulmonar e DBP pelo volutrauma e biotrauma

59 Terapia com surfactante exógeno para neonatos pré-termo e a termo com síndrome do desconforto respiratório Autor(es): Richard A. Polin, Waldemar A Carlo. Apresentação: Gabriela Melares, Carlos A. Moreno Zaconeta        O uso do surfactante seletivo significa que nem todos recém- nascidos deste grupo que apresentam respiração espontânea ao nascer vão necessitar de surfactante nas primeiras 2 horas de vida (apenas aqueles que necessitaram de FiO2 maior que 45% no CPAP nasal ou que necessitam de intubação imediata. Publicação de Richard Polin e Waldemar Carlo, do Comitê de Feto e Recém- Nascido da Academia Americana de Pediatria (2014) recomenda: 1) Prematuros nascidos na <30 semanas de gestação que precisam ventilação mecânica por causa de doença da membrana hialina grave devem receber surfactante após estabilização inicial (FORTE RECOMENDAÇÃO) 2) O uso de CPAP logo após o nascimento, com posterior administração seletiva de surfactante deve ser considerado como uma alternativa à intubação de rotina para uso profilático ou administração precoce de surfactante em prematuros (FORTE RECOMENDAÇÃO). Metanálise recente (Cochrane, 2012) mostrou que o uso profilático de surfactante e extubação a seguir versus estabilização no CPAP nasal aumentou o risco de displasia broncopulmonar (Surfactante profilático x estabilização CPAP:RR 1.12; 95% IC: 1.02–1.24).

60 Evitar o CPAP fútil! Privilegiar o SURFACTANTE SELETIVO!
Assistência respiratória imediata ao pré-termo extremo na Unidade de Neonatologia do HRAS/HMIB/SES/DF Ventilação mecânica e surfactante, CPAP nasal precoce e surfactante seletivo ou Intubação, surfactante e CPAPnasal:Evidências (3061 RN!) Autor(es): Paulo R. Margotto       Evitar o CPAP fútil! Privilegiar o SURFACTANTE SELETIVO! Os anos nos ensinaram que a verdade, na assistência ao recém-nascido, não e absoluta; ela se contrói a partir de evidências e se robustece com a experiência, que por sua vez se fortalece nos resultados. Quando a Equipe Neonatal elaborou o Protocolo do uso do surfactante seletivos nas primeiras 2 horas de vida para os prematuros entre semanas COM RESPIRAÇÃO ESPONTÂNEA (vide anexo), o fizemos com intuito de diminuir o uso excessivo de surfactante na Unidade (todos RN <1250g, independente da idade gestacional e condição ao nascer, eram intubados para receber surfactante). Para este grupo de RN, com respiração espontânea ao nascer, priorizamos o CPAP nasal iniciando com FiO2 de 40%-45% e se fosse necessário aumentar mais, o RN seria intubado e receberia o surfactante, sem a necessidade de RX, pois este pode atrasar o uso do surfactante, que deve ser feito dentro das primeiras 2 horas de vida (diminui a lesão pulmonar, o risco de escape aéreo, tanto pneumotórax, como enfisema intersticial e menor mortalidade e displasia broncopulmonar). No entanto, ainda para este grupo de RN, a NECESSIDADE de intubação imediata ao nascer implicaria no uso do surfactante ANTES do RX pelas colocações anteriores. A época do uso agressivo de rotina de surfactante profilático a todos os RN com risco de doença da membrana hialina passou, segundo Roger F. Soll, Cochrane, 2012, principalmente agora em que o uso de corticosteroide pré-natal triplicou, em relação aos anos 90. A estabilização precoce com modalidades não invasivas ocupou este espaço. Atualmente estuda-se uma forma de se fazer surfactante de forma menos invasiva; intubar para fazer o surfactante, deixa muita incerteza na extubação (o chamado INSURE-intubar-surfactante-extubação; o E de extubar fica muitas vezes faltando!). Que alternativas nos resta? Na Alemanha, Cologne, os RN entre semanas, 80% não são intubados. O surfactante é aplicado através de um tubo de alimentação pela traquéia com bebes em respiração espontânea (seria um mini INSURE), segundo Cristoph Fusch (Canadá). Há inclusive proposta de profundidade do tubo de alimentação a ser inserido (cm além da das cordas vocais: sem: 1cm; sem: 1,5cm; sem: 2cm)! Mais uma vez: para os RN em respiração espontânea que falharam no CPAP inicial, ou seja, que precisaram aumentar a FiO2.

61 1-Normas de Reanimação-Academia Americana de Pediatria-2010
Assistência respiratória imediata aos recém-nascidos pré-termos (25-32 semanas): Uso do surfactante seletivo Equipe de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF             1-Normas de Reanimação-Academia Americana de Pediatria-2010 Para os RN <29 semanas (Sala de Parto a 26oC):todos os procedimentos de reanimação (ventilação com pressão positiva, intubação, a massagem cardíaca e a inserção de cateter vascular podem ser executados no paciente envolvido em saco plástico, com o objetivo de manter a temperatura axilar em aproximadamente 36,5oC). Deve ser evitada a hipertermia, pois agrava lesões cerebrais em RN asfixiados. Iniciar com FiO2 a 40% com oximetria de pulso. 2-Para os RN com respiração espontânea: Considerar o uso ou não de esteróide pré-natal CPAP nasal em selo d`agua: pressão de +5cmH2O;fluxo de 5 l/min; FiO2 de 40% 3-Solicitar a realização do Rx de tórax imediatamente. 4-SURFACTANTE: necessidade de aumento da FiO2 acima de 45% para manter PSaO2 (Saturação de Oxigênio) entre 88-93% ainda nas primeiras 2h de vida. Não aguardar resultado do Rx. Intubação: -Inserir a cânula (2,5mm para RN <1000g) usando a regra de Tochen (1979): peso +6. No entanto, para os RN <750g, introduzir 6 cm -iniciar ventilação com PIP de cm de H2O e PEEP de 5 cm de H2O -Remover para a UTI Neonatal em incubadora de transporte aquecida

62 5-EXTUBAR (quando possível, dentro de 1 hora) se: drive respiratório; FiO2 <40% (para PSaO %), MAP <7cmH2O, PaCO2 <60mmHg e pH>7,20, FR <15pm; PIP de 15cmH2O.*. *A gasometria para esta avaliação pode ser venosa ou arterial. 6-Para os RN que necessitam de INTUBAÇÃO IMEDIATA Proceder a intubação como estabelecida, com FiO2 de 45% e FAZER SURFACTANTE, não havendo a necessidade de esperar pelo RX de tórax. A extubação segue as normas já estabelecidas.

63 Portanto....(Dr. Paulo R. Margotto)
O uso do surfactante seletivo significa que nem todos recém- nascidos deste grupo que apresentam respiração espontânea ao nascer vão necessitar de surfactante nas primeiras 2 horas de vida (apenas aqueles que necessitaram de FiO2 maior que 45% no CPAP nasal ou que necessitam de intubação imediata). Publicação de Richard Polin e Waldemar Carlo, do Comitê de Feto e Recém-Nascido da Academia Americana de Pediatria (2014) recomenda: 1) Prematuros nascidos na <30 semanas de gestação que precisam ventilação mecânica por causa de doença da membrana hialina grave devem receber surfactante após estabilização inicial (FORTE RECOMENDAÇÃO) 2) O uso de CPAP logo após o nascimento, com posterior administração seletiva de surfactante deve ser considerado como uma alternativa à intubação de rotina para uso profilático ou administração precoce de surfactante em prematuros (FORTE RECOMENDAÇÃO). Metanálise recente (Cochrane, 2012) mostrou que o uso profilático de surfactante e extubação a seguir versus estabilização no CPAP nasal aumentou o risco de displasia broncopulmonar (Surfactante profilático x estabilização CPAP:RR 1.12; 95% IC: 1.02–1.24). Consultem os artigos integrais. 1-Surfactant replacement therapy for preterm and term neonates with respiratory distress. Polin RA, Carlo WA; Committee on Fetus and Newborn; American Academy of Pediatrics. Pediatrics Jan;133(1): doi: /peds

64 Podemos usar o surfactante de forma menos invasiva
Podemos usar o surfactante de forma menos invasiva? Ao invés de intubar usaríamos uma sonda de alimentação na traquéia para a administração do surfactante.Seria o MINIINSURE! Consultem Aqui e Agora

65 Profundidade - cm além da das cordas vocais: 25-26 sem: 1cm
Administração menos invasiva de surfactante nos pré-termos extremos: impacto na mortalidade e morbidade Autor(es): Katrin Klebermass-Schreno, Martin Wald, Jens Schwindt et al. Apresentação: Apresentação:Denise Linhares Pereira, Marília Aguiar de Vasconcelos Gueiros Bernardes, Paulo R. Margotto        Administração de surfactante via cateter fino durante a respiração espontânea: ensaio controlado randomizado Autor(es): Kanmaz HG et al. Apresentação: Maurício Humberto Gonçalves, Natália Medeiros, Nayara Damázio Chaveiro Vilela,Paulo R. Margotto        Profundidade - cm além da das cordas vocais: 25-26 sem: 1cm 27-28 sem: 1,5cm 29-32 sem: 2cm Terapia mínimamente invasiva com surfactante via tubo gástrico é tão efetiva como intubação, surfactante e extubação Nos pré-termos Autor(es): Marta Aguar, María Cernada, María Brugada et al. Apresentação: Marcelo Aron A. Freitas, Mônica A. Mesquita, Márcia Pimentel de Castro e Paulo R. Margotto       

66 Entramos numa era mais iluminada na neonatologia onde a terapia intensiva de alta tecnologia somente será usada quando os métodos menos invasivos falharem. Temos ventiladores complexos com inúmeros botões. Devemos usá-los somente quando a terapia mais simples falhar (Fanaroff)