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Adequação em Diálise: Além do Estudo HEMO Jorge Paulo Strogoff de Matos CDR- Clínica de Doenças Renais, RJ.

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1 Adequação em Diálise: Além do Estudo HEMO Jorge Paulo Strogoff de Matos CDR- Clínica de Doenças Renais, RJ

2 Esquema de hemodiálise em seus primórdios, Seattle (EUA) 1 / semana – 24 h 2 / semana – 12 a 14 h 3 / semana – 6 a 8 h

3 TAC BUN (mg/dL) N= 151 ~50 ~ – 5.5 I II Time (h) 2.5 – 3.5 III IV National Cooperative Dialysis Study Lowrie et al. NEJM 1981 P < = P= 0.06

4 Análise post-hoc dos dados do NCDS K × T V K= depuração (ml/min) T= Tempo (min) V= VD de uréia (ml) Resultados Kt/V <0,8 = Má evolução Kt/V 0,8 a 0,9 = Discreto benefício adicional Conclusão Kt/V 1,0 = HD adequada Gotch, Sargent. KI 1985

5 the treatment time can be calculated easily as follows: [(Desired Kt/V)(Urea Volume, L)/(K, L/min)] = Treatment time, min Example: [(1.4)(35/.250)] = 196 minutes the duration of hemodialysis should not be permitted to fall below a particular threshold value (<2.5 hours). the Work Group recommends hemodialysis three times per week for all patients who require hemodialysis. www. Kidney.org - K/DOQI Update 2000 Guidelines for Hemodialysis Adequacy - NKF K/DOQI Guidelines

6 ~ 1.05 ~25% ~25% 926 ~ 1.45 ~25% ~25% 920 Eknoyan et al. NEJM 2002 HEMO Study Fluxo de Membrana eKt/V Baixo Alto N= 1846

7 Mo. of follow-up NO. AT RISK Standard dose High dose Patients surviving (%) HEMO Study Eknoyan et al. NEJM 2002 Standard dose High dose

8 Mulheres Dose alta vs. Dose baixa RR morte 0,81 (IC 95% 0,67-0,97); P= 0,02 Depner et al. KI 2004 Homens Dose alta vs. Dose baixa RR morte 1,16 (IC 95% 0,94-1,43); P= 0,16 HEMO Study

9 Associação entre Kt/V e risco de mortalidade em 27 unidades de diálise (jul/01 a jun/04) Matos et al. JBN 2006

10 Associação entre Kt/V e risco de mortalidade em 27 unidades de diálise (jul/01 a jun/04) Perfil da população selecionada (N= 2495) Idade (anos) 50,3 ± 15,3 Homens (%) 56% Diabetes (%) 13% Tempo em HD (anos) 5,2 ± 3,9 IMC (Kg/m 2 ) 23,1 ± 4,4 Membrana alto fluxo (%) 11% Albumina (g/dl) 3,8 ± 0,3 Matos et al. JBN 2006

11 Curvas de sobrevida, de acordo com o quartil de eKt/V entre os homens Matos et al. JBN ,05 - 1,26 1,26 - 1,36 1,36 - 1,47 >1,47 eKt/V

12 Curvas de sobrevida, de acordo com o quartil de eKt/V entre as mulheres Matos et al. JBN 2006 eKt/V 1,05 - 1,46 1,46 - 1,56 1,58 - 1,71 >1,71

13 RR ajustado de mortalidade no Brasil, de acordo com o eKt/V (N= 2.495) 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0 RR de Mortalidade (Intervalo de confiança de 95%) Q1 Q2 Q3 Q4 Mulheres Homens Ref. Matos et al. JBN 2006 Homens 1,05 - 1,26 1,26 - 1,36 1,36 - 1,47 >1,47 Mulheres 1,05 - 1,46 1,46 - 1,58 1,58 - 1,71 >1,71

14 Limitações do Kt/V uréia K × T V Seria apropriado o ajuste da dose de diálise pelo V?

15 KT ajustado pela superfície corporal como medida da dose de diálise KT V V= Água corporal total (Fórmula de Watson) = KT V Exemplo: KT/V= 1,2 V= 36 litros KT= 48 litros Matos et al.

16 Curvas de sobrevida, de acordo com o quartil de KT (litros/1,73 m 2 ) <47,2 L/1,73 m 2 <46,4 L/1,73 m 2 Matos et al.

17 RR ajustado de mortalidade, de acordo com o quartil de KT(litros/1,73 m 2 ) 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0 RR de Mortalidade (Intervalo de confiança de 95%) Q1 Q2 Q3 Q4 Mulheres Homens Ref. Homens 54,9 Mulheres 54,4 Matos et al.

18 RR ajustado de mortalidade, de acordo com o quartil de KT(litros/1,73 m 2 ) 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0 RR de Mortalidade (Intervalo de confiança de 95%) Q1 Q2 Q3 Q4 Mulheres Homens Ref. Homens 54,9 Mulheres 54,4 Matos et al. eKT/V (homens) 1,18 0,10 1,31 0,07 1,40 0,07 1,57 0,12 eKT/V (mulheres) 1,33 0,11 1,52 0,04 1,64 0,04 1,82 0,10

19 Curvas de sobrevida, de acordo com o valor de KT (litros/1,73 m 2 ) KT (litros/1,73 m 2) Matos et al.

20 Limitações do Kt/V uréia K e T têm o mesmo peso Exemplo: K: 140 ml/min e T: 6h = K: 280 ml/min e T: 3h K × T V

21 Mortalidade nos pacientes em diálise no Japão, Europa e EUA: DOPPS Goodkin et al. JASN 2003 RR ajustado de mortalidade por continente EUA vs. Japão 3.78 < Europa vs. Japão 2.84 < EUA vs. Europa 1.33 < C OMPARAÇÕES RR P

22 Relative risk of death Haemodialysis time (hour) N.S Ref ** *** * * P<0.05 ** P<0.01 *** P<0.001 Shinzato et al. NDT 1997 Tempo de HD e o risco de mortalidade

23 O que seria uma HD adequada O que seria uma HD adequada? Adequado (adj.): razoável; aceitável; bom apenas o suficiente. Ex: seu trabalho está adequado, mas estou certo de que você poderia fazer melhor.

24 RUIM ÓTIMA Adequado (adj.): razoável; aceitável; bom apenas o suficiente. Ex: seu trabalho está adequado, mas estou certo de que você poderia fazer melhor. O que seria uma HD adequada O que seria uma HD adequada?

25 Kt/V > mínimo aceitável O que seria uma HD adequada O que seria uma HD adequada?

26 Kt/V > mínimo aceitável Ausência de desnutrição PA controlada Fósforo normal Ausência de anemia HD sem intercorrências Qualidade de vida Longa sobrevida O que seria uma HD adequada O que seria uma HD adequada?

27 Kt/V > mínimo aceitável Ausência de desnutrição PA controlada Fósforo normal Ausência de anemia HD sem intercorrências Qualidade de vida Longa sobrevida + HD ótima O que seria uma HD adequada O que seria uma HD adequada?

28 h 68 h 44 h S T Q Q S S D S T Cl. uréia (ml/min) S T Q Q S S D S T Volemia, K +, acidose... HD Convencional

29 Distribution of deaths according to day of the week for peritoneal dialysis patients. Symbols are: cardiac arrest; all cardiac; control. Distribution of deaths according to day of the week for hemodialysis patients. Symbols are: cardiac arrest; all cardiac; control. Bleyer et al. Kidney Int 1999 Day of the week Pecentage of deaths Day of the week Su M Tu W Th F Sa HD Convencional

30 HD Tx DV Tx DC ERA-EDTA Registry 2004 Annual Report 1 ano 87,8 93,5 88,9 2 anos 77,2 91,7 85,8 5 anos 49,2 84,4 75,9 Tratamento Sobrevida (%) Probabilidade de sobrevida ajustada para idade, sexo e diagnóstico

31 S T Q Q S S D S T Cl. uréia (ml/min) Dose de diálise no Estudo HEMO Standard-Dose K= 218 ml/min T= 3h:10 HEMO

32 S T Q Q S S D S T Standard-Dose K= 218 ml/min T= 3h:10 High-Dose K= 251 ml/min T= 3h:39 Cl. uréia (ml/min) HEMO Diferença (+15%) Dose de diálise no Estudo HEMO

33 Indo além do Estudo HEMO Estudo Hemo = HD convencional (~4 h – 3 x /semana) (~4 h – 3 x /semana)

34 h 68 h 44 h S T Q Q S S D S T Cl. uréia (ml/min) S T Q Q S S D S T Volemia, K +, acidose... HD em Tassin, França

35 S T Q Q S S D S T Cl. uréia (ml/min) S T Q Q S S D S T 64 h40 h Volemia, K +, acidose... HD em Tassin, França

36 Idade inicial e sobrevida dos pacientes com 5, 10, 15 e 20 anos de diálise Sobrevida (%) Idade inicial (anos) < – Laurent, Charra. NDT anos 88,8 86,0 84, ,7 29,4 10 anos 82,3 74,1 69,7 45,2 34,1 6,5 15 anos 74,6 60,9 48,8 17,8 4,4 20 anos 69,7 39,8 24,9 - HD em Tassin, França

37 h 68 h 44 h S T Q Q S S D S T Cl. uréia (ml/min) S T Q Q S S D S T Volemia, K +, acidose... HD Noturna, Toronto, Canadá

38 S T Q Q S S D S T Cl. uréia (ml/min) S T Q Q S S D S T Volemia, K +, acidose... HD Noturna, Toronto, Canadá

39 Mudanças nas principais variáveis em 3 anos (N= 28) Variáveis PAS (mmHg) PAD (mmHg) Drogas (por pac.) IMVE Hb (g%) EPO (UI/semana) Adaptado de Chan et al. KI 2002 Inicial 146 ± ± 15 1,8 147 ± 42 10,7 ± 1, ± 8065 Final 122 ± 13 * 74 ± 12 * 0,3 * 114 ± 40 * 11,8 ± 1,6* 8090 ± 6832 * P<0,05 HD Noturna, Toronto, Canadá

40 Kim et al. AJKD 2003 HD Noturna, Toronto, Canadá

41 h 68 h 44 h S T Q Q S S D S T Cl. uréia (ml/min) S T Q Q S S D S T Volemia, K +, acidose... HD Diária de Curta Duração

42 S T Q Q S S D S T Cl. uréia (ml/min) S T Q Q S S D S T Volemia, K +, acidose... HD Diária de Curta Duração

43 Tempo (min) Uréia depurada (g) HD Diária de Curta Duração

44 Uréia depurada (g) Tempo (min) HD Diária de Curta Duração

45 P<0,05 vs. Pré Hematócrito (%) Fósforo (mg/dl) Albumina (g/dl) * * * * * * ** * *** * Adaptado de Lugon et al. Hemodial Int 2005 HD Diária de Curta Duração

46 Martins Castro et al. NDT 2005 HD Diária de Curta Duração

47 Mean left ventricular mass index at baseline and 12-mo follow-up. Ayus et al. JASN 2005 Baseline 12 Month SDHD CHD LVMI (g/m 2 ) N= 26 N= 51 HD Diária de Curta Duração

48 h 68 h 44 h S T Q Q S S D S T Cl. uréia (ml/min) S T Q Q S S D S T Volemia, K +, acidose... HD 4 /Semana

49 h S T Q Q S S D S T Cl. uréia (ml/min) S T Q Q S S D S T Volemia, K +, acidose h44 h HD 4 /Semana

50 Experiência de 2 anos com HD 4 /semana (seleção negativa de pacientes) 14 pacientes 43% DM 62 (25-77) anos Desfechos: Desistência 1 Óbito 1 Matos et al.

51 O que seria uma HD adequada (razoável) O que seria uma HD adequada (razoável)? RUIM ÓTIMA KT/V baixo = HD ruim KT/V alto = Bom começo

52 Tempo 12 horas/ semana Freqüência 3x/ semana = KT >48 L/1,73 m 2 Sem PA pré PA per/pós Fósforo normal (com ou sem quelantes) Ausência de desnutrição 3,6/ semana eKt/V 4,8/ semana O que seria uma HD adequada (razoável) O que seria uma HD adequada (razoável)?

53 Muito obrigado!


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