Vigente à partir de maio/2009

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1 Vigente à partir de maio/2009
Manual de Intercâmbio Vigente à partir de maio/2009

2 ll.l.-Regras Gerais Todo o processo de liberação de procedimentos, seja no Intercâmbio Eventual, seja para usuários repassados na modalidade de custo operacional ou para liberações em custo operacional de clientes repassados na modalidade de Transferência de Risco em Preço Pré-Estabelecido, deverá ser feito obrigatoriamente pelo intercâmbio eletrônico de liberações, salvo as condições de contingência expressamente definidas no item 11.5 e dentro das seguintes regras gerais:

3 ll.l.-Regras Gerais As Unimeds deverão operacionalizar obrigatoriamente o Intercâmbio Eletrônico de Liberações em uma das formas previstas nos itens 11.2 ou 11.3. Observação: O CHAT de Autorizações Complexas terá a sua utilização, obrigatória a partir de 1/07/2009. Até essa data, os documentos podem ser trocados por outros meios de comunicação mas, preferencialmente, pela ferramenta de envio de anexos disponibilizada por meio da Interface Única de Autorizações. Há necessidade de autorização prévia

4 ll.l.-Regras Gerais Durante as internações, sejam elas de urgência/emergência ou eletivas, somente haverá necessidade de autorização da Unimed Origem para os casas relacionados abaixo. a) Inclusão de novos procedimentos cirúrgicos; b) uso de prótese órtese, materiais especiais e de síntese, mesmo aqueIes que fazem parte do ate cirúrgico, exceto nos casas previstos no item b.2. 0 valor percentual da taxa de comercialização para OPME deve ser informado no ate da liberação, levando em consideração o limite máximo de ate 15%.

5 ll.l.-Regras Gerais B.1) Se a Unimed Origem comprovar que existem divergências dos valores apresentados de prótese, órtese, materiais especiais ou de síntese em relação ao preço cotado pela Unimed Executora, caberá a Unimed Origem encaminhar 3 (três) orçamentos (no formulário do fornecedor e não no formulário da Unimed) na data do atendimento. Cabe ressaltar que o comparativo de valores deve levar em consideração o fabricante, a marca e a especificação do produto, que devem ser exatamente iguais

6 ll.l.-Regras Gerais A Unimed Origem avaliará criteriosamente o pedido e, nos casos de inconsistência, o valor a ser pago a unimed Executora será o de menor valor cotado pela Unimed Origem. Esta regra não será aplicada para os Hospitais classificados como de ALTO CUSTO e/ou TABELA PROPRIA. Ressalta-se que a regra com relação ao percentual máximo da taxa de comercialização entra em vigor a partir de 01/11/2009 (atendimentos prestados), tempo hábil para renegociação com os prestadores, caso necessário. Anteriormente a data mencionada, as Unimeds devem negociar entre si os percentuais.

7 ll.l.-Regras Gerais b.2) Para contratos regulamentados, será liberado a OPME (órteses, próteses, materiais especiais ou de síntese), de acordo com a legislação vigente. A Unimed Executora fica obrigada, no ato da cobrança, à enviar a Unimed Origem relatório de médico assistente e da Auditoria Médica justificando a utilização dos materiais Cabe ressaltar que esta regra é válida somente nas condições relatadas acima. Portanto, para atendimentos eletivos, independentemente do tipo do plano (regulamentado ou não), a Unimed Executora deve solicitar autorização para OPME Esta regra não é aplicada para os Hospitais de ALTO CUSTO e/ou TABELA PRÓPRIA, pois nestes prestadores não existe a necessidade de autorização prévia para OPME, independentemente do tipo de atendimento.

8 ll.l.-Regras Gerais c) medicamentos para tratamentos ontológicos (Quimioterápicos, Hormonioterapia, Imunoterapia, Tratamentos Adjuvantes e Neoadjuvantes), inclusive para procedimentos realizados em ambiente ambulatorial. e) radiologia intervencionista; e f) procedimentos não inclusos no Rol de Procedimentos Médicos Unimed vigente na data do atendimento, ainda que seus valores sejam inferiores ou iguais a seis consultas médicas eletivas.

9 ll.l.-Regras Gerais Observação: Independentemente do cliente estar internado ou não para os itens c, d, e e f a Unimed Executora deve solicitar autorização prévia da Unimed Origem. Nota: Para o medicamento que possui estudo de Medicina Baseado em Evidências que demonstre as indicações clínicas precisas para sua utilização, a Unimed Executora deverá levar em consideração a análise da MBE antes da sua liberação.

10 ll.l.-Regras Gerais Procedimentos que não necessitam de autorização prévia Importante: Os procedimentos descritos abaixo são válidos para as Unimeds que não estiverem integradas via Intercâmbio Eletrônico de Liberações Direto. Para as que já estiverem integradas, mesmo para os procedimentos abaixo mencionados, a Unimed Origem estará liberando ou não, de acordo com as coberturas definidas pela mesma em seus autorizadores. Ficam liberados os seguintes procedimentos, sem necessidade de autorização prévia:

11 ll.l.-Regras Gerais a) Atendimentos seu urgência e emergência. (consultas, exames, outros procedimentos e internações), independentemente da abrangência contratual do plano, de mensagens restritivas, observada, contudo, a validade do cartão de identificação, sendo que; a.1) as internações de urgência/emergência dos planos que incluam cobertura hospitalar que resultarem em internação deverão ser notificadas à Unimed Origem até dois dias úteis após a data de atendimento. A Unimed Origem deverá arcar com o custo da internação até alta do cliente compreendendo os procedimentos necessários;

12 ll.l.-Regras Gerais a.2) para os atendimentos de urgência/emergência decorrentes de acidente pessoal, o atendimento estará garantido, sem restrições, conforme estabelecido na Legislação vigente. a.3) Recomenda-se que as Unimeds contratualizem com os Hospitais o prazo máximo de solicitação das Internações ocorridas na urgência/emergência.

13 ll.l.-Regras Gerais b) Atendimentos eletivos, exames e outros procedimentos diagnósticos e terapêuticos constantes no Rol de Procedimentos Médicos Unimed vigente na data do atendimento, bem como “pacotes locais", cujo serviço principal esteja contemplado no citado Rol, com valores unitários iguais ou inferiores a 6 (seis) consultas médicas eletivas por procedimento (independente da quantidade do mesmo serviço - valor unitário), observadas a abrangência contratual, a validade do cartão e a descrição de carência explicitada claramente no seu verso, conforme padrão nacional definido pelo GAT. Os materiais, medicamentos e filme radiológico não estão contemplados no valor unitário de seis consultas médicas eletivas.

14 ll.l.-Regras Gerais c) A Unimed Executora/Destino é obrigada a auditar previamente o procedimento, obedecendo aos critérios preconizados pelo Colégio Nacional de Auditores Médicos Unimed e a enviar a solicitação à Unimed somente após sua análise. A Unimed origem por sua vez é responsável pela liberação ou não do procedimento, de acordo com as informações recebidas da Unimed Executora/Unimed Destino, levando somente em conta os parâmetros (cobertura, carência e restrições) constantes no contrato pactuado com o cliente. A prévia análise médica da Unimed Executora/Unimed Destino não dá o direito de autorizar ou negar qualquer procedimento sem o aval da Unimed Origem, porém, será por meio dessa avaliação que a Unimed Origem poderá ou não autorizar a realização do procedimento.

15 ll.l.-Regras Gerais d) Para todos os procedimentos relacionados à parte de Oncologia, a Unimed Executora fica obrigada a informar os dados específicos do atendimento no Sistema de Oncologia disponibilizado pela Unimed do Brasil, para que assim a Unimed Origem tenha condições técnicas de avaliar a liberação ou não do procedimento. Sem as informações devidamente preenchidas no Sistema de Oncologia, a Unimed Origem fica impossibilitada de avaliar o caso em referência. Ressalta-se que essa regra passa a viger no momento em que software for disponibilizado em âmbito nacional. e) A Unimed Executora deve levar em consideração, no ato da análise da Auditoria, os mesmos critérios que possui com os seus clientes. Nos casos em que o médico auditor encontrar divergências, este deve comunicar os fatos à Unimed Origem.

16 ll.l.-Regras Gerais 11.1.4. Atendimento aos pacientes Internados
a) As prorrogações serão liberadas pela Unimed Executora sem autorização da Unimed Origem observando os critérios de controle e avaliação do paciente. A Unimed Executora deve informar à Unimed Origem as autorizações realizadas, de acordo com os prazos estabelecidos neste Manual. a.1) Recomenda-se que as Unimeds contratualizem com os Hospitais o prazo máximo de solicitação de prorrogação das Internações ocorridas.

17 ll.l.-Regras Gerais b) Nos casos de urgência/emergência normatizados no item ou de Recém-nascidos, item , a liberação da prorrogação de internação já autorizada ou que dela independa cabe à Unimed Executora, sendo que esta é responsável por avaliar a necessidade do paciente e comunicar a autorização à Unimed Origem a cada 5 dias de permanência. Se o paciente ficar internado por um período inferior ao prazo acima mencionado, a comunicação também deverá ocorrer.

18 ll.l.-Regras Gerais c) As internações psiquiátricas, seja por doença ou dependência química, bem como as prorrogações, devem ter autorização da Unimed Origem independentemente do atendimento ter ocorrido na urgência e/ou emergência. d) Unimed Executora somente poderá cobrar os procedimentos e despesas efetivamente realizadas.

19 ll.l.-Regras Gerais e) Caso exista a necessidade de transferir o paciente de acomodação enfermaria ou apartamento para a Unidade de Terapia Intensiva ou similar, a Unimed Executora/Unimed Destino deve comunicar à Unimed origem a alteração. Nota: Não poderá ocorrer negativa de cobertura aos atendimentos que requeiram apenas comunicação à Unimed Origem, desde que observados os prazos e os critérios estipulados no item para as Internações de urgência/emergência e no item Pacientes Internados.

20 ll.l.-Regras Gerais Atendimento aos recém-nascidos nos primeiros 30 dias O atendimento ao recém-nascido, natural ou adotivo, ocorrerá nos primeiros 30 dias após o nascimento, independentemente do tipo de concepção, nas seguintes condições: a) quando o plano tiver cobertura para segmentação obstétrica e o período de carência para o parto (máximo de trezentos dias, quando parto a termo, e de cento e oitenta dias nos casos de urgência) for cumprido. Neste casos, caberá à Unimed Executora liberar todo e qualquer atendimento. Se no mencionado prazo de 30 dias o recém-nascido for inscrito no plano como dependente, haverá a continuidade da cobertura, não sendo permitida a exigência de cumprimento de períodos de carência, nem alegação de doença e lesão preexistente.

21 ll.l.-Regras Gerais b) quando as internações do recém-nascido ocorrerem no período de 30 dias após a data de nascimento, bem como as eventuais prorrogações, não requererem solicitação de autorização. Nesses casos, estas deverão ser notificadas ela Unimed Executora à Unimed Origem, conforme prazos estabelecidos no item deste Manual. c) a Unimed Origem deve comunicar imediatamente à Unimed Destino a inscrição do recém-nascido, de modo que não haja descontinuidade de atendimento e, ainda, providencie o seu cadastro. Nos atendimentos aos clientes na modalidade Eventual, serão asseguradas as mesmas condições, com responsabilidade financeira da Unimed Origem.

22 ll.l.-Regras Gerais 11.1.6. Regras para liberação de remoções
Não há necessidade de autorização prévia da Unimed Origem para as remoções, que estão sob as regras abaixo, mas caberá à Unimed Executora observar a terapêutica a ser administrada e analisar o melhor prestador para o acompanhamento do paciente, evitando remoções desnecessárias.

23 ll.l.-Regras Gerais a) Quando for necessária a internação do cliente sem cobertura contratual, portador de contrato de Plano Ambulatorial ou Hospitalar, que esteja cumprindo períodos de carência ou esteja sujeito a Cobertura Parcial Temporária, a Unimed Executora/Destino deverá comunicar à Unimed Origem e disponibilizar o transporte com os recursos necessários a fim de garantir a manutenção da vida, sendo que sua responsabilidade sobre o paciente só cessará quando for efetuado o registro na unidade do Sistema Único de Saúde (SUS).

24 ll.l.-Regras Gerais b) Caberá à Unimed Origem (Atendimento Eventual) e à Unimed Destino (Transferência de Risco em Preço Pré-Estabelecido) a responsabilidade pelo pagamento das despesas, inclusive relativas ao transporte, até o efetivo registro do paciente no Sistema Único de Saúde (SUS). Esta regra não será válida nos casos em que o paciente ou seus responsáveis optarem pela continuidade do atendimento em unidade deferente daquela para a qual seria transferido, mediante assinatura de termo de responsabilidade desobrigando a operadora da responsabilidade médica e do ônus financeiro da remoção.

25 ll.l.-Regras Gerais c) Quando houver dificuldades na remoção do paciente, a Unimed Executora fica obrigada a comunicar o fato imediatamente à Unimed responsável pelo risco financeiro do cliente. d) Quando não for possível a remoção por risco à vida, o cliente e o prestador do atendimento deverão negociar entre si a responsabilidade financeira da continuidade da assistência, desobrigando a operadora do ônus. e) As remoções aéreas serão sempre de responsabilidade Unimed Origem do cliente, salvo acordo entre as partes.

26 ll.l.-Regras Gerais f) As remoções de pacientes internados para realização de exames dentro da área de ação da Unimed Executora serão efetuadas, sem prévia autorização da Unimed Origem, independentemente do tipo de plano (regulamentado ou não-regulamentado). g) As remoções inter-hospitalares, realizadas dentro da área de ação da Unimed Executora, serão efetuadas, sem prévia autorização, independentemente do tipo de plano (regulamentado ou não-regulamentado).

27 ll.l.-Regras Gerais h) Nos casos de remoção para realização de exames em outro prestador por motivo de quebra de aparelho ou manutenção, este custo não deverá ser repassado para Unimed Origem sendo absorvido pelo próprio prestador ou pela Unimed Executora. i) A operadora que ao fazer a remoção de seu cliente, colocá-lo aos cuidados de outra Unimed, será responsável pelos custos da internação e tratamento, não sendo admitida a transferência desta responsabilidade sem a expressa concordância da Unimed Executora.

28 ll.l.-Regras Gerais Da Solicitação de Autorizações de Atendimento a) Qualquer que seja a forma utilizada no processo de pedido de autorização, a Unimed Origem terá três possibilidades de resposta: aprovado, negado ou em estudo. As situações classificadas como em estudo caracterizam-se pela necessidade de análise do auditor médico, solicitação de envio de documentação (relatório médico e/ou laudo de exames) ou de aprovação da empresa contratante de planos em custo operacional. Todo o processamento de liberações deve ser feito pelo intercâmbio eletrônico de liberações, incluindo a resposta para pedidos em estudo.

29 ll.l.-Regras Gerais b) A Unimed não poderá colocar com status de "em estudo" nenhum procedimento com valor menor ou igual a seis consultas médicas eletivas, exceto no caso de procedimentos previstos no item Nesses casos, a Unimed apenas checará as seguintes informações: Situação cadastral (cliente ativo ou não); mensalidade em dia ou não (deve levar em consideração o que determina a Lei 9.656/98); carência, se houver; abrangência contratual do plano; tipo de acomodação (apartamento ou enfermaria) e limite técnico, devendo autorizar ou negar automaticamente no Intercâmbio. Se houver negativa por limite técnico deverá haver justificativa do tipo: cliente comparecer à sede da Unimed para as devidas explicações.

30 ll.l.-Regras Gerais c) A resposta para pedidos que ficarem em estudo ou para solicitações realizadas por nas condições previstas no item 11.4 (Modelo de processamento do intercâmbio eletrônico de liberações em situações contingenciais) deverá se processar, preferencialmente, nas primeiras 6 (seis) horas e no prazo máximo de 48 (quarenta e oito horas), a partir do registro da transação pela Unimed Executora/Destino, exceto nos finais de semana e feriados, quando o período para resposta não poderá ultrapassar o horário das 18 horas do primeiro dia útil seguinte ao registro. d) A falta de manifestação da solicitação até o prazo máximo previsto será considerada pela Unimed Executora/Destino como "autorizada", observadas as situações especiais abaixo:

31 ll.l.-Regras Gerais d.1) Da autorização prévia da cliente contratante (modalidade de Custo Operacional) - No atendimento de cliente de contrato na modalidade de Custo Operacional, a Unimed Origem que, no prazo de 24 horas contadas do recebimento da solicitação, informar sobre a necessidade de autorização prévia da empresa contratante, disporá de mais 24 horas para a resposta definitiva da solicitação. Ultrapassado tanto o prazo da informação quanto o da resposta, o pedido será considerado "negado". A resposta deverá ser automática informando que o pedido está Pendente de Auditoria. Se durante o período de solicitação não existir nenhum retorno da Unimed Origem o procedimento será "negado". Porém, recomendamos que a mensagem gerada pelos equipamentos de captura/ sistema de gestão seja a de solicitar que o cliente compareça na sede da Unimed para as devidas explicações e não seja passada a informação de que o procedimento foi negado, pois essa informação é interna do Sistema Unimed.

32 ll.l.-Regras Gerais d.2) Relatório médico - O relatório médico poderá ser solicitado apenas nos casos estabelecidos pelo Colégio Nacional de Auditores Médicos Unimed. O prazo máximo de sua solicitação pela Unimed Origem é de 12 (doze) horas. Esta demanda não alterará o prazo máximo para a resposta à autorização, prevista na letra "c" deste item. A Unimed Executora deverá enviar a documentação solicitada no prazo máximo de 12 (doze) horas da solicitação, sob pena de o procedimento ser “negado”. Porém, recomendamos que a mensagem gerada pelos equipamentos de captura/sistema de gestão seja a de solicitar que o cliente compareça na sede da Unimed para as devidas explicações e não seja passada a informação de que o procedimento foi negado pois essa informação é interna do Sistema Unimed.

33 ll.l.-Regras Gerais d.3) A requisição do relatório, bem como o seu envio, deverão ser realizados exclusivamente via CHAT de Autorizações Complexas. e) Na ausência comprovada do médico solicitante, o médico auditor da Unimed Executora poderá transcrever as informações necessárias, inclusive laudos de exames a serem enviados para a Unimed Origem via CHAT de Autorizações Complexas, para esclarecimentos, devidamente identificados.

34 ll.l.-Regras Gerais f) Para os procedimentos que necessitarem da utilização de órteses, próteses e materiais especiais (OPME) ou ainda síntese, a Unimed Origem terá um prazo máximo de 3 (três) dias úteis para liberar o procedimento e, conseqüentemente, os materiais envolvidos no processo, desde que faça essa ressalva no prazo fixado na letra "a" deste item. Caso contrário, ultrapassado o prazo máximo de 3 (três) dias úteis, a solicitação será considerada "autorizada". Cabe ressaltar que a Unimed Executora deve informar, no ato da solicitação, o número de registro do produto junto à ANVISA, exceto nos casos previstos no item Há necessidade de autorização prévia, letra "b", subitens "b.1" e "b.2".

35 ll.l.-Regras Gerais g) A avaliação técnica poderá ser solicitada pela Unimed Origem à Unimed Executora para os casos estabelecidos pelo Colégio Nacional de Auditores Médicos Unimed, ou quando solicitada pela Unimed Origem com a finalidade de esclarecer se o procedimento a ser realizado tem ou não finalidade estética, ficando a Unimed Executora obrigada a realizá-la. Este procedimento será remunerado de acordo com valores estabelecidos no Intercâmbio Nacional.

36 ll.l.-Regras Gerais h) As Unimeds ficam obrigadas a acatar os critérios e as regras definidas pelo Colégio Nacional de Auditores Médicos Unimed, exceto para os atendimentos prestados nos hospitais considerados de ALTO CUSTO e TABELA PRÓPRIA, no que diz respeito aos valores pré-acordados entre a Unimed Origem e a Unimed Executora, conforme definido no item 4.2. Tipos de Rede.

37 ll.l.-Regras Gerais i) A validade de uma autorização de Intercâmbio é de 30 dias a contar da data de autorização da Unimed Origem. Assim, a guia de serviços/internação emitida pela Unimed Executora deverá conter o prazo limite para utilização, levando-se em conta o período de validade do cartão de identificação do cliente, ou conforme a data limite estipulada na autorização gerada pela Unimed Origem, levando-se em consideração a exclusão programada do cliente e/ou a data de vencimento do cartão.

38 ll.l.-Regras Gerais j) Os códigos de procedimentos que devem ser empregados nos processos de liberação são os definidos no Rol de Procedimentos Médicos que contém os valores a serem praticados no Intercâmbio, e códigos da TUSS (Terminologia Unificada da Saúde Suplementar). Caso a Unimed utilize outra codificação, deverá providenciar internamente a equivalência de acordo com os códigos constantes no Rol de Procedimentos Médicos Unimed, editado pela Unimed do Brasil vigente na data do atendimento.

39 ll.l.-Regras Gerais k) Os códigos de taxas e serviços hospitalares a serem utilizados no processo de liberações serão os previstos no PTU - Protocolo de Transações Unimed, vigente na data de atendimento. Se a Unimed Executora usar outra codificação, deverá providenciar internamente a equivalência. I) Os códigos de materiais e medicamentos a serem utilizados nos processos de liberação serão os existentes na Tabela Nacional Unimed de Materiais e Medicamentos vigente na data de atendimento. Se a Unimed Executora usar outra codificação, também deverá providenciar internamente a equivalência antes de trafegar no Intercâmbio Nacional.

40 ll.l.-Regras Gerais m) Nos casos de procedimentos realizados por pacote, a Unimed Executora, no ato da solicitação da autorização, deve informar o código constante do Cadastro Nacional de Pacotes vigente na data do atendimento. Não poderão ser solicitados códigos que não estejam publicados no referido cadastro na data do atendimento. A Unimed Origem deve acatar os pacotes da Unimed Executora, desde que os valores, por procedimento, não sejam superiores aos valores praticados pelo mesmo procedimento em contas abertas que seguem os critérios estabelecidos no Manual de Normas e Consultas de Auditoria Médica e Enfermagem.

41 ll.l.-Regras Gerais Caso a Unimed Origem não aceite os valores dos pacotes, cabe a esta remover o cliente para sua área de ação, sem lhe causar danos. Cabe ressaltar que esta regra referente ao Cadastro Nacional de Pacotes passa a viger a partir da data de implantação da referida ferramenta em âmbito nacional. Até lá, a regra permanece a seguinte: nos casos de procedimentos realizados por pacote, a Unimed Executora, no ato da solicitação da autorização, deve informar o conteúdo do pacote, itens inclusos e exclusos.

42 ll.l.-Regras Gerais n) o CID somente será obrigatório para pequenas cirurgias, terapias, procedimentos em série e internações, conforme padrão TISS. o) Para os casos que necessitam de envio de documentos específicos, tais como laudo e/ou relatório médico e resultado de exames (os já estabelecidos pelo Colégio Nacional de Auditores Médicos Unimed), a Unimed Executora deverá encaminhá-los por meio do CHAT de Autorizações Complexas. O CHAT funcionará ininterruptamente, cabendo às Unimeds somente avaliarem se existem ou não "chamadas" pendentes a serem executadas, ou seja, lidas. Cabe ressaltar que será por meio do CHAT que o prazo para solicitação e envio dos documentos acima mencionados será levado em consideração para a autorização e/ou negativa do procedimento.

43 ll.l.-Regras Gerais p) As reclamações de atendimento e as respostas às mesmas pela Unimed Executora devem ser registradas via nesse momento. O registro pode ser feito tanto pela Unimed Executora quanto pela Unimed Origem. Caso o registro seja feito pela Unimed Origem, a Unimed Executora deverá respondê-lo no prazo de 3 (três) dias úteis. A resolução do caso junto ao c1iente/contratante deverá ser feita pela Unimed que registrou a reclamação.

44 ll.l.-Regras Gerais q) No Intercâmbio Nacional não é permitida a solicitação do envio do pedido médico original. r) A guarda de documentos como o Termo de Consentimento relativo às cirurgias de Vasectomia e Laqueadura é de responsabilidade do estabelecimento de saúde onde foi executado o serviço, porém, é aconselhável que a Unimed Executora e a Unimed Origem guardem uma cópia dessa documentação. O envio dessa documentação à Unimed Origem deve ser realizado por meio do CHAT de Autorizações Complexas. r.1) Cabe ao médico assistente a comunicação da realização dos procedimentos junto aos órgãos competentes. (Lei Art. 16)