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Dr. João Carlos de Campos Guerra Departamento de Patologia Cl í nica - HIAE Centro de Hematologia de São Paulo - CHSP FORO INTERDISCIPLINAR ORTOPEDIA "PROTOCOLO.

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1 Dr. João Carlos de Campos Guerra Departamento de Patologia Cl í nica - HIAE Centro de Hematologia de São Paulo - CHSP FORO INTERDISCIPLINAR ORTOPEDIA "PROTOCOLO DE PREVENÇÃO DO TROMBOEMBOLISMO VENOSO NO HIAE" Programa de Hematologia e TMO - HIAE

2 Conflito de Interesses NADA A DECLARAR

3 Objetivo Segurança do Paciente Meta Institucional (Diretoria de Prática Médica e Diretoria Clínica) FOCO – Pacientes Hospitalizados

4 Introdução Tromboprofilaxia (TB) necessária em alta proporção de pacientes hospitalizados. Metade das TEV após alta hospitalar. Apesar dos consensos, TB inefetiva em hospitais. Estratégias – Educação médica/alertas clínicos/auditorias/reuniões posicionais. Pacientes com grande cirurgia ortopédica e oncológicos: grupos especiais. Geerts WH. ACCP (8th Edition). Chest 2008; 133:381s., SIGN. 62: Prophylaxis of venous thromboembolism. 2002, Stashenko GJ. Nat Rev Cardiol. 2009; 6: Stashenko GJ

5 Definições Trombose: Processo resultante da iniciação e propagação inadequadas do mecanismo hemostático Trombofilia: Alterações hereditárias ou adquiridas do sistema hemostático que resultam em risco aumentado de trombose Trombofilia Hereditária: distúrbio genético que predispõe ao desenvolvimento da trombose indivíduos jovens história familiar de trombose Geerts WH. ACCP (8th Edition). Chest 2008; 133:381s., SIGN. 62: Prophylaxis of venous thromboembolism. 2002, Stashenko GJ. Nat Rev Cardiol. 2009; 6: Stashenko GJ

6 Definições Trombose venosa profunda (TVP) TVP assintomática e sintomática Embolia Pulmonar Tromboembolismo Venoso (TEV) Risco Relativo Grau de recomendação (GR): I – Forte, risco/benefício definido (carga/custos), II – Valores de pacientes geram escolhas. Geerts WH. ACCP (8th Edition). Chest 2008; 133:381s., SIGN. 62: Prophylaxis of venous thromboembolism. 2002, Stashenko GJ. Nat Rev Cardiol. 2009; 6: Stashenko GJ O risco relativo é uma relação (ratio) da probabilidade do evento ocorrer no grupo exposto contra o grupo de controle (não exposto). Na Estatística e na Epidemiologia Matemática, risco relativo (RR - relative risk) é o risco de um evento (ou de desenvolver uma doença) relativo à exposição.

7 Racional para Tromboprofilaxia Risco de TEV em internações (trauma, cirurgia, puerpério e imobilização). TEV prevalente (Necrópsia e rastreamento) pacientes com TEV sintomático. TB eficiente. Diagnóstico clínico difícil e inacurado. Tratamento apresenta riscos (hemorragias).

8 TVP/TEP: uma questão de saúde pública TVP ocorre em cerca de 2 milhões de americanos todos os anos, e embolia pulmonar ocorre em ~ 600,000 1 TVP e suas complicações são responsáveis por cerca de 300,000 óbitos por ano nos EUA 2 TEV tem custo estimado de $15.5 billion por ano nos EUA 3,a A incidência de eventos trombóticos aumenta com a idade 4 O impacto da TVP deve crescer muito nas próximas décadas, a medida que a população envelhece 4 1. Gerotziafas and Samama. Curr Opin Pulm Med. 2004;10: Heit et al. Poster presented at the 47th Annual Meeting and Exposition, American Society of Hermatology Poster Cundiff. Medscape General Med. 2004;6:5. 4. Silverstein et al. Arch Intern Med. 1998;158: Identificar o risco de TEV e fazer a profilaxia adequada após a alta tem potencial para trazer benefícios clínicos e econômicos ao hospital

9 ¹Goldhaber, SZ. Lancet 2004 ²Brandjes, DP. Lancet 1997 ³Kahn, SR. J Gen Intern Med 2000 Morte ¹ HTN Pulmonar ¹ TEP ¹ Síndrome Pós-trombótica ², ³ TVP Assintomática TVP Sintomática ¹ Tromboembolismo venoso (TEV)

10 Dados no Brasil Freqüência de 22,8% de TVP em pacientes de mais de 40 anos submetidos a cirurgia abdominal em São Paulo. Em pacientes submetidos à cirurgia ortopédica de quadril, Schneider e cols, no Hospital do Servidor Público Estadual em São Paulo, usando o mesmo método, encontraram uma freqüência de TVP de 41% Universidade Estadual de Londrina - incidência de 63% de TVP em pacientes com fratura de fêmur ou de quadril, sendo 54% já antes do ato cirúrgico 1-Castro Silva M. Venous thromboembolism in the State of Minas Gerais and its projection to Brazil: Study based in 2,331,353 hospitalizations. Intern Angiol 1997,16: Maffei FHA, Falleiros ATS, Venezian LA, Franco MF. Contribuição ao estudo da incidência e anatomia patológica do tromboembolismo pulmonar em autópsias. Rev. Ass Med Bras 1980; 26: Maffei FHA, Lastória S, Rollo HA et al. Incidência de trombose venosa profunda em doentes submetidos a cirurgia abdominal. Rev Ass Med Bras 1987; 33: Schneider R, Cinelli Jr M, Gonzalez J, Arakaki T. Incidence and prophilaxis of deep venous thrombosis in total hip replacement. J Cardiovasc Surg 1983; 24: Silvestre JMS, Moraes Filho D, Sardinha EW et al. Profilaxia da trombose venosa profunda no trauma ortopédico do membro inferior. 29 Congresso da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular, Vitória, 1991

11 Estase (Imobilidade, repouso, varises) Hipercoagulabilidade (Trombofilias, neoplasias, gravidez, TRH) Lesão Endotelial (Trauma, lesão tecidual, inflamação) Etiopatogenia - Tr í ade de Virchow s (1856) TEV TEV = tromboembolismo venoso

12 Tabela 1. Risk Factors for Venous Thromboembolism. From: Fedullo: N Engl J Med, Volume 349(13).September 25, Tabela - Fatores de risco para tromboembolismo venoso Idade maior que 40 anos Historia anterior de tromboembolismo Cirurgia que precisou de mais de 30 minutos de anestesia Imobilização prolongada Acidente vascular cerebral Insuficiência cardíaca congestiva Câncer Fratura de pelve, fêmur ou tíbia Gravidez ou parto recente Terapêutica com estrógenos Doença inflamatória intestinal Trombofilia genética ou adquirida Deficiência de antitrombina Deficiência de Proteína C Deficiência de proteína S Mutação de protrombina G20210A Fator V de Leiden Anticorpos anticardiolipina Anticoagulante lúpico Fatores de Risco para TEV (resumido)

13 Fatores de Risco Idade 40/60 a: incidência 10x TEV anterior recorrência: 5%/ano Varizes RR: 1,5 Anestesia RR: 2 Obesidade IMC 30: RR 3 Reposição hormonal RR:3 Trombofilia RR: 2 a 10 Imobilização RR: 10 Hospitalização RR: 10 Gestação/Puerpério RR: 10 Geerts WH. ACCP (8th Edition). Chest 2008; 133:381s., SIGN. 62: Prophylaxis of venous thromboembolism. 2002, Stashenko GJ. Nat Rev Cardiol. 2009; 6: Stashenko GJ

14 Quadro cl í nico da TVP Edema Dor Aumento da temperatura Vermelhidão Assintomático

15 Dispnéia Taquipnéia (FR > 20) Dor torácica pleurítica Taquicardia (FC > 100) Ansiedade Colapso circulatório Morte súbita Quadro cl í nico do tromboembolismo pulmonar (TEP) Hemoptise Síncope Assintomático

16 S í ndrome p ó s-tromb ó tica (SPT) Sintomas de SPT geralmente aparecem durante os primeiros 2 anos após a TVP

17 Sequela de TVP pode aumentar significativamente o custo do tratamento TVP sintomática leva a síndrome pós-trombótica em até 50% dos casos 1 (pode surgir até 8 anos após o episódio de TVP) Maioria dos casos ocorre entre 1 e 2 anos após o diagnóstico 1 Síndrome pós-trombótica pode causar dor debilitante, edema e ulceração de perna, que pode exigir cuidados ao longo de toda vida 1,2 Síndrome pós-trombótica também pode representar impacto econômico significativo para o paciente e fontes pagadoras 1. MacDougall et al. Am J Health-Syst Pharm. 2006;63(suppl 6):S5-S Wentel and Neumann. Semin Thromb Hemost. 2006;32: Kahn et al. J Gen Intern Med. 2000;15: Caprini et al. Value Health. 2003;6:59-74

18 DATASUS

19 DATASUS

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21 Grupo de PacientesPrevalência de TVP (%) Clínicos10 – 20 Cirurgia Geral15 – 40 Cirurgia ginecológica grande15 – 40 Cirurgia Urológica grande15 – 40 Neurocirurgia15 – 40 AVC20 – 50 Artroplastia quadril/joelho – cirurgia de fratura de quadril 40 – 60 Politrauma40 –80 Trauma de Medula60 – 80 Pacientes de Terapia Intensiva Risco Absoluto para desenvolvimento de TEV em pacientes Hospitalizados* * Taxa baseada em diagnóstico objetivo em pacientes que não estavam recebendo tromboprofilaxia Geerts, WH. The seventh ACCP. CHEST 2004; 126:338s-400s

22 Estudos de Tromboprofilaxia em pacientes clínicos RefTrat o nT (d)TEVPrevalência TEV s/TB(%) Prevalência TEV com TB(%) RR MedenoxHBPM Placebo d1-d1414,95,50,4 FraisseHBPM Placebo d1-d2128,215,50,6 LeizeroviczHBPM Placebo d1-d2152,80,6 ARTEMISPentasaca rídeo Placebo d1-d1510,55,60,5 Stashenko GJStashenko GJ. Nat Rev Cardiol. 2009; 6:356-63

23 Utilização de Tromboprofilaxia em pacientes hospitalizados EstudoPacientes (n) Tromboprofilaxia (%) CURVE (indicado TB) 1702 (clínicos) 23 IMPROVE (indicado TB) (Medicamentosa USA: 33/outros: 47) ENDORSE (indicado TB) (clínicos 15487) 53 (clínicos 45) Stashenko GJStashenko GJ. Nat Rev Cardiol. 2009; 6:356-63

24 ENDORSE no Brasil Geral ( N = 1295 ) 56 % em risco para TEV 51 % recebendo profilaxia Por critérios do ACCP 7 51 % recebendo profilaxia Por critérios do ACCP 7 46% em risco para TEV Clínicos ( n= 655 ) Clínicos 59% recebendo profilaxia 66% em risco para TEV 46% recebendo profilaxia Cirúrgicos ( n= 640 ) Cirúrgicos Por grupo Pacientes em risco e recebendo profilaxia

25 Algeria Australia Bangladesh Brazil Bulgaria Colombia Czech Rep Egypt France Germany Greece Hungary India Ireland Kuwait Mexico Pakistan Poland Portugal Romania Russia Saudi Arabia Slovakia Spain Switzerland Thailand Tunisia Turkey UAE UK USA Venezuela 50% receberam profilaxia para TEV ENDORSE Doenças associadas a TEV

26 Resumindo…. Altos índices de TEV Aumento no número de mortes Aumento no número dos pacientes de risco Aumento do tempo de internação e custos

27 Métodos de Profilaxia Medidas Gerais Métodos Mecânicos Medicamentosa

28 Recomendações - Meta-análises Todo hospital deve desenvolver recomendações de TB (GR IA). Recomenda-se contra TB com salicilatos (GR IA). Métodos mecânicos em pacientes com risco hemorrágico (GR IA) ou adjuvante a TB medicamentosa (GR IIA). Geerts WH. ACCP (8th Edition). Chest 2008; 133:381s., SIGN. 62: Prophylaxis of venous thromboembolism. 2002, Stashenko GJ. Nat Rev Cardiol. 2009; 6: Stashenko GJ

29 Recomendações - Meta-análises (GR IA) Cirurgia Geral – HBPM, HNFmd ou Fondaparinux. Cirurgia ginecológica/urológica aberta - HBPM, HNFmd, Fondaparinux ou CPI. Cirurgia Ortopédica – Fondaparinux, HBPM, cumarínico RNI 2,5 duração 10 d (Bacia: 35 d). Geerts WH. ACCP (8th Edition). Chest 2008; 133:381s., SIGN. 62: Prophylaxis of venous thromboembolism. 2002, Stashenko GJ. Nat Rev Cardiol. 2009; 6: Stashenko GJ

30 Recomendações - Meta-análises (GR IA) Trauma geral e TRM - receber TB. Paciente clínico agudamente doente - HBPM, HNFmd, ou Fondaparinux. CTI – avaliar risco TEV: TB (maioria). Geerts WH. ACCP (8th Edition). Chest 2008; 133:381s., SIGN. 62: Prophylaxis of venous thromboembolism. 2002, Stashenko GJ. Nat Rev Cardiol. 2009; 6: Stashenko GJ

31 Etapas da coagulaçãoCascata da coagulaçãoDrogas Iniciação Propagação Formação de fibrina FT/VIIa XIX IXa VIIIa Va Xa II IIa FibrinogênioFibrina Drogas anticoagulantes e seus locais de atuação nas etapas da coagulação (NOVOS ANTICOAGULANTES) Dabigatran Hirudina Argatroban Danaparoide Bivalirudina Tifacogin NAPc2F FVIIai Penthalaris Ixolaris TTP 889 Proteína C Drotecogin sTM Fondaparinus Idraparinux DX9065a Rivaroxaban LY-51,7717 BMS DU-176b Modif. de Weitz JI et al; JTH, 3:1843; 2005

32 Conclusão (I) Pacientes hospitalizados: avaliar risco de TEV e TB formalmente à admissão. Baixa utilização correta de TB. Abordagens inovadoras: distribuir recomendações: inefetivo, lembrete/alerta eletrônico, auditoria, reunião de feedback: eficiência. Geerts WH. ACCP (8th Edition). Chest 2008; 133:381s., SIGN. 62: Prophylaxis of venous thromboembolism. 2002, Stashenko GJ. Nat Rev Cardiol. 2009; 6:356-63, Deheinzelin. J Thromb Haemost. 2006;4: , Andrade EO. Nat Rev Cardiol. 2009;6:356-63, Caiafa JS. J Vasc Br 2002;1: Stashenko GJDeheinzelin

33 Conclusão (II) TB ambulatorial de egressos em estudos. TB medicamentosa: casos selecionados: avaliar risco TEV e contraindicação métodos mecânicos. Duração incorreta da TB medicamentosa. Pacientes clínicos de risco: HBPM, HNFmd ou Fondaparinux (ACCP). Maioria pacientes clínicos não recebe TB. Geerts WH. ACCP (8th Edition). Chest 2008; 133:381s., SIGN. 62: Prophylaxis of venous thromboembolism. 2002, Stashenko GJ. Nat Rev Cardiol. 2009; 6:356-63, Deheinzelin. J Thromb Haemost. 2006;4: , Andrade EO. Nat Rev Cardiol. 2009;6:356-63, Caiafa JS. J Vasc Br 2002;1: Stashenko GJDeheinzelin

34 Volume IV, partes I, II e III Diretriz Brasileira para Profilaxia de Tromboembolismo Venoso no Paciente Clínico Versão resumida em inglês Rocha, AT et al. Vascular Health and Risk Management 2007:3(4)

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39 CIRÚRGICO

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42 Profilaxia de TEV no paciente cirúrgico

43 HBPMHBPMPunçãoPunção CirurgiaCirurgia Retirada do cateter HBPMHBPM 20:00 h 08:00 h 18:00 h 20:00 h Aguardar pelo menos 12 h Aguardar pelo menos 2 h Repetir cada 24 h Profilaxia de TEV no paciente cirúrgico

44 ProfilaxiaRisco alto:Risco moderado: doses altasdoses baixas ProfilaxiaRisco alto:Risco moderado: doses altasdoses baixas HNF 5000 U 3x/d 5000 U 2x/d Enoxaparina 40 mg 1x/d 20 mg 1x/d Dalteparina 5000 U 1x/d 2500 U 1/d Nadroparina 40 U/kg 1x/d/3d 3075 U 1x/d 61,4 U/kg 1x/d depois Rivaroxabana* 10 mg VO 1x/d 6-10h após cirurgia Dabigatrana* 150 mg VO 1x/d 1-4h após cirurgia Combinação CPI MECG HNF 5000 U 3x/d 5000 U 2x/d Enoxaparina 40 mg 1x/d 20 mg 1x/d Dalteparina 5000 U 1x/d 2500 U 1/d Nadroparina 40 U/kg 1x/d/3d 3075 U 1x/d 61,4 U/kg 1x/d depois Rivaroxabana* 10 mg VO 1x/d 6-10h após cirurgia Dabigatrana* 150 mg VO 1x/d 1-4h após cirurgia Combinação CPI MECG 1.Geerts W et al. 8 th Edition of ACCP Guidelines. Chest 2008; 133:381S-453S *Indicado apenas para cirurgia eletiva de artroplastia de quadril e de joelho. Profilaxia de TEV no paciente cirúrgico Doses de anticoagulantes

45 CLÍNICO

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48 Doses de heparina HeparinaDose SCDoses diárias HNF5.000 UI8 – 8 h Enoxaparina 40 mg1x/ dia Dalteparina5.000 UI 1x/ dia Nadroparina< 70 kg: 0,4 mL1x/ dia 70 kg: 0,6 mL Manter no mínimo por 10 4 dias Profilaxia de TEV no paciente clínico

49 Medidas não farmacológicas Compressão pneumática intermitente

50 Análise do risco para TEV dos pacientes no HIAE Classificação diária do Risco para Tromboembolismo Venoso Prescrição adequada ao Risco? SIM NÃO Registro na Ficha do Algoritmo FIM Lança a notificação no sistema Médico aceitou sugestão? SIM NÃO Alteração da Prescrição Registro na Planilha do Protocolo FIM Enfermeiro Médicos DIret. Médica faz contato c/ Médico

51 Um grama de profilaxia vale mais que um Kg de tratamento (Vic Tapson)


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