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Dr. João Carlos de Campos Guerra

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Apresentação em tema: "Dr. João Carlos de Campos Guerra"— Transcrição da apresentação:

1 Dr. João Carlos de Campos Guerra
FORO INTERDISCIPLINAR ORTOPEDIA "PROTOCOLO DE PREVENÇÃO DO TROMBOEMBOLISMO VENOSO NO HIAE" Dr. João Carlos de Campos Guerra Departamento de Patologia Clínica - HIAE Centro de Hematologia de São Paulo - CHSP Programa de Hematologia e TMO - HIAE

2 Conflito de Interesses
“NADA A DECLARAR”

3 Objetivo Segurança do Paciente Meta Institucional (Diretoria de Prática Médica e Diretoria Clínica) FOCO – Pacientes Hospitalizados

4 Introdução Tromboprofilaxia (TB) necessária em alta proporção de pacientes hospitalizados. Metade das TEV após alta hospitalar. Apesar dos consensos, TB inefetiva em hospitais. Estratégias – Educação médica/alertas clínicos/auditorias/reuniões posicionais. Pacientes com grande cirurgia ortopédica e oncológicos: grupos especiais. Geerts WH. ACCP (8th Edition). Chest 2008; 133:381s., SIGN. 62: Prophylaxis of venous thromboembolism. 2002, Stashenko GJ. Nat Rev Cardiol. 2009; 6:

5 Definições Trombose: Processo resultante da iniciação e propagação inadequadas do mecanismo hemostático Trombofilia: Alterações hereditárias ou adquiridas do sistema hemostático que resultam em risco aumentado de trombose Trombofilia Hereditária: distúrbio genético que predispõe ao desenvolvimento da trombose indivíduos jovens história familiar de trombose Geerts WH. ACCP (8th Edition). Chest 2008; 133:381s., SIGN. 62: Prophylaxis of venous thromboembolism. 2002, Stashenko GJ. Nat Rev Cardiol. 2009; 6:

6 Definições Trombose venosa profunda (TVP) TVP assintomática e sintomática Embolia Pulmonar Tromboembolismo Venoso (TEV) Risco Relativo Grau de recomendação (GR): I – Forte, risco/benefício definido (carga/custos), II – Valores de pacientes geram escolhas. O risco relativo é uma relação (ratio) da probabilidade do evento ocorrer no grupo exposto contra o grupo de controle (não exposto). Na Estatística e na Epidemiologia Matemática, risco relativo (RR - relative risk) é o risco de um evento (ou de desenvolver uma doença) relativo à exposição. Geerts WH. ACCP (8th Edition). Chest 2008; 133:381s., SIGN. 62: Prophylaxis of venous thromboembolism. 2002, Stashenko GJ. Nat Rev Cardiol. 2009; 6:

7 Racional para Tromboprofilaxia
Risco de TEV  em internações (trauma, cirurgia, puerpério e imobilização). TEV prevalente (Necrópsia e rastreamento)  pacientes com TEV sintomático. TB eficiente. Diagnóstico clínico difícil e inacurado. Tratamento apresenta riscos (hemorragias).

8 TVP/TEP: uma questão de saúde pública
TVP ocorre em cerca de 2 milhões de americanos todos os anos, e embolia pulmonar ocorre em ~ 600,0001 TVP e suas complicações são responsáveis por cerca de 300,000 óbitos por ano nos EUA2 TEV tem custo estimado de $15.5 billion por ano nos EUA3,a A incidência de eventos trombóticos aumenta com a idade4 O impacto da TVP deve crescer muito nas próximas décadas, a medida que a população envelhece4 Key points: Deep vein thrombosis/pulmonary embolism (DVT/PE) is a major national health care issue that will grow as the population ages1; thromboprophylaxis can help reduce the risk of DVT and PE. Of the 2 million Americans with DVT each year, approximately 600,000 subsequently develop PE2 Approximately 10% of cases of PE are estimated to be fatal DVT and its complications are estimated to be responsible for approximately 300,000 deaths annually in the United States, according to an incidence-based model using statistics from a single county in Minnesota and US census data3 DVT/PE diagnosis and treatment is estimated to cost as much as $15.5 billion per year (1992 dollars)4 The incidence of thrombotic events increases with age; they are 12 to 14 times more likely to occur in persons aged ≥80 than in those <50 years1 The health burden of DVT and PE is thus expected to escalate over the coming years as the population ages1 Studies have determined that prophylaxis significantly reduces DVT/PE risk in many settings relevant to LTC5 Identificar o risco de TEV e fazer a profilaxia adequada após a alta tem potencial para trazer benefícios clínicos e econômicos ao hospital 1. Gerotziafas and Samama. Curr Opin Pulm Med. 2004;10: 2. Heit et al. Poster presented at the 47th Annual Meeting and Exposition, American Society of Hermatology Poster 68. 3. Cundiff. Medscape General Med. 2004;6:5. 4. Silverstein et al. Arch Intern Med. 1998;158: _______________________________________________________________________________________________ Silverstein MD, Heit JA, Mohr DN, et al. Trends in the incidence of deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a 25-year population-based study. Arch Intern Med. 1998;158: Gerotziafas GT, Samama MM. Prophylaxis of venous thromboembolism in medical patients. Curr Opin Pulm Med ;10: Heit JA, Cohen AT, Anderson FA. Estimated annual number of incident and recurrent, non-fatal and fatal venous thromboembolism (VTE) events in the US [poster 68]. Blood. 2005;106:267a. [Abstract 910]. Cundiff DK. Anticoagulation therapy for venous thromboembolism. Medscape General Med. 2004;6:5. Available at: Accessed January 8, 2007. Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF, et al. Prevention of venous thromboembolism: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines (8th edition). Chest. 2008;133(6 suppl):381S-453S.

9 Tromboembolismo venoso (TEV)
Morte 60.000¹ HTN Pulmonar 30.000¹ TEP ¹ Síndrome Pós-trombótica ²,³ TVP Assintomática TVP Sintomática ¹ Tromboembolismo venoso é um espectro de doenças extremamente frequentes que incluem eventos de TVP assintomática e sintomática, tromboembolismo pulmonar e complicações como a síndrome pós-trombótica, a hipertensão pulmonar e eventos fatias em até 10% dos casos de TEP. Grande parte destes eventos poderiam ser prevenidos com uso adequado de profilaxia farmacológica. ¹Goldhaber, SZ. Lancet ²Brandjes, DP. Lancet ³Kahn, SR. J Gen Intern Med 2000 9

10 Dados no Brasil Freqüência de 22,8% de TVP em pacientes de mais de 40 anos submetidos a cirurgia abdominal em São Paulo. Em pacientes submetidos à cirurgia ortopédica de quadril, Schneider e cols, no Hospital do Servidor Público Estadual em São Paulo, usando o mesmo método, encontraram uma freqüência de TVP de 41% Universidade Estadual de Londrina - incidência de 63% de TVP em pacientes com fratura de fêmur ou de quadril, sendo 54% já antes do ato cirúrgico 1-Castro Silva M. Venous thromboembolism in the State of Minas Gerais and its projection to Brazil: Study based in 2,331,353 hospitalizations. Intern Angiol 1997,16:193-6. 2-Maffei FHA, Falleiros ATS, Venezian LA, Franco MF. Contribuição ao estudo da incidência e anatomia patológica do tromboembolismo pulmonar em autópsias. Rev. Ass Med Bras 1980; 26:7-10. 3-Maffei FHA, Lastória S, Rollo HA et al. Incidência de trombose venosa profunda em doentes submetidos a cirurgia abdominal. Rev Ass Med Bras 1987; 33:103-8. 4-Schneider R, Cinelli Jr M, Gonzalez J, Arakaki T. Incidence and prophilaxis of deep venous thrombosis in total hip replacement. J Cardiovasc Surg 1983; 24:348. 5-Silvestre JMS, Moraes Filho D, Sardinha EW et al. Profilaxia da trombose venosa profunda no trauma ortopédico do membro inferior. 29 Congresso da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular, Vitória, 1991

11 Etiopatogenia - Tríade de Virchow’s (1856)
Estase (Imobilidade, repouso, varises) TEV TEV = tromboembolismo venoso Lesão Endotelial (Trauma, lesão tecidual, inflamação) Hipercoagulabilidade (Trombofilias, neoplasias, gravidez, TRH)

12 Fatores de Risco para TEV (resumido)
Tabela - Fatores de risco para tromboembolismo venoso Idade maior que 40 anos Historia anterior de tromboembolismo Cirurgia que precisou de mais de 30 minutos de anestesia Imobilização prolongada Acidente vascular cerebral Insuficiência cardíaca congestiva Câncer Fratura de pelve, fêmur ou tíbia Gravidez ou parto recente Terapêutica com estrógenos Doença inflamatória intestinal Trombofilia genética ou adquirida Deficiência de antitrombina Deficiência de Proteína C Deficiência de proteína S Mutação de protrombina G20210A Fator V de Leiden Anticorpos anticardiolipina Anticoagulante lúpico Tabela 1. Risk Factors for Venous Thromboembolism. From:   Fedullo: N Engl J Med, Volume 349(13).September 25,

13 Fatores de Risco Idade 40/60 a: incidência 10x
TEV anterior  recorrência: 5%/ano Varizes  RR: 1,5 Anestesia  RR: 2 Obesidade  IMC 30: RR 3 Reposição hormonal  RR: 3 Trombofilia  RR: 2 a 10 Imobilização  RR: 10 Hospitalização RR: 10 Gestação/Puerpério  RR: 10 Geerts WH. ACCP (8th Edition). Chest 2008; 133:381s., SIGN. 62: Prophylaxis of venous thromboembolism. 2002, Stashenko GJ. Nat Rev Cardiol. 2009; 6:

14 Quadro clínico da TVP Edema Dor Aumento da temperatura Vermelhidão Assintomático

15 Quadro clínico do tromboembolismo pulmonar (TEP)
Dispnéia Taquipnéia (FR > 20) Dor torácica pleurítica Taquicardia (FC > 100) Ansiedade Hemoptise Síncope Assintomático Colapso circulatório ►Morte súbita

16 Síndrome pós-trombótica (SPT)
Além de TVP estar correlacionada com TEP potencialmente fatal, uma parte dos pacientes desenvolve diferentes graus de síndrome pós-trombótica. Sintomas de SPT geralmente aparecem durante os primeiros 2 anos após a TVP 16

17 Sequela de TVP pode aumentar significativamente o custo do tratamento
TVP sintomática leva a síndrome pós-trombótica em até 50% dos casos1 (pode surgir até 8 anos após o episódio de TVP) Maioria dos casos ocorre entre 1 e 2 anos após o diagnóstico1 Síndrome pós-trombótica pode causar dor debilitante, edema e ulceração de perna, que pode exigir cuidados ao longo de toda vida1,2 Key points: As many as 50% of persons with DVT will experience PTS. Although most cases occur in the first or second year after diagnosis, PTS is a chronic condition warranting lifelong follow up that affects functional status even in less-severe cases and at worst leads to costly intractable venous stasis ulcers. PTS occurs in up to 50% of persons with symptomatic DVT1-3 The development of PTS can occur up to 8 years following symptomatic DVT Most cases occur within the first 2 years following diagnosis1 PTS may also occur in persons who have asymptomatic DVT, although in these cases symptoms are usually delayed, surfacing long after surgery4 The symptoms of PTS can be debilitating pain, incapacitating swelling, and leg ulceration1 PTS warrants lifelong follow-up2 Severe PTS, usually associated with intractable venous leg ulcers, has been reported in 5% to 10% of cases following a diagnosis of DVT1,2 Even moderate PTS may affect functional status3 The annual per-patient cost of severe PTS as a complication of DVT is estimated to be $3817 in the first year and $1677 in subsequent years (costs are in year 2000 dollars)5 In persons who suffer recurrent long-term events, such as venous stasis ulcers, annualized costs may be as great as $7933 (costs are in year dollars)1 Síndrome pós-trombótica também pode representar impacto econômico significativo para o paciente e fontes pagadoras 1. MacDougall et al. Am J Health-Syst Pharm. 2006;63(suppl 6):S5-S Wentel and Neumann. Semin Thromb Hemost. 2006;32: Kahn et al. J Gen Intern Med. 2000;15: Caprini et al. Value Health ;6:59-74 _________________________________________________________________________________________________ MacDougall DA, Feliu AL, Boccuzzi SJ, Lin J. Economic burden of deep-vein thrombosis, pulmonary embolism, and post-thrombotic syndrome. Am J Health-Syst Pharm. 2006;63(suppl 6):S5-S15. Wentel TD, Neumann HA. Management of the postthrombotic syndrome: the Rotterdam approach. Semin Thromb Hemost. 2006;32: Kahn SR, Solymoss S, Lamping DL, Abenhaim L. Long-term outcomes after deep vein thrombosis: postphlebitic syndrome and quality of life. J Gen Intern Med. 2000;15: Wille-Jorgensen P, Jorgensen LN, Crawford M. Asymptomatic postoperative deep vein thrombosis and the development of postthrombotic syndrome: a systematic review and meta-analysis. Thromb Haemost. 2005;93: Caprini JA, Botteman MF, Stephens JM, et al. Economic burden of long-term complications of deep vein thrombosis after total hip replacement surgery in the United States. Value Health. 2003;6:59-74.

18 DATASUS

19 DATASUS

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21 Risco Absoluto para desenvolvimento de TEV em pacientes Hospitalizados*
Grupo de Pacientes Prevalência de TVP (%) Clínicos 10 – 20 Cirurgia Geral 15 – 40 Cirurgia ginecológica grande Cirurgia Urológica grande Neurocirurgia AVC 20 – 50 Artroplastia quadril/joelho – cirurgia de fratura de quadril 40 – 60 Politrauma 40 –80 Trauma de Medula 60 – 80 Pacientes de Terapia Intensiva * Taxa baseada em diagnóstico objetivo em pacientes que não estavam recebendo tromboprofilaxia Geerts, WH. The seventh ACCP. CHEST 2004; 126:338s-400s

22 Estudos de Tromboprofilaxia em pacientes clínicos
Ref Trato n T (d) TEV Prevalência TEV s/TB(%) Prevalência TEV com TB(%) RR Medenox HBPM Placebo 866 6-14 d1-d14 14,9 5,5 0,4 Fraisse HBPM Placebo 221 2-21 d1-d21 28,2 15,5 0,6 Leizerovicz 3706 14 5 2,8 ARTEMIS Pentasacarídeo Placebo 849 d1-d15 10,5 5,6 0,5 Stashenko GJ. Nat Rev Cardiol. 2009; 6:356-63

23 Utilização de Tromboprofilaxia em pacientes hospitalizados
Estudo Pacientes (n) Tromboprofilaxia (%) CURVE (indicado TB) 1702 (clínicos) 23 IMPROVE (indicado TB) 1894 61 (Medicamentosa USA: 33/outros: 47) ENDORSE (indicado TB) 35329 (clínicos 15487) 53 (clínicos 45) Stashenko GJ. Nat Rev Cardiol. 2009; 6:356-63

24 ENDORSE no Brasil Pacientes em risco e recebendo profilaxia Geral
56 % em risco para TEV 51 % recebendo profilaxia Por critérios do ACCP 7 Por grupo 46% em risco para TEV Clínicos ( n= 655 ) 59% recebendo profilaxia 66% em risco para TEV 46% recebendo profilaxia Cirúrgicos ( n= 640 ) 24 24 24

25 50% receberam profilaxia para TEV
ENDORSE Doenças associadas a TEV UK Algeria Brazil India Australia Bulgaria Egypt Colombia France Germany Greece Hungary Ireland Kuwait Mexico Pakistan Poland Spain Portugal Romania Russia Slovakia Thailand Tunisia Turkey UAE USA Bangladesh Czech Rep Saudi Arabia Switzerland Venezuela 50% receberam profilaxia para TEV

26 PROFILAXIA Resumindo…. Altos índices de TEV
Aumento no número de mortes Aumento no número dos pacientes de risco Aumento do tempo de internação e custos PROFILAXIA Qusase todos os pacientes internados tem pelo menos um fator de risco 26

27 Métodos de Profilaxia Medidas Gerais Métodos Mecânicos Medicamentosa

28 Recomendações - Meta-análises
Todo hospital deve desenvolver recomendações de TB (GR IA). Recomenda-se contra TB com salicilatos (GR IA). Métodos mecânicos em pacientes com risco hemorrágico (GR IA) ou adjuvante a TB medicamentosa (GR IIA). Geerts WH. ACCP (8th Edition). Chest 2008; 133:381s., SIGN. 62: Prophylaxis of venous thromboembolism. 2002, Stashenko GJ. Nat Rev Cardiol. 2009; 6:

29 Recomendações - Meta-análises (GR IA)
Cirurgia Geral – HBPM, HNFmd ou Fondaparinux. Cirurgia ginecológica/urológica aberta - HBPM, HNFmd, Fondaparinux ou CPI. Cirurgia Ortopédica – Fondaparinux, HBPM, cumarínico RNI 2,5  duração 10 d (Bacia: 35 d). Geerts WH. ACCP (8th Edition). Chest 2008; 133:381s., SIGN. 62: Prophylaxis of venous thromboembolism. 2002, Stashenko GJ. Nat Rev Cardiol. 2009; 6:

30 Recomendações - Meta-análises (GR IA)
Trauma geral e TRM - receber TB. Paciente clínico agudamente doente - HBPM, HNFmd, ou Fondaparinux. CTI – avaliar risco TEV: TB (maioria). Geerts WH. ACCP (8th Edition). Chest 2008; 133:381s., SIGN. 62: Prophylaxis of venous thromboembolism. 2002, Stashenko GJ. Nat Rev Cardiol. 2009; 6:

31 Tifacogin NAPc2F FVIIai Penthalaris Ixolaris
Drogas anticoagulantes e seus locais de atuação nas etapas da coagulação (NOVOS ANTICOAGULANTES) Etapas da coagulação Cascata da coagulação Drogas Tifacogin NAPc2F FVIIai Penthalaris Ixolaris Iniciação FT/VIIa X IX TTP 889 IXa VIIIa Proteína C Drotecogin sTM Propagação Va Xa Fondaparinus Idraparinux DX9065a Rivaroxaban LY-51, BMS DU-176b II Dabigatran Hirudina Argatroban Danaparoide Bivalirudina Formação de fibrina IIa Fibrinogênio Fibrina Modif. de Weitz JI et al; JTH, 3:1843; 2005 31

32 Conclusão (I) Pacientes hospitalizados: avaliar risco de TEV e TB formalmente à admissão. Baixa utilização correta de TB. Abordagens inovadoras:  distribuir recomendações: inefetivo,  lembrete/alerta eletrônico, auditoria, reunião de feedback: eficiência. Geerts WH. ACCP (8th Edition). Chest 2008; 133:381s., SIGN. 62: Prophylaxis of venous thromboembolism. 2002, Stashenko GJ. Nat Rev Cardiol. 2009; 6:356-63, Deheinzelin. J Thromb Haemost. 2006;4: , Andrade EO. Nat Rev Cardiol. 2009;6:356-63, Caiafa JS. J Vasc Br 2002;1:

33 Conclusão (II) TB ambulatorial de egressos em estudos.
TB medicamentosa: casos selecionados: avaliar risco TEV e contraindicação  métodos mecânicos. Duração incorreta da TB medicamentosa. Pacientes clínicos de risco: HBPM, HNFmd ou Fondaparinux (ACCP). Maioria pacientes clínicos não recebe TB. Geerts WH. ACCP (8th Edition). Chest 2008; 133:381s., SIGN. 62: Prophylaxis of venous thromboembolism. 2002, Stashenko GJ. Nat Rev Cardiol. 2009; 6:356-63, Deheinzelin. J Thromb Haemost. 2006;4: , Andrade EO. Nat Rev Cardiol. 2009;6:356-63, Caiafa JS. J Vasc Br 2002;1:

34 Volume IV, partes I, II e III
Diretriz Brasileira para Profilaxia de Tromboembolismo Venoso no Paciente Clínico Volume IV, partes I, II e III Versão resumida em inglês Rocha, AT et al. Vascular Health and Risk Management 2007:3(4)

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39 CIRÚRGICO

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42 Profilaxia de TEV no paciente cirúrgico

43 Profilaxia de TEV no paciente cirúrgico
Aguardar pelo menos 2 h Aguardar pelo menos 12 h Cirurgia Retirada do cateter HBPM Punção HBPM 20:00 h 08:00 h 18:00 h 20:00 h Repetir cada 24 h 43

44 Doses de anticoagulantes
Profilaxia de TEV no paciente cirúrgico Doses de anticoagulantes Profilaxia Risco alto: Risco moderado: doses altas doses baixas HNF  5000 U 3x/d  5000 U 2x/d Enoxaparina  40 mg 1x/d  20 mg 1x/d Dalteparina  5000 U 1x/d  2500 U 1/d Nadroparina  40 U/kg 1x/d/3d  3075 U 1x/d ,4 U/kg 1x/d depois Rivaroxabana*  10 mg VO 1x/d 6-10h após cirurgia Dabigatrana*  150 mg VO 1x/d 1-4h após cirurgia Combinação  CPI  MECG Geerts W et al. 8th Edition of ACCP Guidelines. Chest 2008; 133:381S-453S *Indicado apenas para cirurgia eletiva de artroplastia de quadril e de joelho.

45 CLÍNICO

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48 Manter no mínimo por 10  4 dias
Profilaxia de TEV no paciente clínico Doses de heparina Heparina Dose SC Doses diárias HNF UI 8 – 8 h Enoxaparina mg 1x/ dia Dalteparina UI 1x/ dia Nadroparina < 70 kg: 0,4 mL 1x/ dia ≥ 70 kg: 0,6 mL Manter no mínimo por 10  4 dias 48

49 Medidas não farmacológicas Compressão pneumática intermitente

50 Prescrição adequada ao Risco?
Análise do risco para TEV dos pacientes no HIAE Classificação diária do Risco para Tromboembolismo Venoso Prescrição adequada ao Risco? SIM NÃO Registro na Ficha do Algoritmo Lança a notificação no sistema DIret. Médica faz contato c/ Médico FIM Médico aceitou sugestão? SIM Alteração da Prescrição NÃO Registro na Planilha do Protocolo Enfermeiro Enfermeiro Médicos FIM

51 “Um grama de profilaxia vale mais que um Kg de tratamento”
(Vic Tapson)


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