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Avaliação do Desempenho de Sistemas Regionais de Atenção às Urgências no Estado de Goiás pelo Modelo EGIPSS. Fausto Jaime 3º. SIMPÓSIO DA COLUFRAS.

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1 Avaliação do Desempenho de Sistemas Regionais de Atenção às Urgências no Estado de Goiás pelo Modelo EGIPSS. Fausto Jaime 3º. SIMPÓSIO DA COLUFRAS

2 O MODELO DE ATENÇÃO À SAÚDE DO SUS REAL A fragmentação do sistema. A fragmentação do sistema. A concepção hierárquica do sistema. A concepção hierárquica do sistema. O desalinhamento dos incentivos econômicos. O desalinhamento dos incentivos econômicos. A ineficiência por deseconomia de escala. A ineficiência por deseconomia de escala. A baixa qualidade dos serviços. A baixa qualidade dos serviços. O modelo de atenção à saúde orientado para as condições agudas. O modelo de atenção à saúde orientado para as condições agudas.

3 A FRAGMENTAÇÃO DO SUS A pequena diversidade dos pontos de atenção à saúde. A pequena diversidade dos pontos de atenção à saúde. A precariedade da função de coordenação da atenção primária à saúde. A precariedade da função de coordenação da atenção primária à saúde. A incomunicabilidade dos pontos de atenção à saúde: a carência de sistemas logísticos. A incomunicabilidade dos pontos de atenção à saúde: a carência de sistemas logísticos. A fragilidade dos mecanismos de governança de redes de atenção à saúde. A fragilidade dos mecanismos de governança de redes de atenção à saúde. FONTE: MENDES (2002)

4 Desafios sistêmicos Necessidade de mudar o modelo de atenção: do modelo de atenção orientado para as condições agudas para um modelo orientado para as condições crônicas e agudas. Necessidade de mudar o modelo de atenção: do modelo de atenção orientado para as condições agudas para um modelo orientado para as condições crônicas e agudas. Problemas de acesso, de continuidade e coordenação Problemas de acesso, de continuidade e coordenação Falta e má distribuição de recursos Falta e má distribuição de recursos Sistemas de gestão para reorganizar Sistemas de gestão para reorganizar

5 Desafios sistêmicos Descentralização incompleta Descentralização incompleta Problemas de financiamento Problemas de financiamento Baixa integração Baixa integração Necessidade de desenvolver indicadores e modelos de avaliação de desempenho de sistemas de saúde. Necessidade de desenvolver indicadores e modelos de avaliação de desempenho de sistemas de saúde.

6 Transformação das estruturas formais (materiais, simbólicas, organizacionais): as que definem as fronteiras da organização e as modalidades de divisão dos recursos (dinheiro, autoridade, informações, valores) Transformação das estruturas de trocas: protagonistas, densidade, natureza do que circula (recursos, pacientes, informação, influência...) modos de interação Transformação das práticas gerenciais e profissionais A integração envolve:

7 Definição de Avaliação Avaliar consiste fundamentalmente em fazer um juízo de valor a respeito de algo, através de um dispositivo que permite fornecer informações cientificamente válidas e socialmente legítimas sobre uma intervenção ou qualquer um de seus componentes.

8 Definição de Avaliação De forma tal que os diversos atores envolvidos, que tenham áreas distintas de julgamento, possam se posicionar com relação à intervenção e construir (individual ou coletivamente) um juízo que possa se traduzir em ações.

9 A avaliação do desempenho surge como a ferramenta necessária para exercer uma liderança esclarecida (governança) e responsável, orientada para a melhoria contínua do desempenho

10 Definição do desempenho O desempenho organizacional é um construto multidimensional que permite aos diversos participantes debater e elaborar um juízo sobre as qualidades essenciais e específicas da organização. Pode-se inferir essas qualidades a partir do modo como uma organização cumpre suas funções - perspectiva normativa - e da natureza do equilíbrio entre as funções da organização - perspectiva configuracional.

11 Uma mudança O desafio: No âmbito da transformação atual fundamentada na responsabilização da comunidade, maximizar o potencial da regionalização, apostando na utilização sistemática de dados confiáveis para subsidiar a gestão da mudança e a implantação de sistemas conseqüentes de avaliação dos resultados.

12 Os sistemas de saúde, como todo sistema organizado de ação complexa devem, ao longo do tempo, assumir quatro grandes funções, para manter sua existência e se desenvolver: 1.Adaptar-se, colher no seu ambiente os recursos necessários para oferecer serviços. As Grandes Funções dos Sistemas de Saúde

13 2.Atingir metas que são valorizadas (prevenir, diagnosticar e tratar problemas de saúde e problemas sociais, reduzir desigualdades em relação aos cuidados e à saúde). As Grandes Funções dos Sistemas de Saúde

14 3.Produzir de maneira integrada, organizar a coordenação entre as partes, garantir a qualidade, ser produtivo. 4.Preservar e produzir valores e sentido. As Grandes Funções dos Sistemas de Saúde

15 Escolha dos indicadores Grupos de discussão Grupos de discussão Critérios: Critérios: Validade e confiabilidade reconhecidas na literatura; Validade e confiabilidade reconhecidas na literatura; Indicador direto se possível, se não, indireto (validade de atribuição causal); Indicador direto se possível, se não, indireto (validade de atribuição causal); Disponibilidade em curto, médio e longo prazo; Disponibilidade em curto, médio e longo prazo; Cobertura de todas as subdimensões. Cobertura de todas as subdimensões.

16 É realizada uma constatação avaliativa para orientar a avaliação Para cada indicador, estabelecer a constatação avaliativa, i.e. qualificar o resultado com relação à média regional ou o resultado da região com relação à média estadual. Três categorias: Desempenho elevado Desempenho elevado Desempenho médio Desempenho médio Desempenho baixo Desempenho baixo

17 Indicadores positivos e indicadores negativos Classificar conceitualmente os indicadores em dois grupos: indicadores de desempenho (positivos); e indicadores de desempenho (positivos); e indicadores de contra-desempenho (negativos). indicadores de contra-desempenho (negativos).

18 Indicadores positivos e indicadores negativos Exemplos: Um índice elevado de reinternação hospitalar é indicador de um contra-desempenho em termos de qualidade técnica: um valor elevado aponta para um baixo desempenho; Uma percentagem elevada de horas trabalhadas passadas em formação é um indicador de desempenho em termos de clima organizacional: um valor elevado aponta para um desempenho elevado. Posição às vezes difícil de determinar (ex. Índice de cesarianas). Posição às vezes difícil de determinar (ex. Índice de cesarianas).

19 Ilustração por sub-dimensão

20 Resumo para o conjunto das sub-dimensões

21 Configuração por sub-dimensão

22 Governança: a liderança esclarecida Concepção, conduta e avaliação da ação coletiva a partir de uma posição de autoridade. Função de orientação: « processo de produção coletiva de conhecimento sobre o porvir de um coletivo, cujos mecanismos de aprendizagem são tornados possíveis por uma forma de liderança esclarecida (« governance » ou « stewardship »). Trata-se de um exercício « de desenvolvimento de uma prática e de uma reflexão coletiva em torno de novos objetos de governo » Hatchuel (2000).

23 Governança: a liderança esclarecida Concepção, conduta e avaliação da ação coletiva a partir de uma posição de autoridade. Função de gestão: maximizar o desempenho de uma organização por meio das seguintes alavancas: dinheiro (estímulos), autoridade (obrigações e proibições), informação e conhecimento (influência) e símbolos (engajamentos). Função normativa: criar um imaginário coletivo que favoreça a cooperação e fortaleça a legitimidade. «Stewardship can be viewed as an ethically informed or "good" form of governance», Saltman (2000).

24 Governança e desempenho Para que a avaliação do desempenho contribua de forma acreditável e eficaz à liderança esclarecida (nessas três dimensões), é preciso que os diversos tomadores de decisões possam construir um julgamento sobre as decisões tomadas, por um lado, e por outro sobre as decisões a serem tomadas, levando em conta a complexidade das organizações de saúde.

25 Interpretação Por si só, nenhum indicador é suficiente para revelar os problemas ou a qualidade dos processos sanitários nas suas complexidades e dinâmicas.Por si só, nenhum indicador é suficiente para revelar os problemas ou a qualidade dos processos sanitários nas suas complexidades e dinâmicas. Para interpretar as informações fornecidas pelo sistema de avaliação do desempenho, é preciso analisar as configurações de indicadores que refletem os processos subjacentes.Para interpretar as informações fornecidas pelo sistema de avaliação do desempenho, é preciso analisar as configurações de indicadores que refletem os processos subjacentes.

26 Interpretação dos indicadores AMBIENTE / CONTEXTO Espaço social estruturado Processo Indicador Duração Média da Internação - DMI -Complicações -Reinternação -Satisfação dos pacientes -Produtividade -Eficiência Causado por Efeitos sobre -Recursos/Tecnologia -Coordenação -Qualidade da atenção -Complicações -Responsabilização dos pacientes INDICADORES CORRELATOS -Taxa de complicações [Produção/Qualidade] -Taxa de reinternações [Produção/Qualidade] -Taxa de mortalidade [Realização das metas / Eficácia] -Satisfação dos pacientes [Realização das metas / Satisfação] -Nível de coordenação [Produção/Qualidade] -Recursos; custos hospitalares per capita [adaptação] Conseqüências Fatores antecedentes

27 Exemplo de vínculos: Exemplo de vínculos: Indicadores - Prazo de internação; Dimensão - Produção; Sub-dimensão – Produtividade. Efeito de: -Recursos/Tecnologia -Coordenação -Qualidade dos cuidados -Complicações -Responsabilização dos pacientes Causa de: -Complicações -Reinternação -Satisfação dos pacientes -Produtividade -Eficiência Indicadores conexos: -Taxa de complicações [Produção/Qualidade] -Taxa de reinternações [Produção/Qualidade] -Taxa de mortalidade [Atingir metas/Eficácia] -Satisfação dos pacientes [Atingir metas/Satisfação] -Nível de coordenação [Produção/Qualidade]

28 Adaptação Fun ç ão no modelo integrador/ Dimensão do desempenho Sub-dimensão do desempenho Defini ç ão Adapta ç ão Aquisi ç ão de recursos Capacidade de adquirir recursos Adapta ç ão à s necessidades da popula ç ão à s necessidades da popula ç ão At é que ponto os recursos e a estrutura ç ão do sistema se ajustam à s necessidades da popula ç ão. Adapta ç ão Mobiliza ç ão da comunidade Abrangência e intensidade do capital social do sistema, do suporte e do apoio que recebe. # enfermeiros/médicos na urgência /emergência por habitantes

29 Adaptação Adapta ç ão Inova ç ão e transforma ç ão Capacidade do sistema de inovar, se transformar e se adaptar ao ambiente, à s for ç as externas afetando o sistema (novas tecnologias, globaliza ç ão, envelhecimento … ) Adapta ç ão Atrair clientes Capacidade de manter uma presen ç a de mercado atraindo a clientela (situa ç ão de concorrência favor á vel) Indicador do NHS serviço de ambulâncias: Levar os cuidados ao paciente

30 Manter valores Fun ç ão no modelo integrador/ Dimensão do desempenho Sub-dimensão do desempenho Defini ç ão Manter valores Consenso sobre os valores do sistema - respeito da dignidade - seguran ç a - servi ç o p ú blico - sa ú de Consenso sobre as maneiras de ser e agir, reconhecidas como ideais. Sistema comum de referências que permite aos atores cooperar para realizar de forma eficiente o projeto coletivo no qual estão envolvidos. Manter valores Clima organizacional [Tradu ç ão] « uma vasta categoria de vari á veis, organizacionais mais do que psicol ó gicas, que descrevem o contexto organizacional das a ç ões dos indiv í duos. Essas vari á veis organizacionais incluem as pr á ticas interpessoais (o clima social) e os significados estabelecidos com intersubjetividade, que resultam de processos organizacionais l ó gicos. » (Glick 1988) Grau de absenteísmo dos funcionários na urgência/emergência

31 Produção Fun ç ão no modelo integrador/Dimensão do desempenho Sub-dimensão do desempenho Defini ç ão Produ ç ão Produtividade Otimiza ç ão da produ ç ão em fun ç ão dos recursos Produ ç ão Qualidade Ver a figura 4 Conjunto de atributos do processo que favorece o melhor resultado poss í vel tal como definido com rela ç ão aos conhecimentos, à tecnologia, à s expectativas e à s normas sociais. A qualidade é definida pela correspondência do processo de cuidados com as normas profissionais, de consumo e sociais, em v á rias dimensões do processo. Produ ç ão Volume de cuidados e de servi ç os Produ ç ão Coordena ç ão da produ ç ão Conjunto dos acordos formais que permitem um encadeamento l ó gico das partes de um todo para um determinado fim. Número de reinternações após alta da emergência % dos enfartes agudos do miocárdio recebendo tratamento (trombólise) nos 60 minutos após a chamada de emergência

32 Atingir metas Fun ç ão no modelo integrador/ Dimensão do desempenho Sub-dimensão do desempenho Defini ç ão Atingir metas Satisfa ç ão global da popula ç ão N í vel de avalia ç ão da popula ç ão com rela ç ão ao sistema. Atingir metas Eficiência Resultados de sa ú de atribu í veis aos servi ç os do sistema. Atingir metas Eficiência Resultados de sa ú de em fun ç ão dos valores investidos Atingir metas Eq ü idade Responsabilidade coletiva de solidariedade para distribuir de forma justa (em fun ç ão das necessidades) os servi ç os de sa ú de/a sa ú de entre os indiv í duos, os grupos, as regiões, etc. Número de queixas envolvendo os serviços de urgência/emergência

33 A decisão estratégica : Utilizar a criação das redes regionais de serviços de saúde para concretizar todo o potencial da regionalização cooperativa e solidária.

34 Instaurar um sentimento de urgência Institucionalizar o novo modelo Monitorar e apoiar o progresso Precisar a visão Mobilizar os apoios para o processo de mudança Subsidiar os atores para avançar Nosso desafio: Promover uma mudança profunda Adaptado de Kotter, 1997

35 Instaurar um sentimento de urgência Institucionalizar o novo modelo Monitorar e apoiar o progresso Precisar a visão Mobilizar os apoios para o processo de mudança Subsidiar os atores para avançar Nosso desafio: Promover uma mudança profunda Adaptado de Kotter, 1997

36 A abordagem da organização em rede A noção de « rede »: É um sistema que é constituído de um conjunto de nós (entidades: pessoas, grupos, organização …) que é constituído de um conjunto de nós (entidades: pessoas, grupos, organização …) e de ligação (de natureza estrutural) entre os nós, e de ligação (de natureza estrutural) entre os nós, cada um dos nós tem características específicas (contribuições que são específicas e com um valor agregado) cada um dos nós tem características específicas (contribuições que são específicas e com um valor agregado) e cada um dos ligação implica a presença de fluxo (troca de serviços, bens, informações ) e cada um dos ligação implica a presença de fluxo (troca de serviços, bens, informações ) e de relações específicas entre cada um dos parceiros. e de relações específicas entre cada um dos parceiros.

37 A avaliação do desempenho do sistema de saúde Fazer uma avaliação global e integrada do sistema (perspectiva sistêmica). Fazer uma avaliação global e integrada do sistema (perspectiva sistêmica). Fazer com que possam ser comparadas, seguindo a mesma metodologia: Fazer com que possam ser comparadas, seguindo a mesma metodologia: As redes locais entre si e em relação à rede regional, em termos globais e segundo os contínuos específicos; As redes locais entre si e em relação à rede regional, em termos globais e segundo os contínuos específicos; A região em relação às outras regiões e ao estado. A região em relação às outras regiões e ao estado.

38 A avaliação do desempenho do sistema de saúde Desenvolver a apropriação e a mobilização em favor de uma melhoria contínua em todos os patamares. Desenvolver a apropriação e a mobilização em favor de uma melhoria contínua em todos os patamares. Contribuir para a evolução das práticas de gestão da responsabilidade. Contribuir para a evolução das práticas de gestão da responsabilidade.

39 Monitoramento e Avaliação: estratégias-chaves Sistema de indicadores permitindo avaliar o desempenho numa perspectiva sistêmica.Sistema de indicadores permitindo avaliar o desempenho numa perspectiva sistêmica. Conjunto de indicadores analisados visando a documentar as limitações e os avanços, numa ótica de melhoria contínua.Conjunto de indicadores analisados visando a documentar as limitações e os avanços, numa ótica de melhoria contínua. Institucionalização da Avaliação.Institucionalização da Avaliação.

40 Região Entorno Norte/Nordeste

41 Região E. Norte/Nordeste

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43 Região Entorno Norte/Nordeste

44 Região Pireneus

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48 Região Entorno Sul

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52 Cronograma da Cooperação Goiás - Quebec TarefaOperador Responsável Data limite Objetivos da avaliação Que? Sistema regional de atenção às urgências Para quem? Gestores (3 níveis); conselhos de saúde estadual e municipais Para que? melhoria continua do desempenho BR29/09/06 Revisão da literatura (Pré-seleção dos indicadores) GRIS31/12/06 Validação dos indicadores (disponibilidade, pertinência, confiabilidade) BR28/02/07 Seleção final dos indicadores & Estabelecimento das normas (Missão em Quebec) BR GRIS 09/03/07

53 Cronograma da Cooperação Goiás - Quebec TarefaOperador Responsável Data limite Coleta dos dadosBR01/06/07 Relatório preliminar Tratamento estatístico Identificação dos desvios GRIS Identificação das zonas de melhoria e estratégias de ações BR Processo de capacitação (Missão em Goiás) uso das ferramentas eletrônicas e metodológicas GRIS13/07/07 Relatório finalBR31/09/07 Difusão dos resultadosBR28/02/08 Artigo cientificoGRIS & BR

54 BIBLIOGRAFIA CHAMPAGNE, F. (2003). Defining a model of hospital performance assessment for European hospitals, Barcelone, WHO regional office for Europe. CHAMPAGNE, F. CONTANDRIOPOULOS, A.P., PICOT-TOUCHÉ J., BÉLAND, F., NGUYEN, H. (2004). « Un cadre dÉvaluation de la performance des systèmes de services de santé » : Le modèle EGIPSS. Montréal, GRIS Université de Montréal, Rapport R05-05, (www.gris.umontréal.ca).www.gris.umontréal.ca CONTANDRIOPOULOS D. et Al. (2005) Lhôpital en restructuration, regards croisés sur la France et le Québec. Montréal: Les presses de lUniversité de Montréal. CONTANDRIOPOULOS AP; Souteyrand, Y Lhôpital stratège. Paris :John Libbey Eurotexte

55 BIBLIOGRAFIA KOTTER, John P.; tradução Follow UP. Traduções e Assessoria de Informática. - Liderando Mudança. 13ª. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 1997 – 13ª. reimpressão. 198 p. LE CONSEIL de la santé et du bien-être de Québec. Pesquisa e redação de Marie-Alexandra Fortin; Jean Rousseau; e Lionel Robert. Por uma avaliação global e integrada do sistema quebequense de serviços de saúde e serviços sociais. Adotado pelo Conselho da Saúde e do Bem-estar, na sessão ordinária de 18 e 19 de novembro de SICOTTE, C., CHAMPAGNE, F., CONTANDRIOPOULOS, A.C., BARNSLEY, J., BÉLAND, F., LEGGAT S.G., DENIS, J.L., BILODEAU, H., LANGLEY, A., BRÉMOND, M., BAKER, G.R. (1998). «A conceptual framework analysis of health care organizations performance», Health services management research, n°11.

56 Muito obrigado! Fausto Jaime


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