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Modelos de gestão no SUS: revisão e problematização Carmen Teixeira ISC-UFBA, 2013.

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1 Modelos de gestão no SUS: revisão e problematização Carmen Teixeira ISC-UFBA, 2013

2 Metáfora arqueológica: as instituições públicas brasileiras parecem um museu onde vão se acumulando as reformas administrativas, demandando um trabalho de arqueólogo, que desvende as várias camadas constituídas no âmbito burocrático Metáfora arqueológica: as instituições públicas brasileiras parecem um museu onde vão se acumulando as reformas administrativas, demandando um trabalho de arqueólogo, que desvende as várias camadas constituídas no âmbito burocrático

3 Sumário Introdução Objetivos Conceitos: Gestão de sistemas e gestão/gerência de unidades e recursos Revisão: Processos em curso. Modalidades de gestão/gerenciamento em debate no âmbito do SUS Problematização: análise das implicações políticas Comentários finais

4 Introdução Base jurídico-normativa : Capitulo Saúde (CF, Brasil, 1988); Lei Orgânica da Saúde ( e 8.142) (Brasil, 1990ª; 1990b) explicitam os princípios e diretrizes a serem observados pelos municípios, estados, Distrito federal e União no processo de gestão e organização da prestação de serviços,:regionalização e hierarquização dos serviços, a descentralização, com comando único em cada esfera de governo e a participação social no processo decisório e na avaliação do sistema de saúde. Base jurídico-normativa : Capitulo Saúde (CF, Brasil, 1988); Lei Orgânica da Saúde ( e 8.142) (Brasil, 1990ª; 1990b) explicitam os princípios e diretrizes a serem observados pelos municípios, estados, Distrito federal e União no processo de gestão e organização da prestação de serviços,:regionalização e hierarquização dos serviços, a descentralização, com comando único em cada esfera de governo e a participação social no processo decisório e na avaliação do sistema de saúde. Processo de construção do SUS (25 anos): O MS implementou leis, normas, portarias e decretos que induziram o processo de descentralização (municipalização e regionalização), definiram requisitos, responsabilidades, prerrogativas e o papel do gestor no âmbito do SUS em cada nível de governo, resultando em profundas mudanças nas funções e competências das SMS, SES e do MS, norteando a reorganização da prestação da assistência ambulatorial e hospitalar, da vigilância sanitária e de epidemiologia e controle de doenças. Processo de construção do SUS (25 anos): O MS implementou leis, normas, portarias e decretos que induziram o processo de descentralização (municipalização e regionalização), definiram requisitos, responsabilidades, prerrogativas e o papel do gestor no âmbito do SUS em cada nível de governo, resultando em profundas mudanças nas funções e competências das SMS, SES e do MS, norteando a reorganização da prestação da assistência ambulatorial e hospitalar, da vigilância sanitária e de epidemiologia e controle de doenças.

5 Tendo em vista a natureza federativa do Estado brasileiro, o processo de descentralização de recursos e de poder no âmbito do SUS, implicou a criação e fortalecimento de Comissões Intergestoras (Comissão Intergestores Tripartite – CIT e Comissões Intergestores Bipartites- CIB) que atuam no âmbito nacional (CIT) e no âmbito estadual (CIBs) com o intuito de facilitar a articulação das decisões que incidem sobre a organização e o funcionamento do SUS nos vários âmbitos. Tendo em vista a natureza federativa do Estado brasileiro, o processo de descentralização de recursos e de poder no âmbito do SUS, implicou a criação e fortalecimento de Comissões Intergestoras (Comissão Intergestores Tripartite – CIT e Comissões Intergestores Bipartites- CIB) que atuam no âmbito nacional (CIT) e no âmbito estadual (CIBs) com o intuito de facilitar a articulação das decisões que incidem sobre a organização e o funcionamento do SUS nos vários âmbitos. Configurou-se um modelo de gestão muito peculiar em termos de políticas públicas, que se funda na busca permanente de consensos entres os diferentes atores implicados na construção do SUS. Isto se materializa por meio de um conjunto de instâncias colegiadas interfederativas, que tratam dos aspectos políticos e administrativos do sistema em âmbito nacional, de cada estado, região de saúde e município. Configurou-se um modelo de gestão muito peculiar em termos de políticas públicas, que se funda na busca permanente de consensos entres os diferentes atores implicados na construção do SUS. Isto se materializa por meio de um conjunto de instâncias colegiadas interfederativas, que tratam dos aspectos políticos e administrativos do sistema em âmbito nacional, de cada estado, região de saúde e município. Em cumprimento à legislação que normatizou os mecanismos de participação e controle social na gestão do SUS, foram sendo constituídos os Conselhos de Saúde (Nacional, Estaduais e Municipais), espaços de formulação e avaliação de políticas, programas e projetos, que contam com a participação de representantes do governo, prestadores de serviços, usuários e trabalhadores de saúde Em cumprimento à legislação que normatizou os mecanismos de participação e controle social na gestão do SUS, foram sendo constituídos os Conselhos de Saúde (Nacional, Estaduais e Municipais), espaços de formulação e avaliação de políticas, programas e projetos, que contam com a participação de representantes do governo, prestadores de serviços, usuários e trabalhadores de saúde

6 Além disso, em meados dos anos 90, este processo foi influenciado pelo debate em torno da Reforma administrativa do Estado (Bresser Pereira, 1998) o que implicou a busca de alternativas de gestão das organizações governamentais tendo em vista maior eficiência na utilização dos recursos públicos (racionalização) ao tempo em que procura enfrentar situações criadas na esfera da política econômica, que limitam a possibilidade de aumento do gasto público, a exemplo da Lei de Responsabilidade Fiscal Além disso, em meados dos anos 90, este processo foi influenciado pelo debate em torno da Reforma administrativa do Estado (Bresser Pereira, 1998) o que implicou a busca de alternativas de gestão das organizações governamentais tendo em vista maior eficiência na utilização dos recursos públicos (racionalização) ao tempo em que procura enfrentar situações criadas na esfera da política econômica, que limitam a possibilidade de aumento do gasto público, a exemplo da Lei de Responsabilidade Fiscal Esse processo vem gerando a incorporação de um conjunto heterogêneo de propostas de mudança na gestão de sistemas e na gerência de organizações complexas na área de saúde (hospitais e redes de serviços) que tomam como ponto de partida a diferenciação entre o estatal,o público e o privado (Ver Bresser Pereira) Esse processo vem gerando a incorporação de um conjunto heterogêneo de propostas de mudança na gestão de sistemas e na gerência de organizações complexas na área de saúde (hospitais e redes de serviços) que tomam como ponto de partida a diferenciação entre o estatal,o público e o privado (Ver Bresser Pereira)

7 Objetivos Descrever a configuração político-institucional do SUS: Descrever a configuração político-institucional do SUS: –caracterizar distintas instâncias de gestão do sistema nas várias esferas de governo; –identificar as diversas modalidades de gerenciamento de recursos e serviços que vem sendo implementadas; Problematizar os efeitos políticos desse processo. Problematizar os efeitos políticos desse processo.

8 GovernoColegiado participativo GestorComissões intergestores Representações de gestores Nacional Conselho Nacional de Saúde MINISTÉRIO DA SAÚDE Comissão Tripartite CONASS CONASEMS MS (interestadual)Consórcios intermunicipais em áreas de fronteira entre estados Estadual Conselhos EstaduaisSECRETARIAS ESTADUAIS Comissões Bipartite COSEMS SES (regional)Colegiados de gestão regional (macro e micro) Municipal Conselhos Municipais SECRETARIAS MUNICIPAIS (distrital)Gerência dos Distritos Sanitários Quadro 1. CONFIGURAÇÃO INSTITUCIONAL E INSTÃNCIAS DE GESTÃO DO SUS.

9 ALTERNATIVAS DE GESTÃO DOS SERVIÇOS E DOS RECURSOS DO SUS Administração Pública Direta:Secretarias de saúde (Fundos de Saúde) Administração Pública Direta:Secretarias de saúde (Fundos de Saúde) Administração pública indireta: Administração pública indireta: –Autarquias, –Fundações públicas: Fundação estatal (pública sob o regime do direito privado) –Consórcios públicos, –Empresas públicas –Sociedades de economia mista Entidades privadas qualificadas pelo Poder Público –Organização Social –Organização da Sociedade Civil de Interesse Público – OSCIP –Fundações privadas de direito privado (fundações de apoio); –estabelecimentos filantrópicos (como as santas casas); –serviços privados (contratados pelo poder público).

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11 Problemas e desafios Insuficiente consenso em torno da "IO" do SUS, principalmente o seu desenho macro- organizacional, permanecendo implícito no debate político da área, distintas concepções acerca do SUS; Insuficiente consenso em torno da "IO" do SUS, principalmente o seu desenho macro- organizacional, permanecendo implícito no debate político da área, distintas concepções acerca do SUS; Insuficiente consenso em torno das funções e competências das diversas esferas de governo, reproduzindo-se, entre os diversos âmbitos - federal, estadual e municipal – e também em cada esfera, a tensão e o conflito de competências entre as diversas instituições, mediadas pela negociação e "pactuação" em torno de responsabilidades e recursos. Insuficiente consenso em torno das funções e competências das diversas esferas de governo, reproduzindo-se, entre os diversos âmbitos - federal, estadual e municipal – e também em cada esfera, a tensão e o conflito de competências entre as diversas instituições, mediadas pela negociação e "pactuação" em torno de responsabilidades e recursos. Insuficiente coordenação interna na direção nacional do SUS, quer pela fragmentação institucional que se verifica ao interior do Ministério da Saúde (MS) como também pela falta de articulação entre o MS e as agências executivas (ANS e ANVISA); Insuficiente coordenação interna na direção nacional do SUS, quer pela fragmentação institucional que se verifica ao interior do Ministério da Saúde (MS) como também pela falta de articulação entre o MS e as agências executivas (ANS e ANVISA); Dificuldades de articulação entre os três níveis de governo do SUS, em parte decorrente da heterogeneidade existente em termos do desenvolvimento institucional das SES e SMS, mas também fruto dos conflitos políticos –partidários e tensões entre grupos técnico-burocráticos ; Dificuldades de articulação entre os três níveis de governo do SUS, em parte decorrente da heterogeneidade existente em termos do desenvolvimento institucional das SES e SMS, mas também fruto dos conflitos políticos –partidários e tensões entre grupos técnico-burocráticos ;

12 Problemas e desafios Fragilidade institucional e ineficiência da gestão de sistemas, serviços e recursos, pela insuficiente incorporação de tecnologias de gestão na área de planejamento, orçamentação, avaliação, regulação, sistemas de informação. Fragilidade institucional e ineficiência da gestão de sistemas, serviços e recursos, pela insuficiente incorporação de tecnologias de gestão na área de planejamento, orçamentação, avaliação, regulação, sistemas de informação. Tendência à diversificação de modalidades de gestão de serviços, como hospitais e outras unidades de saúde Tendência à diversificação de modalidades de gestão de serviços, como hospitais e outras unidades de saúde Insuficiente formação e capacitação de gestores e quadros técnico-administrativo; rotatividades dos gestores e conseqüente instabilidade político-institucional; persistência de patrimonialismo e clientelismo no preenchimento dos cargos; Insuficiente formação e capacitação de gestores e quadros técnico-administrativo; rotatividades dos gestores e conseqüente instabilidade político-institucional; persistência de patrimonialismo e clientelismo no preenchimento dos cargos; Autoritarismo nas relações entre gestores e demais segmentos que integram as instâncias de controle social (Conselhos); Corporativismo na atuação dos representantes de entidades profissionais e de grupos específicos ; Autoritarismo nas relações entre gestores e demais segmentos que integram as instâncias de controle social (Conselhos); Corporativismo na atuação dos representantes de entidades profissionais e de grupos específicos ; Tendência à ideologização do debate em torno das alternativas de gestão do SUS (privatização vs estatização), e escassez de estudos que apontem vantagens e desvantagens, limites e possibilidades das diversas modalidades em processo de implementação;

13 Nós críticos Persistência do caráter autoritário e patrimonialista do Estado e da Administração pública brasileira, que se reproduz nas diversas esferas de gestão do SUS; Persistência do caráter autoritário e patrimonialista do Estado e da Administração pública brasileira, que se reproduz nas diversas esferas de gestão do SUS; Experiências de gestão implementadas evidenciam sucessos e insucessos. Autarquias, fundações públicas, consórcios intermunicipais, fundações privadas, OSCIPs e organizações sociais, envolvendo por vezes instituições conceituadas e reconhecidas nacionalmente, passam por períodos críticos, determinados por questões conjunturais. Experiências de gestão implementadas evidenciam sucessos e insucessos. Autarquias, fundações públicas, consórcios intermunicipais, fundações privadas, OSCIPs e organizações sociais, envolvendo por vezes instituições conceituadas e reconhecidas nacionalmente, passam por períodos críticos, determinados por questões conjunturais. Propostas como as da fundação estatal e da empresa pública na área da saúde tem sofrido forte reação de dirigentes de entidades sindicais de trabalhadores em serviços públicos e de conselheiros de saúde, que se colocam em defesa da administração direta. Parte significativa da oposição deve-se a contratação em regime CLT e o fim da estabilidade, mas críticas relativas ao caráter político da proposta também tem sido efetuadas. Propostas como as da fundação estatal e da empresa pública na área da saúde tem sofrido forte reação de dirigentes de entidades sindicais de trabalhadores em serviços públicos e de conselheiros de saúde, que se colocam em defesa da administração direta. Parte significativa da oposição deve-se a contratação em regime CLT e o fim da estabilidade, mas críticas relativas ao caráter político da proposta também tem sido efetuadas.

14 Comentários finais Torna-se necessário fortalecer a capacidade de gestão das secretarias de saúde e qualificar os gestores públicos para que possam estabelecer políticas, estratégias e prioridades para a área da saúde que nortearão a redefinição do desenho e do modelo assistencial Torna-se necessário fortalecer a capacidade de gestão das secretarias de saúde e qualificar os gestores públicos para que possam estabelecer políticas, estratégias e prioridades para a área da saúde que nortearão a redefinição do desenho e do modelo assistencial É necessário estruturar e qualificar o processo de gestão para negociação técnico-política, bem como o acompanhamento, supervisão, avaliação, controle, auditoria e avaliação dos contratos de gestão a serem firmados com as instituições da administração pública indireta ou do setor privado, nos casos em que se adote este modelo. É necessário estruturar e qualificar o processo de gestão para negociação técnico-política, bem como o acompanhamento, supervisão, avaliação, controle, auditoria e avaliação dos contratos de gestão a serem firmados com as instituições da administração pública indireta ou do setor privado, nos casos em que se adote este modelo. Nessa perspectiva, talvez seja relevante que se discuta a possibilidade de elaboração de leis específicas para o sistema público de saúde, que garantam a flexibilidade gerencial necessária construção da viabilidade de uma gestão eficiente, resolutiva e de qualidade Nessa perspectiva, talvez seja relevante que se discuta a possibilidade de elaboração de leis específicas para o sistema público de saúde, que garantam a flexibilidade gerencial necessária construção da viabilidade de uma gestão eficiente, resolutiva e de qualidade

15 Comentários finais É necessário avançar com a realização de estudos e pesquisas na área de Gestão de sistemas e serviços de saúde (produção ainda incipiente, marcada por relatos de experiências e estudos de caso); É necessário avançar com a realização de estudos e pesquisas na área de Gestão de sistemas e serviços de saúde (produção ainda incipiente, marcada por relatos de experiências e estudos de caso); Também com o mapeamento e caracterização das posições dos diversos atores políticos no que diz respeito ao modelo de gestão do SUS e a pertinência de incorporação das diversas modalidades de gestão dos serviços (problematizar análise que apontam a privatização por dentro e por fora) Também com o mapeamento e caracterização das posições dos diversos atores políticos no que diz respeito ao modelo de gestão do SUS e a pertinência de incorporação das diversas modalidades de gestão dos serviços (problematizar análise que apontam a privatização por dentro e por fora) Enfim, é essencial promover debates sobre o tema com base na revisão da experiência internacional e no aprofundamento das propostas de mudança no Estado e na administração pública brasileira. Enfim, é essencial promover debates sobre o tema com base na revisão da experiência internacional e no aprofundamento das propostas de mudança no Estado e na administração pública brasileira.

16 Referências bibliográficas BRESSER PEREIRA, L.C. Reforma do Estado para a cidadania: a reforma gerencialbrasileira na perspectiva internacional. São Paulo/Brasília: Ed.34/ENAP, 1998 BRESSER PEREIRA, L.C. Reforma do Estado para a cidadania: a reforma gerencialbrasileira na perspectiva internacional. São Paulo/Brasília: Ed.34/ENAP, 1998 CORTES, S.M.V. Balanço das experiências de controle social, para além dos conselhos e conferências no Sistema Único de Saúde: construindo a possibilidade de participação dos usuários. Cadernos da 11ª Conferencia Nacional de Saúde. Brasília:Ministério da Saúde, 2000 CORTES, S.M.V. Balanço das experiências de controle social, para além dos conselhos e conferências no Sistema Único de Saúde: construindo a possibilidade de participação dos usuários. Cadernos da 11ª Conferencia Nacional de Saúde. Brasília:Ministério da Saúde, 2000 GOULART, F. A. Esculpindo o SUS a golpes de portaria... considerações sobre o processo de formulação das NOBs. Ciência & Saúde Coletiva, vol. 6, n.o 2, pp , GOULART, F. A. Esculpindo o SUS a golpes de portaria... considerações sobre o processo de formulação das NOBs. Ciência & Saúde Coletiva, vol. 6, n.o 2, pp , GOYA, N. O SUS que funciona em municípios do Ceará. Fortaleza: Amece, GOYA, N. O SUS que funciona em municípios do Ceará. Fortaleza: Amece, LABRA, M.E. Conselhos de Saúde: dilemas, avanços e desafios. In: Lima, N.T. (org) Saúde e Democracia: história e perspectivas do SUS. Rio de Janeiro:FIOCRUZ, 2005 LABRA, M.E. Conselhos de Saúde: dilemas, avanços e desafios. In: Lima, N.T. (org) Saúde e Democracia: história e perspectivas do SUS. Rio de Janeiro:FIOCRUZ, 2005 LEVCOVITZ, E.; LIMA, L. D. & MACHADO, C. V. Política de saúde nos anos 90: relações intergovernamentais e o papel das Normas Operacionais Básicas. Ciência & Saúde Coletiva, vol. 6, n.o 2, pp , LEVCOVITZ, E.; LIMA, L. D. & MACHADO, C. V. Política de saúde nos anos 90: relações intergovernamentais e o papel das Normas Operacionais Básicas. Ciência & Saúde Coletiva, vol. 6, n.o 2, pp , MENDES, E. V. & PESTANA, M. Pacto de gestão: da municipalização autárquica à regionalização cooperativa. Belo Horizonte: Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais, MENDES, E. V. & PESTANA, M. Pacto de gestão: da municipalização autárquica à regionalização cooperativa. Belo Horizonte: Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais, 2004.

17 PAIM, J.S. e TEIXEIRA, C. F. Configuração institucional e gestão do Sistema Único de Saúde: problemas e desafios. Revista Ciência e Saúde Coletiva, v. 12: , PAIM, J.S. e TEIXEIRA, C. F. Configuração institucional e gestão do Sistema Único de Saúde: problemas e desafios. Revista Ciência e Saúde Coletiva, v. 12: , PAIM, J.S. et al. The Brazilian Health System: history, advances and challenges. The Lancet, 377: , May, 21, PAIM, J.S. et al. The Brazilian Health System: history, advances and challenges. The Lancet, 377: , May, 21, REVISTA SP. GOV VERSÃO ELETRÔNICA. Por que organizações sociais na Saúde, São Paulo. Disponível em:. Acesso em 14 jun REVISTA SP. GOV VERSÃO ELETRÔNICA. Por que organizações sociais na Saúde, São Paulo. Disponível em:. Acesso em 14 jun SANTOS L. Da reforma do estado à reforma da gestão hospitalar federal: algumas considerações. [S.l].:[s.n.]; [acessado 2008 Ago 18]. Disponível em: SANTOS L. Da reforma do estado à reforma da gestão hospitalar federal: algumas considerações. [S.l].:[s.n.]; [acessado 2008 Ago 18]. Disponível em: SANTOS, L. Da Reforma do Estado à Reforma da Gestão Hospitalar Federal: algumas considerações. IDISA: São Paulo – 2006 SANTOS, L. Da Reforma do Estado à Reforma da Gestão Hospitalar Federal: algumas considerações. IDISA: São Paulo – 2006 SILVA NETO, B. J. da. Organizações Sociais: a viabilidade jurídica de uma nova forma de gestão compartilhada. Disponível em:. Acesso em: 15 jul SILVA NETO, B. J. da. Organizações Sociais: a viabilidade jurídica de uma nova forma de gestão compartilhada. Disponível em:. Acesso em: 15 jul SOLLA. J. J. S. P. Dilemas e desafios da gestão municipal do SUS: avaliação da implantação do Sistema Municipal de Saúde em Vitória da Conquista (Bahia), 1997 – São Paulo, Hucitec, SOLLA. J. J. S. P. Dilemas e desafios da gestão municipal do SUS: avaliação da implantação do Sistema Municipal de Saúde em Vitória da Conquista (Bahia), 1997 – São Paulo, Hucitec, 2010.


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