Departamento de Clínica Médica Faculdade de Medicina da UFMG

Apresentação em tema: "Departamento de Clínica Médica Faculdade de Medicina da UFMG"— Transcrição da apresentação:

1 Departamento de Clínica Médica Faculdade de Medicina da UFMG
Abordagem dos quadros demenciais no idoso Paulo Caramelli Departamento de Clínica Médica Faculdade de Medicina da UFMG

2 Roteiro da apresentação
Breves dados demográficos e epidemiológicos. Conceito, classificação e abordagem diagnóstica geral das demências. Doença de Alzheimer: diagnóstico e tratamento. Conclusões.

3 Processo de transição demográfica na população brasileira
Rápido aumento da expectativa de vida população idosa vem apresentando aumento expressivo. 1980 2005 2030 Expectativa de vida 62,6 71,9 78,2 N. de idosos (> 65 a.) 4,8 milhões 11,2 milhões 28,9 milhões Rápida diminuição da taxa de natalidade n. relativo de idosos. 1980 2005 2030 % população idosa (> 65a.) 4,0% 6,1% 12,2% Fonte: IBGE

4 População absoluta de 80 anos ou mais
Fonte: IBGE

5 Prevalência de demência em Catanduva (SP)
Idade (anos) Herrera et al., 2002

6 Incidência de demência em Catanduva (SP)
Taxa anual (por 1000) Idade (anos) Nitrini et al., 2004

7 Conceito de demência Critérios diagnósticos do DSM-IV
Declínio da memória Um ou mais dos seguintes: - afasia - agnosia - apraxia - dist. das funções executivas Os sintomas acima: - causam deterioração significativa das atividades sociais ou profissionais - representam um declínio em relação ao prévio desempenho - não são devidos a delirium ou outros transtornos psiquiátricos

8 Conceito de demência (mais amplo)
Declínio persistente, de natureza usualmente crônica, do funcionamento cognitivo e/ou do comportamento de intensidade suficiente para interferir com o desempenho em atividades profissionais ou sociais. Independente de alterações do nível de consciência. Mesulam, 2000

9 Diagnóstico de síndrome demencial
História clínica (paciente + familiar); Avaliação cognitiva: testes de rastreio (MEEM) e avaliação neuropsicológica (baterias breves / testes específicos); Avaliação funcional.

10 Mini-exame do Estado Mental (MEEM) (Folstein et al
Mini-exame do Estado Mental (MEEM) (Folstein et al., 1975; Brucki et al., 2003) ORIENTAÇÃO TEMPORAL - Dia da semana, dia do mês, mês, ano, hora aproximada ORIENTAÇÃO ESPACIAL - Local, (hospital, residência, clínica), andar, rua ou bairro, cidade, estado MEMÓRIA IMEDIATA - Vaso, carro, tijolo ATENÇÃO E CÁLCULO = ... (até 65) EVOCAÇÃO - Recordar as 3 palavras LINGUAGEM e HABILIDADE CONSTRUTIVA - Nomear um relógio e uma caneta - Repetir: “NEM AQUI, NEM ALI, NEM LÁ.” - Comando: “Pegue este papel com sua mão direita, dobre ao meio e coloque no chão.” - Ler e obedecer: “FECHE OS OLHOS.” - Escrever uma frase - Copiar um desenho ESCORE_____ / 30

11 MEEM e escolaridade Sugestões de notas de corte: Analfabetos: < 18
1-3 anos: < 21 4-7 anos: < 24 > 7 anos: < 26 Brucki et al., 2003

12 Avaliação funcional Questionário de Pfeffer
1) Ele (Ela) manuseia seu próprio dinheiro ? 0= Normal = Nunca o fez, mas poderia fazê-lo agora 1= Faz, com dificuldade 1 = Nunca o fez e agora teria dificuldade 2= Necessita de Ajuda 3= Não é capaz Ele (Ela) é capaz de comprar roupas , comida, coisas para casa sozinho(a)? 2= Necessita de ajuda Nota de corte: > 5 Pfeffer et al., 1982

13 Classificação nosológica das demências

14 Demências sem evidência de comprometimento estrutural
Demências metabólicas Hipotireoidismo Insuficiência hepática Carência de vitamina B12

15 Exames laboratoriais Hemograma
Provas de função tireoidiana, renal e hepática Enzimas hepáticas Vitamina B12 Cálcio sérico Sorologia para Sífilis Sorologia para HIV (< 60 anos) Academia Brasileira de Neurologia, 2005

16 Demências com evidência de comprometimento estrutural
Comprometimento do SNC Primário (ou degenerativo) Secundário

17 Demências secundárias
Demência vascular Hidrocefalia Demências em doenças infecciosas Demências em doenças auto-imunes Outras (trauma, neoplasias, anóxia)

18 Neuroimagem estrutural
Obrigatória: TC ou RM Vantagens da RM: melhor avaliação da substância branca melhor análise do grau de atrofia dos hipocampos (pode ser útil no diagnóstico de doença de Alzheimer) Desvantagens da RM: custo necessidade de maior colaboração do paciente

19 RM de crânio no diagnóstico da DCV subcortical
Infartos lacunares e leucoaraiose

20 Demências primárias Síndrome demencial não é manifestação predominante: doença de Parkinson. Relevância do exame neurológico para o diagnóstico. Síndrome demencial é manifestação predominante: doença de Alzheimer, demência com corpos de Lewy, demência frontotemporal, entre outras.

21 Perfis cognitivos nas demências degenerativas
Síndrome amnéstica progressiva doença de Alzheimer, demência com corpos de Lewy Disfunção vísuo-espacial progressiva demência com corpos de Lewy, doença de Alzheimer Transtorno progressivo de comportamento demência fronto-temporal Comprometimento progressivo de linguagem afasia progressiva primária, doença de Alzheimer

22 Prevalência de demência em Catanduva (SP)
1.656 indivíduos  65 anos 118 casos de demência (7,1%) Doença de Alzheimer + doença cerebrovascular 13% Doença de Alzheimer 56% Outras causas 8% Diagnóstico indeterminado 14% Demência vascular 9% Herrera et al., 2002

23 Doença de Alzheimer (DA)
Forma mais freqüente de demência (> 50 % dos casos); isolada / associada a doença vascular cerebral. Causa desconhecida; processo neurodegenerativo de caráter progressivo. Fatores de risco: idade avançada, genéticos (história familial, presença do alelo e4 da apolipoproteína E), baixa escolaridade. Longa evolução (média de 8-9 anos, mas pode ser muito maior).

24 Diagnóstico da DA inicial/leve Algumas características na 1ª consulta
Paciente usualmente não procura o médico por si próprio. Tende a olhar para seu familiar quando questionado; dificuldade em lembrar-se da data corrente. Tende a minimizar e/ou racionalizar suas dificuldades; pode estar ansioso. O cônjuge menciona que “exceto pela memória, sua saúde está boa”. Não há história de cefaléia recente, de convulsões ou de déficits de instalação ictal associados.

25 Diagnóstico da DA inicial/leve Anamnese: o que perguntar?
Queixa de perda de memória, confirmada por um informante: exemplos. Presença de outros déficits cognitivos associados: desorientação temporal e espacial, disfunção executiva (planejamento), anomia, acalculia. Presença de sintomas depressivos. Presença de outros sintomas neuropsiquiátricos: apatia, delírios, alucinações, agressividade. Desempenho funcional (AIVD > ABVD).

26 Critérios diagnósticos do NINCDS-ADRDA DA provável
Demência confirmada por avaliação neuropsicológica. Piora progressiva da memória e de outras funções cognitivas. Ausência de alterações do nível de consciência. Ausência de doenças neurológicas e/ou sistêmicas que possam explicar o quadro clínico. McKhann et al., 1984

27 Critérios diagnósticos do NINCDS-ADRDA DA possível
Presença de variações na forma de instalação e/ou no curso clínico. Presença de doença neurológica ou sistêmica passível de acarretar demência, mas não considerada como causa da demência. McKhann et al., 1984

28 Critérios diagnósticos do NINCDS-ADRDA Sensibilidade/Especificidade
Confrontação com diagnóstico anátomo-patológico 13 estudos (Classe I/II) publicados até Nov/99 DA provável: sensibilidade = 81% e especificidade = 70% DA possível: sensibilidade = 93% e especificidade = 48% Aumento da acurácia diagnóstica com o seguimento.

29 Testes de avaliação cognitiva breve no diagnóstico da DA leve
Teste de memória de figuras. Teste de fluência verbal (animais)

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32 Teste de memória de figuras no diagnóstico da DA leve
Controles N 90 144 Idade 74,7 ± 7,5 71,3 ± 6,7 Escolaridade 9,1 ± 5,9 7,9 ± 5,6 Sexo 55F / 35M 88F / 56M

33 Teste de memória de figuras Evocação tardia – Curva ROC (ASC = 0,937)
Ponto de corte Sens. Espec. < 6 84,4% 88,9%

34 Fluência verbal no diagnóstico da DA
88 pacientes com DA provável leve e 117 controles idosos, emparelhados para idade e gênero. Animais/min. Escolaridade 1-3 4-7 ≥ 8 Total DA 21 23 88 Controles 31 25 37 24 117

35 Fluência verbal no diagnóstico da DA
Escolaridade ROC (AUC) Ponto de corte Sens./Espec. 0,922 9 90,5 / 80,6 1-3 0,914 12 95,2 / 80,0 4-7 0,963 91,3 / 91,9 ≥ 8 0,954 13 82,6 / 100

36 Tratamento farmacológico da DA

37 Atividade colinérgica na DA e no envelhecimento normal
300 250 200 Atividade da ChAT no córtex frontal médio (nmol/h/100 mg) 150 100 Key point: Dementia associated with PD and DLB have even greater cholinergic deficits than AD. Choline acetyltransferase (ChAT) levels are significantly reduced in dementia associated with PD and DLB – even lower than those typically seen in patients with AD.1–3 ChAT levels in the cortex correlate with the degree of cognitive impairment in these patients.1,3 This finding from a post-mortem study2 was recently confirmed in vivo in a neuroimaging study (positron emission tomography for AChE) in humans. It showed that cortical cholinergic function is more severely affected in dementia in PD than in AD.4 Since dementia associated with PD and DLB are associated with extensive cholinergic deficits there is a compelling clinical rationale for using cholinesterase inhibitors in these patients.5,6 Fluctuating cognitive impairment, visual hallucinations, apathy, anxiety and sleep disturbances in DLB have all been shown to significantly improve with a cholinesterase inhibitor (rivastigmine) used in the typical dose range for AD.7 1Perry EK et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1985;48:413–21; 2Tiraboschi P et al. Neurology 2000;54:407–11; 3Perry EK et al. Alzheimer Dis Assoc Disord 1990;4:87–95; 4Bohnen NI et al. Arch Neurol 2003;60:1745–8; 5Hutchinson M, Fazzini E. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1996;61:324–6; 6Liberini P et al. Trends Pharmacol Sci 1996;17:155–60; 7McKeith I et al. Lancet Neurol 2004;3:9–28. 50 Controles DA Tiraboschi et al., 2000

38 Inibidores da colinesterase (IChE) na DA Perfil de eficácia
Indicação: demência leve a moderada. Eficácia sobre sintomas cognitivos, desempenho funcional e alterações comportamentais.

39 Mecanismos de ação dos IChE
Droga AChE BuChE nAChR  dose Posologia Donepezil semanas x Galantamina semanas x Rivastigmina semanas x/2 x Doses terapêuticas: Donepezil = 5-10 mg/dia Galantamina = mg/dia Rivastigmina = 6-12 mg/dia

40 Meta-análise - IChE na DA (efeito dose-dependente)
Rockwood, 2004

41 Meta-análise - IChE na DA (efeito dose-dependente)
Rockwood, 2004

42 Memantina Mecanismo de ação
Antagonista não competitivo de receptores NMDA do glutamato. Bloqueia os efeitos tônicos resultantes dos níveis anormalmente elevados do glutamato na DA e que podem acarretar disfunção neuronal. Mantém preservada a ativação fisiológica do neurotransmissor. Indicação: DA moderada a grave; pode ser combinada com os IChE (efeito superior ao tratamento isolado). Dose / posologia: 10 mg, 2x/dia. Memantine is a voltage-dependent, moderate-affinity, uncompetitive NMDA receptor antagonist. It blocks the effects of pathologically elevated tonic levels of glutamate that may lead to neuronal dysfunction and death. Due to the voltage dependence of the blockage, the physiological activation that is important for neuronal plasticity is preserved through the NMDA receptor.

43 Tratamento farmacológico da DA
Tratamento sintomático Cognição: IChE (DA leve/moderada); memantina (DA moderada /grave) Humor: antidepressivos (ISRS) Comportamento: IChE; memantina; neurolépticos (em casos bem selecionados, por períodos curtos).

44 CONCLUSÕES O diagnóstico de síndrome demencial é eminentemente clínico, enquanto o diagnóstico etiológico depende de exames laboratoriais e de neuroimagem estrutural. O diagnóstico diferencial das demências primárias é baseado na identificação de perfis cognitivos distintos. A DA é a causa mais freqüente de demência e seu diagnóstico, embora sendo de exclusão, é seguro. Os IChE (DA leve a moderada) e a memantina (DA moderada a grave) são as únicas drogas com eficácia comprovada no tratamento dos sintomas cognitivos na DA. Perspectivas promissoras para a utilização de técnicas de tratamento não farmacológico.