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Alergia no Brasil- controle do ambiente e sua importância em doenças alérgicas PROF. ATAUALPA P. DOS REIS.

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2 Alergia no Brasil- controle do ambiente e sua importância em doenças alérgicas PROF. ATAUALPA P. DOS REIS

3 Casos Clínicos CCAD –Paciente 11A, portador de rinite alérgica persistente leve/moderada Tratamento com alergista c/mometasona topica 100 mcg x 1/dia + imunoterapia específica semanal há 6 anos Testes cutâneos: poeira(extrato total) : 5mmD; Blomia tropicalis: 4mmD IgE total:127 KU/L IgE específica p/alergenos da poeira(Hx2)=5.84 KU/L IgE específica p/Blomia tropicalis=5.67 KU/L Recebeu orientação para o controle ambiental : NÃO

4 Casos Clínicos MOC –Paciente 32 A, portador de rinite alérgica persistente moderada+ asma brônquica persistente leve+ Dermatite atópica não controlada Tratamento com alergista há 4A c/hidroxizina sintomática+ B2 de curta duração sintomático+Betametasona tópica sintomática + beclometasona tópica nasal de uso contínuo+ imunoterapia de manutenção há anos Testes cutâneos: poeira(extrato total) : 6mmD; D.pteronyssinus: 6mmD IgE total: KU/L IgE específica p/alergenos da poeira(Hx2)=>100 KU/L IgE específica p/D. pteronyssinus=> 100 KU/L Recebeu orientação para o controle ambiental : NÃO

5 Casos Clínicos LSD –Paciente 5 A, portadora de Dermatiteatópica, não controlada, com lesões sistêmicas + Rinite alérgica intermitente Tratamento com alergista desde meses de idade e em uso de medicamentos tópicos hidratantes + antihistamínicos sintomáticos Testes cutâneos: D.pteronyssinus: < 3mmD; demais inalantes e alimentos usuais foram negativos IgE total: IgE específica p/alergenos da poeira(Hx2)=>100 KU/L IgE específica p/D. pteronyssinus=> 96 KU/L(classe V) IgE específica para ovo= 0.62 KU/L; demais alimentos negativos Recebeu orientação para o controle ambiental : NÃO

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7 O que é Alergia e Quem pode Ter A Alergia é uma reação anormal do organismo que se manifesta em indivíduos hipersensíveis. Para ser alérgico 2 condições básicas têm que existir: Predisposição hereditária Interação do gene com o ambiente APReis Climed

8 A REAÇÃO ALÉRGICA IgE Antígeno Mastócito Receptor Fc Histamina Leucotrienes Prostaglandinas Degranulação TH-2 Citocinas IL-4 IL-5 IL-6 IgE GM –CSF; TNFα IL-8 ; IL-9 Selectinas Integrinas Moléculas de Adesão Eosinófilos IL-5 IL-9 APReis Enzimas Proteolíticas IL-4 FcεRI

9 RINITES E ASMAS Leuco trienos e Hista mina Rinite AlérgicaAsma Brônquica Educação-evitar alergenos Espirros Coriza aquosa Coceira Obstrução nasal Tosse seca Falta de ar Cansaço respiratório Sibilos ou chiados

10 Inter-relação de Rinite x Asma Asma 40-50% Rinite Asma Rinite 70-90% Climed-APReis

11 Epidemiologia A Asma acomete 300 milhões de pessoas de todas as idades e raças (GINA, 2004). O Brasil ocupa o 8º lugar em prevalência de Asma no mundo (ISAAC,1998). A Asma ocupou o 3º lugar em nº de internações em 2001 (Datasus).

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13 Prevalência da Asma – ISAAC (55 Países) Indonésia RússiaChinaArgentinaNova Zelândia Grã Bretanha Brasil 8° lugar – 20% ISAAC - Lancet 351:1225, 1998

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15 Prevalência De Asma No Brasil A prevalência de doenças alérgicas vem aumentando muito no Brasil sendo atualmente de 35% da população A asma atinge hoje 25% da população entre as idades de 6 a 14 anos(dados do ISAAC-1998) É a terceira causa de internações hospitalares A mortalidade dobrou de 0.3 para 0.6/ habitantes no período de 1970 para Climed-APReis

16 Internações no Brasil (SUS) Janeiro a Dezembro de 2001/05 Ministério da Saúde – Sistema de Informações Hospitalares do SUS PNEUMONIA CÂNCER ASMA DPOC DIABETES AVC IAM (n) Milhares

17 Farmacoeconomia da Asma 2% das causas respiratórias de hospitalização 3% de todas as hospitalizações Gasto médio anual: US$ 64,5 milhões Gasto médio p/ hospitalização: US$ 171 Doenças respiratórias 14% hospitalizações Asma hospitalizações/ano Brasil, 1997 – 2001 (SUS)

18 6 mortes notificadas / dia Fonte: datasus.gov 2003 Mortes / População 1980 = 0,0019 % Mortes / População 2000 = 0,0015 % Número Absoluto de Mortes por Asma. Brasil,

19 Prevalência de Asma diagnosticada por médico em Escolares brasileiros (6-7 e anos) - Estudo ISAAC BRASIL, 1996 Curitiba Itabira Recife Salvador São Paulo Uberlândia % Solé et al, 1997

20 Alergias no Brasil Até 1970 as alergias no Brasil atingiam 10% da população Entre 1970 e % da população era atingida Atualmente -30/35% da população tem alguma alergia As casas eram com piso de taco, móveis de madeiras, não existiam tapetes, carpetes, poltronas, almofadas e as camas tinham colchões de crina ou outros enchimentos naturais, os animais viviam fora de casa, os brinquedos eram de madeira ou pano e se brincava nos terreiros ao ar livre e sob sol. APReis-Climed

21 Influencias do Meio Ambiente Populações do interior da Amazônia,Kênia e Nova Guiné não apresentam asma sintomática.Populações do interior da Amazônia,Kênia e Nova Guiné não apresentam asma sintomática. Populações da área rural da África não apresentam asma e podem apresentar quando mudam para as cidades grandes.Populações da área rural da África não apresentam asma e podem apresentar quando mudam para as cidades grandes. Indivíduos geneticamente predispostos a asma podem não desenvolvê-la se não forem agredidos pelo ambiente.Indivíduos geneticamente predispostos a asma podem não desenvolvê-la se não forem agredidos pelo ambiente. Indivíduos que vivem mais fora de casa têm menor tendência a manifestar sintomas alérgicosIndivíduos que vivem mais fora de casa têm menor tendência a manifestar sintomas alérgicos Quanto mais alergenos ambientais são detectados maior o risco de sensibilização ou de sintomas clínicos.Quanto mais alergenos ambientais são detectados maior o risco de sensibilização ou de sintomas clínicos. Climed-APReis

22 WESTERN Lifestyle and increased prevalence of atopic diseases Investigação da presença de doenças atópicas numa população de nativos das ilhas Papua na Nova Guiné: As ilhas mais modernizadas e westernizadas em seu estilo de vida mostraram maior prevalência de doenças atópicas do que nas ilhas tradicionais(6.8% vs 0.0%) Eczema atópico se mostrou ausente nestas populações. Herbert O; Barnetson R; Weninger W; Krames U et als World Allergy Organization J :130-37

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24 Níveis de Der p 1 foram vezes mais baixo nas Tokelau/Nova Zelândia e Endotoxinas EU nas Tokelau/5.181 na Nova Zelândia Lane J et als-Clin Exp Allergy 2005:35(4):

25 Hipótese Higiênica das Doenças Alérgicas Sergio Romagnani JACI 2007;119:

26 QUAIS SÃO OS PRINCIPAIS ALÉRGENOS INALÁVEIS NO BRASIL E NA AMÉRICA LATINA Climed-APReis

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28 OS PRINCIPAIS ALERGENOS INALÁVEIS NO BRASIL POEIRA DOMICILIAR-Ácaros FUNGOS DO AR BARATAS PELO E SALIVA DE ANIMAL-Cão e gato PÓLENS-gramíneas-milho-margarida-dália-crisântemo IRRITANTES PRIMÁRIOS-poluição-fumo-cheiros ativos Reis,A.P.-Rev.Bras.Alerg.Imunonopat.21: ,1998 Reis,A.P.-Rev.Bras.Alerg.Imunonopat.21: ,1998

29 Percentual em 100 Pacientes com Alergia Respiratória Crônica e Prick Testes Positivos % 75.8% 71.4% 12.5% 10.2% 8.3% 7.2% 3.8% 0.2% D. pteronyssinus D.farinae B.tropicalis Barata Fungos 1 Fungos 2 Cão Gato Pólens Fungos 1: Alternaria,Botrytis,Chaetomium,Cladosporium,Fusarium Curvularia, Helmimthoporium. Fungos 2: Aspergillus,Mucor,Neuropora, Penicillium,Pullularia,Rhizopus. Reis,A.P.,Rev.Bras.Alerg.Imunonopat21: ,1998

30 % de Amostras com Acarex + ( ug/g pó) Gráfico 2- Percentagem de Amostras Positivas com Acarex em diferentes Locais das Casas 89% 86% 82% 18% Reis,A.P.,Rev.Bras.Alerg.Imunonopat. t21: ,1998

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33 Ácaros AMBIENTE PROPÍCIO: temperatura de 18 a 32oC ALIMENTO :descamação de pele humana e animais domésticos-fungos-restos de alimentos. OVIPOSIÇÃO: 1 fêmea durante 30 dias produz 50 ovos. FEZES: 1 ácaro deposita bolotas fecais(20 n )p/dia. NÚMERO: 1 cama de casal tem cerca de ácaros/g de poeira ou cerca de 2x10 6 ácaros e 60x10 6 bolotas fecais( ). APReis Reis,A.P.,Rev.Bras.Alerg.Imunonopat. t21: ,1998

34 O CONTROLE AMBIENTAL É IMPORTANTE OU NÃO Climed-APReis

35 Controle ambiental é recomendação primária em todos os guidelines para asma incluindo o Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma 2007 O IV Consenso Brasileiro no Manejo da Asma de recomenda : Todo tratamento deve ser acompanhado de medidas de controle ambiental Controle Ambiental APReis-Climed

36 MEDIDAS DE CONTROLE AMBIENTAL que visam remover fontes biológicas,reservatórios e material em suspensão no ar Encapar colchão e travesseiro com material impermeável ao ácaro ou fazer tratamento dos materiais de enchimento com acaricidas e fungicidas Remover carpetes-brinquedos de pelúcia-móveis estofados-estantes Lavar roupa de cama em água a 55c Limpar a casa com pano úmido e usar aspirador de pó com filtro de água ou tipo HEPA Eliminar fungos com fungicida e baratas com detetização Remover do ambiente cão,gato e ou outros bichos de pêlos ou penas Acaricidas Climed-APReis

37 CONTROLE AMBIENTAL Protocolo do NHI-ICAS(Inner City Asthma Study) incluindo todas estas medidas de prevenção: -A intervenção reduziu em muito a carga de alérgenos no ambiente -Houve melhora da asma traduzida por redução do número de dias com sintomas( 3.39 vs 4.2 com p=.001) -Reduziu o número de visitas médicas não agendadas durante o ano ( 2.22 vs 2.57 com p=.04) -A melhora persistiu no 2º. ano, embora a intervenção tivesse sido suspensa -Não houve melhora nas provas de função pulmonar Morgan WJ et als N.Engl J Med;351: Busse WW JACI; 119:

38 CONTROLE AMBIENTAL DETERMINAR OS ALERGENOS AOS QUAIS O PACIENTE É SENSÍVEL TESTES CUTÂNEOS COM EXTRATOS ESPECÍFICOS RAST OU ELISA IN VITRO(ALTERNATIVA) PESQUISAR OS ALERGENOS NA POEIRA COLHIDA DO PRÓPRIO AMBIENTE:

39 MÉTODOS DE DOSAR ALERGENOS AMBIENTAIS ELISA- É O MAIS POPULAR PARA ÁCARO,BARATA,CÃO,GATO -USA PREPARACõES de REFERêNCIA RAST- INHIBITION - O RESULTADO É EM U. DE INIBIÇÃO DAS IgE RIA- RADIOIMMUNOASSAY -MENOS USADO ÁCAROS/ g.DE PÓ FILTRADO -USA ESTEREOMICROSCOPIO GUANINA- DOSA GUANINA DAS FEZES DE ÁCAROS M.ENZIMÁTICOS- PROTEASES E ACID PHOSPHATASE CLIMED-A.P.REIS

40 Adesão dos Pacientes ao Controle Ambiental Somente 17% dos pacientes seguem a orientação de fazer o controle ambiental. Korsgaard J-1982 AmRevRespirDis Somente 27% dos pacientes seguem uma orientação repetitiva em programa de educação em clínica, que pode ser aumentada para 39% quando se faz um programa computadorizado. Huss K-1992 JAllergyClinImmunol Em um programa com aderência de 97% ao tratamento medicamentoso,somente 17% dos pacientes aderem ao programa de controle ambiental. Rodrigues,AT e als Rev Bras Alerg Imunopatol 30:56-61

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42 Addressing issues of asthma in inner-city children Busse WW,Mitchell H-2007 JACI ;119:43-50 Intervenção ativa em 469 casas e sem intervenção em 468: reduzir exposição a ácaros,evitar fumo passivo,combater baratas, roedores, mofos e retirar animais domésticos Controle durante 1 ano com medição semestral e seguimento por 2A Conclusões: 1-A intervenção foi efetiva e reduziu exposição alergênica 2-Houve redução dos sintomas de asma(3.39 vs 4.2 com p=.001) e de visitas a emergências(2.22 vs 2.57/ano p=.04) 3-Os benefícios perduraram após 1 ano da intervenção 4-Não houve modificação nos valores das provas respiratórias

43 Is there any role for allergen avoidance in the primary prevention of childhood asthma? Van Schayck OCP et als 2007 JACI 119: Euan Tovey-AAAAI SanDiego-2007 Conclusões:Intervenção multifacetada têm muito maior chance de sucesso para redução clínica de asma do que intervenções monofacetadas com OR de 0.73(95% de IC, ) contra OR de 1.22(95% de IC, ) em crianças abaixo de 5 anos

44 AAAA 2007-Allergen in indoor environement Rosenstreicht D.

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46 AAAAI 2007

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49 F I M O B R I G A D O

50 QUAL É A IMPORTÂNCIA DO TRATAMENTO DE COLCHÕES COM O FUNBACNEW AS PESSOAS PASSAM CERCA DE 8 HORAS POR DIA EM CONTATO DIRETO COM O SEU COLCHÃO O FUNBACNEW É BACTERICIDA,FUNGICIDA E ANTIÁCAROS E NÃO INTERFERE NO ACABAMENTO INODORO E NÃO TÓXICO DESNATURA AS PROTEÍNAS AMBIENTAIS PRODUTORAS DE ALERGIAS PODE REDUZIR EM ATÉ 50% OS SINTOMAS DOS ALÉRGICOS QUE TEM O COLCHÃO ANTIALÉRGICO

51 FUNBACNEW COMPOSTO LÍQUIDO A BASE DE ISOTIAZOLONA, AMINAS,SILICONES,GLICÓIS E ATIVADOR NATURAL: BACTERICIDA,FUNGICIDA E ANTIÁCAROS (Adolfo Lutz-TECPAR-BioAgri-CETEC-Bioquímica UFMG) INODORO E NÃO TÓXICO(Adolfo Lutz-TECPAR e BioAgri) Higienizador Ambiental-Antiácaro dos Colchões - Tecidos- Assentos de veículos-Tubulações de ar condicionado-Carpetes. Desnatura as proteínas ambientais produtoras de alergias Não interfere no acabamento,toque e maciez de colchões e tecidos

52 A REAÇÃO ALÉRGICA IgE Alérgeno Mediadores Pré-formados e Neoformados Mastócitos e Basófilos Receptor Fc Histamina Leucotrienes Prostaglandinas APReis Degranulação FcεRI Células existentes nos tecidos

53 F U N G O S  ALERGENOS.Trabalhos internacionais mostram até 30% de testes positivos.Nossa experiência é de 18.5%. CARACTERIZAÇÃO Difícil devido a falta de maiores estudos e mutação frequente.Complexidade antigênica muito grande. LOCAIS: Os locais mais úmidos são os mais propícios: livros,paredes,colchões,tapetes,armários, ar condicionado e tubulações. Climed-APReis

54 C Ã O E G A T O Fel d 1;Can f 1;Can f 2 são muito sensibilizantes e estão associados a partículas muito pequenas na ordem de 2-5nm, que podem permanecer em suspensão no ar por longo tempo, mesmo após a eliminação do animal no ambiente(6 meses). SENSIBILIZAÇÃO: Em áreas de alta altitude ou de clima frio e seco,são freqüentes. Na nossa experiência é mais frequente a sensibilização a antígenos de cão(7.2%) do que de gato(3.8%). Podem sensibilizar por epitélio,saliva e urina. Podem ser transportados de um local para outro pela roupa e ficam aderidos em estofados, camas e bancos de veículos. Climed-APReis Alérgenos:

55 B A R A T A S ESPÉCIES: Blatela germânica Periplaneta americana ALÉRGENOS: Bla g 1;Bla g 2;Bla g 4;Bla g 5 Per a 1;Per a 3 SENSIBILIZAÇÃO: Estatística Internacional:20 a 53% em atópicos Estatística pessoal:12.5% em atópicos e variação de acordo com a moradia(urbana;suburbana;rural) Em Ribeirão Preto ocorre entre 30 a 50% dos alérgicos (Karla Arruda) APReis-Climed

56 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0 Efeito de Controle de Alergenos em Crianças de 2anos Asma Eczema Atópico RinitePrick teste positivo Qualquer Alergia Grupo c/profilaxia (58) Grupo controle (62) Fonte: D.W.Hide et als. J.All.Cl.Immunol.93:

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58 ACARICIDAS QUÍMICONOME COMERCIALMECANISMOAPRESENTAÇÃO Inseticida/ Piretróides ActomiteAcaricida Aerossol PirimiphosInseticida/ Metil ActellicAcaricida Pó Natamycina TimosilAntifúngico Pó Ácido Benzóico ParagermAcaricida Líquido Benzyl Benzoato AcarosanAcaricida Pó ÁcidoDesnaturador Tânico 3% AcarosolProteína Líquido Acaricida/ Benziltonato DMSDes.Proteína Líquido Climed-APReis


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