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A situação atual do sistema de saúde do Québec, o papel das agências regionais, as expectativas da população e dos profissionais e a participação efetiva.

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1 A situação atual do sistema de saúde do Québec, o papel das agências regionais, as expectativas da população e dos profissionais e a participação efetiva do cidadão Dr. Luc Boileau, Presidente e Diretor Geral Instituto Nacional de Saúde Pública do Québec - INSPQ 07 de julho de 2013 VII Seminário do Observatório Íbero-Americano de Políticas e Sistemas de Saúde Colóquio da Conferência Luso-Franc ófona de Saúde no Âmbito do Congresso do CONASEM

2 Esboço da Apresentação Visão geral do INSPQ Características principais do sistema de saúde do Québec Evolução da regionalização Saúde pública no Québec Participação cidadã Perspectiva comparativa

3 O INSPQ num piscar de olhos

4 INSPQ Missão central de Estado Criado por lei há 15 anos Vínculo direto com o ministro Presidente e Diretor Geral (PDG) nomeado pelo Conselho de Ministros (decreto)

5 INSPQ: Missão Apoiar o ministro, as autoridades regionais e os estabelecimentos em relação a todos conhecimentos especializados exigidos da saúde pública Conhecimento / fiscalização / pesquisa / inovação Prevenção – promoção – proteção Impactos das políticas públicas e políticas de atendimento Formação continuada e colaboração international Laboratórios terciários (LSPQ, CTQ)

6 INSP na rede de saúde e serviços sociais Organismos de consultoria Instituto Nacional de Saúde Pública do Québec Estabelecimentos regionias especializados Ministro da saúde e dos serviços sociais Ministério da Saúde e dos Serviços sociais Diretor Nacional da Saúde Pública/Sub-Ministro Adjunto Ministério da Saúde e dos Serviços sociais Diretor Nacional da Saúde Pública/Sub-Ministro Adjunto 18 agências regionais/direções de saúde pública 95 centros de saúde e de serviços sociais Lessentiel du sistema de saúde pública

7 Organização presente em vários lugares Na cidade de Québec Sede – avenue Wolfe rue dEstimauville route de lÉglise

8 Organização presente em vários lugares Em Montréal boul. Crémazie Est Laboratório de saúde pública do Québec

9 Principais características do sistema de saúde do Québec… e do Canadá

10 13 províncias e territórios

11 Bismack ou Beveridge? 11 Grandes modelos…cada vez mais convergentes

12 Premeiro empenho legislativo Origem: Saskatchewan (Hospital + anamenesed), compartilhamento de cusots Comissão Real de Inquérito 1964 Sucessão de leis provinciais « The Big Deal » com os médicos…

13 Lei canadense de saúde (1964… 1984) Administração pública Intégralité ** Universalidade Transferência interterritorial de serviços Acessibilidade « * Serviços clínicos necessários » « Guia » e superfaturamento

14 Setor bem financiado

15 Crescimento verso PIB (OECD 2009)

16 13 sistemas distintos… Setor bem financiado… Crescimento maior que PNB…PIB…

17 Québec População: 8 milhões de habitantes Densidade demográfica: 4,9 hab./km 2 Esperançã de vida no nascimento: acima de 81 anos Homens: 79 anos Mulheres: 83 anos Idade média: 42 anos 65 anos e +: 15% 27% em anos e + 0 à 14 anos 2,2 médicos por 1000 habitantes 1,6 leito grave por 1000 habitantes Gasto per capita = CAD$ ,4% do PIB 1,7 million km2

18 Situação do Québec 1970: criação du sistema público de saúde… a última província do Canadá No entanto… Seguro hospitalização e Seguro saúde organizados com sistema de estabelecimentos de atenção primária, de atendimentos especializados e serviços de readaptação. Integração saúde-serviços sociais Integração das funções de saúde pública Governança em três níveis: nacional, regional, local Fortalecimento da regionalização em 1992 (criação de superintendências regionais) Fortalecimento do nível local em 2004 (criação de Centros de Saúde e de Serviços Sociais - CSSS)

19 Segundo a Constituição, Québec exerce competência exclusive em relação à: Organização, administração e financiamento do sistema de saúde e de serviços sociais Prestação des serviços de saúde à população em seu território Leis profissionais (Código de profissões) Responsabilidades do Québec

20 Sistema sociossanitário de financiamento PÚBLICO, universal, em que: A população recorre aos serviços Os usuários têm direitos Os usuários fazer queixas Integração dos aspectos saúde e social Responsabilidades do Québec

21 Enquadramento legislativo Serviços de saúde: Lei de seguro hospitalização (1961) Lei de seguro saúde (1971) Lei de serviços de saúde e serviços sociais (1971) Lei de seguro medicamentos (1997) Lei de saúde pública (2001)

22 Importância do setor da saúde cerca de 7% da mão-de-obra ativa Quase metade do orçamento do Québec (48%) Gastos totais dasaúde pública (71,2%) e privada (28,8 %), representando mais de12% du PIB

23 Orçamento :73 bilhões sendo 64 bilhões para programas

24 Distribuição em função do orçamento sociossanitário: 31 bilhões

25 Superintendência do Seguro Saúde do Québec (RAMQ) Administra regimes públicos: Atendimentos médicos Regime geral de seguro medicamento Mais 40 outros programas complementares Mais de 7 bilhões do orçamenot

26 Médicos Formados com solidez e enquadrados profissionalmente Empreendedores independentes Remuneraods pela RAMQ Impossibilidade de travalhar no sistema público e no « privado », exceto alguns casos Fora dos estabelecimentos, organizados em parceria público-privado Dentre os mais bem pagos do mundo Organização de atenção primária em mutação: Grupos de Medicina de Família…

27 Comparado ao Brasil Sistema de saúde universel e integral (atendimento médico necessário) Gama completa de serviços de saúde e serviços sociais Sólida implantação há mais de 40 anos Ausência relativa de sistema privado Médicos: Empreendedores independentes, remunerados por ato, maioria das vezes em parceria publico-privado Desafios constantes…

28 Problemáticas importantes Acessibilidade qualidade Evolução rápida das necessidadees Evolução das tecnologias e das práticas Pressão contínua em relação à necessidade de financiamento Envelhecimento da população Número de anos necessários para que a população com mais de 65 anos passe de 12% a 27% do total Japão Québec Canadá Alemanha França Inglaterra 25 anos 35 anos 45 anos 65 anos 70 anos 75 anos

29 Quais são os impactos? Source: ICIS

30 Governança do sistema de saúde e de serviços sociais do Québec

31 Vide 94 Instituto Nacional de Saúde Pública do Québec

32 Clássico orçamento mínimo Verbas do Estado ( Impostos, transferências federais, outros) MSSS Regiões ( populacional ajustado) Estabelecimentos (histórico e indexado (CSSS, hospitais, CR) Médicos: Empreendedores independentes, verba da RAMQ

33 Evolução da regionalização

34 Québec: fases sucessivas da regionalização…em 40 anos Década de 70: Conselhos Regionais Década de 90: Superintendências Regionais 2004: 17+1 Agências Regionais e 94 CSSS Presença de governança dotada de três níveis é realidade histórica Regionalização: com perspectiva de descentralização administrativa, e não política Movimento pendular descentralização X centralização Desde 2002, Presidente e Diretor Geral nomeado pelo Conselho de Ministros Sistema de « contratualidade » MSSS – Agências – Estabelecimentos

35 Reforma estrutural importante 18 Superintendências Regionais…transformadas em Agências (17 +1) 95 « Centros de Saúde e de Serviços Sociais - CSSS »… CSSS em nível local, determinada população e determinado território Delegação de certa responsabilidade para o nível local

36 Integração das missões (comunitária, hospitalar, longo prazo) Integração saúde-serviços sociais (desde1970) « Responsabilidade da população » Hierarquização dos serviços Princípos fundadores

37 Responsabilidade da população Os parceiros de um determinado território local comparitlham coletivament a responsabilidade em relação à saúde e ao bem-estar da população em função do conjunto de necessidade, atuando para: Atuando progressivamente em relação aos determinantes da saúde em colaboração com outros setores de atividades; Tornar acessível uma série de serviços dos mais completos possíveis, de maneira contínua e cobrindo desde prevenção até readaptação; Garantir que as pessoas sejam cuidadas dentro do sistema de atendimentos e de serviços.

38 Redes locias de serviços

39 Rede de serviços Nível local: Estabelecimentos, médicos e ONG Gama completa (atenção primária no hospital) Assumir o atendimento de pacientes vulnáveis Ação em relação aos determinantes Nível regional: Serviços médicos especializados Proteção de crianças e jovens Centros de readaptação Saúde pública Nível nacional: Hospitais Gerais universitários Hospitais Gerais afiliados e institutos universitários Quatro redes universitárias integradas de saúde

40 Redes Universitárias Integradas de Saúde (RUIS) 4 RUIS: uma para cada faculdade de medicina implantada em proporção idêntica de territórios Mandato: Integrar o desenvolvimento dos serviços e as missões acadêmicas Ensino Pesquisa Avaliação de tecnologias

41 RUIS

42 Agências regionais: ser « autoridade » sem ser « patrão » Conhecer o perfil de saúde da sua população Definir prioridades e alvos de investimento Atribuir recursos e assegurar a prestação de contas Efetuar « contratualidade » e coordenar Acompanhar as mudanças, mobilizer a rede e implicar a população Efetuar a gestao do programa de saúde pública

43 Saúde pública no Québec

44 « Saúde pública » totalmente integrada no sistema de saúde Fundamentada em quatro disposições importantes: - Lei de Saúde Pública - Programme Nacional de Saúde Pública dirigido pelo Diretor Nacional de Saúde Pública - Instituto Nacional de Saúde Pública do Québec - Integração das responsabilidades de saúde pública nos três níveis de governo

45 Organização da saúde pública no Québec 45 Instituto Nacional de Saúde Pública do Québec Centros de Saúde e de Serviços Sociais (95) Ministro da Saúde e dos Serviços Sociais Ministério da Saúde e dos Serviços Sociais DNSP / SMA Agências Regionais da Saúde e dos Serviços Sociais DSP

46 Lei de Saúde Pública Principais características da Lei de Saúde Pública: Adotada em 2001 Ponto forte: enquadramento de habilitação e estruturação Fortalece a legitimidade Atribui importante poder de influência Possibilita integrar ainda mais a prevenção no sistema Possibilita também atuar nas políticas públicas favoráveis à saúde Define os papéis e as responsabilidades dos níveis Estabelece o Programa Nacional de Saúde Pública (os PAR e os PAL) e avaliação dos mesmos 46

47 Artigo 54 O ministro é de ofício assessor do governo no que concerne todas as questões de saúde pública. O ministro dá aos demais ministros todo parecer que julgar adequado para promover a saúde e adotar políticas capazes de favorecer a melhoria do estado de saúde e bem-estar da população. Como tal, o ministro deve ser consultado quando houver elaboração de medidas previstas por leis e regulamentos que possam exercer significativos impactos na saúde da população.

48 Comparado ao Brasil Sistema de Estado com governança em três níveis: Nacional – Regional – Local Sistema de « saúde pública » integrado ao sistema de saúde Falta de participação das municipalidade, exceto em ações de promoção da saúde e fiscalização higiênica.

49 Participação cidadã

50 Participação cidadã: « Ação de participar das decisões tomadas dentro do governo, das instituições públicas ou das organizações da sociedade civil » Participação pública dos cidadãos: « Vontade de estabelcer interação permanente entre governo e seus» Governo cidadãos Consultas públicas: sem necessariamente diálogos, sem necessariamente interações… …

51 Alguns elementos estruturantes CSSS: compartilha com os parceiros a « responsabilidade da população » Indivíduos clientelas população CSSS: « deve recorrer a distintos modos de informações ou consultas diante da população para recorrer aos serviços e ter satisfação em relação à organização dos serviços e dos resultados » Agências: « obrigação de consultar e informar a população em relação aos serviços oferecidos » Lei do SSSS: « participação cidadã no Conselho de Administração » Comitê de Usuários Comissário da Saúde e do Bem-Estar...

52 Participação cidadã: por que? Valores e preferências dos cidadãos são informações essenciais Diálogos e compreensão mútua (grupos vulneráveis) são facilitados Maior apropriação da população em relação às decisões Visivelmente, democracia mais eficaz Ferramenta de coes

53 Participação cidadã: como? Os meios são muitos e diferenciados, conforme o nível Nacional… Regional… Local … e devem se modernizar

54 Participação cidadã: desafio Dificuldade de mobilizar à mobilizar – cinismo Lugar importante de especialistas Influência de grupos de interesse Comunicação com grupos marginalizados Prazos extremamente exíguos Falta de meios

55 Participação cidadã: condições de êxito Legitimidade observada pelos cidadãos e participantes do processo decisório Objetivos claros – sem falsas esperanças Informar a população – transparência Acesso de todas as maneiras à participação representativa

56 Participação cidadã: realidade Comissário da Saúde e do Bem-Estar Opinião pública para o « Político »… Expressão da sociedade civil… Força dos grupos de interesse… principalmente profissionais Comitê de usuários… Evidente descaso da « opinião cidadã »…

57 Perspectiva comparativa

58 Co-pagamento e setor privado Institut Fraser: Value for money, Mqi 2012

59 Setor bem financiado

60 Crescimento verso PIB (OECD 2009)

61 30% das despesas são particulares … Quid? Fontes: CIHI, nacional Health Expense Database

62 . 62.

63 Anos de vida ganhos, (OECD) 9,4 18,1

64 Source: 1. WHO Statistics Gay e al. Mortality Amenable to Health Care in 31 OECD Countries, OECD, 2011 Mortalidade evitável Amenable Mortality Deaths per 100,000 população Mean System archetype Worse performance Better performance

65 Commonwealth Fund

66 Cidadãos quebequenses > 20% não tem acesso a médico de família 2/3 acham difícil conseguir atendimento em horários desfavoráveis (dia, noite, madrugada, fim de semana) 78 dias de espera em média para ser atendido por médico especialista 1/3 dirige-se às urgências para atendimentos não urgentes 2/3 consideram necessários que ocorram mudanças importantes e profundas

67 M. Einstein? "Insanity is doing the same thing over and over again and expecting different results" "We can't solve problems by using the same kind of thinking we used when we created them."

68 Conclusão e agradecimentos


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