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DA BANCADA À CLÍNICA - HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA Fernanda M. Consolim-Colombo Unidade de Hipertensão Instituto do Coração (InCor) HC-FMUSP.

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1 DA BANCADA À CLÍNICA - HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA Fernanda M. Consolim-Colombo Unidade de Hipertensão Instituto do Coração (InCor) HC-FMUSP

2 Projetos de Pesquisa no Instituto do Coração (InCor) Total Indús. Farmacêutica Proj. Tese Doutorado Clínica Experimental

3 HAS - DA BANCADA À CLÍNICA SIMPÁTICO NA HIPERTENSÃO 1.Compressão Neurovascular do Bulbo 2.Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono ALTERAÇÃO MECANO - ELÁSTICA VASCULAR E BARORREFLEXO.

4 RACIONAL 1974 – GUERTZEINSTEIN /FELDBERG: RVL Bulbo é o centro de integração das eferências simpáticas / atividade simpática eferente – JANETTA: compressão neurovascular (CNV) do RVL bulbo se associa a HAS no homem – JANETTA: provoca HAS no macaco com CNV do bulbo com balão pulsátil – MARIMOTO: provoca HAS e hipertonia simpática ratos com técnica semelhante resultados discrepantes utilizando métodos de imagem (RMN)

5 RACIONAL 1974 – GUERTZEINSTEIN /FELDBERG: RVL Bulbo é o centro de integração das eferências simpáticas / atividade simpática eferente – JANETTA: compressão neurovascular (CNV) do RVL bulbo se associa a HAS no homem – JANETTA: provoca HAS no macaco com CNV do bulbo com balão pulsátil – MARIMOTO: provoca HAS e hipertonia simpática ratos com técnica semelhante resultados discrepantes utilizando métodos de imagem (RMN) PODE REALMENTE A CNV DA REGIÃO RVL BULBO PROVOCAR HIPERTONIA SIMPÁTICA NO HOMEM?

6 HAS E COMPRESSÃO NEUROVASCULAR DO BULBO Autores: Sendeski MM; Consolim-Colombo FM; Leite CC; Krieger EM Objetivo: Investigar a associação entre HAS primária e CNV Bulbo Métodos:Dois grupos foram avaliados por meio da Ressonância Magnetica Nuclear (protocolo específico) - 64 pacientes com HAS - 29 indivíduos normotensos

7 Protocolo RMN – cortes 3 mm, intervalo 1mm, sagitais e coronais, T2 (Dra Claudia C Leite)

8 Fig 1 – Artérias vertebrais na posição normal, afastadas da superfície do bulbo. Fig 2 – Artérias vertebral e cerebelar póstero-inferior esquerdas em contato com o bulbo, sem alteração da superfície. Fig 3 – Artéria vertebral esquerda comprimindo o bulbo - deformando. The spectrum of MRI findings in hypertension- related neurovascular compression

9 Distribuição dos achados de MR de CNVM entre grupos de Normotensos (n=29) e Hipertensivos (n=64) Sendeski e cols. Neuroradiology. 48(1):21-25, 2006

10 Intranerve Microelectrode Reference Microelectrode 20 s * Atividade Nervosa Simpática Muscular - Registro direto da descarga nervosa do nervo peroneo - microneuronografia. Objetivo/ Método: Avaliar a ANSM* em 25 pacientes hipertensos separados em 3 grupos segundo RMN (relação vaso/bulbo) : Normal; Contato, Compressão

11 Atividade Simpática Nervosa Muscular em hipertensos segundo RMN Pressão Arterial (mmHg) ASNM (spikes/min) H – normal MR (N – 9) 176 ± 6/111 ± 522 ± 3 H – contato (N – 7) 175 ± 5/106 ± 817 ± 1 H – compressão (N – 7) 180 ± 9/109 ± 1133 ± 4 ** Sendeski e cols. Hypertension. 48(1):21-25, 2006

12 SUMÁRIO E CONCLUSÃO Os estudos de ressonância magnética nuclear freqüentemente mostram sinais de compressão neurovascular bulbar em pacientes hipertensos. No entanto, é necessário identificar o grau de compressão (simples contato ou compressão), porque somente quando há real compressão é que se demonstra hiperatividade do simpático.

13 65 spikes/min 10s Pressão Arterial (mmHg) ASNM ECG ASNM de ML, fem, 56 anos, usando 6 classes anti- hipertensivos com Compressão NVB pela RMN SANGRAMENTO SNS - TRATAMENTO CIRÚRGICO

14 HAS - DA BANCADA À CLÍNICA SIMPÁTICO NA HIPERTENSÃO 1.Compressão Neurovascular do Bulbo 2.Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono ALTERAÇÃO MECANO - ELÁSTICA VASCULAR E BARORREFLEXO.

15 Somers, V.K. et. al. J.Clin.Invest. 1995; 96: Síndrome da Apnéia obstrutiva do Sono - modelo de HAS neurogênica

16 RACIONAL Síndrome de Apnéia Obstrutiva do Sono (AOS) está frequentemente associada a HAS Episódios repetidos de AOS aumentam a atividade simpática pela estimulação dos quimioreceptores Uma maior sensibilidade do Quimioreflexo pode ser detectada em pacientes com AOS

17 RACIONAL Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono (AOS) está frequentemente associada a HAS Episódios repetidos de AOS aumentam a atividade simpática pela estimulação dos quimioreceptores Uma maior sensibilidade do Quimioreflexo pode ser detectada em pacientes com AOS Mudanças no volume / pressão intratorácicos durante episódios de AOS podem alterar sensibilidade do reflexo cardiopulmonar ?

18 SENSIBILIDADE DO REFLEXO CARDIOPULMONAR EM HIPERTENSOS COM E SEM SAOS Autores: Maria Angela Cassas Coelho; Consolim-Colombo FM; Guerra G; Togeiro S; Lorenzi G; Krieger EM Objetivo: Avaliar se a presença da SAOS em pacientes hipertensos modifica a sensibilidade do reflexo cardiopulmonar Métodos: Avaliação da reatividade vascular (pletismografia) em 3 grupos / condição de repouso e durante aplicação de pressão negativa nos membros inferiores (PNMI) - 15 pacientes com HAS (com e sem SAOS) e 8 indivíduos normotensos

19 Efeitos da aplicação de pressão negativa nos MMII Jonhson et al. Cir Res : LBNP(mmHg) MBP (mmHg) CVP (mmHg) HR (bpm) SF (Percent) FBF (Percent)

20 Câmara de Pressão negativa nos MMII

21 * Recuperação 15 Protocolo -40 mmHg Basal * -10 mmHg 5 min.

22 Resistência vascular do antebraço em resposta a PNMI (-10 e -40 mmHg) - grupos Controle, HAS com e sem SOAS (2 min. iniciais vs 2 min. finais)

23 CONCLUSÕES Os dados sugerem que a sensibilidade do reflexo cardiopulmonar está alterada em pacientes hipertensos com SAOS A piora da sensibilidade, proporcional a maior redução de volume, sugere comprometimento também do baroreflexo Estas alterações podem participar do aumento da atividade simpática detectada em portadores de SOAS

24 HAS - DA BANCADA À CLÍNICA SIMPÁTICO NA HIPERTENSÃO 1.Compressão Neurovascular do Bulbo 2.Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono ALTERAÇÃO MECANO - ELÁSTICA VASCULAR E BARORREFLEXO.

25 RACIONAL A Hipertensão crônica se acompanha de queda da sensibilidade do barorreflexo. Dados experimentais demonstram que alterações mecano-elásticas da parede vascular (distensibilidade, complacência) podem alterar a sensibilidade dos barorreceptores que aí se localizam. Disfunção autonômica no DMII, incluindo menor sensibilidade do baroreflexo, se associa a maior morbimortalidade cardiovascular

26 RACIONAL A Hipertensão crônica se acompanha de queda da sensibilidade do barorreflexo. Dados experimentais demonstram que alterações mecano-elásticas da parede vascular (distensibilidade, complacência) podem alterar a sensibilidade dos barorreceptores que aí se localizam. Disfunção autonômica no DMII, incluindo menor sensibilidade do baroreflexo, se associa a maior morbimortalidade cardiovascular PODE UMA ALTERAÇÃO MECANO-ELÁSTICA, NA AUSÊNCIA DE HIPERTENSÃO NO HOMEM, PROVOCAR QUEDA DA SENSIBILIDADE DO BARORREFLEXO?

27 Increased arterial stiffness and impaired baroreflex sensitivity are correlated in normotensive individuals with type 2 diabetes Autores: Marcus V B Malachias, Luiz A Bortolotto, Dante M A Giorgi, Heno F Lopes, Grazia M Guerra, Eduardo M Krieger Objetivo: Correlacionar a complacência vascular com a sensibilidade do baroreflexo em pacientes com DM II e valores normais de pressão arterial Métodos: Avaliação da Velocidade da Onda de Pulso (VOP) e das respostas de frequencia cardíaca duante manobras de Valsalva e infusão IV drogas vasoativas (fenilefrina e nitroprussiato sódio) - 15 pacientes com DM II (PA < 130/80 mmHg) e 10 controles

28 Velocidade da Onda e Pulso CCA CR CF RA FA A D B A B T

29 Rigidez Arterial avaliada pela VOP (segmentos carótida-femoral e carótida-radial) em pacientes com DM II e Controles 10,61 9,79 8,89 8, PWV C - FPWV C - R Controles DM II p= 0,0005 p= 0,0008 Submitted, 2007

30 Manobra de Valsalva Fase 2 Fase 4 Sensibilidade do Baroreflexo (BRS) Infusão Nitroglicerina: Infusão de Fenilefrina: Submitted, 2007

31 A sensibilidade do baroreflexo está diminuída em pacientes com DM II normotensos. Valsalva Manoeuver Reflex / phase Tachycardia reflex in phase 2 Drug Nitrogliceryn Phenylephrine Control Diabetes Mean SD Mean SD Submitted, 2007

32 Correlação entre Rigidez Arterial e Sensibilidade do Baroreflexo Correlação entre Rigidez Arterial e Sensibilidade do Baroreflexo Note: r Spearman correlation. VOP - CF x resposta taquicárdica (Fase 2 Manobra de Valsalva) Submitted, 2007 VOP - CF x resposta taquicárdica (NItroglicerina)

33 SUMÁRIO E CONCLUSÃO 1) Rigidez aórtica está aumentada. 2)A sensibilidade do barorreflexo está deprimida 3)Existe correlação entre as respostas Em pacientes diabéticos tipo 2 normotensos: Podemos concluir que a depressão da sensibilidade do barorreflexo pode depender, em parte, do aumento na rigidez aórtica que ocorre neste grupo de pacientes mesmo na ausência de hipertensão arterial.

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35 Influência dos polimorfismos do receptor adrenérgico β2 na regulação cardiovascular de jovens normotensos Tese de doutorado Aluna: Magda Maya Atala Orientadora: Dra Fernanda M. Consolim-Colombo Unidade de Hipertensão e Laboratório de Genética, InCor-FMUSP

36 Sympathetic β1-adrenergic receptor stimulation increases i f and i Ca Levick JR, An Introduction to Cardiovascular Physiology, 2 nd edition, 1994 β1β1 opening + activation

37 Variabilidade Genética & Polimorfismos SNPs (single-nucleotide polymorphisms) Tipo deleção / inserção Indivíduo 1 Indivíduo 2 Indivíduo 3 A A A T T TG A A T T T TG A A C T T TG Seqüência de DNA * Proteína normal Proteína anormal

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39 Delta % das variáveis de modulação autonômica para o coração, basal e tilt test polimorfismo do receptor adrenérgico β2 Gln27Glu Gln/GlnGln/GluGlu/Glup N Δ Variância RR 69,37 (38,76138,76) 70,01 (48,37131,26) 57,55 (43,5286,48) 0,503 Δ LF nu 130,54 (91,86188,81) 153,84 (115,57219,30) 168,67 (99,30 232,90) 0,027 * Δ HF nu 44,49 (25,9371,49) 44,01 (26,5859,66) 50,94 (34,2172,87) 0,389 Δ LF/HF nu 280,98 (162,85 498,89) 395,43 (252,46708,63) 347,93 (161,44 639,86) 0,014 * Δíndice alfa LF 55,07 (44,0181,96) 66,35 (45,5884,15) 75,72 (40,5690,48) 0,192

40 Com esta nova droga o colesterol se forma fora do corpo, onde ele não pode obstruir as artérias !


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