7. APLIÇÕES CLÍNICAS DA TCC NA:

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1 7. APLIÇÕES CLÍNICAS DA TCC NA:
Depressão Infantil Transtorno Bipolar Infantil Ansiedade

2 A depressão se manifesta de modos diferentes conforme a idade da criança
FAIXA ETÁRIA AUTOR REFERE QUE: Feto Eduardo Sá (2001) Os fetos podem deprimir, devido por ex.: Ansiedade maternal na gravidez, Atraso no desenvolvimento fetal ou após o nascimento. Primeira Infância (0 a 2 anos):, Clerget (1999) A ansiedade pode se apresentar com: Recusa em alimentar-se; Atraso no crescimento, no desenvolvimento psicomotor, da linguagem; Perturbação do sono e afecções somáticas. Idade pré- escolar (2 a 6 anos): Kashani, et al. (1987) A perturbação depressiva, se manifesta por Distúrbios de humor Distúrbio vegetativo; Nas crianças pequenas, podem existir: Comportamentos regressivos a todos os níveis, nomeadamente a nível esfincteriano, motor e de linguagem.

3 FAIXA ETÁRIA AUTOR REFERE QUE: Idade Escolar (6 a 12 anos):, Clerget (1999) Entre os 6 e os 8 anos - tristeza prolon-gada, ansiedade de separação e sintomas psicossomáticos. Acima de 8 anos: expressam os seus sentimentos depressivos através de baixa auto-estima, ideias autodepreciatórias, sintomas psicossomáticos, baixa de energia, interesse e desespero, etc. Muitas vezes manifesta dificuldades escolares, elevação da ansiedade, do desinteresse, das dificuldades da concentração intelectual e dos problemas de comportamento, além dos problemas alimentares e de sono. Podem também surgir queixas psicossomáticas.

4 Sintomas comuns: Humor depressivo ou irritável, dificuldade de concentração, alteração do sono (frequente hipersonia em crianças) ou apetite, sintomas de culpa ou inutilidade, diminuição de interesses, isolamento social, declínio escolar, fadiga e pensamentos de morte ou suicídio, ainda que em crianças menores de sete anos a noção de morte não tenha conotação definitiva. A irritabilidade e o comportamento agressivo são sintomas frequentes entre os adolescentes deprimidos, principalmente no sexo masculino.

5 Comorbidades Ansiedade, Transtorno do déficit de atenção e hiperatividade, Uso de substâncias químicas (álcool e drogas) e Transtorno de conduta. É comum também: problemas neurológicos que sofreram danos cerebrais, portadores de epilepsia ou enxaqueca.

6 Avaliação: Entrevista com pais e outros; Observações em sessões, em casa e na escola Desenhos, redações, argila, etc... Inventários e monitoramento de atividades diárias; Investigações das principais características e funcionamento social e conjugal dos pais que podem estar influenciando direta ou indiretamente o comportamento da criança Na comunicação familiar, desempenho de papéis, regras, punições, etc... Comportamentos familiares que exponha a criança a riscos, como violência doméstica (incluindo negligência, abuso psicológico, físico e sexual), alcoolismo, drogadição, etc...

7 Modelo cognitivo da depressão proposto por Beck Alterar a visão de si, dos outros e do futuro (tríade cognitiva), uma vez que elas podem ser errôneas, demasiadamente rígidas, difíceis de serem mudadas, levando o sujeito à disfuncionalidade.

8 Técnicas Psicoeducação; Treinamento de Habilidades Sociais e Assertividade (iniciar e manter diálogos, defender seu ponto de vista e entender que os outros podem não concordar, que isso não significa ser rejeitado, expressar seus desejos de forma adequada, etc...) Treinamento de Resolução de Problemas Modelação – estimular o paciente na busca de um comportamento desejado. Treinamento aos pais

9 TRANSTORNO BIPOLAR NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA

10 Transtorno bipolar do humor
Alterações cíclicas do humor que se manifestam com episódios depressivos alternando-se com episódios de euforia ou de mania em diferentes graus de intensidade. Está associado a alterações cerebrais funcionais envolvendo áreas como o lobo pré-frontal e a amígdala, fundamentais para o processamento das emoções e motivação e o hipocampo, importante para a memória. E também: A produção de serotonina, um neurotransmissor que atua no funcionamento harmônico do sistema nervoso.

11 Fase maníaca Fase depressiva
Estado de humor excessivamente elevado, eufórico Fase depressiva Baixa auto-estima com sentimentos de tristeza, vazio, falta de esperança, culpa excessiva ou pessimismo. Choro e melancolia. Sentimentos de inferioridade. Fadiga ou perda de energia e outros

12 Transtorno ciclotímico ou ciclotimia
Estado misto É caracterizado por sintomas depressivos e maníacos acentuados acontecendo simultaneamente em um mesmo dia. Estado de hipomania É um estado de euforia mais leve, que não causa muitos prejuízos Transtorno ciclotímico ou ciclotimia Há uma alteração crônica e flutuante do humor, alternando períodos de sintomas maníacos e períodos de sintomas depressivos não graves, nem suficientes para se ter certeza de se tratar de depressão ou de mania.

13 O TB acarreta graves problemas no funcionamento global das crianças e nos relacionamentos familiares. Elas apresentam dificuldades acadêmicas, nas relações interpessoais e apresentam maior risco para abuso de substâncias, além de problemas legais, maior frequência de comportamento suicida, e também maior número de hospitalizações. O TBI é uma doença séria que prejudica severamente o crescimento emocional e cognitivo da criança.

14 Em adolescentes: Comumente não é reconhecido até o final da adolescência devido às características da fase; Podem ser confundidos com o TDAH, com um transtorno de comportamento, com o TDO ou com o transtorno de conduta (TC) e com a esquizofrenia. Os sintomas mais frequentemente encontrados: são mudanças episódicas de humor (depressão e irritável) e raiva descontrolada, com ausência de diferença de gênero na apresentação do sintomas.

15 Estabilizadores de humor – primeira escolha:
Psicofármacos: Estabilizadores de humor – primeira escolha: lítio, Valproato de sódio , carbamazepina, antipsicótico (risperidona) Estimulantes - Com comorbidade ao TDAH: pode ser tratado, mas somente após estabilização com um estabilizador do humor (antidepressivos e estimulantes podem exacerbar sintomas de mania).

16 A TCC Inclui dois componentes:
O cognitivo Que enfatiza a noção de que pacientes com transtorno bipolar desenvolvem estilos de pensamentos sobre si ou sobre o mundo, demasiadamente negativos ou positivos. Ex. crenças de que “Não valem nada, ninguém gosta de mim” ou “Sou muito melhor do que todos posso fazer o que eu quiser”,  desenvolvendo, assim, quadros de depressão ou mania;

17 Os esquema situação-pensamento-ação
O comportamental São abordadas questões de modificação de comportamento, a fim de melhorar os sintomas e o relacionamento social Ex.: Agenda de atividades físicas, culturais e sociais para melhora dos sintomas depressivos e treinos de manejo da raiva para sintomas de impulsividade. Os esquema situação-pensamento-ação São trabalhados buscando o reconhecimento e entendimento dos pensamentos distorcidos, modificando a forma de reagir às situações.

18 Técnicas: Psicoeducação: (Fornecer material educativos) Auxiliar a família a reconhecer os comportamentos da criança como doença para pode prevenir crises e melhorar a interação e o apoio familiar. Focar a melhora da comunicação e gerando estratégias de resolução de problemas sociais; Indicar associações locais e se necessário, programa de inclusão escolar, principalmente durante o período de crise

19 Técnicas de manejo da impulsividade (comportamentos) (ABC,
habilidades sociais); Técnica de relaxamento e respiração (crises maníacas) Técnica de resolução de problemas. Recompensas Fortalecimento da auto-estima Modelagem Contenção de contingências - negociação e troca. Treinamento de pais, a qual visa suprimir o comportamento-problema da criança ou adolescente.

20 TRANSTORNOS DE ANSIEDADE
Ansiedade é um sentimento vago e desagradável de medo, apreensão, caracterizado por tensão ou desconforto derivado de antecipação de perigo, de algo desconhecido ou estranho. Em crianças, pode causar efeito significativo no funcionamento diário, criar um impacto na trajetória do desenvolvimento e interferir na capacidade de aprendizagem, no desenvolvimento de amizades e nas relações familiares. Diferentemente dos adultos, crianças podem não reconhecer seus medos como exagerados ou irracionais, especialmente as menores.

21 A ansiedade envolve componentes: Cognitivos: avaliações de situações e eventos com um risco antecipado Fisiológicos: prepara o corpo para alguma ação que se faça necessária (ex. luta ou fuga) Comportamentais: ajuda a criança a antecipar e evitar um perigo futuro. Neste sentido, ansiedade é uma resposta que facilita a auto-proteção, com o foco particular do medo e da preocupação variando de acordo com o desenvolvimento da criança e suas experiências anteriores.

22 A preocupação é um dos componentes mais importantes da ansiedade
A preocupação é um dos componentes mais importantes da ansiedade. O conteúdo foca-se no desempenho escolar, em morrer, na saúde e nos contatos sociais, porém se alteram ao longo da infância.

23 Avaliação Infantil durante anamnese:
Entrevista clínica estruturada ou semi-estruturada  obter o diagnóstico -  investigar as informações – identificar e quantificar os sintomas e áreas de comprometimento - definir alvos de mudança terapêutica Auto relatos dos pais – professores - criança

24 Instrumentos: MASC Escala de levantamento de medos Inventário de Ansiedade Traço Estado para Criança (IDATE), Escala de Ansiedade Infantil "O Que Penso e Sinto" (OQPS) CBCL - Inventário de Comportamentos da Infância e Adolescência Escala Yale-Brown de Obsessões e Compulsões versão para crianças (Y-BOCS-VC) Inventário de Obsessões de Leyton Inventário de Ansiedade e Fobia Social para Crianças (ISPAI-C) Utilizar critérios do DSM IV

25 Centra-se em acalmar sintomas angustiantes (psicológicos,
Tratamento com a TCC: Centra-se em acalmar sintomas angustiantes (psicológicos, emocionais, comportamentais-corporais ou somáticos, cognitivos e interpessoais) ensinando mais habilidades de enfrentamento. Envolve três estágios: A psicoeducaçao (TCC – transtorno - seus aspectos neurobio-lógicos e psicológicos) e reações fisiológicas; A reestruturação cognitiva – erros cognitivos (catastrofização) As intervenções baseadas em exposições e prevenções de resposta ao estímulo fóbico.

26 Tratamento farmacológico: Não são considerados terapêutica de primeira escolha em crianças e adolescentes. Há alguns estudos com utilização de fluoxetina e sertralina associada à TCC

27 Intervenções e Técnicas da TCC:
Reestruturação cognitiva Utilização de recompensas Automonitoração Relaxamento Treino de respiração Solução de problemas Exposição gradual Correção de pensamentos distorcidos

28 Treino de habilidades sociais
Prevenção de respostas baseadas em uma hierarquia de sintomas Hierarquia de Evitação e Medo  lista-se as “10 mais” difíceis situações numa ordem estabelecida de acordo com o nível de medo e\ou evitação. Estas situações são avaliadas pela ação da criança e dos pais em uma escala de 0 a 10 (0=sem medo, sem evitação - 8=medo extremo, sempre evita).

29 CASO CLÍNICO (P) – Conceitualização Cognitiva
3. CASO CLÍNICO (P) – Conceitualização Cognitiva

30 CASO CLÍNICO Encaminhamento: Escola – Indisciplina, baixo rendimento escolar e agressividade com professores, colaboradores e amigos QUEIXAS DOS PAIS: Bastante indisciplinado na escola com muitas notas baixas. Agressividade na escola e em casa É esquecido e disperso; Não gosta de estudar e fazer lições É ansioso e tem baixa tolerância a frustração É teimoso, persistente no que quer e desafiador

31 Após suspensão –Pais sentem-se desesperados e sem visão do que fazer a mais pelo filho.
DADOS DA ANAMESE História e etapas do desenvolvimento: P. alcançou e completou as suas etapas de desenvolvimento dentro dos limites normais de idade. Desde pequeno apresenta ansiedade Quando bebê não freqüentou creches Iniciou sua vida escolar na pré-escola e não observaram nenhuma ansiedade de separação. Não usa medicações

32 HEREDITARIEDADE: Mãe ansiosa e exigente em relação aos cuidados, limpeza e ordem da casa. Mãe relata ter traços do TDAH - falta de atenção e agitação constante VIDA ACADÊMICA: Não era uma dos melhores alunos da sala, mas, sempre mostrou muito inteligente em relação às coisas e temas que o chama atenção. Hoje diz não gosta de estudar e não se preocupa nem um pouco em relação ao futuro. Notas muito baixas - recuperação

33 VIDA SOCIAL: Joga futebol e quer aprender a tocar guitarra. Gosta de assistir televisão e de brincar com jogos no computador. Raramente é convidado para festas de aniversário Não possuem amizades com vizinhos AMBIENTE FAMILIAR: Pais não são rígidos em cobrança de práticas disciplinares O pai tem papel controlador e de autoridade na casa, Pais permissivos – Mãe ausente – ambiente “informal”  todos falam e discutem sobre todos os assuntos Técnicas disciplinares primárias pouco são exercidas – Não batem nem deixam de castigo.

34 CONFLITOS FAMILIARES:
irmã participa assiduamente na educação de P Mãe às vezes se sente culpada em relação ao filho, tem muitos afazeres (trabalho e casa) o que rebaixa seu nível de energia, então ela grita e briga com todos. Casal está em briga (suposta traição da esposa)

35 indicam TDAH do tipo combinado e TODO
Avaliação: Entrevistas com os pais; Visita à escola e reunião com a coordenadora pedagógica Aplicação de escala sintomatológica com os pais; Aplicação dos critérios de TDAH com os pais (DSM); indicam TDAH do tipo combinado e TODO Avaliação cognitiva; Avaliação de sintomas de depressão e ansiedade em P; Avaliação de habilidades atencionais Conceitualização cognitiva ETPC (Escala de Traços de personalidade de crianças) EAC-J) Escala de auto-conceito Juvenil

36 Solicitado avaliação neurológica – feito tomografia Normal.
Diagnostico médico TDAH do tipo combinado Indicado tratamento medicamentoso com ritalina 20mg diariamente. Descartou hipótese de um retardo mental. Observado critérios do DSM IV para o TDAH e TODO

37 Eu tenho que estar alerta constantemente, senão eles vão me trapacear”
ASPÉCTOS COGNITIVOS: CRENÇA CENTRAL: Desamor / Desamparo / Incompetência: “Sou o diferente e o excluído e eles (amigos) são os mais inteligentes” Crença condicional: Eu tenho que estar alerta constantemente, senão eles vão me trapacear”

38 Pensamentos automáticos:
Situação I PA- “As crianças da escola não gostam de mim” O que significa? Sou o mais excluído da turma Emoção: Me sinto triste, mas também com muita raiva Tristeza Raiva – 90 Comportamento: Bato neles na classe e no jogo de futebol, coloco o pé na frente para tomar um “tombasso”.

39 Pensamentos automáticos:
SITUAÇÃO II Pa - “Sou uma criança sem amigos” O que significa? Eles não querem ficar comigo, mas também não ligo para eles, acham que são mais esperto do que eu (rsss) Emoção: Raiva Comportamento: Bato neles Estratégias comportamentais: Explode em acessos de raiva para aliviar sua ansiedade. Tem medo de não conseguir o que quer -> reage com ameaças e agressividade (enfrentamento)

40 Hipótese Diagnóstica – TDAH – Tipo combinado – Comorbidade- TDO
Pensamentos automáticos: Distorções cognitivas: Pensamento de tudo ou nada - “ não quero saber, quero meu LAP” Generalização excessiva – Ninguém da escola gosta de mim” Rotulação: “Eles querem ser mais espertos, mas não deixo” Hipótese Diagnóstica – TDAH – Tipo combinado – Comorbidade- TDO Eixo I – Eixo IV(psicossociais)

41 TDAH: Sugerem que é uma disfunção no córtex pré-frontal e em suas conexões com a rede subcortical e com o córtex parietal. Essas áreas atuam na inibição de comportamentos (respostas), na manutenção da atenção e na inibição de respostas. Auxiliam ainda, controle de emoções e motivações, bem como na utilização da linguagem para controlar o comportamento e planejar o futuro. (Barkley, 2000) TDO É caracterizado por um padrão persistente de desafio, desobediência e hostilidade para com figuras de autoridade como pais e professores (APA, 1994).

42 Proposta de Tratamento:
Psicoeducação da TCC e do transtorno de TDAH - TDO; Gerenciamento da ansiedade Re-estruturação cognitiva de pensamentos e crenças disfuncionais Treinamento em habilidade sociais para alterações cognitivas e comportamentais ( TDAH-TDO (Knapp) Treinamentos dos pais incluindo integração familiar e participação ativa nos compromissos escolares do filho. Definição de papéis familiares e criação de normas e limites.

43 Técnicas da TCC Estabelecimento de agenda Debate socrático e sistema ABC Dessensibilização sistemática (por visualizações e local), Rol play Treinamento de relaxamento muscular e respiração com biofeedback para redução da ansiedade. orientação para resolução de problema treinamento em habilidades sociais criação de limites essenciais para a melhoria, adaptação e adequação social.

44 Técnicas da TCC Modelação sistema de fichas Auto-instrução, RPD e reconstrução cognitiva, Orientação para resolução de problemas e Utilização de planejamentos semanais, Custo da resposta, Punições, etc.

45 Sessões Iniciais: Fechamento do Contrato: Livros “Meu primeiro Livro de Terapia para Crianças”, “A gente pode/A gente não pode” “Estou zangada” , Desenhos, Brincadeira denominada “adivinhação, mímicas e demonstração de desenhos” e uso da lousa Psicoeducação dos pensamentos – sentimentos – comportamento: baralho das emoções, carinhas, lousa, desenhos livres, histórias infantis

46 Psicoeducação do TDAH com o livro TCC no Transtorno de TDAH – Manual do Terapeuta (Knapp) e reforçamento do uso da medicação. Caderno de atividades jogo de memória. Tarefas de casa

47 Atividades práticas - Estudo de Caso
C – Finalização da Conceitualização cognitiva 1. Fazer hipótese diagnóstica 2. Fazer plano de tratamento e sugestionar técnicas 3. Levantar obstáculos esperados

48 BIBLIOGRAFIAS Daniel J. Carlat – Entrevista Psiquiátrica – Artmed Dorothy Stubbe – Psiquiatria da Infância e Adolescência – Artmed; Judith S. Beck – Terapia Cognitiva – Teoria e Prática – Artmed Mark A. Reinecke, Frank M. Dattilio, Arthur Freeman – Terapia Cognitiva com Crianças e Adolescentes – Manual para a prática clínica – Artmed Paul Stallard – Bons Pensamentos – Bons Sentimentos – Artmed

49 BIBLIOGRAFIAS Paulo Kanapp e outros - Terapia Cognitivo-Comportamental no Déficit de Atenção/Hiperatividade –– Artmed Paulo Knapp & Colaboradores – Terapia Cognitivo Comportamental na Prática Psiquiátrica - Artmed; Renato Maiato Caminha, Marina Gusmão Caminha – A Prática Cognitiva na Infância –– Roca Robert D. Friedberg, Jéssica M. McClure - A Prática Clínica de Terapia Cognitiva com Crianças e Adolescentes –– Artmed; Russell A. Barkley - TDAH – Guia completo para profissionais, professores e pais –- Artmed

50 Rita Amorim