ENTENDA A DOR AGUDA.

Apresentação em tema: "ENTENDA A DOR AGUDA."— Transcrição da apresentação:

1 ENTENDA A DOR AGUDA

2 Comitê de Desenvolvimento
Mario H. Cardiel, MD, MSc Reumatologista Morelia, México Andrei Danilov, MD, DSc Neurologista Moscou, Rússia Smail Daoudi, MD Tizi Ouzou, Algéria João Batista S. Garcia, MD, PhD Anestesiologista São Luis, Brasil Yuzhou Guan, MD Pequim, China Jianhao Lin, MD Ortopedista Pequim, China Supranee Niruthisard, MD Especialista em Dor Bangkok, Tailândia Germán Ochoa, MD Bogotá, Colômbia Milton Raff, MD, BSc Anestesista Consultor Cidade do Cabo, África do Sul Raymond L. Rosales, MD, PhD Neurologista Manila, Filipinas Jose Antonio San Juan, MD Cirurgião Ortopédico Cidade de Cebu, Filipinas Ammar Salti, MD Anestesista Consultor Abu Dhabi, Emirados Árabes Unidos Xinping Tian, MD Reumatologista Pequim, China Işin Ünal-Çevik, MD, PhD Neurologista, Neurocientista e Especialista em Dor Ancara, Turquia Observações ao Palestrante Agradecer aos membros do comitê de desenvolvimento. Este programa foi patrocinado pela Pfizer Inc.

3 Objetivos de Aprendizagem
Após concluir este módulo, os participantes estarão aptos a: Discutir a prevalência da dor aguda Compreender o impacto da dor aguda na capacidade e qualidade de vida do paciente Explicar a patofisiologia da dor aguda Aplicar um técnica de diagnóstico simples para o diagnóstico diferencial da dor aguda Selecionar estratégias farmacológicas e não farmacológicas apropriadas para o manejo da dor aguda Observações ao Palestrante Revisar os objetivos de aprendizagem para esta sessão. Perguntar aos participantes se eles têm alguma meta adicional.

4 Índice O que é dor aguda? Quão comum é a dor aguda?
Qual o impacto da dor aguda na capacidade e qualidade de vida do paciente? Como a dor aguda deve ser avaliada na prática clínica? Como a dor aguda deve ser tratada com base na patofisiologia? Observações ao Palestrante Este slide descreve o fluxo geral da apresentação.

5 A Dor é o 5º Sinal Vital Observações ao Palestrante
Temperatura Respiração Pulso Pressão arterial Dor Observações ao Palestrante Em 2000, a Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations [Comissão Conjunta para a Acreditação de Organizações dos Serviços de Saúde] (JCAHO) revelou novos padrões de manejo da dor. No centro desses novos padrões está o conceito de dor como o quinto sinal vital – algo que deve ser monitorado regularmente em todos os pacientes. Embora existam controvérsias se a dor deve ser, de fato, monitorada em cada visita, como a pressão arterial, este conceito realça a importância fundamental da dor no atendimento ao paciente. Referência Phillips DM. JCAHO pain management standards are unveiled. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. JAMA 2000; 284(4):428-9. Phillips DM. JAMA 2000; 284(4):428-9.

6 Panorama Geral da Dor Função protetora: sistema vital de aviso precoce
Sente estímulos nocivos Ativa o reflexo de retirada e intensifica a sensibilidade após o dano no tecido para reduzir o risco de novos danos Experiência desagradável: Sofrimento – aspectos físico, emocional e cognitivo Dor contínua persistente pode afetar os estados físico (ex. sistemas cardiovascular, renal, gastrintestinal, etc.) e psicológico Resposta mal-adaptativa: Sensibilização neuropática e central/ dor disfuncional Não protetora Reduz a qualidade de vida Observações ao Palestrante A função fisiológica da dor é servir como um sistema de aviso precoce que sente estímulos nocivos para provocar uma retirada reflexa (nocicepção) e intensificar a sensibilidade depois de dano ao tecido para reduzir o risco de novo dano pelo movimento (inflamação). No entanto, dor contínua persistente pode ter um impacto prejudicial no bem-estar físico e psicológico. Dor persistente pode levar à ativação simpática da pituitária-adrenal, afetando os sistemas cardiovascular, renal e gastrintestinal, aumentando o risco de isquemia cardíaca e íleo. Dor persistente também está frequentemente associada à ansiedade e depressão. Dessa forma, estados de dor crônica, geralmente envolvendo sensibilização neuropática e/ou central / patofisiologias disfuncionais, são considerados mal-adaptativos em vez de protetores e reduzem a qualidade de vida. Referências Costigan M et al. Neuropathic pain: a maladaptive response of the nervous system to damage. Annu Rev Neurosci 2009; 32:1-32. Wells N et al. In: Hughes RG (ed). Patient Safety and Quality: An Evidence-Based Handbook for Nurses. Agency for Healthcare Research and Quality; Rockville, MD: 2008. Woolf CJ et al. Pain: moving from symptom control toward mechanism-specific pharmacologic management. Ann Intern Med 2004; 140(6): Costigan M et al. Annu Rev Neurosci 2009; 32:1-32; Wells N et al. In: Hughes RG (ed). Patient Safety and Quality: An Evidence-Based Handbook for Nurses. Agency for Healthcare Research and Quality; Rockville, MD: 2008; Woolf CJ et al. Ann Intern Med 2004; 140(6):

7 A dor aguda pode se tornar crônica
O Continuum da Dor Lesão Tempo até a resolução Dor aguda Dor crônica Resposta normal, limitada pelo tempo para experiência ‘nociva’ (menos de 3 meses) Dor que persiste além do tempo de cicatrização normal do tecido (geralmente 3 meses) Geralmente dano óbvio no tecido Serve como uma função protetora Aumento da atividade do sistema nervoso A dor cessa com a cicatrização Geralmente não tem função protetora Degrada a saúde e a capacidade Observações ao Palestrante Este slide ilustra como a dor aguda e crônica são geralmente classificadas em um continuum da dor. A dor aguda pode ser vista como uma mensagem que ocorre após uma lesão no tecido, sinalizando a presença de uma condição patológica, dessa forma alertando o paciente para a necessidade de procurar tratamento ou proteger a área envolvida de uma nova lesão. A maioria dos episódios de dor aguda são autolimitantes. A dor aguda torna-se crônica quando ela persiste além do período esperado de cicatrização, geralmente considerado como três meses. A dor aguda recorrente não é considerada dor crônica. A dor crônica também foi definida como dor que deixa de servir como uma função protetora, e em vez disso agrava a saúde e a capacidade funcional. As condições da dor crônica podem ser devido a uma patofisiologia única, que é nociceptiva, neuropática ou apenas sensibilização central/ dor disfuncional, ou pode ser decorrente de uma combinação de mais de um mecanismo patofisiológico. É importante diferenciar dor crônica de uma condição com episódios recorrentes de dor aguda, pois as estratégias de tratamento são muito diferentes para essas duas situações. Referências Chapman CR, Stillman M. In: Kruger L (ed). Pain and Touch. Academic Press; New York, NY: 1996. Cole BE. Pain Management: classifying, understanding, and treating pain. Hosp Physician 2002; 38(6):23-30. International Association for the Study of Pain. Unrelieved Pain Is a Major Global Healthcare Problem. Available at: CM/ContentDisplay.cfm&ContentID=2908. Accessed: July 24: 2013. National Pain Summit Initiative. National Pain Strategy: Pain Management for All Australians. Available at: Accessed: July 24, 2013. Turk DC, Okifuji A. In: Loeser D et al (eds). Bonica’s Management of Pain. 3rd ed. Lippincott Williams & Wilkins; Hagerstown, MD: 2001. A dor aguda pode se tornar crônica Chapman CR, Stillman M. In: Kruger L (ed). Pain and Touch. Academic Press; New York, NY: 1996; Cole BE. Hosp Physician 2002; 38(6):23-30; International Association for the Study of Pain. Unrelieved Pain Is a Major Global Healthcare Problem. Disponível em: Acessado em: 24 de julho de 2013; National Pain Summit Initiative. National Pain Strategy: Pain Management for All Australians. Disponível em: Acessado em: 24 de julho de 2013; Turk DC, Okifuji A. In: Loeser D et al (eds.). Bonica’s Management of Pain. 3rd ed. Lippincott Williams & Wilkins; Hagerstown, MD: 2001.

8 Dor Somática vs. Visceral
Nociceptores estão envolvidos Geralmente é bem localizada Habitualmente descrita como latejante ou dolorosa Pode ser superficial (pele, músculo) ou profunda (articulações, tendões, ossos) Envolve nociceptores de órgão oco e músculo liso que são sensíveis ao estiramento, hipóxia e inflamação A dor geralmente é referida, mal localizada, vaga e difusa Pode estar associada a sintomas autônomos (ex. palidez, sudorese, náusea, alterações na pressão arterial e frequência cardíaca) Observações ao Palestrante A dor nociceptiva pode ser de origem somática ou visceral. A dor somática, com origem na pele, músculos, articulações, tendões ou ossos, é a mais conhecida dos dois tipos e é o que geralmente é considerado quando as pessoas mencionam a dor nociceptiva. Contudo, a dor visceral com origem nos órgãos ocos e/ou músculos lisos também é bastante comum, conforme exemplificado pela dismenorreia, cistite infecciosa e distúrbios gastrintestinais funcionais. Ao contrário da dor somática, a dor visceral geralmente é difusa em vez de bem localizada. Ela também pode ser referida (ou seja, aparecer em uma parte do corpo não associada à lesão ou disfunção inicial). Referências McMahon SB, Koltzenburg M (eds). Wall and Melzack’s Textbook of Pain. 5th ed. Elsevier; London, UK: 2006. Sikandar S, Dickenson AH. Visceral pain: the ins and outs, the ups and downs. Curr Opin Support Palliat Care 2012; 6(1):17-26. McMahon SB, Koltzenburg M (eds). Wall and Melzack’s Textbook of Pain. 5th ed. Elsevier; London, UK: 2006; Sikandar S, Dickenson AH. Curr Opin Support Palliat Care 2012; 6(1):17-26.

9 Dor Referida BAÇO TIMO TIMO PULMÃO E DIAFRAGMA FÍGADO E VESÍCULA BILIAR FÍGADO E VESÍCULA BILIAR CORAÇÃO ESTÔMAGO PÂNCREAS INTESTINO DELGADO APÊNDICE OVÁRIO Observações ao Palestrante Na medula vertebral, há uma convergência de fibras aferentes cutâneas viscerais e somáticas. Os axônios ascendentes transmitem a mensagem ao cérebro. Assim, o estímulo nociceptor visceral interpreta erroneamente o local da dor como sendo a pele. A imagem mostrada neste slide retrata as regiões da dor visceral referida. Referências Hudspith MJ et al. In: Hemmings HC, Hopkins PM (eds). Foundations of Anesthesia. 2nd ed. Elsevier; Philadelphia, PA: 2006. Schmitt WH Jr. Visceral referred pain areas. Uplink 1998; 10:1-3. CÓLON RIM BEXIGA URETER Hudspith MJ et al. In: Hemmings HC, Hopkins PM (eds). Foundations of Anesthesia. 2nd ed. Elsevier; Philadelphia, PA: 2006; Schmitt WH Jr. Uplink 1998; 10:1-3.

10 Prevalência da Dor Aguda
Prevalência no tempo de vida da população em geral: Próximo de 100% para dor aguda que leva ao uso de analgésicos1 Pacientes do setor de emergência: A dor representa >2/3 dos atendimentos na emergência2 Pacientes hospitalizados: >50% relatam dor3 Observações ao Palestrante A dor aguda é uma condição extremamente comum, e um estudo internacional sugere que a prevalência da dor aguda no tempo de vida faz com que o uso de analgésicos seja próximo de 100%.1 A proporção de pacientes em situações clínicas que relataram dor reflete essa alta prevalência, sendo que a dor representa mais de dois terços dos atendimentos na emergência, e mais da metade dos pacientes hospitalizados relatam dor.2,3 Referências Diener HC et al. Per-capita consumption of analgesics: a nine-country survey over 20 years. J Headache Pain 2008; 9(4): Todd KH, Miner JR. In: Fishman SM et al (eds). Bonica’s Management of Pain. 4th ed. Lippincott, Williams and Wilkins; Philadelphia, PA: 2010. Dix P et al. Pain on medical wards in a district general hospital. Br J Anaesth 2004; 92(2):235-7. 1. Diener HC et al. J Headache Pain 2008; 9(4):225-31; 2. Todd KH, Miner JR. In: Fishman SM et al (eds). Bonica’s Management of Pain. 4th ed. Lippincott, Williams and Wilkins; Philadelphia, PA: 2010; 3. Dix P et al. Br J Anaesth 2004; 92(2):235-7.

11 Questão para Discussão
Quais são os tipos mais comuns de dor aguda que você encontra na sua prática? Observações ao Palestrante Faça a pergunta mostrada no slide aos participantes para incentivar a discussão. Sugira fazer uma enquete.

12 Lesão musculoesquelética Isquêmica, ex. infarto do miocárdio
Dor Nociceptiva Somática Visceral Trauma Lesão musculoesquelética Isquêmica, ex. infarto do miocárdio Observações ao Palestrante: Em nossa vida diária, existem muitas formas de dor aguda, como “dor somática” de origem musculoesquelética em decorrência de lesão/ traumas por esportes, queimadura, incisão (como na dor pós-operatória) ou doenças infecciosas (como faringite, otite, etc.). Ela também pode ser uma “dor visceral” devido à oclusão vascular como isquemia do miocárdio, dor visceral nociceptiva/inflamatória devido ao estiramento, hipóxia ou inflamação dos órgãos ocos como cólica abdominal, dismenorreia, etc. Irritação da raiz do nervo trigêmeo ou C2-C3 pode causar inflamação neurovascular em cefaleias episódicas agudas como enxaqueca. Referência Fishman SM et al (eds). Bonica’s Management of Pain. 4th ed. Lippincott, Williams and Wilkins; Philadelphia, PA: 2010. Cólica abdominal Dor de queimadura Dor pós-operatória Infecção, ex. faringite Cefaleia Fishman SM et al (eds). Bonica’s Management of Pain. 4th ed. Lippincott, Williams and Wilkins; Philadelphia, PA: 2010.

13 Epidemiologia da Dor na Prática Geral
1 em 3 pacientes relataram dor Dos pacientes com dor: 47,2% tinham dor aguda A localização da dor foi principalmente nas áreas musculoesqueléticas e nos membros 2 em 3 pacientes com dor recebeu uma prescrição de medicamento A dor foi mais frequente em mulheres Observações ao Palestrante Os dados mostrados neste slide são coletados de uma pesquisa com 89 clínicos gerais italianos que relataram que um em três de 1432 pacientes relataram dor. Quase metade desses casos foi diagnosticada como dor aguda. As principais queixas foram de origem musculoesquelética e abdominal, sendo que o local mais frequente da dor foi nos membros. A dor foi 1,5 vezes mais frequente em mulheres do que em homens e as razões da dor aguda e crônica entre mulheres e homens foram de 1,2:1 e 1,8:1, respectivamente. Aproximadamente dois terços dos contatos com dor recebeu uma prescrição de medicamento. Referência Koleva D et al. Pain in primary care: an Italian survey. Eur J Public Health 2005; 15(5):475-9. Koleva D et al. Eur J Public Health 2005; 15(5):475-9.

14 Tipos Mais Comuns de Dor na Prática Geral
Observações ao Palestrante Este slide mostra a prevalência da dor no atendimento primário durante um ano em uma prática de grupo atendendo em uma área de Estocolmo, Suécia com aproximadamente habitantes. A idade média da população era de 37 anos com uma renda média um pouco abaixo da média da Suécia naquela ocasião. No geral, 28% dos 6890 indivíduos que consultaram um clínico geral apresentavam pelo menos um problema relacionado à dor – 37% desses pacientes tiveram duração de dor de menos de 1 mês, 13% com duração de 1–3 meses e 37% de mais de 3 meses. No total, 11% sofriam de um estado de dor crônica intermitente. Em termos de patofisiologia, 94% dos casos foram classificados como nociceptivos, 2% como neuropáticos, 2% como psicogênicos, <1% como idiopáticos e 2% não puderam ser classificados. Referência Hasselström J et al. Prevalence of pain in general practice. Eur J Pain 2002; 6(5): Observação: os tipos de dor basearam-se nos códigos de ICD-9 *O uso do código do sintoma sugere que o médico não poderia identificar a causa subjacente da dor **MSK – outros refere-se à dor musculoesquelética em locais diferentes do pescoço, costas ou tecidos moles ICD = Classificação Internacional de Doenças; MSK = musculoesquelético Hasselström J et al. Eur J Pain 2002; 6(5):

15 Impacto da Dor Aguda nas Atividades Diárias
Observações ao Palestrante Os dados neste slide sugerem que a dor aguda afeta negativamente as atividades diárias e o alívio subideal/ insuficiente da dor aguda diminui a qualidade de vida do paciente tanto em nível físico quanto emocional. Os participantes da pesquisa neste testudo tinham 18 anos ou mais, apresentavam dor moderada a moderadamente intensa pelo menos 2–3 vezes por mês, e tinham tomado combinação de opioides por qualquer motivo nos últimos 6 meses. No total, 247 participantes foram classificados como portadores de dor aguda, cuja dor era controlada limitando-se as atividades extenuantes, fazendo fisioterapia e usando farmacoterapia. O controle inadequado da dor era a principal preocupação desses participantes. É necessário observar que o quadro mostrado neste slide baseia-se nos dados autorrelatados reunidos através de uma pesquisa na internet, em vez de um estudo real da qualidade de vida. Referência McCarberg BH et al. The impact of pain on quality of life and the unmet needs of pain management: results from pain sufferers and physicians participating in an Internet survey. Am J Ther 2008; 15(4): Limita a participação na atividade favorita Interfere na realização de tarefas rotineiras Impede aproveitar um tempo em família Impede divertir-se com outras pessoas Problemas para adormecer e permanecer dormindo *Pacientes que responderam “Algumas Vezes”, “Frequentemente” ou “Sempre” Adaptado de: McCarberg BH et al. Am J Ther. 2008; 15(4):

16 Consequências da Dor Persistente
Dor aguda Função física comprometida Dependência Tempo de recuperação prolongado Maior risco de desenvolver dor crônica Mobilidade reduzida De medicação Reinternações hospitalares Observações ao Palestrante A dor aguda persistente pode causar inúmeros problemas físicos, psicológicos, emocionais e sociais que influenciam negativamente a vida de um paciente. Ela também pode levar à progressão para a dor crônica. Referência Institute of Medicine. Relieving Pain in America: A Blueprint for Transforming Prevention, Care, Education, and Research. The National Academies Press; Washington, DC: 2011. Perturbações do sono De membros da família/ outros cuidadores Custos econômicos Comprometimento imunológico Institute of Medicine. Relieving Pain in America: A Blueprint for Transforming Prevention, Care, Education, and Research. The National Academies Press; Washington, DC: 2011.

17 Dor pós-operatória 80% dos pacientes submetidos à cirurgia apresentam dor pós-operatória <50% relatam alívio adequado da dor 10–50% desenvolvem dor crônica* 88% deles relatam que a dor é moderada, intensa ou extrema Observações ao Palestrante Conforme mostrado neste slide, a dor pós-operatória é generalizada e dispendiosa. A tendência de cirurgia ambulatorial pode comprometer as oportunidades de avaliar de forma apropriada a dor pós-operatória e estabelecer o controle apropriado e necessário da analgesia pós-operatória. O elevado número de internações e reinternações não previstas sobrecarregam o já disputado sistema hospitalar. Consequentemente, estabelece-se um círculo vicioso. Referências Coley KC et al. Retrospective evaluation of unanticipated admissions and readmissions after same day surgery and associated costs. J Clin Anesth 2002; 14(5): Institute of Medicine. Relieving Pain in America: A Blueprint for Transforming Prevention, Care, Education, and Research. The National Academies Press; Washington, DC: 2011. Para 2–10% desses, a dor é intensa A dor representa 38% das internações e reinternações não previstas após a cirurgia ambulatorial *Dependendo do tipo de cirurgia Coley KC et al. J Clin Anesth 2002; 14(5):349-53; Institute of Medicine. Relieving Pain in America: A Blueprint for Transforming Prevention, Care, Education, and Research. The National Academies Press; Washington, DC: 2011.

18 Importância da Avaliação da Dor
A dor é um indicador significativo de morbidade e mortalidade. Procurar indícios que exigem investigação imediata e/ou orientação Identificar a causa subjacente A dor é melhor controlada se as causas subjacentes forem determinadas e tratadas Reconhecer o tipo de dor para ajudar a orientar a escolha de terapias apropriadas para o tratamento da dor Determinar a intensidade da dor na visita basal para permitir futuramente a avaliação da eficácia do tratamento Observações ao Palestrante A avaliação apropriada de pacientes que apresentam dor é crucial para determinar se eles estão sofrendo de uma condição que exige controle imediato ou orientação. Também pode ajudar a garantir o tratamento ideal da dor pela identificação da causa subjacente da dor e reconhecimento do mecanismo patofisiológico por trás da dor, que pode ajudar a orientar a escolha do tratamento. Por fim, determinar a intensidade da dor na visita basal permite a avaliação futura da eficácia do tratamento com o intuito de orientar a titulação e modificação do regime analgésico. Referências Forde G, Stanos S. Practical management strategies for the chronic pain patient. J Fam Pract 2007; 56(8 Suppl Hot Topics):S21-30. Sokka T, Pincus T. Pain as a Significant Predictor of Premature Mortality Over 5 Years in the General Population, Independent of Age, Sex and Acutely Life-threatening Diseases. Poster presentation at ACR 2005. Forde G, Stanos S. J Fam Pract 2007; 56(8 Suppl Hot Topics):S21-30; Sokka T, Pincus T. Poster presentation at ACR 2005.

19 Questão para Discussão
Como você avalia a dor aguda na sua prática? Observações ao Palestrante Faça a pergunta mostrada no slide aos participantes para incentivar a discussão.

20 Avaliação da Dor Aguda Local da dor
Circunstâncias associadas ao início da dor Caráter da dor Intensidade da dor Sintomas associados (ex. náusea) Comorbidades Tratamento Medicações atuais e prévias, incluindo dose, frequência de uso, eficácia e efeitos colaterais História médica relevante Condições de dor prévias ou coexistentes e resultados do tratamento Condições médicas prévias ou coexistentes Fatores que influenciam no tratamento sintomático Observações ao Palestrante Este slide lista as informações que devem ser reunidas ao obter um histórico da dor. Referência Australian and New Zealand College of Anaesthetists and Faculty of Pain Medicine. Acute Pain Management: Scientific Evidence. 3rd ed. ANZCA & FPM; Melbourne, VIC: 2010. Australian and New Zealand College of Anaesthetists and Faculty of Pain Medicine. Acute Pain Management: Scientific Evidence. 3rd ed. ANZCA & FPM; Melbourne, VIC: 2010.

21 Localizar a Dor Frente Costas Direita Esquerda Esquerda Direita Observações ao Palestrante Mapas do corpo podem ajudar a localizar a dor. Em casos de dor nociceptiva de origem somática, a dor geralmente é bem localizada na área lesionada. Contudo, em casos de dor neuropática, os mapas do corpo podem ser úteis para a sistematização precisa da dor de acordo com os dermátomos individuais. É necessário observar que nos casos de dor referida, a localização da dor e da lesão ou lesão/ disfunção no nervo podem não estar correlacionadas. Referências Gilron I et al. Neuropathic pain: a practical guide for the clinician. CMAJ 2006; 175(3): Walk D et al. Quantitative sensory testing and mapping: a review of nonautomated quantitative methods for examination of the patient with neuropathic pain. Clin J Pain 2009; 25(7): Mapas do corpo são úteis para a localização precisa de sintomas da dor e sinais sensoriais.* *Em casos de dor referida, a localização da dor e da lesão ou lesão/ disfunção do nervo podem não estar correlacionadas Gilron I et al. CMAJ 2006; 175(3):265-75; Walk D et al. Clin J Pain 2009; 25(7): 21

22 Determinar a Intensidade da Dor
Escala Descritiva Simples de Intensidade da Dor Dor leve Dor moderada Dor intensa Dor muito intensa Sem dor Pior dor Escala Numérica de 0-10 de Intensidade da Dor Sem dor 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor moderada Pior dor possível Observações ao Palestrante Várias escalas de dor foram desenvolvidas para ajudar a avaliar a intensidade da dor, que podem ajudar a direcionar a escolha e o ajuste do tratamento. Este slide apresenta as três escalas de intensidade da dor mais comuns. A escolha de qual escala usar pode depender da alfabetização, conhecimento dos números e habilidades cognitivas do paciente. Por exemplo, a Escala de Dor de Expressões Faciais mais visual pode ser muito útil em crianças pequenas, especialmente com menos de três anos de idade, ou em pacientes idosos que sofrem de declínio cognitivo. Referências International Association for the Study of Pain. Faces Pain Scale – Revised. Available at: GeneralResourceLinks/FacesPainScaleRevised/default.htm. Accessed: July 15, 2013. Iverson RE et al. Practice advisory on pain management and prevention of postoperative nausea and vomiting. Plast Reconstr Surg 2006; 118(4): Escala de Expressão de Dor – Revisada International Association for the Study of Pain. Faces Pain Scale – Revised. Available at: Accessed: July 15, 2013; Iverson RE et al. Plast Reconstr Surg 2006; 118(4): 22

23 Procurar Indícios de Dor Musculoesquelética
Idade avançada com aparecimento de novo sintoma Dor noturna Febre Sudorese Características neurológicas História prévia de malignidade Observações ao Palestrante Também é importante procurar nos pacientes que apresentam dor sinais indicativos de uma condição séria subjacente. Dependendo da condição suspeita, os médicos devem iniciar as investigações apropriadas ou encaminhar o paciente a um especialista. Referência Littlejohn GO. Musculoskeletal pain. J R Coll Physicians Edinb 2005; 35(4):340-4. Littlejohn GO. R Coll Physicians Edinb 2005; 35(4):340-4.

24 Avaliação e Tratamento da Dor Aguda
Paciente com dor aguda Realizar avaliação diagnóstica Fazer avaliações Dor é intensa/ incapacitante: necessidade de opioides Tratar da forma apropriada Reavaliar e ajustar o tratamento, se indicado Sim Encaminhar ao especialista Observações ao Palestrante Este slide apresenta um fluxograma simples para o manejo da dor aguda. Pacientes com dor aguda devem ser avaliados através da obtenção de uma história médica e pela realização de um exame físico. Os fatores que podem influenciar a escolha e a dose do analgésico devem ser avaliados, incluindo condições médicas de comorbidade ou anomalias laboratoriais e medicações atuais com potencial para interações medicamentosas. Em seguida, a severidade da dor deve ser quantificada usando uma escala de classificação. A incapacidade relacionada à dor e o comprometimento funcional devem ser quantificados da mesma forma. Pacientes com dor intensa ou incapacitante que precisam de opioides podem necessitar de encaminhamento a um especialista para tratamento. Os outros pacientes devem ser tratados com analgésicos apropriados e orientados sobre as doses, tempo esperado de resposta, possíveis efeitos colaterais, etc. Os médicos devem também salientar os benefícios das intervenções comportamentais como exercícios e relaxamento. A presença de ansiedade e/ou depressão deve ser avaliada e essas condições devem ser tratadas conforme necessário. Por fim, a severidade da dor e o comprometimento funcional devem ser reavaliados regularmente e o tratamento ajustado com base na avaliação da resposta. Referência Ayad AE et al. Expert panel consensus recommendations for the pharmacological treatment of acute pain in the Middle East region. J Int Med Res 2011; 39(4): Não Ayad AE et al. J Int Med Res 2011; 39(4):

25 Objetivos no Controle da Dor
Envolver o paciente no processo de tomada de decisão Chegar a um acordo sobre os objetivos realistas do tratamento antes de iniciar um plano de tratamento Observações ao Palestrante É importante discutir e chegar a um acordo sobre os objetivos realistas do tratamento antes de iniciar um plano de tratamento. Nos casos de dor neuropática, por exemplo, o alívio total da dor geralmente é uma meta irreal e ocasionará frustração tanto por parte do paciente quanto do médico. Uma redução na dor de aproximadamente 30–50% é mais realista, e é clinicamente importante para os pacientes. Tendo isso em mente, os pacientes precisam aceitar a redução da dor e uma função melhorada com o mínimo de efeitos colaterais aceitáveis como um objetivo do controle da dor. Referências Farrar JT et al. Clinical importance of changes in chronic pain intensity measured on an 11-point numerical pain rating scale. Pain 2001; 94(2): Gilron I et al. Neuropathic pain: a practical guide for the clinician. CMAJ 2006; 175(3): Alívio da dor Função melhorada Efeitos adversos Farrar JT et al. Pain 2001; 94(2):149-58; Gilron I et al. CMAJ 2006; 175(3):

26 Tratamento Multimodal da Dor com Base na Abordagem Biopsicossocial
Gerenciamento do estilo de vida Higiene do sono Controle do estresse Controle interventivo da dor Fisioterapia Farmacoterapia Observações ao Palestrante O relatório da dor de 2011 do Institute of Medicine (IOM) sugeriu que a abordagem mente-corpo deve ser usada ao prestar atendimento a pacientes com dor. A abordagem biopsicossocial, que combina fatores físicos e emocionais na avaliação e tratamento da dor crônica, oferece uma perspectiva clínica exclusivamente valiosa. Esta perspectiva mente-corpo hoje é geralmente aceita pelos pesquisadores da dor e considerada útil pelos médicos em várias disciplinas. Este slide animado lista os componentes que podem ser incluídos em uma abordagem multimodal da terapia contra a dor. Referências Gatchel RJ et al. The biopsychosocial approach to chronic pain: scientific advances and future directions. Psychol Bull 2007; 133(4): Institute of Medicine. Relieving Pain in America: A Blueprint for Transforming Prevention, Care, Education, and Research.; National Academies Press; Washington, DC: 2011. Mayo Foundation for Medical Education and Research. Comprehensive Pain Rehabilitation Center Program Guide. Mayo Clinic; Rochester, MN: 2006. Terapia ocupacional Orientação Terapias complementares Biofeedback Gatchel RJ et al. Psychol Bull 2007; 133(4): ; Institute of Medicine. Relieving Pain in America: A Blueprint for Transforming Prevention, Care, Education, and Research.; National Academies Press; Washington, DC: 2011; Mayo Foundation for Medical Education and Research. Comprehensive Pain Rehabilitation Center Program Guide. Mayo Clinic; Rochester, MN: 2006.

27 Questão para Discussão
Quais abordagens não farmacológicas para tratar a dor aguda você incorpora na sua prática? Há alguma modalidade não farmacológica sobre a qual seus pacientes perguntam regularmente? Observações ao Palestrante Faça a pergunta mostrada no slide aos participantes para incentivar a discussão.

28 Intervenções Físicas para a Dor Aguda
Intervenção Possível utilidade Estimulação elétrica transcutânea do nervo Certos padrões de estimulação são eficazes em algumas situações de dor aguda Acupuntura Reduz a dor pós-operatória bem como os efeitos adversos relacionados ao opioide Pode ser eficaz em algumas outras situações de dor aguda Massagem e terapia manual Pouca evidência consistente para uso na dor pós-operatória Terapia pelo Calor e Frio A evidência de benefícios do resfriamento do local no pós-operatório é contraditória Observações ao Palestrante De acordo com as diretrizes desenvolvidas pelo Australian and New Zealand College of Anaesthetists e pela Faculty of Pain Medicine, a estimulação elétrica transcutânea do nervo e acupuntura podem trazer benefício em algumas situações de dor aguda. A evidência com relação aos benefícios da massagem, terapia manual e terapia pelo calor e frio é contraditória. Referência Australian and New Zealand College of Anaesthetists and Faculty of Pain Medicine. Acute Pain Management: Scientific Evidence. 3rd ed. ANZCA & FPM; Melbourne, VIC: 2010. Australian and New Zealand College of Anaesthetists and Faculty of Pain Medicine. Acute Pain Management: Scientific Evidence. 3rd ed. ANZCA & FPM; Melbourne, VIC: 2010.

29 Intervenções Cognitivo-Comportamentais para a Dor Aguda
Intervenção Possível utilidade Tranquilizar e fornecer informações As evidências de que informações são eficazes na redução da dor relacionada ao procedimento são experimentalmente de suporte e não suficientes para fazer recomendações Treinamento de relaxamento A evidência é fraca e inconsistente Técnicas de atenção (ex. imagens, distração, musicoterapia) Ouvir música produz uma pequena redução na dor pós-operatória e na necessidade de opioide Distração por imersão na realidade virtual é eficaz na redução da dor em algumas situações clínicas Hipnose A evidência de benefício é inconsistente Métodos de lidar com os problemas/ instrução comportamental Treinamento antes da cirurgia reduz a dor, a influência negativa e o uso de analgésico Observações ao Palestrante De acordo com as diretrizes desenvolvidas pelo Australian and New Zealand College of Anaesthetists e pela Faculty of Pain Medicine, a orientação ao paciente antes da cirurgia pode trazer benefícios na redução da dor e no uso de analgésicos. Técnicas de atenção como musicoterapia e distração também podem trazer benefícios em algumas situações. As evidências relacionadas aos benefícios do relaxamento e hipnose são contraditórias. Referências Australian and New Zealand College of Anaesthetists and Faculty of Pain Medicine. Acute Pain Management: Scientific Evidence. 3rd ed. ANZCA & FPM; Melbourne, VIC: 2010. Australian and New Zealand College of Anaesthetists and Faculty of Pain Medicine. Acute Pain Management: Scientific Evidence. 3rd ed. ANZCA & FPM; Melbourne, VIC: 2010.

30 Características Ideais da Terapia Analgésica Aguda
Características ideais do medicamento na terapia contra a dor aguda: Início rápido Longa duração Analgesia eficaz Efeitos adversos limitados Observações ao Palestrante A farmacoterapia contra a dor aguda precisa estabelecer um equilíbrio entre a analgesia eficaz e os efeitos adversos limitados. Idealmente, ela combina essas características com o início rápido e longa duração da analgesia. Referência Baumann TJ. In: DiPiro JT et al (eds). Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach. 5th ed. McGraw-Hill; New York, NY: 2002. Baumann TJ. In: DiPiro JT et al (eds). Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach. 5th ed. McGraw-Hill; New York, NY: 2002.

31 Os Pacientes Preferem Evitar os Efeitos Colaterais a Concluir o Controle da Dor
Importância Relativa Dada pelos Pacientes nos Diferentes Atributos da Terapia contra a Dor Aguda 47% Observações ao Palestrante Este slide mostra os pesos de importância do local/via, o tipo e severidade do efeito colateral e o controle da dor. Cinquenta pacientes submetidos à cirurgia abdominal de grande porte foram incluídos e responderam a entrevistas antes da cirurgia e 4 semanas depois. Os pacientes relataram uma média de 75% de alívio da dor em 12 horas da transição da analgesia controlada pelo paciente para a analgesia oral. No geral, 96% relataram pelo menos um efeito colateral da medicação contra dor de qualquer nível de severidade, 82% relataram pelo menos um efeito colateral moderado ou grave, e 40% relataram pelo menos um efeito colateral grave. O controle eficaz da dor e o tipo/severidade de efeito colateral foram classificados quase igualmente em importância, sendo a porcentagem de efeito colateral combinado ligeiramente maior (47%) do que o controle eficaz da dor (41%). Local (ex. em casa ou no hospital) e via de administração (ou seja, oral ou intravenosa) das medicações contra a dor ficaram com um distante terceiro lugar com 12%. Referência Gan TJ et al. Patient preferences for acute pain treatment. Br J Anaesth 2004; 92(5):681-8. 31 Gan TJ et al. Br J Anaesth 2004; 92(5):681-8.

32 Proporção de Pacientes que Apresentam Eventos Adversos
Evento adverso Total n (%) Constipação 25 (50%) Perturbação mental/ tontura 41 (82%) Coceira 27 (54%) Pesadelos/ alucinações 16 (32%) Alterações de humor 17 (34%) Náusea 35 (70%) Distúrbios do sono 24 (48%) Vômito Observações ao Palestrante Este slide mostra a proporção de pacientes que apresentam efeito colateral em qualquer momento durante o estudo na severidade máxima. Cinquenta pacientes submetidos à cirurgia abdominal de grande porte foram incluídos e responderam a entrevistas antes da cirurgia e 4 semanas após. Referência Gan TJ et al. Patient preferences for acute pain treatment. Br J Anaesth 2004; 92(5):681-8. Gan TJ et al. Br J Anaesth 2004; 92(5):681-8.

33 Por que devemos tratar a dor aguda?
Se a dor aguda NÃO for tratada de forma eficaz: Ela pode causar sofrimentos intensos, perda da qualidade de vida, perda de produtividade, apresentar considerações econômicas Estará associada à morbidade e até mesmo mortalidade Pode se tornar DOR CRÔNICA! Observações ao Palestrante Este slide realça a importância de tratar a dor aguda. Referência Australian and New Zealand College of Anaesthetists and Faculty of Pain Medicine. Acute Pain Management: Scientific Evidence. 3rd ed. ANZCA & FPM; Melbourne, VIC: 2010. Australian and New Zealand College of Anaesthetists and Faculty of Pain Medicine. Acute Pain Management: Scientific Evidence. 3rd ed. ANZCA & FPM; Melbourne, VIC: 2010.

34 Então, como tratamos a dor aguda?
Tratamos de acordo com os mecanismos da dor envolvidos Observações ao Palestrante O tratamento da dor baseia-se no tratamento da causa subjacente e no tratamento de acordo com os mecanismos da dor envolvidos. Como a transição da dor aguda para a crônica envolve um rede complexa de vias de sinalização nocivas, um plano de tratamento multimodal é quase o ideal para inibir a progressão da dor de aguda para crônica. Em condições normais, os estímulos nocivos diminuem à medida que a cicatrização evolui e a sensação de dor reduz ao mínimo ou até que nenhuma dor seja detectada. Contudo, dor intensa e persistente ativa mecanismos secundários tanto na periferia quanto dentro do sistema nervoso central que causam alodinia, hiperalgesia e hiperpatia que pode diminuir a capacidade normal. Essas alterações começam na periferia com a regulação ascendente [upregulation] da ciclo-oxigenase-2 (COX-2) e neurônios de primeira ordem que sensibilizam a interleucina (IL)-1β, que por fim sensibilizam neurônios espinhais de segunda ordem pela ativação dos canais de ácido N-metil-d-aspártico (NMDA) e pela sinalização da micróglia para alterar a citoarquitetura neuronal. Durante esses processos, prostaglandinas, endocanabinoides, canais específicos de íons e células fagocitárias desempenham um papel importante na transformação da dor aguda em crônica. Uma melhor compreensão da interação entre essas substâncias auxiliará no desenvolvimento de agentes destinados a melhorar ou reverter a dor crônica. Referência VoscopoulosC et al. When does acute pain become chronic? Br J Anaesth 2010; 105(Suppl 1):i69-85. Analgesia multimodal Voscopoulos C, Lema M. Br J Anaesth 2010; 105(Suppl 1):i69-85.

35 Analgesia Multimodal ou Equilibrada
Opioide Analgesia melhorada  das doses de cada analgésico  da severidade dos efeitos colaterais de cada medicamento Potencialização Observações ao Palestrante É improvável que o manejo ideal da dor que permite que um paciente leve uma vida normal seja alcançado com um único analgésico. O conceito de tratamento multimodal ou equilibrado gira em torno da ideia de que combinando analgésicos que atuam em partes diferentes do circuito de transmissão da dor, o manejo da dor pode ser melhorado com doses menores do analgésico isolado e, consequentemente, produzindo menos efeitos colaterais. Referência Kehlet H, Dahl JB. The value of "multimodal" or "balanced analgesia" in postoperative pain treatment. Anesth Analg 1993; 77(5): Acetaminofeno nsNSAIDs/coxibes Ligantes α2δ Cetamina Clonidina Bloqueadores nervosos Coxibe = Inibidor da COX-2; nsNSAID = anti-inflamatório não esteroidal não específico Kehlet H, Dahl JB. Anesth Analg 1993; 77(5):

36 Analgésicos Devem ser Administrados em Intervalos Regulares Durante os Episódios de Dor Aguda
Observações ao Palestrante Neste estudo randomizado controlado, a eficácia da dosagem regular de acetaminofeno com hidrocodona foi comparada com a dosagem PRN com os mesmos medicamentos em crianças (6–15 anos) submetidas à tonsilectomia. Nos 3 dias do pós-operatório, as crianças no grupo de dosagem PRN apresentaram escores médios de intensidade da dor significativamente maiores. Os resultados deste estudo confirmam o uso da dosagem regular de acetaminofeno com hidrocodona durante a recuperação pós-operatória inicial domiciliar em uma população pediátrica ambulatorial submetida à tonsilectomia, especialmente nas primeiras 48 horas. Referência Sutters KA et al. A randomized clinical trial of the efficacy of scheduled dosing of acetaminophen and hydrocodone for the management of postoperative pain in children after tonsillectomy. Clin J Pain 2010; 26(2): 36 Sutters KA et al. Clin J Pain 2010; 26(2):

37 Nocicepção: Processo Neural de Codificação dos Estímulos Nocivos
Córtex somatossensorial Tálamo Percepção Estímulos nocivos Modulação descendente Impulso ascendente Observações ao Palestrante Este slide ilustra algumas vias centrais e periféricas pelas quais os estímulos dolorosos são normalmente processados (dor nociceptiva). Transdução é a conversão de um estímulo térmico, mecânico ou químico nocivo em atividade elétrica nos terminais periféricos das fibras sensoriais nociceptoras. Este processo é mediado pelos canais iônicos do receptor específico expressos apenas por nociceptores. Condução é a passagem de potenciais de ação do terminal periférico ao longo dos axônios para o terminal central dos nociceptores no sistema nervoso central. Transmissão é a transferência sináptica e modulação do impulso de um neurônio para outro. As fibras do nervo periférico envolvidas na dor incluem fibras C desmielinizadas de condução lenta e fibras A finas mielinizadas. Nas camadas superficiais do corno dorsal, essas fibras fazem a conexão sináptica com neurônios de segunda ordem que transmitem os impulsos pela medula vertebral ao cérebro (via de transmissão ascendente). No cérebro, o tálamo e certas áreas corticais específicas são essenciais para a experiência sensorial da dor. A transmissão e processamento dos impulsos de dor também são modulados pelas vias descendentes. Referência Scholz J, Woolf CJ. Can we conquer pain? Nat Neurosci 2002; 5(Suppl): Condução Transmissão Transdução Fibra aferente nociceptiva Medula vertebral As consequências da codificação podem ser autônomas (ex. elevação da pressão arterial) ou comportamentais (reflexo motor de retirada ou comportamento nocifensivo mais complexo). A percepção da dor não está necessariamente implícita. 21 Scholz J, Woolf CJ. Nat Neurosci 2002; 5(Suppl):

38 Células inflamatórias
Inflamação Cérebro Tecido danificado Células inflamatórias Células tumorais Prostanoides Citocinas Fatores de crescimento Quininas Purinas Aminas Íons Mediadores químicos inflamatórios Responsividade alterada de neurônios no CNS (sensibilização central) Observações ao Palestrante A inflamação ocorre quando o tecido danificado, células inflamatórias e/ou células tumorais liberam mediadores químicos inflamatórios, como citocinas, fatores de crescimento, quininas, purinas, aminas, prostanoides e íons. Alguns desses mediadores ativam diretamente os nociceptores, provocando dor. Outros aumentam a responsividade dos nociceptores, reduzindo o limiar da dor enquanto o tecido danificado cicatriza – um processo conhecido como sensibilização periférica. Isso, por sua vez, altera a responsividade dos neurônios no CNS, o que é chamado de sensibilização central. Referência Scholz J, Woolf CJ. Can we conquer pain? Nat Neurosci 2002; 5(Suppl): Responsividade alterada de nociceptores (sensibilização periférica) Fibra aferente nociceptiva Medula vertebral CNS = sistema nervoso central Scholz J, Woolf CJ. Nat Neurosci 2002; 5(Suppl): 26

39 nsNSAIDs/coxibes, opioides
Tratamento Farmacológico Baseado no Mecanismo da Dor Nociceptiva/ Inflamatória Cérebro Ligantes α2δ Acetaminofeno Antidepressivos nsNSAIDs/coxibes Opioides Percepção Opioides Estímulos nocivos nsNSAIDs/coxibes Anestésicos locais Anestésicos locais Modulação descendente Impulso ascendente Transmissão Transdução Observações ao Palestrante Este slide retrata algumas opções de tratamento para dor nociceptiva e inflamatória, indicando onde esses agentes são eficazes no trajeto da dor. Referência Scholz J, Woolf CJ. Can we conquer pain? Nat Neurosci 2002; 5(Suppl): Fibra aferente nociceptiva Inflamação Medula vertebral Sensibilização periférica Sensibilização central nsNSAIDs/coxibes, opioides Coxibe = inibidor da COX-2; nsNSAIDs = anti-inflamatório não esteroidal não específico Scholz J, Woolf CJ. Nat Neurosci 2002; 5(Suppl): 48

40 Questão para Discussão
Como essas medicações agem para reduzir a dor aguda? Observações ao Palestrante Faça a pergunta mostrada no slide aos participantes para incentivar a discussão.

41 O que são NSAIDs (nsNSAIDs/coxibes)?
Efeito analgésico pela inibição da produção de prostaglandina Classe ampla que incorpora muitas medicações diferentes: NSAID = Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drug [Anti-inflamatório não esteroidal] nsNSAIDs: ASA Diclofenaco Ibuprofeno Naproxeno Coxibes: Celecoxibe Etoricoxibe Observações ao Palestrante Os NSAIDs constituem uma ampla classe de medicações que inclui tanto nsNSAIDs quanto os coxibes. Tanto os nsNSAIDs quanto os coxibes possuem um efeito analgésico pela inibição da produção de prostaglandina através da inibição da enzima COX-2. Contudo, embora os coxibes inibam seletivamente a COX-2, os nsNSAIDs também inibem a enzima COX-1 expressa constitutivamente. Os nsNSAIDs comumente usados incluem ASA, diclofenaco, ibuprofeno e naproxeno, enquanto o celecoxibe e etoricoxibe são coxibes. Referência Brune K. In: Kopf A, Patel NB (eds). Guide to Pain Management in Low-Resource Settings. International Association for the Study of Pain; Seattle, WA: 2010. ASA = ácido acetilsalicílico; coxibe = inibidor específico da COX-2; nsNSAID = anti-inflamatório não esteroidal não específico Brune K. In: Kopf A, Patel NB (eds). Guide to Pain Management in Low-Resource Settings. International Association for the Study of Pain; Seattle, WA: 2010.

42 Como agem os nsNSAIDs/coxibes?
Ácido araquidônico COX-1 (constitutiva) COX-2 (induzida por estímulos inflamatórios) Coxibes BLOQUEIO BLOQUEIO nsNSAIDs BLOQUEIO Prostaglandinas Prostaglandinas Observações ao Palestrante Os nsNSAIDs e coxibes possuem efeitos analgésicos periféricos e centrais. O trauma periférico ativa a produção de COX-2 tanto na periferia quanto no corno dorsal, que, por sua vez, estimula a produção de prostaglandinas. As prostaglandinas na periferia aumentam a sensibilidade aos estímulos nocivos afetando o canal catiônico do receptor de potencial transitório subfamília V membro 1 (TRPV1) nos nociceptores. No corno dorsal, as prostaglandinas ativam a proteína quinase A (PKA), que, por sua vez, fosforila os canais de cloreto associados ao receptor da glicina, reduzindo a probabilidade de abertura e tornando o neurônio mais excitável aos estímulos transmitidos pelo glutamato. Tanto nsNSAIDs quanto coxibes inibem a produção de prostaglandina bloqueando a ação da enzima COX-2. Contudo, embora os coxibes inibam seletivamente a COX-2, os nsNSAIDs também inibem a enzima COX-1 expressa constitutivamente. Referências Gastrosource. Non-steroidal Anti-inflammatory Drug (NSAID)-Associated Upper Gastrointestinal Side-Effects. Available at: Acessado em: 4 de dezembro de 2010. Vane JR, Botting RM. New insights into the mode of action of anti-inflammatory drugs. Inflamm Res 1995; 44(1):1-10. Citoproteção gastrintestinal, atividade plaquetária Inflamação, dor, febre Alívio da dor Coxibe = inibidor específico da COX-2; NSAID = anti-inflamatório não esteroidal; nsNSAID = anti-inflamatório não esteroidal não específico Gastrosource. Non-steroidal Anti-inflammatory Drug (NSAID)-Associated Upper Gastrointestinal Side-Effects. Available at: Acessado em: 4 de dezembro de 2010; Vane JR, Botting RM. Inflamm Res 1995;44(1):1-10.

43 Efeitos Adversos dos nsNSAIDs/Coxibes
Todos os NSAIDs: Gastroenteropatia Gastrite, hemorragia, ulceração, perfuração Eventos trombóticos cardiovasculares Efeitos renovasculares Diminuição do fluxo sanguíneo renal Retenção de líquido/ edema Hipertensão Hipersensibilidade NSAIDs mediados pela Cox-1 (nsNSAIDs): Agregação plaquetária reduzida Observações ao Palestrante Este slide retrata alguns efeitos adversos associados aos nsNSAIDs e coxibes. Referências Clemett D, Goa KL. Celecoxib: a review of its use in osteoarthritis, rheumatoid arthritis and acute pain. Drugs 2000; 59(4): Grosser T et al. In: Brunton L et al (eds). Goodman and Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 12th ed. (online version). McGraw-Hill; New York, NY: 2010. Coxibe = inibidor específico da COX-2; NSAID = anti-inflamatório não esteroidal; nsNSAID = anti-inflamatório não esteroidal não específico Clemett D, Goa KL. Drugs 2000; 59(4):957-80; Grosser T et al. In: Brunton L et al (eds.). Goodman and Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 12th ed. (online version). McGraw-Hill; New York, NY: 2010.

44 Questão para Discussão
Como você avalia o risco gastrintestinal em pacientes para os quais está considerando prescrever um nsNSAID ou um coxibe? Observações ao Palestrante Faça a pergunta mostrada no slide aos participantes para incentivar a discussão.

45 Razão de probabilidade/ risco relativo para complicações de úlcera
Fatores de Risco para Complicações Gastrintestinais Associadas aos nsNSAIDs/Coxibes 1 1 1 2 1 3 4 3 Observações ao Palestrante A maioria dos anti-inflamatórios está associada a efeitos colaterais gastrintestinais. Os danos à mucosa gastrintestinal podem variar de lesões endoscópicas sem nenhuma manifestação clínica a complicações sérias do trato gastrintestinal superior que, em alguns casos, podem ser fatais. Este gráfico fornece o risco relativo de uma variedade de fatores de complicações gastrintestinais associadas aos nsNSAIDs/coxibes. Hemorragia prévia do trato gastrintestinal superior é o indício isolado mais importante de futura hemorragia do trato gastrintestinal superior. Referências Bardou M, Barkun AN. Preventing the gastrointestinal adverse effects of nonsteroidal anti-inflammatory drugs: from risk factor identification to risk factor intervention. Joint Bone Spine 2010; 77(1):6-12. Gabriel SE et al. Risk for serious gastrointestinal complications related to use of nonsteroidal anti- inflammatory drugs. A meta-analysis. Ann Intern Med 1991; 115(10): García Rodríguez LA, Hernández-Díaz S. The risk of upper gastrointestinal complications associated with nonsteroidal anti-inflammatory drugs, glucocorticoids, acetaminophen, and combinations of these agents. Arthritis Res 2001; 3(2): García Rodríguez LA, Jick H. Risk of upper gastrointestinal bleeding and perforation associated with individual non-steroidal anti-inflammatory drugs. Lancet 1994; 343(8900): 1 3 Razão de probabilidade/ risco relativo para complicações de úlcera ASA = ácido acetilsalisílico; coxibe = inibidor específico da COX-2; GI = gastrintestinal; NSAID = anti-inflamatório não esteroidal; nsNSAID = anti-inflamatório não esteroidal não específico; SSRI = inibidor seletivo da recaptação da serotonina 1. Garcia Rodriguez LA, Jick H. Lancet 1994; 343(8900):769-72; 2. Gabriel SE et al. Ann Intern Med 1991; 115(10):787-96; 3. Bardou M. Barkun AN. Joint Bone Spine 2010; 77(1):6-12; 4. Garcia Rodríguez LA, Hernández-Díaz S. Arthritis Res 2001; 3(2):

46 Risco gastrintestinal
Diretrizes para o Uso de nsNSAIDs/Coxibes com base no Risco Gastrintestinal e no Uso de ASA Risco gastrintestinal Não elevado Elevado Sem ASA nsNSAID isolado Coxibe nsNSAID + PPI Com ASA Coxibe + PPI Observações ao Palestrante Em 2006, a Third Canadian Consensus Conference [Terceira Conferência de Consenso Canadense] recomendou que todos os pacientes com ASA com prescrição para receber um coxibe ou um nsNSAID também deveriam receber um PPI, independentemente do nível de risco gastrintestinal. Embora essa recomendação tenha provado ser controversa, a justificativa foi que o ASA é prescrito a pacientes com comorbidades que são os próprios fatores de risco gastrintestinal. Vale notar que alguns pacientes podem tomar ASA porque eles consideram que seja benéfico sem necessariamente ter nenhuma comorbidade. Referência Tannenbaum H et al. An evidence-based approach to prescribing nonsteroidal antiinflammatory drugs. Third Canadian Consensus Conference. J Rheumatol 2006; 33(1): ASA = ácido acetilsalicílico; coxibe = inibidor específico da COX-2; nsNSAID = anti-inflamatório não esteroidal não seletivo; PPI = inibidor da bomba de prótons Tannenbaum H et al. J Rheumatol 2006; 33(1):

47 Como os Opioides Afetam a Dor
Modificam a percepção, modulam a transmissão e afetam a transdução: Alterando a atividade do sistema límbico; modificam os aspectos sensorial e afetivo da dor Ativando as vias descendentes que modulam a transmissão na medula vertebral Afetando a transdução dos estímulos dolorosos aos impulsos nervosos Cérebro Percepção Modulação descendente Impulso ascendente Observações ao Palestrante Os analgésicos opioides produzem seu efeito analgésico imitando as ações de peptídeos endógenos produzidos em resposta aos estímulos nocivos, como endorfinas, encefalinas e dinorfinas, e ligando-se aos receptores do opioide endógeno (conhecidos como receptores mu, kappa e delta) que estão presentes tanto centralmente quanto perifericamente. Há quatro classes principais de analgésicos opioides: Opioides agonistas, a classe mais comum, ligam-se aos receptores opioides e os estimulam. Agonistas parciais, como buprenorfina, possuem uma elevada afinidade, mas baixo efeito agonista no receptor mu, e um maior efeito antagonista no receptor kappa. Portanto, esses agentes possuem um limite em seu efeito analgésico, porém a ação antagonista possibilita seu uso na desintoxicação por abuso de opioides, deterrência e manutenção. Ao contrário, opioides agonistas-antagonistas são antagonistas do receptor mu funcional e agonistas do receptor kappa. Da mesma forma que os agonistas parciais, eles possuem um limite no seu efeito analgésico, além do qual aumentar a dosagem só aumenta os efeitos colaterais. Opioides antagonistas têm uma alta afinidade com os receptores mu, porém carecem de qualquer atividade de ativação. Por fim, o tramadol é considerado um opioide atípico uma vez que ele possui o ácido gama- aminobutírico (GABA) central, catecolamina e atividades serotorinérgicas além de ser um agonista parcial de mu. Referências Reisine T, Pasternak G. In: Hardman JG et al (eds). Goodman and Gilman’s: The Pharmacological Basics of Therapeutics. 9th ed. McGraw-Hill; New York, NY: 1996. Scholz J, Woolf CJ. Can we conquer pain? Nat Neurosci 2002; 5(Suppl): Trescot AM et al. Opioid pharmacology. Pain Physician 2008; 11(2 Suppl):S Transmissão Transdução Fibra nociceptiva aferente Medula vertebral Reisine T, Pasternak G. In: Hardman JG et al (eds). Goodman and Gilman’s: The Pharmacological Basics of Therapeutics. 9th ed. McGraw-Hill; New York, NY: 1996; Scholz J, Woolf CJ. Nat Neurosci 2002; 5(Suppl):1062-7; Trescot AM et al. Pain Physician 2008; 11(2 Suppl):S 47

48 Questão para Discussão
Quais possíveis efeitos colaterais você discute com os pacientes para os quais você está considerando prescrever um opioide? Observações ao Palestrante Faça a pergunta mostrada no slide aos participantes para incentivar a discussão.

49 Efeitos Adversos dos Opioides
Sistema Efeitos adversos Gastrintestinal Náusea, vômito, constipação CNS Comprometimento cognitivo, sedação, vertigem, tontura Respiratório Depressão respiratória Cardiovascular Hipotensão ortostática, desmaio Outro Urticária, miose, sudorese, retenção urinária Observações ao Palestrante O uso de opioides no manejo da dor pode estar associado a alguns efeitos adversos, como mostrado neste slide. Os efeitos colaterais gastrintestinais podem incluir náusea, vômito e constipação, enquanto os efeitos no sistema nervoso central podem incluir comprometimento cognitivo, sedação, vertigem e tontura. Depressão respiratória, hipotensão ortostática, desmaio, urticária, miose, sudorese e retenção urinária estão entre os outros possíveis efeitos adversos dos opioides. Referências Moreland LW, St Clair EW. The use of analgesics in the management of pain in rheumatic diseases. Rheum Dis Clin North Am 1999; 25(1): Yaksh TL, Wallace MS. In: Brunton L et al (eds). Goodman and Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 12th ed. (online version). McGraw-Hill; New York, NY: 2010. CNS = sistema nervoso central Moreland LW, St Clair EW. Rheum Dis Clin North Am 1999; 25(1):153-91; Yaksh TL, Wallace MS. In: Brunton L et al (eds). Goodman and Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 12th ed. (online version). McGraw-Hill; New York, NY: 2010.

50 Acetaminofeno A ação em nível molecular não é evidente
Os possíveis mecanismos incluem: Inibição das enzimas COX (COX-2 e/ou COX-3) Interação com a via do opioide Ativação da via bulboespinhal serotoninérgica Envolvimento da via do óxido nítrico Aumento no aspecto canabinoide-vaniloide Observações ao Palestrante O acetaminofeno é um analgésico comum que foi sintetizado pela primeira vez há mais de um século. Contudo, apesar de sua longa história de uso, sua ação no nível molecular permanece incerta. Ele parece agir centralmente através de interações com o sistema da ciclo-oxigenase, com a via endógena do opioide, o sistema descendente inibitório serotoninérgico, a via do óxido nítrico e o sistema endocanabinoide. Ele geralmente é seguro, sendo que a maioria dos eventos raros de hepatotoxicidade estão associados à superdosagem, intencional ou acidental. No entanto, é necessário cautela em pacientes que usam anticoagulantes uma vez que o acetaminofeno possui um efeito antiagregatório. Referência Mattia A, Coluzzi F. What anesthesiologists should know about paracetamol (acetaminophen). Minerva Anestesiol 2009; 75(11): Mattia A, Coluzzi F. Minerva Anestesiol 2009; 75(11):

51 Objetivos do Manejo da Dor Perioperatória para Controlar a Dor e Diminuir a Probabilidade de Desenvolver Dor Crônica Dor pós-operatória persistente Dor aguda pós-operatória Pode causar O uso de agentes farmacológicos antes, durante e depois da cirurgia pode:  a dor aguda  o desenvolvimento subsequente de dor crônica  a morbidade, os custos e outras consequências da dor crônica Observações ao Palestrante Este slide fornece um panorama geral do papel dos agentes farmacológicos na prevenção ou redução da dor aguda e/ou crônica pós-operatória. A dor aguda pós-operatória é comum e caracterizada por dor em repouso e episódica (“breakthrough”) referida no local da cirurgia e nos tecidos circundantes. A dor aguda pós- operatória é seguida de dor persistente ou crônica pós-operatória (que geralmente tem duração de 3–6 meses ou mais após a cirurgia) em 10–50% dos indivíduos após operações comuns como correção de hérnia inguinal, cirurgia de mama ou torácica, amputação da perna e cirurgia de revascularização da coronária. A dor no período pós-operatório imediato geralmente responde bem a opiatos e inibidores da COX, no entanto, é improvável que esses agentes impeçam o desenvolvimento de dor crônica pós-operatória. Abordagens multimodais para controle da dor no período perioperatório têm o potencial de reduzir ou evitar a dor aguda e crônica após a cirurgia. É provável que estratégias de combinação direcionadas tanto ao nervo lesionado quanto nas alterações neuroplásicas produzidas posteriormente produzam os melhores resultados. A analgesia eficaz no perioperatório é essencial para reduzir a morbidade pós-operatória, melhorar a qualidade de vida e reduzir os custos do seguro-saúde. Referências Joshi GP et al. Consequences of inadequate postoperative pain relief and chronic persistent postoperative pain. Anesthesiol Clin N Am 2005; 23(1):21-36. Kehlet H et al. Persistent postsurgical pain: risk factors and prevention. Lancet 2006; 367(9522): 51 Joshi GP et al. Anesthesiol Clin N Am 2005; 23(1):21-36; Kehlet H et al. Lancet 2006; 367(9522):

52 Controle da Fisiologia Pós-operatória
Agentes/ terapia de suporte em pacientes de alto risco Informações pré-operatórias + instruções Nutrição enteral Atenuação do estresse intraoperatório Alívio da dor Exercícios Observações ao Palestrante: Nenhuma técnica ou regime medicamentoso isolado demonstrou eliminar a morbidade e mortalidade pós-operatórias. Intervenções multimodais podem levar a uma redução significativa na lesão cirúrgica com melhor recuperação e redução na morbidade pós-operatória e nos custos gerais. Referência Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation. Br J Anaesth 1997; 78(5): Morbidade reduzida e convalescença acelerada Kehlet H. Br J Anaesth 1997; 78(5):

53 Recomendações para Manejo da Dor Aguda
Acetaminofeno Se ineficaz Adicionar nsNSAIDs/coxibes Observações ao Palestrante: Este slide mostra o algoritmo recomendado de utilização da farmacoterapia para o manejo da dor aguda. O algoritmo foi desenvolvido pelo Australian and New Zealand College of Anaesthetists e pela Faculty of Pain Medicine. Referência Australian and New Zealand College of Anaesthetists and Faculty of Pain Medicine. Acute Pain Management: Scientific Evidence. 3rd ed. ANZCA & FPM; Melbourne, VIC: 2010. Se ineficaz Adicionar opioides (de preferência agentes de curta ação em intervalos regulares; necessidade contínua desse tratamento exige reavaliação) Coxibe = inibidor específico da COX-2; nsNSAID = anti-inflamatório não esteroidal não seletivo Australian and New Zealand College of Anaesthetists and Faculty of Pain Medicine. Acute Pain Management: Scientific Evidence. 3rd ed. ANZCA & FPM; Melbourne, VIC: 2010. 53

54 Algoritmo do Tratamento da Dor Aguda com base na Severidade
Dor aguda devido a: Lesão esportiva Condição traumática ou inflamatória Lesão musculoesquelética Dor aguda leve ou moderada Dor aguda intensa Analgesia inadequada Etapa 1: acetaminofeno (dose máxima de 4 g/dia; intervalo mínimo de 4 h entre cada dose de 1 g) Analgesia inadequada Observações ao Palestrante Este slide apresenta um algoritmo alternativo para o tratamento da dor aguda, com base na severidade. Este algoritmo baseia-se nas recomendações do consenso do painel de especialistas para o tratamento farmacológico da dor aguda na região do Oriente Médio. Referência Ayad AE et al. Expert panel consensus recommendations for the pharmacological treatment of acute pain in the Middle East region. J Int Med Res 2011; 39(4): Etapa 2: coxibe ou nsNSAID (escolher com base no perfil de risco do paciente) Analgesia inadequada nsNSAID tópico (com ou sem acetaminofeno oral combinado, coxibe ou nsNSAID) Etapa 3: adicionar 1 dos seguintes: Acetaminofeno/codeína Acetaminofeno/tramadol Tramadol Opioides (encaminhar paciente a uma clínica ou especialista em dor) Coxibe = inibidor da COX-2; nsNSAID = anti-inflamatório não esteroidal não específicoAyad AE et al. J Int Med Red 2011; 39(4):

55 Analgesia para Dor Pós-operatória com base no Tipo de Cirurgia
- Acetaminofeno - nsNSAIDs/ coxibes* - Infiltração de ferida - Analgesia de bloqueio regional - Opioide fraco ou analgésico de resgate, se necessário - Bloqueio do nervo periférico ou opioide IV - Epidural ou bloqueio significativo do nervo periférico ou do plexo ou opioide IV Cirurgia de grande porte Procedimentos cirúrgicos Cirurgia de médio porte Cirurgia de pequeno porte Observações ao Palestrante: Este slide fornece um panorama geral dos vários tipos de abordagens multimodais que podem ser aplicados dependendo do procedimento cirúrgico realizado. Exemplos de cirurgia de pequeno porte incluem cirurgia para corrigir hérnia inguinal ou veias varicosas e laparoscopia, enquanto a cirurgia de médio porte pode incluir artroplastia de quadril, histerectomia e cirurgia do maxilar. Toracotomia, cirurgia da aorta e artroplastia do joelho seriam exemplos de cirurgia de grande porte. O grupo de cirurgiões e anestesiologistas do PROSPECT desenvolveu recomendações específicas do procedimento, baseadas em evidências para o manejo da dor pós-operatória. As recomendações para manejo da dor pós-operatória após histerectomia abdominal, ressecção do cólon, cirurgia de hemorroidas, herniorrafia, colecistectomia laparoscópica, cirurgia de mama não cosmética, prostatectomia radical, toracotomia, artroplastia total do quadril e artroplastia total do joelho podem ser encontradas no website do PROSPECT. Referência Sivrikaya GU. In: Racz G (ed). Pain Management – Current Issues and Opinions. InTech; Rijeka, Croatia: 2012. PROSPECT Working Group. Procedure Specific Postoperative Pain Management. Available at: Accessed: July 24, 2013. Modalidades de tratamento *Exceto se contraindicado Coxibe = inibidor específico da COX-2; IV = intravenoso; nsNSAID = anti-inflamatório não esteroidal não seletivo Sivrikaya GU. In: Racz G (ed). Pain Management – Current Issues and Opinions. InTech; Rijeka, Croatia: 2012. PROSPECT Working Group. Procedure Specific Postoperative Pain Management. Available at: Accessed: July 24, 2013.

56 Questão para Discussão
Na sua prática, você regularmente avalia o risco de desenvolver dor crônica? Em caso afirmativo, como? Observações ao Palestrante Faça a pergunta mostrada no slide aos participantes para incentivar a discussão.

57 Fatores de Risco da Dor Crônica Pós-Operatória
Fatores pré-operatórios Dor moderada a intensa, com duração > 1 mês Cirurgia repetida Vulnerabilidade psicológica (ex. catastrofização) Ansiedade pré-operatória Sexo feminino Faixa etária mais jovem (adultos) Indenização por acidente de trabalho Predisposição genética Controle inibidor nocivo difuso ineficiente Fatores intra-operatórios Abordagem cirúrgica com risco de dano ao nervo Fatores pós-operatórios Dor aguda moderada a intensa Radioterapia na área Quimioterapia neurotóxica Depressão Vulnerabilidade psicológica Neuroticismo Ansiedade Observações ao Palestrante: Este slide lista os fatores de risco perioperatórios para o desenvolvimento dor crônica pós-operatória. Referência Australian and New Zealand College of Anaesthetists and Faculty of Pain Medicine. Acute Pain Management: Scientific Evidence. 3rd ed. ANZCA & FPM; Melbourne, VIC: 2010. Australian and New Zealand College of Anaesthetists and Faculty of Pain Medicine. Acute Pain Management: Scientific Evidence. 3rd ed. ANZCA & FPM; Melbourne, VIC: 2010.

58 A Dor Aguda pode se tornar Crônica
Fatores do Ciclo de Vida Associados ao Desenvolvimento de Dor Crônica Desde o nascimento Genéticos Sexo feminino Raça/etnia minoritária Distúrbios congênitos Prematuridade Ansiedade dos pais Alimentação/ sono irregular Exposição e reações à dor dos pais Personalidade Infância Abuso físico/ sexual e outros eventos traumáticos Baixo status socioeconômico Problemas emocionais, de conduta e com colegas Hiperatividade Doença ou lesão séria Separação da mãe Experiência à dor aguda ou recorrente Adolescência Alterações da puberdade Papeis do sexo Nível de escolaridade Lesões Obesidade Níveis baixos de aptidão física Vida adulta Lembrança vívida de trauma na infância Falta de suporte social Estresse acumulado Cirurgia Uso excessivo de articulações e músculos Ocupação Doença crônica Envelhecimento Observações ao Palestrante: Este slide mostra os fatores individuais durante a vida de uma pessoa que poderiam contribuir para o desenvolvimento eventual da dor crônica. Referência Institute of Medicine of the National Academies. Relieving Pain in America: A Blueprint for Transforming Prevention, Care, Education, and Research. The National Academies Press; Washington, DC: 2011. Institute of Medicine. Relieving Pain in America: A Blueprint for Transforming Prevention, Care, Education, and Research. The National Academies Press; Washington, DC: 2011.

59 Mensagens Principais A dor aguda é extremamente comum, sendo a dor musculoesquelética a apresentação mais comum no atendimento primário Os médicos devem manter um alto grau de alerta quanto aos “sinais” que indicam possíveis distúrbios sérios e devem, se possível, tratar a causa subjacente da dor Na dor aguda, a nocicepção normal é modificada pela inflamação Acetaminofeno, nsNSAIDs/coxibes e opioides são direcionados aos mecanismos comuns da dor aguda A severidade da dor e o perfil de risco individual do paciente devem ser considerados ao escolher terapias de manejo da dor O tratamento oportuno e apropriado pode ajudar a evitar que a dor aguda se torne crônica Observações ao Palestrante Este slide pode ser usado para resumir os pontos principais desta apresentação. Coxibe = inibidor específico da COX-2; nsNSAID = anti-inflamatório não esteroidal não seletivo;