Terapia Cognitivo Comportamental Psicóloga e Neropsicóloga

Apresentação em tema: "Terapia Cognitivo Comportamental Psicóloga e Neropsicóloga"— Transcrição da apresentação:

1 Terapia Cognitivo Comportamental Psicóloga e Neropsicóloga
com Crianças Rita Amorim Psicóloga e Neropsicóloga Tel

2 Conceitualização Cognitiva
REVISÃO Conceitualização Cognitiva

3 Revisão

4

5 Desenvolvendo uma formulação cognitiva
Wolpe e Turkat (1985, Beck(1997) Identificar ou levantar hipóteses sobre quais são os problemas atuais, como se desenvolveram e como são mantidos; Que pensamentos e crenças disfuncionais são associados a estas situações; Quais reações fisiológicas e comportamentais estão relacionadas ao pensamento; Que experiências passadas contribuem para seu problema atual;

6 Que regras ou suposições podem estar subjacentes ao pensamento;
Que estratégias – cognitivas, afetivas e comportamentais – têm sido utilizadas para lidar com as crenças disfuncionais; Que eventos estressores contribuíram para o surgimento do problema ou inibiram o funcionamento das estratégias adaptativas.

7

8 Apresentação do Caso P

9 MODULO 4 – 22/10/11 1. Faixas de intervenção conforme idade 2. Processo da TCC 3. Envolvimento dos pais 4. Confidencialidades e limites – Contrato 5. Diálogos socráticos 6. Estrutura da sessão 7. Identificando e associando pensamentos e sentimentos

10 MODULO 4 – 22/10/11 8. Técnicas Cognitivas e Comportamentais Comumente usadas 9. Aplicações criativas da TCC infantil 10. Psicoeducação 11. Métodos de auto instrução e reestruturação cognitiva 12. Habilidades Sociais na Infância – Um modelo de tratamento

11 Psicoterapia cognitiva  prática voltada à modificação das estruturas dos pensamentos.
“Pensar sobre seus problemas”  crianças precisam de sofisticada capacidade de abstração para utilizarem estratégias metacognitivas. O propósito geral da TCC  aumentar a autoconsciência, facilitar o auto-entendimento e melhorar o autocontrole pelo desenvolvimento de habilidades cognitivas e comportamentais mais apropriadas.

12 Pensamentos Mais positivos Reconhecem o sucesso Equilibrados, reconhecem capacidades Pensamentos Exageradamente negativos Autocríticos Seletivos e enviesados Comportamento Confrontador Persistente Adequado Comportamento Evitativo Pouco determinado Inapropriado Ciclo Funcional Ciclo Disfuncional Sentimentos Incomodado Ansioso Deprimido Enraivecido Sentimentos Contente Relaxado Feliz Calmo

13 Esquemas infantis são mais facilmente tratados do que de adultos?
SIM ou NÃO????? POR QUE?

14 O estilo atribuitivo pessimista é determinado por
Teoricamente sim. O estilo atribuitivo pessimista é determinado por volta dos 9 anos, embora os efeitos patológicos possam surgir mais tarde. Mas, É importante adequar a linguagem da psicoterapia às crianças – metáforas simples e compreensíveis da vida da criança (histórias capazes de simbolizar a conflitiva da criança e o modo de intervenção nos pensamentos).

15 Faixas de intervenção conforme idade Anexo 1

16 Processo da TCC Infantil

17 Promover a colaboração Promover objetividade
Processo da TCC Infantil Com adolescentes Reconhecer o egocentrismo do adolescente: postura terapêutica positiva de que as visões do adolescente estão sendo escutadas e respeitadas e fortalecer sua autodeterminação. Promover a colaboração Promover objetividade Utilizar questões socráticas Desafiar pensamento dicotômico (tudo ou nada) Envolver pessoas significativas

18 Envolvimento dos pais :
Processo da TCC Infantil Envolvimento dos pais : Componente básico na TCC com crianças. Os problemas relacionados entre pais-filhos têm um impacto na apresentação e manutenção do sofrimento afetivo e na atuação comportamental da criança.

19 Terapeuta  deve atentar para aspectos
Processo da TCC Infantil Terapeuta  deve atentar para aspectos comportamentais e cognitivos dos pais e avaliando: suas habilidades de comunicação, capacidade de solucionar problemas e negociar, seu autocontrole do próprio comportamento agressivo, suas crenças e expectativas quanto ao próprio comportamento e quanto ao comportamento do filho, a compreensão do problema e forma de manejo das situações como questões de reforçamento e punição

20 Co-terapeutas (estimular – monitorar – revisar novas habilidades)
Processo da TCC Infantil Papel dos pais: Facilitadores (ambiente terapêutico e doméstico  encorajar e permitir novas tarefas) Co-terapeutas (estimular – monitorar – revisar novas habilidades) Clientes (aprender novas habilidades  gestão comportamental, novas formas de lidar com os próprios problemas (controle da ansiedade)

21 terapeuta-paciente na
Confidencialidades e limites A relação terapeuta-paciente na TCC é um “trabalho de equipe”. Duas pessoas que confiam entre si interagem colaborativamente

22 O processo de psicoterapia é um compromisso entre duas
Contrato terapêutico O contrato terapêutico é um conjunto de regras que visam proteger o espaço de consulta (setting) nos seus mais diversos aspectos, tais como: direitos e deveres dos pacientes, pais e  do psicoterapeuta. O processo de psicoterapia é um compromisso entre duas pessoas (terapeuta e paciente), que compreende a existência de uma aliança de trabalho, com base numa nova relação que se vai estabelecer e que é regida por algumas normas que compreendem os seguintes pontos:

23 Cumprimento de horários Pagamentos e faltas às sessões
Contrato terapêutico Liberdade de desistência com a criança: Telefonemas e contactos de urgência Duração da sessão Sistema de pontos Sistema de trocas – positiva e negativa Faltas Autominotoramento Compromisso da semana Ciusto da Resposta Interrupção do tratamento Confidencialidade Cumprimento de horários Pagamentos e faltas às sessões Férias Duração e frequência do tratamento Horário das sessões O contrato terapêutico envolve o aceite de ambas as partes de que algo será feito para melhorar a situação do cliente.

24 Explicar o que é psicoterapia infantil: uma técnica que utiliza
Com Pais Explicar o que é psicoterapia infantil: uma técnica que utiliza brinquedos, desenhos e estórias para ajudar a criança a compreender o que sente, seus medos, suas raivas, suas emoções, seu comportamento e inclusive suas fantasias. A criança é o paciente e seu horário de atendimento deve sempre ser respeitado. O que é dito em sessão de atendimento também é sigiloso No caso das maiores é importante ter alguém no começo do processo Número de sessões, e tempo de cada sessão Atrasos e reposição. Contrato terapêutico

25 Recomendações Manter uma atitude acolhedora, mas não invasiva, mostrar-se interessado na criança sem forçar a comunicação. Quando convidado deve brincar com a criança e tentar entender o que ela está expressando e comunicar a ela. Manter a atenção sobre os próprios pensamentos e sentimentos, pois facilita a compreensão das emoções envolvidas na relação e os aspectos não verbalizados. Deixar claro a possibilidade de conversar sobre qualquer assunto que o incomoda; Ser verdadeiro consigo mesmo e com a criança. Quanto mais seguro se estiver, mais simples será o contato. Contrato terapêutico

26 Contrato terapêutico Com a criança:  Crianças pequenas - é importante que fique um adulto esperando do lado de fora, o que tranqüiliza a criança, Comentar que conversou com os responsáveis dela e que eles estão de acordo em iniciar um processo psicoterápico, perguntar o que ela (a criança) pensa sobre isso e se sabe o que é psicoterapia. Deixar claro que a sessão é um espaço que a criança pode usar como quiser (em alguns casos se a criança se tornar agressiva, explicar que ela é livre para fazer o que quiser desde que não se machuque, não machuque o psicólogo e não destrua a sala).

27 ASPECTOS DO CONTRATO COM A CRIANÇA
Contrato terapêutico ASPECTOS DO CONTRATO COM A CRIANÇA Duração da sessão Sistema de pontos Sistema de trocas – positiva e negativa Faltas Autominotoramento Compromisso da semana Custo da Resposta Interrupção do tratamento

28 5 partes constitucionais devem ser observadas na prática clínica:
5. Diálogos socráticos Ajudam a orientar a descoberta das “verdades” das crianças, até então ocultas. 5 partes constitucionais devem ser observadas na prática clínica: (1) Evocar e identificar o pensamento automático; (2) Associar o pensamento automático ao sentimento e ao comportamento; (3) Encadear a sequência pensamento-sentimento- comportamento com uma resposta empática; (4) Obter a colaboração do cliente nos passos 1 a 3 e a concordância de ir em frente; (5) Testar a crença socraticamente.

29 5. Diálogos socráticos

30 5. Diálogos socráticos “Qual o nível de sofrimento da criança”  Você está a ponto de explodir. O que o deixou tão irritado? Como posso ajudá-lo a esfriar e controlar-se? “Capacidade da criança de tolerar frustração e ambigüidade” (perguntas mais concretas e simples) “Quando seu amigo o chamou para a briga, o que passou pela sua cabeça?” (perguntas mais abstratas, abertas) “Quando chegar em casa, o que gostaria que acontecesse?” - “Como gostaria que sua mãe pensasse sobre a briga?”

31 5. Diálogos socráticos “ (escolhas que ajudam perguntas mais abertas) “Você gostaria que sua mãe o xingasse, o pressionasse, ou que falasse com você como se você fosse um jovem adulto?” “Formação cultural: assegurar-se que as metáforas e analogias utilizadas ajustam-se à formação cultural da criança  “Como é para você quando eu faço essas perguntas?”

32 “Nível de maturidade psicológica da criança” 
5. Diálogos socráticos “Nível de maturidade psicológica da criança”  Imaturas: apoio em estratégias recreativas e metafóricas (marionetes, artes e analogias; exercícios experienciais) “crianças sensíveis a questionamentos”  deve-se ter certeza de estar armando um diálogo ritmado, que não faça a criança sentir-se como se estivesse sendo bombardeada de perguntas “Diga-me, como você sabe que você é um fracasso”; “Vejamos, que outras razões poderiam haver?”

33 Quando aplicada com flexibilidade cria-se uma
6. Estrutura da sessão É um modelo geral para conduzir a psicoterapia cognitiva, em que os componentes são as “coisas que você faz” na sessão. Quando aplicada com flexibilidade cria-se uma abordagem clínica individual.

34 Nos fornece orientação, foco e substância na terapia.
6. Estrutura da sessão Nos fornece orientação, foco e substância na terapia. Ajuda crianças e terapeutas a enfatizar os problemas que as crianças trazem Estabelece um fluxo organizado de informações A estrutura aumenta a confiança que a criança tem no terapeuta, promove a construção de rapport e facilita o relacionamento terapêutico e os processos de mudança específicos. Dá à criança uma sensação de previsibilidade  pode sentir-se mais segura no tratamento

35 6. Estrutura da sessão “... A estrutura da sessão tem uma função de “contenção” para as crianças, fornecendo-lhes um formato organizado para a expressão e a modulação de seus pensamentos e de seus sentimentos angustiantes.” (Friedberg e McClure)

36 Registro do humor ou do sintoma:
6. Estrutura da sessão Registro do humor ou do sintoma: Serve para: a. Fornecer ao terapeuta preliminares sobre emoções e sintomas atuais da criança e lhe dá uma chance de verificar sua “temperatura psicológica”; b. Forçar a criança a refletir sobre seu próprio estado de humor e sobre seu comportamento, fazendo a identificar sentimentos e classificá-los em uma escala

37 Ex: T: Como você se sentiu a semana passada?
P: “encolhendo os ombros” Não muito bem T: Você pode descrever este “não muito bem” um pouco mais? P: Eu apenas me senti mal. T: Parece que você teve uma semana difícil. Quando você estava se sentindo mal, era mais raiva, tristeza ou medo? P: Era tristeza T: Como você sabe que era tristeza e não raiva ou medo? P: Eu chorei muito e saiu tudo errado. T: Se você tivesse que classificar sua tristeza, o quanto você se sentiu triste – avalie de 0 a 10. P: A maior parte do tempo era um 8.

38 Revisão de tarefa de casa
Estrutura da sessão Revisão de tarefa de casa Verificar se a criança completou o compromisso da semana, seu conteúdo e a reação da criança à tarefa. Revisar a tarefa mostra a criança a importância das atribuições e seu papel no processo de tratamento em dois níveis: Permite que a criança pratique habilidades importantes para diminuir sintomas e melhorar seu humor; Transmite o interesse da criança em seu sentimentos, seus pensamentos e suas reações em relação à tarefa.

39 Revisão de tarefa de casa
Estrutura da sessão Revisão de tarefa de casa Oferece mais oportunidades para a prática de habilidades; maior prática aumenta a aquisição de habilidades e de lembranças Tarefa de casa = tarefa de escola Outros títulos  compromisso da semana, projetos semanais, exercícios de ajuda etc.... A revisão da tarefa de casa comunica a mensagem do terapeuta de qual atividade é central no tratamento e reforça o empenho do cliente. (Beck)

40 Estabelecimento de agenda
6. Estrutura da sessão Estabelecimento de agenda Prepara o terreno para o trabalho terapêutico e dá direção a ele. Requer a identificação de itens ou tópicos a serem tratados durante a sessão. Permite que as crianças tragam seus próprios problemas para a discussão.

41 Estabelecimento de agenda
6. Estrutura da sessão Estabelecimento de agenda E como abordar??? “sobre o que exatamente vamos conversar hoje?’ “o que gostaria de colocar na lista para falar hoje?” “Nós já falamos sobre porque seus pais o trouxeram aqui, mas estou interessado em ouvir as coisas que você tem vontade de conversar. “O que gostaria de mudar?” ; “Quais as coisas mais importantes sobre o que você quer falar?”

42 Estabelecimento de agenda
6. Estrutura da sessão Estabelecimento de agenda E como abordar??? “sobre o que exatamente vamos conversar hoje?’ “o que gostaria de colocar na lista para falar hoje?” “Nós já falamos sobre porque seus pais o trouxeram aqui, mas estou interessado em ouvir as coisas que você tem vontade de conversar. “O que gostaria de mudar?” ; “Quais as coisas mais importantes sobre o que você quer falar?”

43 6. Estrutura da sessão Crianças menos motivadas se envolvem menos nas atividades da sessão e têm dificuldade em prestar atenção. Criatividade e flexibilidade permitem que o terapeuta negocie efetivamente o conteúdo da sessão com a criança ou adolescente Deve utilizar uma linguagem adequada ao desenvolvimento e simples com frases curtas Habilidades e instruções precisam ser dadas individualmente e verificar o entendimento e a prática. Conteúdo da sessão

44 6. Estrutura da sessão Conteúdo da sessão Uma forma de aumentar a responsividade das crianças é ser um terapeuta animado e envolvido, usando acessórios, histórias, desenhos coloridos e atividades manuais para aumentar a atratividade das tarefas terapêuticas. Exemplo de caso

45 Crianças precisam ensaiar as novas habilidades fora da terapia.
6. Estrutura da sessão Tarefa de casa A tarefa de casa ocupa um lugar central em cada sessão e resulta do conteúdo da sessão. Crianças precisam ensaiar as novas habilidades fora da terapia. Crianças podem reagir negativamente frente a tarefa de casa  deve ser habilmente planejadas para envolver as crianças. Deve ser combinada com a criança e sempre associada a queixa atual – tornando-se propriedade das crianças, aumenta o nível de responsabilidade e possibilidade de aderência;

46 Tarefas simples são mais preferidas;
6. Estrutura da sessão Tarefa de casa Explicar a ligação entre a tarefa de casa e os problemas da criança para que ela entenda claramente a associação é uma questão terapêutica fundamental; As tarefas de casa precisam ser dividas em passos graduais, que levem a um objetivo possível de ser realisticamente alcançado. Tarefas simples são mais preferidas; Se possível faça um ensaio em consultório.

47 A não realização da tarefa de casa:
6. Estrutura da sessão Tarefa de casa A não realização da tarefa de casa: Oportuniza descobrir as motivações e razões que estão por trás do comportamento da criança. Tentar identificar o que atrapalhou a realização - “O que aconteceu para você não fazer seu compromisso com a terapia?” É importante não punir  tenta-se fazer com a criança

48 A não realização da tarefa de casa:
6. Estrutura da sessão Tarefa de casa A não realização da tarefa de casa: Oportuniza descobrir as motivações e razões que estão por trás do comportamento da criança. Tentar identificar o que atrapalhou a realização - “O que aconteceu para você não fazer seu compromisso com a terapia?” É importante não punir  tenta-se fazer com a criança

49 Componente final da sessão.
6. Estrutura da sessão Evocando feedback Componente final da sessão. Pergunta-se: O que foi útil, inútil ou aborrecido em relação à sessão e ao terapeuta e dê uma nota de 0 a 10. Como foi a sessão de hoje? Que coisas você gostou e não gostou da sessão? Evocando feedback evita-se que as percepções errôneas, insatisfações ou distorções do cliente em relação ao tratamento, ao terapeuta ou ao relacionamento continue ocorrendo e impedindo progresso.

50 É um dos primeiros passos na TCC:
7. Identificando e associando pensamentos e sentimentos É um dos primeiros passos na TCC: 1º. Avaliação dos resultados depende da capacidade das crianças de identificar seus próprios sentimentos; 2º. Sentimentos de angústia são indícios para usar habilidades de verificação de pensamento.

51 7. Identificando e associando pensamentos e sentimentos
3º. A hipótese de especificidade do conteúdo é um guia para ajudar as crianças a identificar com segurança seus sentimentos; 4º. Os exercícios de exposição requerem que as crianças identifiquem e suportem a expressão emocional. Papel do Terapeuta: Deve criar maneiras de superar dificuldades para a criança relatar e identificar seus sentimentos.

52 Crianças não têm experiência em articular seu estado emocional
7. Identificando sentimentos Crianças não têm experiência em articular seu estado emocional Adotar sistema de classificação simples: raiva, tristeza, alegria, medo e preocupação. Utilizar discriminações sutis: entender diferença entre os sentimentos (aborrecimento, irritação, frustração e mal-estar....) Instrumentos: Mapa de rostos: é pedido que ela desenhe rostos feliz, triste, irritado e preocupado – e escolha o mais parecido com ela naquele momento.

53 Crianças não têm experiência em articular seu estado emocional
7. Identificando sentimentos Crianças não têm experiência em articular seu estado emocional Adotar sistema de classificação simples: raiva, tristeza, alegria, medo e preocupação. Utilizar discriminações sutis: entender diferença entre os sentimentos (aborrecimento, irritação, frustração e mal-estar....)

54 7. Identificando sentimentos
Instrumentos: Mapa de rostos: é pedido que ela desenhe rostos feliz, triste, irritado e preocupado – e escolha o mais parecido com ela naquele momento. Sentimento Sentimento Sentimento Sentimento Feliz Triste Raiva Medo.... Irritado Preocupado etc... (Mapa de rostos de sentimentos em branco. De Friedberg e Mc Lure (2002)

55 Crianças não têm experiência em articular seu estado emocional
7. Identificando sentimentos Crianças não têm experiência em articular seu estado emocional Adotar sistema de classificação simples: raiva, tristeza, alegria, medo e preocupação. Utilizar discriminações sutis: entender diferença entre os sentimentos (aborrecimento, irritação, frustração e mal-estar....)

56 Escala de classificação – pontos ou porcentagem
7. Identificando sentimentos Escala de classificação – pontos ou porcentagem Desenhos - pintura em lousa, papel Argila Termômetro Diário de sentimentos Lendo livros Régua de sentimentos Bússola dos sentimento Mímicas Revistas Produção de cartazes Relato da história do paciente (escrito ou falado) incluindo pensamento-sentimento-comportamento Criar poema ou letra de música (relato) Diários

57 É ressentimento ou raiva que está simbolizado nos traços do Cebolinha?
Com crianças maiores e adolescentes: 7. Identificando sentimentos Qual é o sentimento expresso pelo desenho do rosto dos dois personagens? É ressentimento ou raiva que está simbolizado nos traços do Cebolinha? O Louco demonstra dúvidas por quais motivos? Quais seriam os sentimentos contrários aos que estão simbolizados nos rostos deles? O que significa ter raiva? - Estar indignado? Demonstrar perplexidade? - Aparentar dúvida? Revelar inocência através dos traços e expressões de nosso rosto?

58 Uso do Farol de sentimentos Verde = baixa intensidade do sentimento Amarelo (alerta) = média intensidade do sentimento Vermelho (perigo) = alta intensidade emocional

59 É o fundamento da TCC com crianças.
7. IDENTIFICANDO E ASSOCIANDO PENSAMENTOS A SENTIMENTOS: É o fundamento da TCC com crianças. 1) Na mudanças de humor, as perguntas clássica: “O que está passando pela sua cabeça nesse momento? “O que passou voando em sua cabeça”? “O que você disse agora para si mesmo”? 2) Registro diário de pensamentos (RPD): permite que as pessoas relatem seus problemas ou situações problemáticas – pensamento e sentimentos perturbadores – respostas alternativas e o resultado emocional.

60 os talos indicam os pensamentos -
7. IDENTIFICANDO E ASSOCIANDO PENSAMENTOS A SENTIMENTOS: I3) Jardim de Flor de Pensamento – Desenho de plantas e flores que as crianças desenham e pintam que representam os sentimento  os talos indicam os pensamentos - o solo significa o evento precipitante para os sentimentos As flores – indicam pensamentos 4) Balões de pensamentos 5) Frases incompletas: Ver exercício 6) Modelo ABC – Ver exercício

61 8. Técnicas Cognitivas e Comportamentais Comumente usadas
Treinamento de relaxamento Utilizado no enfrentamento da raiva e ansiedade Relaxamento de Jacobson (Jacobson, 1938) Tensionar e relaxar alternadamente grupos muscula-res específicos (3” tensionados e 5” relaxados) Deve ser breve e incluir somente alguns grupos musculares (braços, ombros, pernas e face) Respiração diafragmática Respiração alternada

62 8. Técnicas Cognitivas e Comportamentais Comumente usadas
Dessensibilização sistemática (Wolpe, 1958) Utilizado para diminuir medos e ansiedade. Classificar os tipos de medo e desenvolver hierarquias de ansiedade, usando as informações do paciente, antes do treino em imaginação. Iniciar pelo item menos ansioso Treino em habilidades Sociais – (Larissa)

63 8. Técnicas Cognitivas e Comportamentais Comumente usadas
Treino em habilidades Sociais Ajuda o paciente a encontrar uma maneira socialmente habilidosa, ou seja assertiva, de expressar-se diante de uma situação ansiogênica (desde o olhar, expressão facial, tom de voz, postura do corpo até conteúdos de idéias que pode empregar através de role-play, materiais de psicoeducação, feedback...);

64 8. Técnicas Cognitivas e Comportamentais Comumente usadas
Gerenciamento de contingência - Reforçador: É o estabelecimento de um acordo relativo a recompensas e consequências a serem aplicadas em respostas ao comportamentos específicos. O acordo envolve incentivos (reforços) para intensificar a motivação e a estrutura na manutenção dos objetivos. O primeiro passo é estabelecer um objetivo específico e realista e dividí-lo em etapas ou período de tempo.

65 8. Técnicas Cognitivas e Comportamentais Comumente usadas
Tem benefícios de: Ampliar e de moldar comportamentos desejados Diminuir conflitos ao identificar as expectativas; Fazer com que famílias assumam um papel ativo no desenvolvimento do acordo faz crescer seu comprome- timento ao tratamento (plano) Beneficiar o relacionamento entre pais e criança ao encorajar interações positivas e cooperação; Os acordos ajudam os pais a dar continuidade às consequências para comportamentos desejados e indesejados, fazendo diminuir as advertências.

66 8. Técnicas Cognitivas e Comportamentais Comumente usadas
Ex: Fazer lição diariamente - C= a criança deve fazer diariamente a lição diariamente as 14h e revisada pela mãe ou pai após o jantar (1 ponto diário) Conseqüências (reforço) = total de 6 pontos até o sábado – no final da tarde de sábado toda a família vai assistir um filme que o filho escolher (recompensa).

67 8. Técnicas Cognitivas e Comportamentais Comumente usadas
Prevenindo a saciedade do estímulo Ocorre quando o reforço perde seu valor para a criança, geralmente devido à superexposição ao reforço (Barkley,1997). Crianças recompensadas com doces muitas vezes ao dia podem não se sentir motivadas a mudar o comportamento por um doce. O mesmo para a TV e computador ilimitado. Quando os reforços é limitado, há mais chances de se manter sua importância por mais tempo. É importante que famílias reavaliem e modifiquem regularmente a lista de reforços usados.

68 8. Técnicas Cognitivas e Comportamentais Comumente usadas
Custo da resposta Exclui uma recompensa previamente recebida a um comportamento indesejável. A desobediência ou engajamento em comportamentos inaceitáveis, como mentira, agressão ou xingamentos, será punido com um custo de resposta. Deve-se tomar cuidado para que o custo da resposta não invalide o gerenciamento de contingências, pois pode desmotivar a criança.

69 8. Técnicas Cognitivas e Comportamentais Comumente usadas
Role Playing Facilita o treinamento das habilidades sociais e evoca pensamentos e sentimentos importantes. Deve-se saber com antecedência, coisas sobre os personagens a representar.

70 8. Técnicas Cognitivas e Comportamentais Comumente usadas
Resolução de problemas - COPER C = captar o problema - Identificar o problema em termos específicos e concretos O = escutar as opções e ensinar à criança gerar soluções alternativas P = prever as consequências - Avaliar cuidadosamente as opções e as conseqüências de curto e longo prazo. E = examinar os resultados e agir baseado nesta revisão - Terapeuta e criança planejam a implementação da melhor solução. R = auto-recompensa por seguir os passos e tentar uma ação produtiva

71 8. Técnicas Cognitivas e Comportamentais Comumente usadas
Outra opção: Contar à criança estórias Que sirvam como modelo com o qual a criança contrapõe ou compara sua estratégia de resolução de problema e como um estímulo para a discussão e geração de estratégias alternativas de solução de problemas

72 8. Técnicas Cognitivas e Comportamentais Comumente usadas
Projeção de tempo Trabalha para diminuir o comportamento impulsivo e a tomada de decisão/resposta emocional precipitada (suicídio, violência, fuga de casa....). Convida a criança a considerar como se sentirá em relação a mesma situação em vários pontos variando do futuro imediato ao futuro distante. (“como você se sentirá em relação a isto amanhã? O que faria diferente? Como você se sentirá daqui a 1 semana? 1 mês? E o que faria diferente?)

73 8. Técnicas Cognitivas e Comportamentais Comumente usadas
Modelação Movimentos a partir do adulto em que a criança observa passo a passo em como adquirir para si um determina- do comportamento. Aprender com a experiência do comportamento do outro. Envolve também a recompensa de pequenos passos iniciais em direção a um objetivo. Ex: Crianças desatentas não conseguem manter um conta- to visual com o adulto enquanto recebem uma ordem: adulto deve dar a ordem de forma clara e objetiva e fazer todos os movimentos para que a criança possa aprender.

74 8. Técnicas Cognitivas e Comportamentais Comumente usadas
Previsão de prazer / previsão de ansiedade Convida a criança ou adolescente a prever seu nível antecipado de ansiedade, realizar a tarefa e então avaliar sua ansiedade real.

75 9. Aplicações criativas da TCC infantil
Contar – Ler ou Narrar histórias – (encontrando melhor resolução ou resposta mais adaptativa A ênfase da TCC está na resolução de problemas, na percepção de relacionamentos, nas visões do ambiente e nas auto-afirmações das crianças. Criança conta uma história com começo, meio e fim e uma lição de moral e o terapeuta continua a história com a melhor resolução ou resposta mais adaptativa O terapeuta poderá também iniciar a história para estimular a criança a continuá-la;

76 9. Aplicações criativas da TCC infantil
Livros de história Buscar com assuntos da conflitiva da criança Utilização de brinquedos Os brinquedos devem ser utilizados para modificar pensamentos, sentimentos e padrões de comportamentos problemáticos. Ex: Argila - Massa de modelar - pintura - desenhos - recortes - jogos

77 9. Aplicações criativas da TCC infantil
Fantoches (Estimula o diálogo socrático e procedimentos auto- instrutivos – podem ser comprados ou feitos durante a sessão com sacos de sandwich) Jogos infantis populares Geralmente envolvem um componente de solução de problema. Como abordam pressões de desempenho, são emocionalmente estimulantes. São Utilizados como estímulos para identificar pensamen- tos e sentimentos, corrigir padrões de pensamentos mal- adaptativos e melhorar habilidades sociais.

78 9. Aplicações criativas da TCC infantil
Deixar ou não uma criança ganhar o jogo Dependerá do que está tentando ensinar à ela. Se a criança tem baixa tolerância à frustração e é uma má perdedora, precisa praticar tolerância de derrota. Se a criança é tímida e lhe falta auto-eficácia, uma discreta “distração” do terapeuta (sem que ela perceba) pode ajudar a encorajá-la a ganhar. O jogo deve refletir as contingência da vida: às vezes você ganha e às vezes perde:

79 9. Aplicações criativas da TCC infantil
Trapaça no jogo Permitir a trapaça significa ser conivente com seu comportamento desonesto  é recomendado falar e modificar as crenças mal-adaptativas associadas à trapaça. E também: Limitar a trapaça Não punir ou ridicularizar Ajudar a identificar os pensamentos e os sentimentos que mediaram a trapaça Iniciar um processo de resolução de problemas

80 10. Psicoeducação Busca ensinar conceitos e orientar de maneira gradual às crianças e familiares. Busca educar quanto ao transtorno e ao modelo de tratamento da TCC, principalmente mostrando a ligação entre os 3 modos: como pensamos, senti-mos e fazemos. Pode ser utilizado livros, histórias, anedotas, metáforas, uso de fantoches ou bonecos, brincar de professor e aluno e outros.... porém com linguagem clara, didática e específica.

81 É um processo ativo com ingrediente dinâmico na receita terapêutica:
10. Psicoeducação É um processo ativo com ingrediente dinâmico na receita terapêutica: materiais escritos não devem ser somente entregues para leitura. Devem ser revisados, analisados e questionados “O que se aplica em seu caso?’ “O que parece não se aplicar a você?” “Com quais partes você concorda?” “De quais você discorda?”

82 Psicoeducação sobre ansiedade – pensamentos e sentimentos
Ex: Kendall (2006) – “Pisar no cocô do cachorro” Evoca uma variedade de pensamentos, conclusões e interpretações. Autocríticos - “Eu sou idiota. Deveria ter visto o cocô de cachorro.” – sentirão tristes Envergonhar, ficar ansiosos e temer avaliações negativas – “”E se minha mãe gritar comigo?” Irritados – “Droga! Que idiota não juntou o cocô do cachorro? Ele deve ter feito isso de propósito.”

83 Psicoeducação - 4 elementos
Pensamentos Reações corporais Emoções/ Sentimentos Comporta- mentos Ambiente/ Situações

84 11. Métodos de auto instrução e reestruturação cognitiva
Técnicas básicas de auto instrução: Alterando o conteúdo do pensamento O foco é substituir pensamentos mal-adaptativos por pensamentos adaptativos e produtivos. A criança é instruída a desenvolver novas orientações ou regras para o seu próprio comportamento que a ajudará passar por situações estressantes.

85 11. Métodos de auto instrução e reestruturação cognitiva
Estágio de preparação: O objetivo é que construa padrões de fala interior que estimule comportamentos mais adaptativos (“Eu sei que será difícil, mas pratiquei um jeito de afastar-me de uma briga. Apenas lembre-se de permanecer controlado”) Estágio de encontro: “Isto é exatamente o que imaginei que aconteceria. Estou ficando nervoso e irritado. Eu tenho um plano. Agora preciso usá-lo. Vou manter minhas mãos cruzadas nas constas”) Estágio de auto-recompensa: “Eu me esforcei para permanecer controlado e vou me recompensar por isso”

86 11. Métodos de auto instrução e reestruturação cognitiva
1. Descatastrofização Crianças tendem a catastrofizar  superestimar a magnitude e a probabilidade de perigos percebidos Descatastrofizar: é útil para modular previsões aflitivas “ O que de pior poderia acontecer?” “ O que de melhor poderia acontecer?” “ Qual é a coisa mais provável que poderia acontecer?” Pode-se incluir a resolução de problemas: “Se a pior coisa que poderia acontecer é pode acontecer realmente, como você lidaria com isso?”

87 11. Métodos de auto instrução e reestruturação cognitiva
2 Teste de evidência Estimula a criança a avaliar os fatos que apóiam suas crenças e aqueles que a invalidam; É uma estratégia útil para testar generalizações exageradas, conclusões falhas e inferências infundadas 1º. Ajudar a criança avaliar razões para a sua conclusão: “O que o convence sem sombras de dúvidas?” “Que fatos apóiam absolutamente sua conclusão?” “O que o torna absolutamente seguro?” 2º.Terapeuta e criança devem buscar evidências contrárias: “O que faz você duvidar da sua conclusão?” “Que fatos o deixam menos seguro de sua conclusão?” “Que coisas abalam sua crença?”

88 11. Métodos de auto instrução e reestruturação cognitiva
3º. Estimular a criança a discutir explicações alternativas para os fatos que apoiaram absolutamente suas conclusões. “Qual seria outra maneira de olhar para diferente de sua conclusão?” “Que outra maneira há para explicar ...além da sua conclusão?” “O que mais isso poderia significar além da sua conclusão?” 4º. Encorajar a criança a tirar uma conclusão com base nos fatos que apóiam completamente seus pensamentos e nos fatos que não apóiam seus pensamentos. Após formar essa nova conclusão, ensina-se a criança a reavaliar seus sentimentos de modo que possa julgar o impacto da nova interpretação.

89 11. Métodos de auto instrução e reestruturação cognitiva
3 Reatribuição É útil quando as crianças tendem a assumir responsabilidades demais por eventos que estão além de seu controle, a aplicar rótulos globais e a fazer generalizações incorretas sobre situações diferentes. Promove a avaliação das crianças sobre explicações alternativas e estimula a perguntarem a si mesmas “Qual seria outra maneira de olhar para isto?”

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4. Terapia de Exposição básica Na exposição, a criança encontra o estímulo aversivo, suporta a excitação afetiva, ensaia várias habilidades de enfrentamento e ganha autoconfiança genuína. As técnicas de exposição estão mais associadas aos tratamentos de ansiedade e de enfrentamento da raiva. Se um cliente não tem a chance de demonstrar a aplicação de habilidades em situações em que há emoções fortes, a terapia corre o risco de ser meramente um exercício intelectual e uma experiência isolada. (Bandura, 1977)

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A sessão de exposição deve terminar somente quando a ansiedade diminuir. É sugerido uma diminuição de 50% na ansiedade das crianças. Retirá-la antes do declínio da ansiedade poderá levá-la à re- senssibilização da ansiedade reforçando ainda mais a evitação e seus comportamento de fuga como também as crenças de que é necessário evitar a ansiedade e de que é incapaz de controlar o sofrimento.

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