PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA diagnóstico microbiológico

Apresentação em tema: "PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA diagnóstico microbiológico"— Transcrição da apresentação:

1 PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA diagnóstico microbiológico
Ricardo de Amorim Corrêa Prof. Adjunto Departamento de Clínica Médica - Disciplina de Pneumologia Faculdade de Medicina – UFMG Belo Horizonte

2 VALOR DO DIAGNÓSTICO CLÍNICO Fagon JY, Chastre J et al
VALOR DO DIAGNÓSTICO CLÍNICO Fagon JY, Chastre J et al. Chest 1993;103 :547-53 Prospectivo, n=84, Fibro + Escovado Protegido + Diagnóstico clínico Pn. definida: Cultura Líquido pleural positiva, cavitação à TC, histopatologia Pn. provável: Cultura do Escovado Protegido  103 UFC/mL %

3 IMPACTO DA ADEQUAÇÃO DA ANTIBIOTICOTERAPIA
ALVAREZ-LERMA, F. Int Care Med 1996;22: P, MULTICÊNTRICO, n = 530/ 565 PAVM 34,9 32,4 p=0.0385 24,7 ANTIBIÓTICO 16,2 MORTALIDADE BRUTA MORTALIDADE ATRIBUÍDA

4 IMPACTO DO TRATAMENTO EMPÍRICO E CULTURAS NA MORTALIDADE
p=NS p=NS n - 132, P, Antes do LBA Após LBA Após culturas LUNA et al., Chest 1997;111:676-85

5 CPIS DIAGNÓSTICO PRECOCE E ADEQUAÇÃO DO TRATAMENTO
100 Luna et al. Eur Respir J 2006;27: 90 80 70 60 MORTALIDADE 50 40 30 20 10 Início retardado ADEQUADO Inapropriado -média- INADEQUADO

6 DIAGNÓSTICO E IDENTIFICAÇÃO MICROBIOLÓGICA
MÉTODOS MINIMAMENTE INVASIVOS Aspirado traqueal Mini-LBA Outros MÉTODOS BRONCOSCÓPICOS Lavado broncoalveolar Escovado protegido Lavado broncoalveolar protegido

7 IDENTIFICAÇÃO MICROBIOLÓGICA
VANTAGENS Identificar os portadores (verdadeiros) de infecção Garantir a coleta apropriada de amostras para culturas Propiciar o início precoce de terapêutica eficaz Permitir a redução do espectro antimicrobiano Identificar pacientes que tem um foco infeccioso extrapulmonar DESVANTAGENS Resultado tardio: horas Dificuldade do estabelecimento do melhor ponto de corte das culturas Forte influência (negativa) do uso prévio de antibióticos Dependência de operador treinado (no caso da broncoscopia) e equipamentos Falta um padrão-áureo

8 Correlação entre culturas quantitativas e tecido pulmonar
10 r = 0.79 p < 9 8 7 6 Cultura segmentos pulmonares ( log 10 CFU/g tecido ) 5 4 3 2 1 Nenhum Leve Moderado Grave Grau histológico de pneumonia Chastre et al. ARRD,1984 Chastre et al Am J Respir Crit Care Med 1995;152:231-40

9 Correlação entre culturas quantitativas ESCOVADO PROTEGIDO(PSB)
10 r = 0.67 p < 9 8 7 6 Cultura PSB ( log 10 CFU/mL ) 5 4 Grau histológico: Moderado-Grave Leve Nenhum 3 2 1 - 1 - 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Cultura segmentos pulmonares ( log 10 CFU/g tecido ) Chastre et al. ARRD,1984 Chastre et al Am J Respir Crit Care Med 1995;152:231-40

10 Correlação entre culturas quantitativas Lavado Broncoalveolar (LBA)
10 r = 0.75 p < 9 8 7 6 Cultura LBA ( log 10 CFU/mL ) 5 4 Grau histológico: Moderado-Grave Leve Nenhum 3 2 1 - 1 - 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Cultura segmentos pulmonares ( log 10 CFU/g tecido ) Chastre et al. ARRD,1984 Chastre et al Am J Respir Crit Care Med 1995;152:231-40

11 % de células com bactérias no LBA Cultura segmentos pulmonares
Percentual de células bacteriófagas LBA e o total de bactérias no tecido 50 10 / 11 segmentos com mais de 104 UFC/g com mais de 5% de células com bactérias no LBA r = 0.81 p = 45 40 35 % de células com bactérias no LBA ( log 10 CFU/mL ) 30 25 Grau histológico: 20 segmentos Moderado-Grave Leve Nenhum 20 15 10 5 - 5 - 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Cultura segmentos pulmonares ( log 10 CFU/g tecido ) Chastre et al. ARRD,1984 Chastre et al Am J Respir Crit Care Med 1995;152:231-40

12 CRITÉRIOS CLÍNICOS PNEUMONIA ?
Obter secreção do Trato Resp. Inferior Cultura (Quantitativa ou Semi-Quantitativa) & Microscopia Começar ANTIBIÓTICO EMPÍRICO (exceto se baixa probabilidade clínica & Microscopia negativa) INÍCIO TARDIO ou FATORES DE RISCO PARA BACTÉRIAS MULTI-DROGA RESISTENTES ? NÃO SIM LIMITAR ESPECTRO DO ANTIBIÓTICO ANTIBIOTICOTERAPIA PARA GERMES RESISTENTES ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:

13 ESTRATÉGIA “BACTERIOLÓGICA” DE DIAGNÓSTICO
CULTURA QUANTITATIVA Aspirado Traqueal / LBA / ESCOVADO Menor sensibilidade Maior especificidade Menos Falso-positivos Diagnóstico diferencial ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:

14 AJUSTE TERAPÊUTICO 2o. e 3o. Dias
ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171: 2o. e 3o. Dias Verificar CULTURAS e avaliar RESPOSTA CLÍNICA TEMPERATURA, LEUCOCITOSE, RX, OXIGENAÇÃO, SECREÇÃO PURULENTA, ALTERAÇÕES HEMODINÂMICAS & FALÊNCIA ORGÂNICA MELHORA CLÍNICA APÓS HORAS? NÃO SIM CULTURAS (-) CULTURAS (+) CULTURAS (-) CULTURAS (+) Ajustar tratamento - Outro Germe? - Complicações? Outro diagnóstico ou sítio de infecção? - Outro Germe? - Complicações? Outro diagnóstico ou sítio de infecção? De-escalonar ATB Se possível: Tratar 7 – 8 dias e reavaliar Considerar interromper tratamento

15 ESCOVADO PROTEGIDO ESTUDOS* n + / + Falsos(+) - / - Falsos (-)
Chastre et al, /6 8/20 12/20 0/6 ATB 14 2/2 7/12 5/12 0/2 Sem ATB 12 4/4 1/8 7/8 0/4 Seis estudos /142 14/ /153 24/142 TOTAL (%) * Versus cultura tecido: > 104 UFC/g tecido S E VPP VPN PSB (>103 CFU/mL) 82% 89% 90% 89% Chest 1992;102;suppl C. Glen Mayhall. Emerging InfectiousDiseases 2001;7(2):200-4

16 CULTURAS QUANTITATIVAS
LAVADO BRONCOALVEOLAR 104 UFC/mL ESCOVADO PROTEGIDO UFC/mL ASPIRADO TRAQUEAL UFC/Ml MINI-LBA UFC/mL

17 ACURÁCIA DOS MÉTODOS BRONCOSCÓPICOS
SENSIB. ESPECIF. FALSO VPP VPN POSITIVO CULT. PSB (103 UFC/mL) CULT. LBA (104 UFC/mL) %CÉL.BACT.INTRAC. (5%) COMBINAÇÕES PSB (103 UFC/mL) 5% CEL.INFECTADAS LBA (104 UFC/mL) Chastre et al. Am J Respir Crit Care Med 1995;152:231-40

18 Estudos que avaliaram o rendimento do aspirado endotraqueal
Estudo/ano Pacientes (episódio) Qualidade da amostra Padrão áureo Sensib. % Espec. Villers et al. 1985 17 (17) Bact.presente/ausente EBP,cult.LP,Biópsia 100 Lambert et al.,1989 22(22) EBP,necrópsia, melhora clínica 38 Torres et al.,1989 34(34) Necrópsia e melhora clínica 94 14 El-Ebiary et al.,1993 102(102) 105 UFC/mL Clínico 70 72 Marquete et al.,1993 52(52) 106 UFC/mL 82 83 Sauaia et al.,1993 18(18) Semi quant. Torres et al.,1993 27(27) Ausência clínica de PAVM - 89 Marquete et al.,1995 28(28) Necrópsia 53 67 Freire de Carvalho et al., 2004 25(25) LBA 104 UFC/mL 71

19 Rendimento da cultura quantitativa do LBA no diagnóstico da PAVM
Referência Ano No. Amostras Sensibilidade % Especificidade % Khan e Jones 1987 75 100 Johanson et al. 1988 35 74 Torres et al. 1989 25 72 71 Gaussorgues et al. 13 93 89 Rouby et al. 1992 69 70 1994 30 50 45 Marquete et al. 1995 28 47 Chastre et al. 20 91 78 Kirtland et al. 1997 39 63 96 Balthazar et al. 2001 37 90 94

20 Estudos que avaliaram a presença de
bactéria intra celular (fagocitose) AUTOR / ANO PACIENTES LIMIAR SENS. % ESPEC. % Chastre,1988 21(8) 25% 100 Meduri,1991 25(9) 2% 85 Solé-Violán,1994 33(16) 4% 62 Timsit,1995 161(19) 5% 59 98 Marquete, 1995 28(19) > 1% 37 Papazian,1997 28(13) 4 a 10% 57 a 60 54 a 57 Meduri,1998 94(40) 46 93 Prekates, 2000 75(22) > 1 % 77 87

21 IMPACTO EM ALGUNS DESFECHOS segundo a metodologia de investigação

22 METANÁLISE ODDS PARA MORTALIDADE OR % PESO N
ESTUDO FAVORECE FAVORECE (IC 95%) INVASIVO NÃO INVASIVO Shorr AF et al. Crit Care Med 2005;33(1)

23 PROBABILIDADE DE USO INAPROPRIADO DE ANTIBIÓTICOS
Shorr AF et al. Crit Care Med 2005;33(1)

24 METANÁLISE - DESFECHOS
( — ) ( + ) OR % PESO ESTUDO Modificação Modificação (IC 95%) Antibiótico Antibiótico Shorr AF et al. Crit Care Med 2005;33(1)

25 Estudos comparativos entre diferentes estratégias de investigação
Mortalidade: No. de Pacientes que morreram / No. Total (%) Autor No. de Pacientes Delineamento Estratégia Invasiva Estratégia Não Invasiva Valor p Sanchez-Nieto et al., 1998 51 Monocêntrico randomizado 11/24 (46%) 7/27(26) NS Ruiz et al., 2000 76 14/37 (38) 18/39 (46) Sole Violan et al., 2000 88 10/45 (22) 9/43 (21) Heyland et al., 1999 141 Multicêntrico randomizado 17/92 (18) 17/49 (35) 0,03 Fagon et al., 2000 413 63/204 (31) 81/209 (39) 0,07

26 Confirmação bacteriológica em pacientes com suspeita clínica de PAVM
Autor Suspeita clínica de PAVM (n) Confirmação Bacteriológica n % Fagon et al., 1989 84 27 32 Croce et al.,1998 136 46 34 Rodriguez de Castro et al.,1996 110 45 41 Luna et al.,1997 132 65 49 Bonten et al.,1997 138 72 52 Kollef et al.,1995 130 60 Sanchez-Nieto et al.,1998 51 36 71 Ruiz et al.,2000 76 42 55 Fagon et al.,2000 204 90 44 Tejada Artigas et al.,2001 103 23 22

27 Cortesia Dr. Paulo Teixeira
Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for clinical outcomes in patients with ventilator-associated pneumonia. Berton D, Kalil A, Cavalcanti M and Teixeira PJZ Determinar se a cultura quantitativa das secreções respiratórias são efetivas: em reduzir a mortalidade a troca de antibióticos os dias de internação na UTI Os dias de ventilação mecânica em pacientes com PAVM. Avaliar se a estratégia invasiva e não invasiva influenciam nos mesmos desfechos. 3931 artigos. Somente 5 ECR (1367 pacientes incluídos) Cochrane Database Syst Rev Oct 8;(4):CD Cortesia Dr. Paulo Teixeira

28 Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for clinical outcomes in patients with ventilator-associated pneumonia. Cochrane Database Syst Rev Oct 8;(4):CD Estudo/Ano Tamanho da Amostra Intervenções APACHE Antibiótico inicial CCCTG 2006 739 Invasivo quantitativo vs não invasivo qualitativo 20.1 ± 6.4 19.8 ± 6.2 Em ambos os braços: Pacientes randomizados para receber meropenem e ciprofloxacina ou meropenem isolado. Fagon 2000 413 Invasivo quantitativo vs não invasivo Qualitativo 44 ± 15a 42 ± 14a Baseado nos resultados da microscopia direta Resultados da microscopia direta e de acordo com as diretrizes da ATS 1995b Ruiz 76 Invasivo quantitativo vs não invasivo quantitativo 20 ± 6 19 ± 6 Ambos os braços: De acordo com ATS 1995b Ajuste no grupo quantitativo invasivo de acordo com ICOc no primeiro dia da investigação. Sole-Violan 2000 88 15.8± 0.9 15 ± 0.9 Ambos os braços; VAP inicio recente, sem fator de risco: cefotaxime ou ceftriaxone VAP tardia/ uso prévio de ANT.: aminoglycoside + ceftazidime, ou piperacillin, ou imipenem. Vancomycin se trauma craneano, coma ou ins.renal. Sanchez-Nieto 1998 51 15 ± 5 18 ± 5 De acordo com o médico assistente. Cortesia Dr. Paulo Teixeira a. Fagon 2000 reported Severe Acute Physiology Score II (SAPS II) rather than APACHE II / b. American Thoracic Society Guideline (Am J Respir Critic Care Med: 1995; 153: )/ c. Intracellular organisms counts in direct examination of bronchoalveolar lavage samples

29 Influência do processamento das culturas Cortesia Dr. Paulo Teixeira
Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for clinical outcomes in patients with ventilator-associated pneumonia. Cochrane Database Syst Rev Oct 8;(4):CD Influência do processamento das culturas MORTALIDADE 23,1% vs. 25,4% Estudos incluídos deram poder estatístico maior do que 90% com nível de significância de 0,1% para detectar uma redução absoluta de 9% na mortalidade. Cortesia Dr. Paulo Teixeira

30 Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for clinical outcomes in patients with ventilator-associated pneumonia. Cochrane Database Syst Rev Oct 8;(4):CD Influência dos métodos invasivos vs. não invasivos MORTALIDADE 24,7% vs. 26,6% Cortesia Dr. Paulo Teixeira

31 Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for clinical outcomes in patients with ventilator-associated pneumonia. Cochrane Database Syst Rev Oct 8;(4):CD Influência dos métodos invasivos vs. não invasivos na TROCA DE ANTIBIÓTICOS É importante observar que o teste de heterogeneidade da amostra aqui foi significativo indicando vieses de publicações.Nos tres primeiros estudos em que um n pequeno foi incluído chama a atenção o fato dos antibiótico serem mantidos mesmo nos pacientes com culturas negativas. No estudo do Fagon e do grupo canadense, com maior amostragem, suspender o antibiótico era permitido no desenho do estudo mas poderia ser continuado baseado no julgamento clínico. Além disso, no estudo canadense, descontinuaram antibiótico no braço invasivo quantitativo apenas os pacientes com probabilidade pré teste de PAV baixa ou moderada. Cortesia Dr. Paulo Teixeira

32 Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for clinical outcomes in patients with ventilator-associated pneumonia. Cochrane Database Syst Rev Oct 8;(4):CD Influência da maneira de processamento das culturas TROCA DE ANTIBIÓTICOS Cortesia Dr. Paulo Teixeira

33 Influência do processamento das culturas Cortesia Dr. Paulo Teixeira
Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for clinical outcomes in patients with ventilator-associated pneumonia. Cochrane Database Syst Rev Oct 8;(4):CD Influência do processamento das culturas DIAS DE UTI Cortesia Dr. Paulo Teixeira

34 Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for clinical outcomes in patients with ventilator-associated pneumonia. Cochrane Database Syst Rev Oct 8;(4):CD Influência dos métodos invasivo vs. não invasivo DIAS DE UTI Cortesia Dr. Paulo Teixeira

35 Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for clinical outcomes in patients with ventilator-associated pneumonia. Cochrane Database Syst Rev Oct 8;(4):CD Influência do processamento das culturas DIAS DE VENTILAÇÃO MECÂNICA Cortesia Dr. Paulo Teixeira

36 Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for clinical outcomes in patients with ventilator-associated pneumonia. Cochrane Database Syst Rev Oct 8;(4):CD Influência dos métodos invasivo vs. não invasivo DIAS DE VENTILAÇÃO MECÂNICA Cortesia Dr. Paulo Teixeira

37 Cortesia Dr. Paulo Teixeira
Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for clinical outcomes in patients with ventilator-associated pneumonia. Cochrane Database Syst Rev Oct 8;(4):CD CONCLUSÕES: Não existem evidências de que a cultura quantitativa resulte em redução da mortalidade ou alteração de antibióticos quando comparada com a cultura qualitativa em pacientes com PAVM. O mesmo resultado foi observado quando a estratégia invasiva foi comparada com a não invasiva. Não existem evidências de que a cultura quantitativa resulte em redução nos dias de internação na UTI, dias de ventilação mecânica e dias de uso de antibióticos. Cortesia Dr. Paulo Teixeira

38 Concordância entre LBA e AT-pré
Adequação: AT-pré: 38 / 40 IC 95% 88 – 100 Falso-negativo: 5% Estratégia Trouillet: 34 / 41 IC 95% 72 – 94% p = 0.15 versus AT-pré Estratégia ATS: 28 / 41 IC 95% 54 – 82 p = versus AT-pré 21 meses 299 pacientes em VM 1211 AT 75 LBA LBA diagnóstico em 41 / 75 pacientes = 55% Incidência = 13.7% 95% Concordância entre LBA e AT-pré 83% 68%

39 Conclusões Diagnóstico microbiológico Morbidade e mortalidade da VAP:
Permite adoção de estratégias terapêuticas com dados locais Morbidade e mortalidade da VAP: Justificam a busca pelo aprimoramento do arsenal diagnóstico Avanços recentes indicam uso do conjunto de dados clínicos, analíticos e microbiológicos para o diagnóstico da PAV. Análise contextual dos desfechos em pesquisas e práticas clínicas e prescritivas adequadas e seguras