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PublicouMirela Penha de Almada Alterado mais de 8 anos atrás
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Caso Clínico: Febre reumática Escola Superior de Ciências da Saúde/SES/DF
Janice Bauab de Assis Coordenação: Luciana Sugai Hospital Regional da Asa Sul 10/7/2007
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História Clínica Identificação: D. C. S., masculino, 9 anos, natural Brasília, procedência São Sebastião, peso 33kg. QP: Dor no joelho direito, há 2 dias. HDA: Mãe informa que há 3 semanas criança apresentou 3 picos febris não aferidos, associados a odinofagia. Procurou assistência médica no HRP, sendo diagnosticada amigdalite e tratada com Benzetacil.
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História Clínica Apresentou melhora clínica permanecendo assintomático, até que há 1 semana, apresentou dor em articulação coxo femoral que cedeu espontaneamente, seguida de dor em articulação e pé direito. Com este quadro clínico, procurou este serviço onde permanece internado para investigação diagnóstica e tratamento.
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Revisão de sistemas Nega febre, perda ponderal, astenia, cefaléia; tosse, espirro, coriza, dispnéia, cianose, dor torácica, vômitos, tenesmo e diarréia; alterações urinárias, edema e perda de consciência. Relata Comunicação interventricular e forame oval patente
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Antecedentes fisiológicos
Nascido de parto normal, gestação sem intercorrências, Apgar 9, Peso ao nascer 3645g, comprimento 50cm, PC 34,5. Alta com 7 dias de vida Vacinação completa DNPM normal
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Antecedentes patológicos e familiares
Nega internações, hemotransfusões, cirurgias prévias. Nega alergias Mãe 47 anos, HAS Pai, 47 anos, saudável 6 irmãos: 5 saudáveis, irmã, 26 anos, HAS Nega antecedentes familiares de cardiopatia, Dm, nefropatia e câncer.
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Hábitos de vida Alimentação: Seio materno exclusivo até 1 mês de vida;
Dieta atual a da família; Reside em casa de alvenaria, em região urbana, 4 cômodos, com rede de esgoto, água de consumo mineral, luz elétrica, tem galinhas no peridomicílio.
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Exame Físico BEG, eupneico, hidratado, normocorado, acianótico, anictérico, ativo e reativo. FC 116bpm FR16irpm Linfonodo móvel indolor fibroelástico, em cadeia cervical anterior esquerda – ângulo da mandíbula. Oroscopia tonsilas hiperemiadas, hipertrofiadas, sem exsudação. Pele, mucosa e fâneros, sem alterações. ACV: RCR em 2T bulhas normofonéticas, sopro sistólico (4+/6+) em borda esternal esquerda inferior, com radiação para dorso, sopro diastólico em foco aórtico (4+/6+)
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AR: MVF sem RA Abdome: escavado, RHA +, normotenso, indolor sem massas ou VMG palpáveis. Extremidades bem perfundidas, pulsos cheios e simétricos, sem edema. Membros: discreto calor e edema em joelho direito. SNC: sem sinais de irritação meníngea, sem outras alterações.
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Exames complementares
RX de tórax (27/06/2007) Transparência pulmonar normal, Seios costofrênicos livres, Aumento de área cardíaca. RX de joelho direito (26/06/2007) aumento das partes moles. Hemograma (26/06/2007) Hg 12,0; Ht 34,6; leuc 9100 (74/01/18/5/1/1), Plaquetas , VHS 54mm.
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Exames Complementares
ECG (27/06/2007): sobrecarga de átrio esquerdo e sobrecarga de ventrículo direito, ritmo regular e QT normais RX de tórax (29/06/2007): aumento de área cardíaca
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Exames Complementares
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Hipóteses Diagnósticas
Artrite Reumática Cardite Reumática Foramen oval patente, Comunicação interventricular
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Tratamento Penicilina Benzatina a cada 21 dias Predinisona 2mg/kg/dia
Captopril 1mg/kg/dia Albendazol por 3 dias
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Febre reumática Doença inflamatória sistêmica aguda
Seqüela tardia de infecção das vias aéreas superiores pelo Streptococcus pyogenes (beta-hemolítico do grupo A) Comprometimento de articulações, tecido subcutâneo, pele, coração e sistema nervoso central
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Epidemiologia Predomina na faixa etária de 5 a 15 anos
Rara antes dos 3 anos de idade Pode se manifestar em adultos Não há preferência de raça ou sexo Doença característica do subdesenvolvimento
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Fatores de risco Taxa de ataque de 3%
História prévia de febre reumática, principalmente a cardite reumática (taxa de ataque de até 50%) Magnitude da resposta imunológica, mensurada pelos níveis de ASO Baixo nível socioeconômico Ambientes aglomerados
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Patogênese Necessária infecção de orofaringe
Infecções estreptocócicas de pele justificam apenas quadros de glomerulonefrite Cepas reumatogênicas são: M3,5,6,14,18, 19, 24 Consiste em uma reação auto-imune capaz de desencadear inflamação não-supurativa do tecido conjuntivo de determinados órgãos e sistemas
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Mimetismo molecular – semelhança química e estrutural entre antígenos bacterianos e tecido envolvido
Suscetibilidade genética;associação com HLA DR4 e DR2
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A partir da infecção de orofaringe pelo Streptococcus ß hemolítico, do grupo A. antígenos estreptocócicos seriam liberados, desencadeando uma resposta imunológica sistêmica, com sensibilização dos linfócitos T e B e consequente formação de anticorpos antiestreptocócicos com reatividade cruzada para estruturas cardíacas e provavelmente estruturas articulares e nervosas
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Manifestações clínicas
Febre Artralgia Poliartrite Cardite Eritema Marginatum Nódulos subcutâneos Coréia de Sydenham
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Sintomas faríngeos relatados em 20-70% dos casos
Período de latência entre faringoamigdalite e FR: 2-4 semanas (mínimo de 1, máximo de 5 semanas) Pneumonite reumática: manifestação rara caracterizada por infiltrados pulmonares na radiografia de tórax
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Critérios maiores-Poliartrite
Manifestação mais precoce e comum(60-80%) Artrite poliarticular, assimétrica e migratória Acomete grandes articulações periféricas (punhos, ombros, tornozelos, joelhos, cotovelos)
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Duração de 2-4 semanas Quadro auto-limitado Boa resposta aos salicilatos em 48 h Não há deformidade articular permanente, nem evolução para artropatia crônica Líquido sinovial revela-se inflamatório, com bacterioscopia negativa
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Cardite Principal determinante do prognóstico
Mais comum em crianças pré-escolares e nas recidivas Pode acometer os três folhetos cardíacos:pancardite reumática
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Pode ser classificada em leve, moderada e grave
Leve:taquicardia sinusal (desproporcional à febre), hipofonese de B1 e sopros discretos em foco mitral Moderada: sinais de pericardite aguda (precordialgia, atrito pericárdico), sopros exuberantes(mitral ou aórtico), aumento moderado de área cardíaca na radiografia de tórax, sinais eletrocardiográficos de sobrecarga ventricular ou derrame percárdico
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Grave: insuficiência cardíaca(astenia, palidez, anorexia, dispnéia, hepatomegalia, edema, ritmo de galope, estase jugular)
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Endocardite e Valvulite Reumáticas
Regurgitação valvar devido a edema e amolecimento do tecido valvar Valva pode apresentar vegetações Principais sopros da FRA: Holossistólico apical(insuficiência mitral):decorrente da regurgitação mitral aguda;de média/alta freqüencia;mais audível na ponta e com irradiação para axila ou dorso
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Sopro de Carey-Coombs:devido ao hiperfluxo através de uma valva mitral inflamada;semelhante ao da estenose mitral;ruflar mesodiastólico;audível na ponta; de baixa freqüência;sem estalido de abertura e hiperfonese de B1 Sopro protodiastólico aórtico:devido a insuficiência aórtica aguda;mais audível em foco aórtico acessório
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Miocardite Reumática Subclínica na maioria das vezes
Descoberto pelo aumento da área cardíaca no Rx ou pela queda da FE no ecocardigrama Pode ocorrer dispnéia aos esforços e cansaço Mais raramente :anasarca, turgência de jugular, hepatomegalia, ortopnéia, dispnéia paroxística noturna e terceira bulha cardíaca
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Deve ser principal hipótese em indivíduos com ICC aguda e história prévia de FRA
Nódulos de Aschoff: patognomônicos de FRA; lesões inflamatórias com necrose fibrinóide central, cercada por histiócitos modificados; encontrados em 80-90% dos casos; não devem ser considerados sinal de atividade da doença
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Pericardite Reumática
Assintomática Dor retroesternal ou precordial de caráter pleurítico,que piora com decúbito dorsal e melhora com a posição sentada com a flexão do tronco Derrame pericárdico no ecocardiograma ou atrito pericárdico no exame cardiovascular Tamponamento cardíaco é raro
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Estudo macroscópico mostra pericardite exsudativa comprometendo ambos os folhetos-aspecto pão com manteiga ECG: supradesnível de ST côncavo em várias derivações e infradesnível de PR
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Alterações no sistema de condução e Arritmias
Alargamento do intervalo PR é comum(BAV de 1 grau) Pode haver BAV de 2 ou até de 3 grau Taquiarritmias atriais devido a miocardite atrial e/ou estiramento atrial e/ou insuficiência ventricular aguda
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Eritema Marginatum Rash eritematoso máculo-papular Não pruriginoso
Indolor Aparece no tronco e membros Caráter migratório
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Nódulos Subcutâneos Nódulos firmes Indolores Móveis
Medem de 0,5 a 2 cm Sem sinais flogísticos Associados a cardite
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Coréia de Sydenham Surge após meses da FRA (1-6 meses) Sexo feminino
Auto-anticorpos se ligam a neurônios dos gânglios da base (caudado e subtalâmico) Movimentos involuntários, bruscos, e fora de propósito Desaparece com sono e sedação Presente em extremidades e face
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Coréia de Sydenham Piora com estresse emocional Labilidade emocional
Disartria
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Alterações laboratoriais
Proteína C reativa, VHS, mucoproteínas elevados ASO (80%) Anti-Dnase B Anti-hialuronidase Leucocitose neutrofílica Leve aumento de transaminases Anemia
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Diagnóstico Critérios de Jones
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Tratamento Erradicação do S.pyogenes:
Objetivo é prevenir a recorrência de FRA e impedir a transmissão para contatos Antibioticoterapia não interfere no curso da FRA,nem diminui o risco de cadite Penicilina G benzatina, via IM, dose única U no adulto; U na criança com menos de 25 Kg Como alternativas:Penicilina V oral e eritromicina
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Tratamento Tratamento da cardite reumática
Forma leve pode ser abordada apenas com salicilatos Indicado o uso de corticosteróides na cardite moderada ou grave Prednisona é droga de escolha, na dose de 1-2 mg/Kg/dia, VO, 3-4 tomadas diárias (dose máxima de 60mg/dia), por 2-3 meses
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Quadros mais graves podem ser tratados com dobutamina, digoxina, diuréticos, pulsoterapia com prednisolona.
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Tratamento da poliartrite, febre e sintomas gerais
Salicilatos (90-100mg/Kg/dia para crianças e 3g/dia para adultos) por 2-4 semanas.
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Profilaxia Primária Tratamento de faringoamigdalites estreptocócicas precocemente; Penicilina G benzatina U, IM, dose única. Secundária Penicilina G benzatina U, IM, de 21/21 dias; Mínimo de 5 anos após último episódio de FRA.
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Duração da profilaxia secundária
Categorias Duração da profilaxia FR sem cardite Mínimo de 5 anos até a idade de 21 anos FR com Cardite, sem doença valvar residual Mínimo de 10 anos após último episódio até anos FR com cardite + lesão valvar residual Mínimo de 10 anos após último episódio até 40 anos
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Obrigada!!!
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Faltam 17 dias!!!!!!
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