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LEIOMIOMATOSE UTERINA. DEFINIÇÃO Leiomioma é o termo genérico que designa neoplasias benignas da musculatura lisa Pode ocorrer em todos os órgãos, inclusive.

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1 LEIOMIOMATOSE UTERINA

2 DEFINIÇÃO Leiomioma é o termo genérico que designa neoplasias benignas da musculatura lisa Pode ocorrer em todos os órgãos, inclusive o útero São compostos de músculo liso e fibroso

3 SINONÍMIA Fibroma Fibroleiomioma Tumor fibróide Escleroma Mioma

4 INCIDÊNCIA Neoplasia mais comum do útero Maior incidência entre 35 a 40 anos 20 a 30% das mulheres diagnosticam-se clinicamente os miomas 40 a 50% são assintomáticos em mulheres acima de 40 anos Mais comum em negras Menos comum em multíparas IMC aumentado tem risco 2 a 3 vezes maior Ingestão de carne vermelha aumenta 2x o risco e elevado consumo de vegetais diminui 50% o risco Redução de 20-50% em tabagista

5 ETIOPATOGENIA A etiologia e fatores envolvidos na iniciação do crescimento do mioma ainda não são totalmente esclarecidos Resulta de uma complexa interação entre hormônios esteróides,fatores de crescimento(EGF,IGF,PDGF,KGF),citocinas e mutações somáticas E e P são fatores promotores estimulando o crescimento do mioma Se desenvolve não apenas pela hipertrofia e hiperplasia de cels miometriais, mas tb pelo aumento da matrix extracelular(colágeno, proteoglicanos e fibronectinas)

6 PATOLOGIA São circunscritos,bem delimitados, possuem pseudocápsula que facilita sua enucleação Podem sofrer processos degenerativos, assintomáticos ou sintomáticos 2/3 dos miomas sofrem degeneração benigna e assintomática,que modifica a consistência do mioma de firme para amolecida ou pétrea atrófica,hialina, cística,lipomatosa,mixomatosa e carnosa

7 0,07 a 0,5% dos miomas evoluem para leiomiossarcoma Geralmente massa única,sem localização preferencial Incidência aumenta a partir de 40 anos de idade

8 CLASSIFICAÇÃO Quanto ao tamanho Quanto a localização

9 QUANTO AO TAMANHO Pequeno: não ultrapassa o púbis Médio: fica entre os limites superiores da pequena bacia e ponto médio da linha umbilico-púbica Grande: quando ultrapassa o ponto médio da linha umbilico-púbica

10 QUANTO A LOCALIZAÇÃO Região do útero: cervical,ístmico e corporal Parede uterina: subseroso(sob a superfície do útero),intramural(está na intimidade do miométrio e submucoso (logo abaixo do endométrio) Séssil ou pediculado Intraligamentar:localiza-se no ligamento largo Parasita: quando a irrigação a partir do útero cessa, desprendendo-se deste, passando a ser vascularizados mais comumente por vasos do epiploon ou de alça intestinal

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14 QUADRO CLÍNICO Relaciona-se com número, tamanho, localização,interferência sobre a cavidade endometrial,presença ou ausência de processos degenerativos,se pediculados ou não Assintomáticos Manifestações clínicas locais Manifestações clínicas gerais

15 ASSINTOMÁTICO Conduta intervencionista: Crescimento rápido devido possibilidade de ser leiomiossarcoma Miomas muito volumosos Infertilidade Conduta expectante

16 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS LOCAIS Excesso menstrual Tumor pélvico Dor pélvica Infertilidade Corrimento Compressão do trato intestinal, urinário e venoso

17 EXCESSO MENSTRUAL 30 a 60% dos casos Indução de anormalidades vasculares nas adjacências do tumor inclusive do endométrio Aumento da superfície endometrial Alteração estrutural do miométrio

18 TUMOR PÉLVICO Maioria das pacientes apresentam 5 a 6 miomas Cada mioma deriva de uma mutação em uma cel progenitora Mioma isolado tem menos chance de recidiva que miomas múltiplos Hormônios têm papel significativo no crescimento do mioma Tu com volume compatível com gestação de 12 sem ou + pode causar diretamente aumento do hipogastro

19 DOR PÉLVICA 30 a 50% dos casos Aumento a atividade muscular uterina Dor em peso no hipogastro com irradiação para região lombossacra e MMII Parturição do mioma submucoso pode causar cólica e sangramento Degeneração vermelha ou torção do mioma subseroso pediculado pode causar dor aguda

20 INFERTILIDADE Miomas submucosos ou intramurais que distorcem a região ístmica e/ou cavidade uterina Obstrução das tubas uterinas impedindo o transporte dos espermatozóides pela trompa ou implantação inadequada do ovo Miomas submucosos podem causar abortamento Pctes inférteis com sintomas relacionados ao mioma ou com nódulo maior que 5 cm têm indicação cirúrgica,independente da deformidade endometrial

21 CORRIMENTO Glândulas endometriais se apresentam alongadas,dilatadas, distorcidas ocasionando aumento da secreção endometrial corrimento mucoso

22 COMPRESSÃO DO TRATO INTESTINAL,URINÁRIO E VENOSO Intestinal compressão retal, tenesmo,constipação Urinário polaciúria, retenção urinária, urgência,obstrução ureteral levando à uretero-hidronefrose Venoso hemorróidas,aumento da estase venosa,edema de MMII em conseqüência da compressão das veias pélvicas

23 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS GERAIS Anemia ferropriva e suas manifestações clínicas como fadiga, astenia,dispnéia, descoramento Febre pode significar necrose do mioma,particularmente se associado com dor pélvica Miomas volumosos>500mlpode estar associado com ascite e derrame pleural Febre, perda de peso,sudorese noturna,aumento rápido do volume abdominal pode ser indício de tu maligno cuja topografia nem sempre é uterina

24 DIAGNÓSTICO Anamnese Exame físico Exames complementares

25 EXAME FÍSICO Normal Útero aumentado de tamanho com massas duras e irregulares,móveis de tamanhos variados

26 EXAMES COMPLEMENTARES Hemograma CA 125 Ultrassom pélvico Histerossonografia Histerossalpingografia Histeroscopia Urografia excretora Enema opaco Tomografia computadorizada Renossância nuclear magnética pélvica

27 ULTRASSOM PÉLVICO Pode ser realizada por via vaginal ou abdominal É o método de escolha para avaliação da pelve Inócuo, informa o número,o tamanho, a localização,interferência com a cavidade endometrial, presença de degenerações

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29 HISTEROSSONOGRAFIA Realizada na fase lútea, permite diferenciar bem o endométrio delineando a cavidade uterina e as camadas miometriais

30 HISTEROSSALPINGOGRAFIA Realizada na fase lútea para evitar contrações uterinas exacerbadas ou peristálticas que promovem falsas obstruções tubáreas Fornece informações sobre defeitos de enchimento da cavidade uterina por mioma submucoso,pólipos e sinéquias uterinas Pós operatório tardio para avaliar a permeabilidade tubárea pós miomectomia

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32 HISTEROSCOPIA Confirma a presença de mioma submucoso Diagnóstico diferencial de pólipos e espessamento endometrial

33 UROGRAFIA EXCRETORA Evidencia uretero-hidronefrose decorrente do efeito obstutrivo, por compressão extrínseca ureteral,uni ou bilateral

34 ENEMA OPACO Pode demonstrar a compressão intestinal extrínseca pelos miomas

35 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA Valor questionável no diagnóstico do mioma Critérios inespecíficos para diferenciar doença maligna de benígna

36 RESSONÂNCIA NUCLEAR MAGNÉTICA PÉLVICA É eficiente nos úteros volumosos Diagnóstico diferencial entre mioma e massas pélvicas sólidas anexiais Indicada no planejamento cirúrgico e via de abordagem cirúrgica

37 TRATAMENTO Expectante Medicamentoso Cirúrgico

38 EXPECTANTE Jovem, com miomas pequenos e/ou assintomáticos,que desejam engravidar Na peri-menopausa,assintomática ou oligoassintomática,com tumores não compressivos Na pós menopausa, com miomas assintomáticos com tamanho estável ou em regressão

39 TTO MEDICAMENTOSO Anti-inflamatórios não hormonais Progestágenos Danazol Gestrinona Análogos de GnRH Anticoncepcional oral Anti-progestágenos

40 ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO HORMONAL Visa o alívio da dor pélvica e redução do fluxo menstrual São prescritos durante o período menstrual, em doses habituais por tempo limitado

41 PROGESTÁGENOS São utilizados devido as facilidades posológicas,custo relativamente baixo e boa tolerabilidade Mecanismo de ação ainda não está bem estabelecido Altas doses bloqueia a liberação hipofisária de gonadotrofinas e bloqueia a produção de estrógeno pelos ovários Progestágenos reduz a espessura do endométrio diminuindo o sangramento Não reduz o tamanho do mioma porém estabiliza sua evolução

42 DANAZOL Antigonadotrópico,elimina a sensibilidade hipofisária ao GnRH, diminui LH e FSH diminuindo estrógeno e progesterona hipoestrogenismo hipogonadotrófico pseudomenopausa Reduz 50% do volume tumoral,retornando ao tamanho original após 6 meses de suspensão do tto Custo elevado Efeitos colaterais relevantes opção pouco viável

43 GESTRINONA Atividade antigonadotrófica, antiprogesterona e antiestrogênica Amenorréia e redução do volume uterino após 8 semanas de tto Efeitos androgênicos que revertem após a suspensão da droga

44 ANÁLOGOS DE GnRH Após a administração do análago ocorre intensa liberação de LH e FSH exposição prolongada supressão de LH e FSH supressão da estereidogênese ovariana (ooforectomia química) induzem a atrofia dos tec com receptores de E e P e reduzem a vascularização facilitando a remoção do mioma Redução de 50% do volume uterino e amenorréia

45 Tto com duração máxima de 6 meses devido aos efeitos colaterais importantes Síndrome climatérica Indicação primordial no preparo de pctes para o tto cirúrgico,principalmente qdo indicada a técnica conservadora

46 ANTICONCEPCIONAL ORAL ACO de bx dose freqüentemente resultam em hipoestrogenismo relativo sem afetar o tamanho dos miomas Utilizados em miomas não complicados, como tto temporário

47 ANTI-PROGESTÁGENO Mifepristone (RU486) Redução do volume dos miomas sem causar redução da massa óssea Medicação não disponível no mercado brasileiro

48 TRATAMENTO CIRÚRGICO Hemorragia uterina anormal Resposta inadequada ao tto clínico Hemorragia não controlada com anemia e suas consequências Dor crônica e/ou recidivante como dismenorréia intensa, dispareunia Dor aguda, como torção de mioma pediculado,mioma submucoso com prolapso,ou na degeneração aguda Sinais e sintomas urinários por compressão da bexiga e ureteres aumento da frequência miccional, hidronefrose Aumento rápido do volume do útero Infertilidade Compressão intestinal extrínseca Miomatose com útero de volume > gravidez de 3 meses

49 TRATAMENTO CIRÚRGICO Histerectomia Miomectomia Embolização das artérias uterinas

50 HISTERECTOMIA Abdominal (total ou subtotal) Vaginal Laparoscópica

51 MIOMECTOMIA Abdominal Laparoscópica Histeroscópica

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53 EMBOLIZAÇÃO DAS ARTÉRIAS UTERINAS Método de escolha para hemorragias pélvicas de etiologia variadas Trata os miomas simultaneamente,não provoca aderências,retorno precoce ao trabalho Risco de insuficiência ovariana Introduz catéter na art femural até atingir as artérias uterinas que são embolizadas com PVA(polivinyl alcohol)


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