Hérnias da parede abdominal

Apresentação em tema: "Hérnias da parede abdominal"— Transcrição da apresentação:

1 Hérnias da parede abdominal
Bernardo Bottino Renato Fleuri Rodrigo Bravo

2 DEFINIÇÃO: Saída ou protusão de conteúdo de uma cavidade, através de um orifício natural, adquirido ou de uma fraqueza, por um saco herniário (peritônio).

3 INCIDÊNCIA Até 5% da população desenvolverá uma hérnia de parede abdominal durante a vida; Aumento da prevalência com a idade; Cerca de 75% de todas as hérnias de parede abdominal são inguinais; Hérnias indiretas são mais comuns que as diretas;

4 INCIDÊNCIA Cerca de 15 a 20% das hérnias são incisionais;
Cerca de 10% das hérnias são epigástricas e umbilicais; Hérnias da parede abdominal são mais prevalentes em homens; Hérnias femorais são mais comuns em mulheres.

5 Etiologia Aumento crônico da pressão intra-abdominal: obesidade, esforço abdominal por exercícios ou levantamento de peso, tosse, prostatismo, ascite, diálise peritonial ambulatorial crônica, tumores pélvicos; Fragilidade da parede abdominal: idade avançada, doenças debilitantes crônicas, traumatismos, atrofia muscular, doenças do colágeno, tabagismo.

6 Etiologia Anomalias congênitas: hidropsia fetal, ambiguidade genital, hipospádia, criptorquidia; Circunstâncias neonatais: prematuridade, baixo peso, peritonite meconial; Doenças hereditárias: mucopolissacaridoses, fibrose cística, doenças do tecido conjuntivo, Ehrler-Danlos.

7 Sinais e sintomas Sintomas: Frequentemente assintomáticos;
Dor ou desconforto local, que aumenta durante o dia; Sensação de repuxamento; Dor testicular que aumenta durante o dia sobretudo nas hérnias inguinais; Alterações no transito intestinal; Dor muito forte com hipersensibilidade, poderá ser sinônimo de estrangulamento e motivo para cirurgia urgente;

8 Sinais e sintomas A Hérnia poderá ser causa de obstrução intestinal que originará: vômitos, dor abdominal (tipo cólica) intensa, distensão abdominal ou obstrução total, todos estes sintomas são igualmente motivos para cirurgia urgente; Nas crianças, o mais frequente é as mães observarem uma saliência na região inguinal quando a criança chora ou tosse.   SINAIS Tumefacção; Geralmente os doentes referem que a tumefacção vai aumentando ao longo do dia, aumenta com o esforço.

9 CLASSIFICAÇÃO Hérnia externa: protusão através de todas as camadas da parede abdominal; Hérnia interna: protusão do intestino através de um defeito dentro da cavidade peritonial. Hérnia interparietal: o saco herniário está dentro da camada músculo-aponeurótica da parede abdominal.

10 CLASSIFICAÇÃO Hérnia redutível: o conteúdo do saco herniário pode ser manualmente reintroduzido na cavidade abdominal. Hérnia encarcerada: o seu conteúdo não pode ser reintroduzido na cavidade abdominal. Hérnia estrangulada: há comprometimento do suporte vascular da víscera contida na hérnia, levando à sua isquemia e gangrena.

11 CLASSIFICAÇÃO DE NYHUS PARA HÉRNIAS INGUINAIS
Tipo I: Hérnia inguinal indireta- anel inguinal interno normal; Tipo II: Hérnia inguinal indireta- anel inguinal interno dilatado, com parede posterior preservada; Tipo III: defeito na parede posterior A: Hérnia inguinal direta B: Hérnia Inguinal indireta- anel inguinal interno dilatado e destruído C: Hérnia femural Tipo IV: Hérnias recidivadas A: Hérnia direta B: Hérnia indireta

12 O diagnóstico é realizado apenas pela anamnese e exame físico.
Identificação: idade, sexo, profissão; História e evolução da doença: Tumefação: Evolução insidiosa ou desencadeado por esforço Aumento do volume com aumento da pressão intra-abdominal

13 Diagnóstico Redução espontânea com o decúbito ou por pressão manual;
Desconforto local: pior no final do dia, alívio com o decúbito Distensão abdominal, dor abdominal, alterações do trânsito intestinal, vômitos, oclusão intestinal.

14 Diagnóstico Exame físico: examinar o doente em posição ortostática e em decúbito dorsal; Inspeção: localização e forma da tumefação, impulso da tumefação com a tosse, presença de sinais inflamatórios, presença de cicatrizes. Palpação: tamanho, consistência, limites, palpação do orifício herniário, impulso com a tosse, redutibilidade, mobilidade em planos profundos, sensibilidade dolorosa do saco herniário.

15 Tratamento Hérnia não-complicada: cirurgia eletiva, com prazo definido pelo médico e pelo doente. Hérnia encarcerada: urgência cirúrgica; Hérnia estrangulada: emergência cirúrgica.

16 COMPLICAÇÕES DA CIRURGIA
Infecção da ferida operatória Lesões nervosas Orquite isquêmica Lesão ao ducto deferente e visceras Recorrência/Recidivas da hérnia

17 ANATOMIA

18 Hérnias de parede abdominal

19 ANATOMIA DA REGIÃO INGUINAL

20 O Canal Inguinal - Passagem entre a musculatura da parede abdominal de direção obliqua: lateral para medial, profundidade para superficial - 4 cm no adulto - Homens: Funículo espermático - Mulheres: Ligamento Redondo do Útero

21 Funículo Espermático Músculo Cremáster
Ducto Deferente com suas artérias e veias Artérias e veias espermáticas externas Conduto peritônio-vaginal Plexo Pampiliforme Ramo genital do N. Genitofemoral

22 O canal Inguinal Limites:
- Anterior  Aponeurose do M. Obliquo Externo - Inferior  Ligamento Inguinal e ligamento Lacunar - Superior  Borda inferior do M. Transverso e M. Obliquo Interno - Posterior  Fascia Transversalis

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26 Espaço de Hesselbach Local de maior fragilidade da parede abdominal, mais vulnerável à formação de hérnias (Diretas) Limites: - Inferior  Ligamento Inguinal - Superior  Vasos Epigástricos inferiores - Medial  Borda externa do M. Reto abdominal

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28 INERVAÇÃO Nervo Ílio inguinal Nervo Ílio Hipogastrico
Inervam porção interna da coxa e bolsa escrotal *Junto com o ramos genital do n. genito femoral, são os mais lesados nos reparos abertos Nervo Genito femoral Nervo Cutâneo Femoral Lateral *São os mais lesados no reparo fechado

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31 Abaixo da fascia transversalis...
Ligamento de Cooper Espessamento do periósteo na face interna do ramo superior do púbis  ponto de reparo na técnica de McVay Tracto Ílio Púbico Fibras aponeuroticas do m. Transverso, com trajeto paralelo e posterior ao ligamento inguinal  importante no reparo Vídeo laparoscópico

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33 HÉRNIA INGUINAL

34 HÉRNIA INGUINAL Indiretas:
secundárias a alterações congênitas decorrentes do não fechamento do conduto peritoniovaginal, trajeto feito pelo testículo na sua descida da cavidade abdominal para bolsa escrotal. Desse modo, permanece uma comunicação entre a cavidade abdominal e o canal inguinal, pelo qual passa o saco herniário.

35 HÉRNIA INGUINAL Diretas:
Têm na sua gênese um enfraquecimento da musculatura posterior do canal inguinal. A hérnia ocorre no triângulo de Hesselbach, segmento mais frágil da fáscia transversalis.

36 HÉRNIA INGUINAL Como determinar se é direta ou indireta?
Introduzimos o indicador na porção mais inferior da bolsa escrotal para o interior do canal inguinal. Solicitamos a manobra de valssalva, caso a protrusão venha de encontro ao dedo é indireta, caso venha na polpa digital, a suspeita é de hérnia direta.

37 HÉRNIA INGUINAL Cirurgia:
a técnica de Shouldice, desenvolvida no Canadá, é uma das técnicas com menor índice de recidivas, porém uma das mais complexas, já que utiliza a imbricação de quatro planos de estruturas múculo-aponeuróticos no reforço da parede posterior.

38 HÉRNIA INGUINAL Cirurgia:
a técnica de Lichtenstein, em que a tela feita de propileno (Márlex) é suturada ao longo do ligamento inguinal inferiormente, no tendão conjunto e sob o oblíquo interno. É feita a abertura da tela para a passagem do cordão espermático que é “abraçado” pela tela.

39 HÉRNIA INGUINAL Cirurgia:
o reparo videolaparoscópico, pode ser realizado por via extraperitoneal ou transabdominal pré- peritoneal. Na abordagem extraperitoneal total (TEP), o espaço pré-peritoneal é alcançado diretamente através da incisão infraumbilical e a penetração do endoscópio com o balão; este ao ganhar o espaço pré- peritoneal é insuflado , permitindo um alargamento da região. Na abordagem transabdominal (TAPP) o espaço peritoneal é acessado depois da penetração na cavidade do peritônio. Ambas utilizam prótese ( tela).

40 HÉRNIA FEMORAL

41 HÉRNIA FEMORAL Localização:
o saco herniário se anuncia através do canal femoral, estrutura inelástica localizada inferiormente ao ligamento inguinal. Essa “rigidez” que promove maior risco de encarceramento e estrangulamento.

42 HÉRNIA FEMORAL Característica:
mais encontradas em mulheres obesas acima dos 45 anos, mais comum a direita e 20% são bilateral. Sintomatologia semelhante a hérnia inguinal, no entanto, o abaulamento é notado na região inguinal inferiormente ao ligamento inguinal.

43 HÉRNIA FEMORAL Cirurgia:
é feito através da técnica de McVay. Nela o reparo é feito com a sutura do tendão conjunto no ligamento de Cooper, desde o tubérculo púbico até os vasos femorais. A partir daí a sutura é feita no ligamento inguinal até o anel inguinal interno. Recentemente foi modificada com o uso de tela, que é suturada nas estruturas descritas acima.

44 HÉRNIA UMBILICAL

45 HÉRNIA UMBILICAL Característica:
definida como a persistência do anel umbilical sem o fechamento de sua camada aponeurótica após o nascimento. Caracteriza-se por uma protrusão anormal do peritônio contendo tecido pré-peritoneal e omento.

46 HÉRNIA UMBILICAL Na criança:
defeito congênito verdadeiro, mais comum em negros. Existe tendência ao fechamento espontâneo por volta de 4-6 anos de idade em 80%.

47 HÉRNIA UMBILICAL Na criança:
indica-se cirurgia nas maiores de 5 anos de idade, presença de grandes defeitos (> 2 cm), presença de derivação ventriculo-peritoneal e quando associada a hérnia inguinal.

48 HÉRNIA UMBILICAL No adulto:
é mais frequente secundária a um defeito adquirido, decorrente de gravidez, ascite ou traumatismo. Eventualmente pode ser resultado da hérnia congênita não diagnosticada.

49 HÉRNIA UMBILICAL No adulto:
indica-se cirurgia na presença de sintomas, grande anel herniário, ascite em cirróticos, e encarceramento.

50 HÉRNIA UMBILICAL Cirurgia:
redução com fechamento simples do anel herniário em sentido transverso. Nos casos de hérnias volumosas (> 3 cm) ou recidivadas, pode- se utilizar a tela de Márlex como reforço da aponeurose umbilical.

51 HÉRNIA EPIGÁSTRICA

52 HÉRNIA EPIGÁSTRICA Localização:
são definidas como a protrusão de gordura pré-peritoneal ou do próprio peritônio, através do defeito da linha alba, no espaço compreendido entre o apêndice xifóide e a cicatriz umbilical.

53 HÉRNIA EPIGÁSTRICA Característica:
na grande maioria dos casos a sintomatologia está ausente. Alguns pacientes apresentam dor surda, mal definida, em epigastro e mesogastro, geralmente desproporcional ao tamanho da hérnia.

54 HÉRNIA EPIGÁSTRICA Cirurgia:
fechamento simples do defeito na linha alba, atentando sempre para a presença de outros defeitos aponeuróticos associados, que pode ocorrer em 20% dos casos.

55 HÉRNIA INCISIONAL

56 HÉRNIA INCISIONAL Localização: são encontradas nas feridas cirúrgicas.

57 HÉRNIA INCISIONAL Característica:
são ocasionadas por deiscência aponeurótica. Os principais fatores de risco são a infecção do sítio cirúrgico, DM, quimioterapia, uso de glicocorticóides, desnutrição, obesidade, ascite, gravidez.

58 HÉRNIA INCISIONAL Cirurgia:
trabalhosa,com alto índice de recidiva. O reparo primário é recomendado em defeitos pequenos(< 2 cm de diâmetro), em defeitos maiores(> 2 a 3 cm) exigem o uso de tela de Márlex ou politetrafluoretileno (PTFE). A abordagem pode ser tanto anterior quanto videolaparoscópica.

59 TIPOS INCOMUNS DE HÉRNIA

60 HÉRNIA DE SPIEGEL

61 HÉRNIA DE SPIEGEL Localização:
entre a borda lateral do músculo reto do abdome e a linha semilunar(de Spiegel), geralmente abaixo da linha arqueada de Douglas; apresenta localização infraumbilical.

62 HÉRNIA DE SPIEGEL Característica:
clínica mal definida e dificuldade diagnóstica, principalmente em pacientes idosos. Por ser difícil a palpação, utiliza-se com frequencia a USG e TC para identificação da hérnia.

63 HÉRNIA DE SPIEGEL Cirurgia:
consiste na aproximação dos tecidos adjacentes ao defeito com pontos de sutura simples. Se o defeito for grande ou os tecidos estiverem debilitados, está indicado o uso de tela como reforço.

64 HÉRNIAS LOMBARES

65 HÉRNIAS LOMBARES Localização:
Surgem através de defeito na fáscia fibromuscular da parede posterior do abdome. O saco herniário se insinua através de ampla aponeurose do músculo transverso do abdome, em duas aberturas: abaixo da 12ª costela ( de GRYNFELT) e outra acima da crista ilíaca ( de PETIT).

66 HÉRNIAS LOMBARES Característica:
são raras, sendo a de Grynfelt a mais comum. Podem ser congênitas: geralmente bilaterais e mais comum em meninas; ou adquiridas: geralmente unilaterais, acometendo mais idosos.

67 HÉRNIAS LOMBARES Cirurgia:
é feita através da sutura simples do defeito aponeurótico com com fios inabsorvíveis. Quando as hérnias são volumosas, utiliza-se reparos mais complexos, com emprego de retalhos musculares ou uso de tela de Márlex.

68 HÉRNIA OBTURADORA

69 HÉRNIA OBTURADORA Localização:
ocorre devido a fraqueza da membrana obturadora, que permite a passagem do saco herniário contendo estruturas abdominais pelo trajeto do feixe vasculonervoso obturatório.

70 HÉRNIA OBTURADORA Característica:
mais comum no sexo feminino e pessoas debilitadas. Apresenta o sinal de Howship- Romberg, algia na face interna da coxa, por compressão do nervo obturador.

71 TIPOS ESPECIAIS DE HÉRNIA

72 Tipos Especiais De Hérnia
Hérnia de Richter Ocorre quando há o pinçamento lateral apenas da borda antimesentérica de víscera abdominal, permitindo o estrangulamento desse segmento de alça.

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74 Tipos Especiais De Hérnia
Hérnia de Littré É caracterizada pela presença do divertículo de Meckel no saco herniário, que pode apresentar estrangulamento e necrose sem sinais de obstrução intestinal.

75 Tipos Especiais De Hérnia
Hérnias por deslizamento São aquelas em que um órgão compõe parte da parede do saco herniário.