Acompanhamento Pré-Natal em Atenção Primária

Apresentação em tema: "Acompanhamento Pré-Natal em Atenção Primária"— Transcrição da apresentação:

1 Acompanhamento Pré-Natal em Atenção Primária
Carmen V. Giacobbo Daudt Médica de Família e Comunidade

2 Roteiro da aula Epidemiologia Exercícios Avaliação de Risco
Orientações para seguimento da gestante de baixo risco Situações comuns e orientações gerais Vacinação na gestante Manejo de sintomas comuns Situações especiais Puerpério Consulta Pré- Concepcional

3 Magnitude A avaliação dos índices de mortalidade materna em 141 países, evidenciou, nos países desenvolvidos, média de 7 mortes maternas, para cada nascidos vivos. Na América Latina e África as médias foram, respectivamente, de 71 e 498. BMC Public Health, 2005

4 Magnitude A análise das causas das mortes maternas em revisão sistemática realizada pela OMS demonstrou que na América Latina a principal razão de morte foi a hipertensão. A maioria dos óbitos é decorrente de causas obstétricas, principalmente diretas, sendo evitáveis em sua quase totalidade. Lancet, 2006

5 Magnitude As maiores causas de morte na população feminina em Porto Alegre são as doenças cardiovasculares, seguidas das neoplasias (principal: câncer de mama). A mortalidade materna ocupa o 8º lugar. Porto Alegre ainda apresenta índice expressivamente alto. PMPA/SMS, 2006

6 Magnitude Segundo informações do DATASUS (Ministério da Saúde), em 2005, o coeficiente de mortalidade materna no Brasil foi de 53,4. No Rio Grande do Sul  foi  de 55,0 (Canadá: 3/ ).

7 Magnitude As principais causas de morte materna na capital são: patologias clínicas que coincidem com o período gravídico-puerperal (17%), SIDA (15%), doença hipertensiva da gestação (15%) e infecção puerperal ( 15%), doenças cardiovasculares(12,5%), aborto(12%). PMPA/ SMS, 2006

8 Magnitude Estima-se que 15 a 40 % das crianças de mães soropositivas ao HIV em Porto Alegre tornam-se infectadas na gestação, durante o parto e no puerpério através da amamentação. Conforme o Sistema de Informação do Pré-natal (SISPRENATAL) 69% das gestantes tem registro de solicitação do anti- HIV e 69% para a 1ª coleta do VDRL .

9 Magnitude Apenas 80% das gestantes realizam um pré-natal com o mínimo de seis consultas pré-natais preconizadas pelo Ministério da Saúde. Estes indicadores revelam a necessidade de intervenções específicas e diretas com ênfase nas ações que dizem respeito ao aumento da cobertura e à qualificação da assistência pré-natal e na melhoria dos registros.

10 Vulnerabilidade A assistência pré-natal adequada, com detecção e intervenção precoce das situações de risco, e um sistema ágil de referência hospitalar, além da qualificação da assistência ao parto tem o potencial de diminuir as principais causas de mortalidade materna e neonatal. Os cuidados assistenciais no primeiro trimestre são utilizados como um indicador maior da qualidade dos cuidados maternos.

11 Ações para a diminuição da morbimortalidade materna e perinatal:
qualificação e humanização da assistência pré-natal; ampliação da cobertura; captação precoce (antes de 16 sem. de gestação); aumento do número de consultas/ gestante; identificação precoce das gestantes de alto risco e encaminhamento ao serviço de referência;

12 Ações para a diminuição da morbimortalidade materna e perinatal:
diminuição da transmissão vertical das infecções pré-natais (HIV, toxoplasmose, sífilis, hepatite) ampliando a cobertura dos exames complementares de rotina; inicio precoce da terapia anti retroviral nas gestantes HIV positivas; realização de vigilância e busca ativa de gestantes faltosas.

13 Metas de Cobertura em Porto Alegre
Aumentar a cobertura de 80 (SINASC) para 100 % na área de atuação das unidades*. Priorizar as áreas e as gestantes de maior risco. As consultas deverão ser mensais até a 28ª semana, quinzenais entre 28 e 36 semanas e semanais no termo*. No Brasil, o Programa de Humanização do Pré-natal e Nascimento estabelece que o número mínimo de consultas de pré-natal deverá ser de seis consultas, preferencialmente, uma no primeiro trimestre, duas no segundo trimestre e três no último trimestre. *Para calcular o número de gestantes esperado na população da área de atuação utiliza-se a taxa bruta de natalidade. Outra forma de estimar é pelo número de DNs encaminhadas pela Equipe de Informação (Prá-Nenê) dos nascidos vivos da área de atuação da unidade. Para calcular o número de gestantes esperado na população da área de atuação utiliza-se a taxa bruta de natalidade. Em Porto Alegre, esta taxa é de 15,4 do total da população, o que representa o número de gestantes esperadas em um ano. Por exemplo: numa área com população estimada em hab., o número de gestantes (ou RN) estimada em um ano será 15,4 de 1.000, ou seja, 61 gestantes/ano. Fórmula = n/ p x 1000 Taxa Bruta de Natalidade: número de nascidos vivos pelo total da população da localidade, multiplicado por mil. Refere-se a intensidade com que a natalidade atua sobre o total da população em determinada localidade.

14 EXERCÍCIOS

15 Em relação à consulta pré-concepcional, é correto afirmar que:
a) é o momento ideal para a verificação de imunização contra rubéola b) deve-se iniciar suplementação com sulfato ferroso até confirmar a gestação. c) A suplementação com ácido fólico só está justificada após a confirmação da gestação, quando sua ação é mais eficaz. d) A avaliação de risco ocupacional é desnecessária, uma vez que esses riscos não são modificáveis.

16 As seguintes orientações estão corretas, EXCETO:
a) a atividade sexual deve ser evitada no início e no final da gestação, por aumentar o risco de abortamento e trabalho de parto prematuro; b) o aleitamento materno tem alto impacto na prevenção de mortalidade infantil; c) exercício físico moderado e de baixo impacto não oferece riscos à gestação, devendo ser orientado; d) a gestante deve utilizar cinto de segurança, atentando para a colocação correta (três pontas, passando acima e abaixo do abdome, e nunca sobre ele).

17 Marque verdadeiro ou falso:
( ) exposição ao calor na gravidez precoce tem sido associada a defeitos do tubo neural e abortamento, portanto saunas devem ser evitadas durante o primeiro trimestre da gravidez. ( ) há forte associação entre tratamentos capilares e malformação fetal. ( ) mulheres com doenças periodontais têm probabilidade 7 vezes maior de gerar bebês prematuros e com baixo peso. ( ) estudo mostraram que associação com altas doses de cafeína e abortamento espontâneo e baixo peso ao nascer poderiam ter seus resultados afetados por tabagismo, uso de álcool e idade.

18 Em relação à suplementação durante a gestação é correto afirmar:
a) o uso de vitaminas é benéfico durante a gestação, devendo sempre ser indicado. b) alguns protocolos recomendam a suplementação rotineira com sulfato ferroso já que a variação dietética e os estoques endógenos de ferro são frequentemente insuficientes para atender às necessidades da gestação. Entretanto, não há evidências de que a prescrição rotineira de sulfato ferroso traga benefícios à saúde da mãe ou da criança. c) o uso de ácido fólico do período pré-concepcional até 12 semanas da gestação está associado a redução de defeitos do tubo neural, devendo ser recomendado universalmente. d) a suplementação com vitaminas A e D não está associada a efeitos adversos.

19 Quanto à alimentação da gestante, NÃO DEVE ser recomendado rotineiramente:
a) o cuidado com o cozimento de carnes, leite e derivados, pelo risco de contaminação com toxoplasmose; b) dieta hipossódica, a fim de reduzir os riscos de doença hipertensiva na gestação; c) que a dieta deva ser variada e balanceada, a fim de fornecer os nutrientes necessários; d) que a necessidade calórica aumente , principalmente no segundo e terceiro trimestres.

20 Gestante de 40 anos, gesta IV, para III, aborto 0, tabagista de uma carteira/dia, com história de recém-nascido pré-termo nas duas últimas gestações, trabalho com carga horária extensa em serviços gerais, ganho de 3,5kg no último mês. Em relação a este caso, podemos afirmar que existe associação a risco de evento adverso na gestação, EXCETO: a) idade superior a 35 anos; b) tabagismo; c) ganho de peso de 3,5kg no último mês; d) carga horária extensa de trabalho.

21 Nas consultas do primeiro trimestre, devemos:
a) solicitar exames laboratoriais de rastreio e avaliar fatores de risco; b) verificar peso e PA; c) orientar sinais de alerta; d) todas acima estão corretas.

22 Uma gestante de 28 anos, na segunda gestação, tem um filho com 3 anos, refere pré-natal completo na última gestação, com 3 doses da vacina antitetânica. Em relação à profilaxia do tétano neonatal, devemos: a) orientar que a mesma está imunizada, não sendo necessária dose de reforço; b) orientar a necessidade de dose de reforço; c) reiniciar o esquema vacinal com 3 doses, devido ao tempo desde a última vacina; d) aplicar reforço após o parto, a fim de proteger a próxima gestação.

23 ( 5 ) IMC prévio › 25 ( 6 ) Altura sínfise-fúndica
( 1 ) anemia ( 2 ) BCFs ( 3 ) VAT ( 4 ) Toque vaginal ( 5 ) IMC prévio › ( 6 ) Altura sínfise-fúndica ( 7 ) Palpação abdominal ( 8 ) Hipertensão ( 9 ) IMC ‹ ( 10 ) Bacteriúria assintomática ( ) é inacurada, causa desconforto se feita antes de 36 semanas de gestação. ( ) risco aumentado de trabalho de parto prematuro e nascimentos de baixo peso. ( ) risco aumentado de diabete gestacional, hipertensão e cesariana. ( ) é a causa mais frequente de morte materna no Brasil. ( ) medida sujeita a erro, porém simples e barata que avalia o crescimento uterino. ( ) útil para diagnosticar apresentações anormais e identificar dilatação cervical. ( ) confirma a viabilidade do feto. ( ) Hb menor do que 11g/dL no primeiro trimestre ou de 10,5g/dL no 2° trimestre. ( ) identificação e tratamento reduzem em cerca de 40% o risco de parto prematuro. ( ) reduz mortalidade perinatal em 33 a 58%.

24 Cenário 1 Identificação: G.R, 28 anos, do lar, casada, procedente de Porto Alegre. GIIPI, 18 semanas de gestação. Vem para sua 2°consulta pré-natal. Exame físico: PA: 100x70mmHg. Obesa (IMC= 31), BEG, hidratada, eupneica. ACV: sp; AP: sp; AU= 18cm; BCFs= 140bpm; Toque vaginal:GPF. Os exames do 1° trimestre tiveram os seguintes resultados: tipagem sanguínea e fator Rh: A – (parceiro Rh +); coombs indireto: negativo; hemoglobina: 12,0; VDRL: reagente; EQU: sp e urocultura: negativa; glicemia: 110mg/dl; IgG e IgM para toxoplasmose: não reagentes; HbsAg: não reagente; anti-HIV: negativo; CP há menos de 1 ano negativo para células malignas. Além disso, tem um filho com 7 anos de idade do relacionamento anterior e refere pré-natal completo na última gestação, com 3 doses da vacina antitetânica.

25 Em relação à solicitação do Coombs indireto, qual é a conduta adequada?

26 Quando a gestante é Rh - negativo e o pai Rh – positivo, deve-se solicitar Coombs indireto na primeira consulta e mensalmente a partir de 24 semanas. O teste positivo requer manejo em serviço de referência.

27 Em relação ao resultado do VDRL, qual é a conduta recomendada?

28 Em caso de VDRL positivo, deve ser solicitado teste confirmatório (FTA-ABS), sempre que possível.
Se o teste confirmatório for não reagente, deve-se descartar a hipótese de sífilis e considerar a hipótese de falso positivo.* O FTA-ABS tem especificidade de 96%, mas não deve ser utilizado para rastreamento inicial. Não se presta para seguimento pós-tratamento, pois permanece positivo para o resto da vida. *1% dos pacientes. Doença auto imune, hepatite crônica ativa, uso de drogas EV, doença febril e a própria gestação.

29 Na impossibilidade de realizar o teste confirmatório em tempo hábil, em caso de VDRL positivo, em qualquer titulação, o tratamento é indicado na mesma visita sem nenhum teste confirmatório. O fármaco de escolha é a penicilina benzatina. Não esquecer de testar e tratar o parceiro independente do resultado do teste. Dados do Ministério da Saúde mostraram ausência de tratamento do parceiro em 47% dos casos de sífilis congênita notificados em vários locais do país (Sistema nacional de agravos de notificação).

30 As gestantes tratadas requerem seguimento sorológico quantitativo mensal durante a gestação, devendo ser novamente tratadas mesmo na ausência de sintomas, se não houver resposta ou se houver aumento de pelo menos duas diluições em relação ao último título de VDRL (por exemplo, de 1:2 para 1:8).

31 E quanto ao rastreamento de diabetes gestacional?

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33 Avaliação de Risco É necessário identificar as gestações de risco e oferecer atendimento adequado aos variados graus de exigência, possibilitando a prevenção das complicações que determinam maior morbidade e mortalidade materna e perinatal. As alterações funcionais e anatômicas que ocorrem na gravidez são parte de um processo dinâmico, exigindo avaliações continuadas e específicas em cada período,só podendo ser confirmadas como baixo risco ao final do processo gestacional.

34 Avaliação de Risco Situações de alto risco
Características individuais e condições desfavoráveis**; Intercorrências clínicas crônicas; Gestação atual.

35 Avaliação de Risco Características individuais e condições desfavoráveis
Idade < do que 15 e > do que 35 anos; Ocupação: esforço físico excessivo, carga horária extensa, rotatividade de horário, estresse, exposição a agentes químicos; Situação familiar e/ou conjugal insegura e não-aceitação da gravidez; Baixa escolaridade (< 5 anos); Condições ambientais desfavoráveis; Altura < 1,45m Peso < 45kg e > 75kg; Dependência de drogas lícitas ou ilícitas.

36 Avaliação de Risco Intercorrências clínicas crônicas
Cardiopatias, pneumopatias, nefropatias, hemopatias, endocrinopatias (especialmente diabete melito); Hipertensão arterial moderada ou grave e/ou uso de anti-hipertensivo; Epilepsia; Qualquer patologia clínica que necessite acompanhamento de maior complexidade; Portadoras de doenças infecciosas (hepatite, toxoplasmose, infecção por HIV); Doenças auto-imunes (LES, outras colagenoses); Ginecopatias (malformação uterina, tumores).

37 Avaliação de Risco Gestação Atual
Isoimunização Rh Hipertensão na gestação deverá ser encaminhado para avaliação no Centro Obstétrico HIV Reagente; Hemoglobina < 8 não responsiva a 30 dias de tratamento com Sulfato Ferroso 3 cps/dia , Diabetes Gestacional; História Prévia de Doença Hipertensiva da Gestação, com mau resultado obstétrico e ou perinatal ; Toxo IgM reagente ou conversão de IgG;

38 Rubéola e Citomegalovirose adquiridas na gestação atual;
Oligoidrâmnio Pré-termo( < ou = 36 semanas) Crescimento Intra-Uterino Restrito Pré-Termo; Desnutrição Materna severa; Drogadição e Alcoolismo; Gemelidade; Malformações Fetais; Morte Intra-uterina ou perinatal em gestação anterior principalmente se for de causa desconhecida; Polidrâmnio; Placenta Prévia na gestação atual; NIC III ; Suspeita clínica de Ca de Mama ou MMG com Bi-rads III ou mais; Adolescentes com fatores de risco psicossocial.

39 Avaliação de Risco Os casos que demandam a utilização de tecnologias não-disponíveis na atenção primária ou conhecimento em área específica devem ser referenciados, devendo o médico de família continuar acompanhando a paciente.

40 Orientações para o seguimento da gestante de baixo risco
A Secretaria Municipal de Saúde de Porto Alegre, com o objetivo de aumentar a cobertura e qualificar a assistência pré-natal no município elaborou as Diretrizes de Assistência Pré- Natal para a rede de atenção básica municipal.

41 Orientações para o seguimento da gestante de baixo risco
A redução no número tradicional de consultas de pré-natal não se associou a resultados adversos maternos ou perinatais, como pré-eclâmpsia, infecção do trato urinário , mortalidade materna ou baixo peso ao nascer . Isto demonstra que o importante não é a quantidade de consultas, mas, sim, a qualidade da atenção pré-natal. Entretanto, a redução no número de consultas associou-se com insatisfação da gestante em relação aos cuidados pré-natais.

42 Orientações para o seguimento da gestante de baixo risco
A maior freqüência de visitas no final da gestação visa à avaliação do risco perinatal e das intercorrências clínico-obstétricas mais comuns nesse trimestre, como trabalho de parto prematuro, pré-eclâmpsia, eclâmpsia, e óbito fetal. O modelo a seguir refere-se ao calendário mínimo, o ideal seria que a gestante consultasse mensalmente até a 32ª semana de gestação, quinzenalmente da 32ª até a 36ª semana e, a partir da 36ª, semanalmente até o parto e uma revisão de puerpério imediato 7 a 10 dias após o parto.

43 1° consulta e/ou antes de 16 semanas
Discutir o que representa esta gravidez para a paciente e seus familiares. Registrar informações em prontuário seguindo orientações da ficha pré-natal: Anamnese : Identificação, história da gestação, antecedentes gineco-obstétricos, antecedentes mórbidos e familiares. Exame físico geral peso, estado nutricional, PA, FC, ACP, tireóide, abdômen, mamas, exame de MIs. Exame físico obstétrico : Examinar mamas e genitais externos, realizar exame especular e exame direto de secreção vaginal. Definir, com maior precisão possível, a idade gestacional. Medir a altura uterina, auscultar os BCF, identificar o número de fetos,a situação e apresentação fetal e realizar toque vaginal. Identificação de fatores de risco.

44 1° consulta e/ou antes de 16 semanas
Solicitação de exames complementares: Hemograma Tipagem sangüínea e fator RH, e Coombs indireto se Rh negativo VDRL Glicemia de Jejum E.Q.U. e urocultura HbsAg Anti HCV para as pacientes de risco IgG e IgM para Toxoplasmose Anti - HIV (sempre com aconselhamento) Exame Citopatológico de prevenção do colo uterino (se último há mais de 1ano) Orientações importantes: Importância do pré-natal Uso de álcool, fumo e drogas Ganho de peso e hábitos alimentares Sinais e sintomas (comuns e de risco)

45 2° consulta e/ou entre 16 e 26 semanas
Avaliar a existência de sinais e sintomas de risco. Avaliação dos exames laboratoriais. Realizar e registrar exame obstétrico · Avaliar número de fetos (palpação abdominal, BCF e Movimentos fetais (MF)) · Avaliar e registrar o desenvolvimento fetal (AU no gráfico) · Avaliar e registrar vitalidade fetal (BCF e MF) · Iniciar suplementação de Fe profilático ou terapêutico. · Repetir glicemia de jejum e/ou TTG * • Solicitar Coombs Indireto a partir de 24 semanas, se Rh negativo

46 Ecografia obstétrica Na rotina do acompanhamento de baixo
risco é opcional. RS não demonstrou redução da mortalidade materna e perinatal, na necessidade de CTI para o RN e na incidência de baixo peso ao nascer. Poderá ser solicitada quando há impossibilidade de determinação da idade gestacional correta e na presença de intercorrências clínicas ou obstétricas, assim como detecção precoce de gestações múltiplas e retardo de crescimento intra-uterino . Existem evidências de que sua realização poderá detectar malformações fetais não suspeitadas. Na ausência de indicações específicas, a época ideal seria em torno da semanas de gestação, quando podemos detectar malformações fetais e calcular a idade gestacional.

47 3° consulta e/ou entre 27 e 32 semanas
Avaliar a existência de sinais ou sintomas de risco (principalmente a medida da PA) Realizar e registrar o exame obstétrico · Avaliar e registrar o desenvolvimento fetal (AU no gráfico) · Avaliar e registrar vitalidade fetal (BCF e MF) · Avaliar quantidade de líquido amniótico (Palpação abdominal) · Observar consistência, apagamento e dilatação do colo uterino (toque vaginal = em todas as consultas do calendário mínimo) Solicitação de exames complementares Hemograma, Coombs Indireto ( se Rh Negativo) VDRL e HIV, E.Q.U, HBsAg, Anti HCV para as pacientes de risco, IgG e IgM para Toxo (se 1º IgG for negativo ) Exame de secreção vaginal pra detecção de vaginose bacteriana.

48 4° consulta e/ou entre 33 e 37 semanas
Realizar exame obstétrico igual a consulta anterior Solicitar exames complementares referidos na consulta anterior, se não realizados Verificar situação e apresentação fetal Controle rigoroso da Pressão Arterial Orientações importantes sobre: Ocorrência de sangramentos Rompimento da bolsa Movimentação fetal normal Trabalho de parto A chegada do bebê na família

49 5° e 6° consulta e/ou entre 38 e 42 semanas
Avaliar a existência de sinais ou sintomas de risco · Realizar e registrar exame obstétrico completo · Avaliar e registrar o desenvolvimento fetal (AU no gráfico) · Avaliar e registrar vitalidade fetal (BCF e MF) · Verificar situação e apresentação fetal · Avaliar quantidade de líquido amniótico (Palpação abdominal) · Observar consistência, apagamento e dilatação do colo uterino (toque vaginal = em todas as consultas do calendário mínimo)

50 5° e 6° consulta e/ou entre 38 e 42 semanas
Controle rigoroso da Pressão Arterial Orientações importantes sobre: Perdas Vaginais( Sangue, líquido, leucorréia, tampão mucoso) Movimentação fetal Consultas semanais Trabalho de parto Cuidados com o RN e importância da puericultura Revisão da mãe e do bebê nos 1ºs 15d após o parto

51 Casos para avaliação de bem estar fetal
parada da movimentação fetal por 12h; ausência de BCF ( para confirmar morte ou investigar sofrimento); trauma abdominal; bradicardia ou taquicardia fetal em decúbito lateral esquerdo; oligodrâmnio : índice de liquido amniótico( ILA) menor que 5; suspeita de pós- datismo- idade Gestacional duvidosa = > 41 semanas, pois se for de certeza 41 semanas encaminhar para a maternidade para interrupção da gestação.

52 Indicações para cesariana eletiva
Placenta Prévia Oclusiva total (encaminhar com 36 semanas de gestação); Duas ou mais cesarianas prévias (acima de 38 semanas); Apresentação pélvica ou anômala (acima de 38 semanas); Placenta acreta em gestação anterior.

53 Atendimento Pré-natal Situações comuns e orientações gerais
Amamentação; Exercícios na gestação; Tratamentos capilares, uso de tintas e corantes; Saunas; Atividade sexual; Repouso; Hipertermia; Tabagismo; Uso de medicamentos; Viagens de carro e avião; Cuidados com a saúde bucal; Alimentação e nutrição

54 Situações comuns e orientações gerais Amamentação
O aleitamento materno pode reduzir a mortalidade neonatal em 55 a 87% e é a melhor forma de alimentar o recém-nascido;* Enfatizar sua importância na prevenção primária de anemia ferropriva na infância; As contra-indicações ao aleitamento materno incluem: infecção por HIV, dependência química e uso de certos medicamentos. Informações referentes ao aleitamento materno podem ser encontradas em *Lancet, 2005

55 Situações comuns e orientações gerais Exercícios na gestação
Começar ou continuar exercícios de moderada intensidade não está associado a eventos adversos. Por outro lado, deve ser dada orientação sobre o risco potencial de certas atividades durante a gravidez, como esportes de contato, vigorosos e de alto impacto, que envolvam risco de trauma abdominal, quedas ou sobrecarga excessiva às articulações, assim como mergulho em profundidade, que podem resultar em problemas congênitos.

56 Situações comuns e orientações gerais Tratamentos capilares,uso de tintas e corantes / Saunas/ Atividade sexual Não há associação entre tratamentos capilares e malformação fetal, mas a exposição a esses produtos deve ser evitada no início da gestação. A gestante deve evitar saunas e banhos quentes de imersão nas 20 semanas iniciais da gestação. A exposição ao calor na gravidez precoce tem sido associada a defeitos do tubo neural e abortamento. Não há associação entre a atividade sexual e eventos adversos na gestação. Am Fam Phys, 2005

57 Situações comuns e orientações gerais
Repouso: não existem dados suficientes para sustentar a orientação de repouso no leito para prevenir abortamento em mulheres com sangramento vaginal na primeira metade da gravidez. Não existem evidências de que o repouso no leito, domiciliar ou hospitalar, previna o parto pré-termo. Hipertermia: temperatura axilar maior que 38,9°C pode ser responsável por teratogênese e defeitos do tubo neural quando ocorrer no primeiro trimestre gestacional.

58 Situações comuns e orientações gerais
Tabagismo: fumantes devem ser alertadas do riscos e dos benefícios de abandonar o tabagismo em qualquer estágio da gestação e mesmo a redução do número de cigarros pode diminuir os riscos de trabalho de parto prematuro e afetar positivamente o peso do recém-nascido. Uso de medicamentos: com raras exceções, qualquer medicamento que exerça efeitos sistêmicos na mãe cruza a placenta e atinge o feto, e poucos medicamentos provaram ser seguros para o uso na gestação, particularmente no primeiro trimestre.

59 Situações comuns e orientações gerais Viagens de carro e avião
Informar sobre o uso correto de cintos de segurança: cinto de 3 pontas, passando acima e abaixo do abdômen, e não sobre ele. Longas viagens de avião aumentam o risco de trombose venosa na população geral. A existência de risco adicional na gestação não está clara. Na população geral, o uso de meias compressivas é efetivo na redução do risco. Viagens aéreas, geralmente, são seguras para a grávida até quatro semanas antes da data provável do parto.

60 Situações comuns e orientações gerais Cuidados com a saúde bucal
Lembrar que qualquer infecção na gestação pode ser preocupante, e a avaliação da saúde bucal deve ser considerada parte da assistência pré-natal. Mulheres com doenças periodontais têm probabilidade sete vezes maior de gerar bebês prematuros com baixo peso do que as não-afetadas. Akkerman, 2005

61 Situações comuns e orientações gerais Alimentação e nutrição
recomendação de dieta variada e balanceada; necessidade calórica aumenta de Kcal/dia no 2° e 3° trimestres; a maioria dos protocolos recomenda que gestantes com IMC dentro da normalidade devam ganhar de 11 a 16Kg durante a gestação, mas estudos experimentais não encontraram associação entre ganho de peso e desfechos desfavoráveis.

62 Situações comuns e orientações gerais Alimentação e nutrição
Uso de sal: dieta hipossódica durante a gestação não tem mostrado-se útil. A recomendação é a mesma dada para a população em geral; Adoçantes artificiais: a sacarina cruza a barreira placentária e pode ser encontrado no tecido fetal. Usar com cautela alimentos que contenham esse adoçante. Aspartame e sucralose são provavelmente seguros na gestação.

63 Situações comuns e orientações gerais Alimentação e nutrição
Cafeína: o consumo moderado é provavelmente seguro. Estudos que mostraram associação entre altas doses de cafeína e abortamento espontâneo e baixo peso ao nascer poderiam ter seus resultados alterados por outros fatores que não foram bem controlados (tabagismo,álcool, idade). Carne de fígado: deve ser evitado o consumo excessivo devido à alta concentração de vitamina A.

64 Lavar as mãos antes de manipular os alimentos;
Situações comuns e orientações gerais Alimentação e nutrição Prevenção de Toxoplasmose Gestantes devem ser orientadas sobre como diminuir o risco de contaminação com os seguintes cuidados: Lavar as mãos antes de manipular os alimentos; Lavar vegetais e frutas antes do consumo; Evitar carne crua ou mal passada; Usar luvas e lavar as mãos ao manipular a terra; Evitar contato com urina e fezes de gatos; Evitar ovos crus ou mal passados ou alimentos como maionese. listeriose é uma infecção causada pela bactéria Listeria (Ver secção 17, capítulo 177), que pode contrair-se a partir da mãe antes ou durante o parto, ou depois do nascimento na maternidade. Embora a listeriose possa causar uma doença parecida com a gripe com ausência de sintomas na mãe, pode ser mortal para um feto ou um bebé. O líquido amniótico pode infectar-se e é frequente que se produzam nascimentos prematuros, que o bebé nasça morto ou que se desenvolva uma infecção no fluxo sanguíneo do recém-nascido (sepse). Os sintomas podem começar algumas horas ou dias depois do nascimento ou então depois de várias semanas. Trata-se com antibióticos como ampicilina e gentamicina. Para evitar a listeriose do seu bebé, a grávida deve recusar os produtos lácteos não pasteurizados, assim como legumes crus que tenham sido adubados com esterco de gado bovino ou ovino. Estes produtos podem estar contaminados com bactérias do tipo Listeria.

65 Situações comuns e orientações gerais Alimentação e nutrição Suplementação alimentar
ácido fólico: a suplementação 2 meses antes da concepção e com até 12 semanas de gestação reduz o risco de defeitos no tubo neural dos bebês em 72%. A dose recomendada é de 0,4mg/dia. Gestantes em uso de fenitoína ou fenobarbital também devem receber suplementação, além de vitamina K (5-10mg/dia), durante os 2 últimos meses de gestação. Vitamina A: suplementação pode ser teratogênica e deve ser evitada.

66 Situações comuns e orientações gerais Alimentação e nutrição Suplementação alimentar
Sulfato ferroso: protocolos recomendam a suplementação universal e rotineira com ferro elementar 60mg/dia já que a variação dietética e os estoques endógenos de ferro são frequentemente insuficientes para atender às necessidades da gestação. Entretanto, não há evidências de que a prescrição rotineira de sulfato ferroso traga benefícios à saúde da mãe ou da criança.

67 Uso rotineiro não está recomendado em pacientes de baixo risco.
Situações comuns e orientações gerais Alimentação e nutrição Suplementação alimentar Multivitaminas: não há beneficios e há preocupação com os possíveis efeitos adversos associados a componentes desses compostos. Cálcio: recomendada para gestantes com dieta pobre em cálcio e mulheres com risco para doença hipertensiva da gestação (DHG). Nesses casos, diminui a pressão arterial e o risco de pré-eclâmpsia, mas não diminui a mortalidade perinatal. Uso rotineiro não está recomendado em pacientes de baixo risco. A vitamina D não teve sua eficácia bem avaliada em gestantes e altas doses podem ser tóxicas, não devendo ser oferecida rotineiramente. A suplementação deve ser considerada em situações de confinamento, uso de fenitoína, curto espaçamento entre as gestações e dieta inadequada. FATORES DE RISCO PARA DHG: NULIPARIDADE, 40 ANOS OU MAIS, HISTÓRIA PESSOAL OU FAMILIAR DE PE IMC IGUAL OU MAIOR QUE 35 NA PRIMEIRA CONSULTA, GESTAÇÃO MÚLTIPLA OU DOENÇA VASCULAR PRÉ-EXISTENTE (HAS, DM).

68 Vacinação na gestante Vacinação Antitetânica: É realizada para a prevenção do tétano no recém-nascido e para a proteção da gestante, com a vacina dupla tipo adulto (dT) ou, na falta desta, com o toxóide tetânico (TT). Influenza (Inativado): Poderá ser realizado, se disponível, para as gestantes em qualquer trimestre,devido às complicações desta doença na gestação. Vacina para hepatite: para as gestantes menores de 20 anos ou com vulnerabilidade para a doença, com HbsAg negativo.

69 Atendimento Pré-natal
Manejo de sintomas comuns: Náuseas, vômitos e azia; Constipação; Hemorróidas; Insuficiência venosa e edema; Corrimento vaginal; Dor lombar; Dor pélvica.

70 Manejo de sintomas comuns náuseas, vômitos e azia
Cápsulas de 250mg de raiz seca de gengibre 4 vezes ao dia mostraram redução significativa das náuseas e vômitos; Vitamina B6 (piridoxina) 30mg/dia reduz a frequência e a gravidade das náuseas, mas não reduz os vômitos. Vitamina B12 4µg/dia reduz episódios de vômitos; Metoclopramida pode ser utilizada no 1°trimestre; Azia: antiácidos e mudanças de hábitos alimentares.

71 Manejo de sintomas comuns
Constipação: alterações dietéticas e uso suplementar de fibras; Hemorróidas: dieta adequada e cremes anti-hemorroidários em casos resistentes; Insuficiência venosa e edema: meias compressivas melhoram os sintomas, mas não previnem seu aparecimento; Corrimento vaginal: alteração fisiológica desde que não seja associado a mau cheiro, prurido e dor. Dor lombar e pélvica: medidas conservadoras.

72 Atendimento Pré-natal
Situações especiais: Uso de drogas; Rastreio psiquiátrico; Violência doméstica; Trabalho durante a gestação.

73 Puerpério A primeira consulta deve ser entre 7 e 10 dias após o parto. Deve-se ter atenção para: Preencher a ficha de pré-natal com os dados relativos ao parto e dar alta do programa no cadastro das gestantes ativas. Exame ginecológico quando houver presença de: lóquios fétidos, sangramento uterino aumentado, secreção vaginal purulenta, dor abdominal ou febre. Exames complementares, se necessários. Avaliar a necessidade de completar doses da vacina antitetânica.

74 Puerpério Avaliar hábito intestinal e queixas urinárias.
Proceder ao exame das mamas, investigando fissuras mamárias, retrações do mamilo,ingurgitamento, mastite, etc. Investigar a freqüência da amamentação, estimulando o aleitamento materno. Observar os sinais de apego ao recém-nascido, atentando para possíveis sinais de alerta, principalmente se apresentar fatores de risco. Observar sinais de depressão pós-parto.

75 Puerpério Incentivar o acompanhamento do desenvolvimento do bebê.
Orientar sobre a importância do tempo intergestacional e o acompanhamento ginecológico. Promover a visitação domiciliar para as puérperas faltosas através da lista de faltosas do Programa de Pré-natal e da lista do Programa Prá-Nenê .

76 Puerpério Agendar consulta de retorno para 30 a 40 dias, para revisar os seguintes tópicos: Revisar a amamentação, incentivando-a. Exame das mamas e ginecológico, se queixas. Investigar a cessação ou não dos lóquios. Investigar hábitos intestinal e urinário. Orientar método anticoncepcional e definir junto à paciente o mais adequado para sua situação. Geralmente, se adequada amamentação, institui-se progestágenos, oral ou injetável , até nova avaliação em 3 meses. Orientar sobre o período da coleta do exame CP de colo uterino.

77 Consulta Pré - Concepcional
Procura espontânea pouco freqüente em nosso meio, mas consultas por suspeita de gravidez são comuns. Aproveitar para esclarecer dúvidas sobre anticoncepção e fertilidade e orientar a suplementação farmacológica com ácido fólico, caso haja planos de engravidar. Avaliação de possíveis fatores de risco, sempre seguida de orientação adequada quando necessário. Revisão sistemática demonstrou que suplementação com ácido fólico no período pré-concepcional reduz de defeitos do tubo neural.

78 Consulta Pré - Concepcional
Recomendar vacina contra rubéola e hepatite B; Identificar problemas de saúde atuais ou prévios e história obstétrica para avaliação do risco gestacional Identificar gravidez desejada ou indesejada; História de abuso físico, emocional, sexual; Verificar hábitos alimentares; Orientar sobre suspensão do fumo e do uso de drogas ilícitas; Orientar sobre risco de medicamentos e radiação no período concepcional e gravidez. Situações médicas que podem complicar a gravidez como diabetes pré-gestacional, HAS, cardiopatias, distúrbios de tireóide, processos infecciosos (incluindo DST). Verificar suscetibilidade para rubéola e hepatite B (a última pode ser empregada na gravidez e lactação. Rubéola Nâo pois é vacina com vírus vivo).

79 Referências 1. Betrán AP, Wojdyla D, Posner SF, Gülmezoglu AM. National estimates for maternal mortality: an analysis based on the WHO systematic review of maternal mortality and morbidity. BMC Public Health. 2005;5: 2. Khan KS, Wojdylo D, Say L, Gülmezoglu M, Van Look PF. WHO analysis of causes of maternal death: a systematic review. Lancet. 2006;367(9516): 3. Diretrizes da Assistência ao Pré-natal de baixo risco. Secretaria Municipal de Saúde/ Prefeitura Municipal de Porto Alegre, 2006. 4. Programa de Atualização em Medicina de Família e Comunidade (PROMEF). Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade. Artmed, 2007. 5. Duncan BB, Schmidt MI, Giugliani, ER. Medicina Ambulatoria: Condutas de Atenção Primária Baseada em Evidências. 3° ed.Artmed, 2006.