Litíase Urinária.

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1 Litíase Urinária

2 Epidemiologia 5% da população dos países industrializados;
Homens 3:1 mulheres 20 a 50 anos de idade Maior prevalência em países industrializados e tropicais Camadas sociais elevadas Probabilidade 2x maior em indivíduos com história familiar de litíase. A litíase urinária afeta a população numa proporção de três homens para cada mulher, principalmente na faixa entre 20 e 50 anos de idade. Os países industrializados e de clima tropical têm maior incidência de cálculo urinário quando comparados aos países em desenvolvimento, fato decorrente das diferenças entre o tipo de alimentação e da perda hídrica pelo suor. Observa-se também que essa doença acomete mais os indivíduos que compõem as camadas mais altas da pirâmide social. A história familiar de litíase urinária aumenta em cerca de duas vezes a probabilidade de um indivíduo apresentar a doença.

3 Teoria da formação dos cálculos
Teoria da nucleação: iniciada pela presença de cristal ou corpo estranho em uma urina supersaturada com sal cristalizante que favorece o crescimento do cristal; Teoria da matriz do cálculo: uma matriz orgânica de proteínas séricas e urinárias (albumina, globulina) fornece estrutura para deposição de cristais. Estas substâncias estão presentes na urina e incorporadas ao material da matriz; Teoria do inibidor da cristalização: algumas substâncias (magnésio, pirofosfato, citrato, mucoproteínas RNA, glicosaminoglicanas e peptídeos) inibem a formação dos cristais. A ausência ou baixa concentração permite a cristalização.

4 Fisiopatologia - Oxalato de Cálcio
Corresponde a 65% de todos os casos Causa comum: hipercalciúria idiopática hiperabsorção jejunal perdas renais Desmineralização óssea Hiperparatiroidismo, granulomatoses, hipertiroidismo, hipocitratúria, uso de glicocorticóides, hiperuricosúria e hiperoxalúria. Cálculos de oxalato de cálcio É o tipo mais comum de cálculo renal, isolado ou associado a fosfato, correspondendo a mais de 65% de todos os cálculos renais. A causa mais comum de cálculos de oxalato de cálcio é a hipercalciúria idiopática (aumento dos níveis de cálcio urinário sem aumento do cálcio sérico). Os mecanismos envolvidos na hipercalciúria estão relacionados a um aumento na absorção intestinal de cálcio (hipercalciúria absortiva), perda renal de cálcio ou aumento da desmineralização óssea. Outras causas de hipercalciúria incluem: • hiperparatireoidismo primário, • doenças granulomatosas, • feocromocitoma, • uso de glicocorticóides, • hipertireoidismo, • hipocitratúria, • hiperuricosúria e • hiperoxalúria. 4

5 Fisiopatologia Ácido úrico pH <5.5
hiperuricosúria (purinas/ metabol.) Cistina Defeito genético, autossômico recessivo (crom. 2p.16 e mais recentemente 19q13.1) - Absorção anormal, intestinal e tubular renal de aminoácidos dibásicos, como a cistina, ornitina, lisina e arginina. Cálculos de ácido úrico A litíase de ácido úrico está relacionada a pH urinário baixo, pouca ingestão de líquidos e hiperuricemia, geralmente secundária a dieta rica em purinas ou a distúrbios metabólicos, como gota. Quando não estão associados a oxalato de cálcio, os cálculos de ácido úrico são radiotransparentes. Cálculos de cistina Ocorrem em pacientes com cistinúria, que é uma doença autossômica recessiva relacionada ao transporte intestinal e renal da cistina.

6 Fisiopatologia - Estruvita
Composição: estruvita (fosfato amônio-magnesiano) pH > 7.2 Cálculo coraliforme Germes produtores de urease Proteus mirabilis Pseudomona spp Klebsiella Hidrólise da uréia - amônia Cálculos de estruvita Os cálculos compostos de estruvita (fosfato amôniomagnesiano) são relacionados à infecção urinária por germes produtores de urease, principalmente Proteus mirabilis e Klebsiella. Representam o tipo mais comum de cálculo coraliforme. A presença de urease promove a hidrólise da uréia, que por sua vez produz uma base (amônia) que não é completamente neutralizada. Este fato provoca aumento do pH urinário e deposição dos cristais de estruvita.

7 Localização

8 Quadro Clínico Dor: cólica (obstrução aguda do sistema coletor)
Febre (infecção urinária) Sepse (infecção + obstrução) = DESOBSTRUÇÃO Pródromos freqüentes náuseas e vômitos, hipotensão, hipersudorese, sialorréia Características típicas caráter intermitente; Sem posição de alívio; Localização mal definida, visceral; Piora com a ingesta hídrica; Irradiação inguinal ou genital homolateral. A dor tipo cólica é o sintoma mais freqüente de litíase urinária e está diretamente associada à obstrução aguda do sistema coletor. Assim, pequenos cálculos localizados nos cálices geralmente não são causadores de um quadro agudo de dor lombar. Os cálculos localizados na pelve renal podem produzir obstrução intermitente do sistema coletor e portanto são capazes de promover dor em cólica nos períodos em que determinam obstrução. Os cálculos coraliformes estão associados a quadros oligossintomáticos, já que na maior parte das vezes não provocam obstrução do fluxo urinário. A presença de febre junto a um quadro de cólica renal alerta para a possibilidade de infecção urinária associada. Se houver obstrução do trato urinário concomitante ao quadro infeccioso, existe risco elevado de sepse urinária e a desobstrução deve ser efetuada imediatamente.

9 Exames complementares
Exame de urina: hematúria, cristalúria e piúria. Ultrassonografia: analisa a integridade do parênquima renal e o grau de dilatação do sistema coletor, além de detectar os cálculos. Radiografia simples de abdome: identifica 85% dos casos de litíase (depende da opacidade do cálculo). Urografia excretora: avalia a integridade do parênquima, função renal (vel. de eliminação do contraste), obstrução do fluxo urinário e sist. coletor. Tomografia: tipos de cálculo e dilatação do ureter.

10 Abordagens A abordagem imediata depende de:
Tamanho do cálculo e probabilidade de eliminação espontânea, complicações médicas, obstrução grave, infecção e sintomatologia. Indicações para hospitalização: Hidronefrose; Sintomas graves: febre > 38 º, dor, vômitos com desequilíbrio hidroeletrolítico; Anúria; Insuficiência renal aguda.

11 Tratamento Terapêutica da dor da obstrução da insuficiência renal
da infecção do cálculo (normalmente diferido, mas com uma progressiva tendência a poder ser resolvido na urgência em algumas situações)

12 Tratamentos OBSTRUÇÃO nefrostomia percutânea cateterização ureteral
INSUFICIÊNCIA RENAL alívio da obstrução considerar hemodiálise correção eletrolítica controle da diurese DOR analgésicos redução da diurese restrição hídrica AINE relaxantes musculares antiespasmódicos

13 Cólica Renal - Tratamento
INFECÇÃO alívio da obstrução antibioterapia dirigida cefalosporinas ou quinolonas? aminoglicosídios ajustados à função renal drenagem de coleções purulentas CÁLCULO Prevenção REFORÇO HÍDRICO +++ Restrição de oxalatos dieta pobre em purinas Terapêutica minimamente invasiva Terapêutica Cirúrgica Endoscópica “Aberta”

14 Litotripsia por ondas de choque extracorporais (LOCE)
Resultados 80-90% de sucesso nos cálculos renais < 2cm 50-60 % de sucesso nos cálculos do ureter médio A taxa de sucesso eleva-se a valores muito mais elevados, próximos dos 100% quando associada a outras modalidades terapêuticas O método baseia-se na emissão de ondas acústicas de maior amplitude e menor freqüência que as ondas ultra-sônicas. Por isso perdem pouca energia ao atravessar os tecidos. As ondas de choque caracterizam-se pela geração em curto espaço de tempo de um súbito gradiente de pressão em um pequeno espaço físico. Estas ondas são capazes de promover a fragmentação de materiais que tenham densidade acústica diferente daquela em que a onda foi gerada. Quando a energia mecânica produzida pela onda acústica ultrapassa a força de coesão do cálculo, este é, então, fragmentado. Como é uma forma de tratamento não-invasiva e com baixo índice de complicação, a LEOC ganhou rápida aceitação no meio urológico. 14

15 Litotripsia mecânica Vias de Abordagem
Uretero(reno)scopia – Abordagem retrógrada Nefrostolitotomia percutânea – Abordagem anterógrada Indicações cálculo coraliforme ou > 2,5 cm cálculo de cistina (litotrícia ultrassónica)‏ anatomia contraindicando LOCE anomalias uretéricas estenosantes divertículos caliciais

16 Ureteroscopia Taxas de Sucesso 99% nos cálculos distais
70-80% nos cálculos médios 70% nos cálculos proximais É uma excelente abordagem para os cálculos distais do ureter, permitindo elevadas taxas de sucesso imediato Também pode ser usada nos cálculos proximais do ureter embora com mais riscos que a LOCE Permite o uso de: ureterolitoextracção litotrícia 16

17 Cirurgia Aberta Ureterolitotomia Pielolitomia
Nefrolitotomia anatrófica e radiária Cistolitotomia suprapúbica transuretral

18 Cirurgia Aberta Ureterolitotomia 18

19 Cirurgia Aberta Nefrolitotomia radiária anatrófica Pielolitotomia 19

20 Cirurgia Aberta Cistolitotomia transuretral suprapúbica Cistolitotomia
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