FASES CLÍNICAS DO TRABALHO DE PARTO.

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1 FASES CLÍNICAS DO TRABALHO DE PARTO

2 Teorias Sobre o Início do Trabalho de Parto
Não está esclarecida a causa que inicia o trabalho de parto. Acredita-se que os fatores responsáveis sejam múltiplos, complexos e inter-relacionados. O principal fator no determinismo do parto é a relação entre o estrogênio e a progesterona no nível celular do miométrio. O aumento do estrogênio leva ao aumento de receptores celulares de estrogênio, de ocitocina, e da síntese de prostaglandinas (principalmente a PGE2 e a PGF2-alfa). A queda dos níveis de progesterona contribuem para desfazer o “bloqueio” da musculatura uterina.

3 Literatura clássica Friedman
Dilatação Preparatório Dilatação Expulsivo Pélvico Dequitação Dequitação 4° período ° período

4 Fase do Pré-parto Período que precede o parto em aproximadamente duas a quatro semanas. E caracterizada por: descida do FU em 2 a 4 cm, adaptação do polo fetal ao estreito superior, abaixamento e centralização do colo, apagamento e início da dilatação. Aumento da atividade uterina e expansão do segmento inferior. Emissão de mucosidade Formação da bolsa das águas.

5 Fase de dilatação ou 1° período
Inicia-se com a intensificação das contrações uterinas, que promovem a cervicodilatação ativa e termina com a dilatação completa do colo (10 cm). O orifício do colo se amplia gradativamente graças ao aumento gradual e progressivo da atividade uterina. Com a dilatação completa forma-se o canal do parto - continuidade entre útero e vagina - constituído pelo segmento inferior, colo dilatado e vagina. Nas primíparas, o colo primeiro se esvaece para depois dilatar-se . Nas multíparas, o esvaecimento e a dilatação são concomitantes.

6 Dilatação do colo: Tracionamento do segmento inferior e do colo pela contração do corpo uterino. Ação direta da apresentação fetal.

7 Apagamento e a dilatação do colo
Primípara Multípara

8 Fase de dilatação ou 1° período
A dilatação do colo, se processa graças ao efeito de tração das fibras longitudinais do corpo e secundariamente pela pressão exercida pela apresentação fetal ou pela bolsa das águas atuando em forma de cunha. O somatório das forças - metrossistoles e prensa abdominal - determina a descida da apresentação pelo canal do parto, o que leva, por efeito compressivo, à eliminação do conteúdo retal e vesical, passa a pressionar o períneo em direção à fenda vulvar, que se entreabre e permite a liberação do polo que lhe distende, completando-se a expulsão . Logo após a expulsão fetal, modificam-se a posição e o tamanho do útero - que a palpação, mostra-se como um corpo duro e redondo que atinge a cicatriz umbilical.

9 Inter-relação entre a descida da apresentação e a dilatação cervical.
Curva de dilatação cervical (período de dilatação), fase latente e fase ativa. Inter-relação entre a descida da apresentação e a dilatação cervical.

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11 Fase de Expulsão ou 2° Período
Inicia-se com a dilatação completa do colo e termina com a saída do feto. Caracteriza-se, pela associação sincrônica, às metrossistoles, da força contratil do diafragma e da parede abdominal - é a prensa abdominal que comprime o útero de cima para baixo e da frente para trás. Na fase de expulsão, as contrações uterinas são cada vez mais intensas e frequentes com intervalos cada vez menores , até atingirem 5 contrações a cada 10 minutos. A descida da apresentação provoca a compressão do reto e da bexiga, o que origina, por via reflexa, os chamados "puxos", vontade de contrair a musculatura abdominal e empurrar o feto comparável ao esforço para a exoneração intestinal.

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13 Secundamento ou 3° Período
O secundamento ou terceiro período do parto, é o estádio que se processa após o desprendimento do feto, e se caracteriza pelo descolamento, descida e expulsão da placenta e das membranas.

14 Descolamento O descolamento placentário ocorre em consequência de contrações uterinas que persistem após a expulsão fetal, diminuindo o volume do útero e aumentando a espessura de sua parede muscular. Reduz-se de forma acentuada, a superfície interna do útero, pregueando-se a zona de inserção da placenta, o que vai ocasionar o seu descolamento. O descolamento se processa em nível da camada esponjosa da decídua, onde ocorre o processo de clivagem. No ponto em que se iniciou o descolamento forma-se o hematoma retroplacentário que é consequência e não causa da separação placentária.

15 Descolamento O descolamento da placenta se efetua obedecendo a duas modalidades: Mecanismo de Baudelocque-Schultze Cuja frequência é de 75%, se dá quanto a placenta, inserida na parte superior inverte-se, e se desprende pela face fetal, em forma de guarda-chuva, o hematoma retroplacentário é eliminado ulteriormente. Mecanismo de Baudelocque-Duncan Cuja frequência é de 25%, estando a placenta na parede lateral do útero a desinserção tem início na periferia da placenta, geralmente pela borda inferior, de modo que o sangue se exterioriza antes da placenta, que se apresenta pela face materna.

16 Baudelocque - Duncan Baudelocque - Shultze

17 Expulsão ou Desprendimento
Na vagina, a placenta provoca nova sensação de puxo, despertando esforços abdominais responsáveis pela expulsão do órgão para o exterior. A dequitação ocorre, normalmente, entre 5 e 10 minutos após o término do período expulsivo. É retardada quando se dá entre 10 e 30 minutos. Configura-se a retenção placentária se os anexos não se descolam após 30 minutos.

18 Quarto Período Considera-se como quarto período a primeira hora após a saída da placenta e anexos. É de fundamental importância nos processos hemostáticos que visam coibir o sangramento oriundo da matriz. No sítio de inserção da placenta, forma-se ferida cruenta, com seus vasos abertos, dando saída a certa quantidade de sangue, até que se obliterem pela retração uterina (ligadura viva de Pinard).

19 Quarto Período Etapas: Miotamponagem:
Imediatamente após a dequitação a musculatura uterina se contrai, reduzindo a tamanho do órgão e promovendo a obliteração dos vasos sangrantes, por compressão, são as chamados ligaduras vivas de Pinard e se constitui a primeira linha de defesa contra a hemorragia. Trombotamponagem: É a formação de trombos nos grandes vasos uteroplacentários, constituindo hematoma intra uterino que recobre, de modo contínuo, a ferida aberta no sítio placentário. É a segunda linha de defesa contra a hemorragia.

20 Quarto Período Etapas: Indiferença miouterina
Torna-se o útero indiferente do ponto de vista dinâmico, alternando fases de contração e relaxamento. Esta etapa é tanto mais duradoura quanto maior a paridade e mais prolongados os três primeiros períodos do parto. O parto prolongado e o excessivamente rápido predispõem à atonia e ao sangramento, pela exaustão muscular. Situações que promovam excessiva distenção uterina como: polidramnia, prenhez múltipla e a macrossomia, igualmente aumentam o tempo de indiferença miouterina. Contração uterina fixa Ao final da primeira hora, o útero apresenta-se, em condições normais, firmemente contraído, completando o mecanismo de hemostasia do quarto período do parto.

21 ASSISTÊNCIA À GESTANTE
EM TRABALHO DE PARTO

22 ASSISTÊNCIA A GESTANTE
EM TRABALHO DE PARTO Conceito: É o conjunto de cuidados, medidas e atividades que têm como finalidade oferecer à mulher a possibilidade de vivenciar a experiência do trabalho de parto e parto como processos fisiológicos, sentindo-se protagonista do processo. Objetivo: É o de se obter ao fim da gestação, um recém-nascido saudável, com plena potencialidade paro o desenvolvimento biológico e psico-social futuro; e também uma mulher/mãe com saúde e não traumatizada pelo processo de nascimento que acabou de experimentar.

23 ASPECTOS ÉTICOS HUMANIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA AO PARTO
ASSISTÊNCIA A GESTANTE EM TRABALHO DE PARTO ASPECTOS ÉTICOS Deve ser abordado com ética profissional aplicável a todas as situações de atenção a saúde Adequada identificação e vestuário dos profissionais de saúde Estabelecimento de boa relação profissional de saúde/parturiente/ família HUMANIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA AO PARTO É um processo que inclui desde a adequação da estrutura física e equipamentos dos hospitais a uma mudança de atitude dos profissionais de saúde e das gestantes. Requer, além de boa vontade, também investimentos.

24 Fase prodrômica, pré-parto avançado
ASSISTÊNCIA A GESTANTE EM TRABALHO DE PARTO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE VERDADEIRO E FALSO TRABALHO DE PARTO Fase prodrômica, pré-parto avançado Atividade uterina compatível com o trabalho de parto Formação de bolsa das águas Perda de tampão mucoso - ou “sinal” Colo apagado e dilatado 2 cm nas primíparas e semi- apagado e dilatado 3 cm nas multíparas

25 Dilatação e apagamento progressivo
TRABALHO DE PARTO VERDADEIRO FALSO TRABALHO DE PARTO Contrações Regulares Irregulares (Braxton Hicks) Intervalo Decrescente Inalterado Duração Aumento gradativo Intensidade Alterações cervicais Dilatação e apagamento progressivo Polo apresentado Descida progressiva Fixo nas contrações Sem alteração ou retrocesso nas contrações Localização da dor Costas e abdome Apenas no abdome Efeitos da sedação Contrações persistem Contrações desaparecem TRABALHO DE PARTO VERDADEIRO DIAGNÓSTICO DO TRABALHO DE PARTO TRABALHO DE PARTO FALSO

26 ASSISTÊNCIA A GESTANTE EM TRABALHO DE PARTO MOMENTO E PROCEDIMENTOS NA ADMISSÃO/INTERNAÇÃO DA PARTURIENTE Não existe um “momento ideal” para internar a gestante em TP, os casos são individualizados. Anamnese Exame Clínico Exame obstétrico: A ausculta da frequência cardíaca fetal, a medida da altura uterina,a palpação obstétrica. Se existe suspeita de amniorrexe prematura ou sangramento genital, o exame especular deve ser rotina - Toques vaginais Tricotomia Enteroclisma

27 Alimentação Higiene da parturiente Posição de parturiente Salvo raras exceções, a parturiente não deve ser obrigada a permanecer no leito. Amniotomia O mais tardiamente possível. Partograma: É a representação gráfica do trabalho de parto que permite acompanhar sua evolução, documentar, diagnosticar alterações e indicar a tomada de condutas apropriadas para a correção destes desvios, ajudando ainda a evitar intervenções desnecessárias. Uso obrigatório e todas as maternidades - OMS 1994

28 Vigilância clínica da vitalidade fetal
Acompanhamento durante o trabalho de parto (suporte psicossocial): O parto constitui um dos pontos fundamentais da vida psico-sexual da mulher. Assim, quando é vivenciado com dor, angústia, medo e isolamento, pode levar a distúrbios psicológicos, afetivos emocionais, podendo influenciar o relacionamento mãe/filho, além de sua vida afetiva e conjugal.

29 Controle da dor no trabalho de parto
Acompanhamento no parto (papel da doula) Mulher com ou sem treinamento específico que presta constante apoio à gestante e seu acompanhante durante o trabalho de parto. Métodos não farmacológicos Método psicoprofilático (Dick-Read, Bradley e Lamaze) Acupuntura Estimulação elétrica transcutânea Métodos farmacológicos sistêmicos Via preferencial IV e IM, raramente a via inalatória Os opióides são os agentes mais empregados (Meperidina - 50 mg)

30 Controle da dor no trabalho de parto
Métodos farmacológicos regionais Bloqueio do nervo pudendo interno - origem S2, S4 Inervam o períneo, vagina, reto e parte da bexiga: Técnica e droga Analgesia péridural contínua e de bloqueio único Vantagens: Ausência de dor Efeito prolongado Controle de intensidade e extensão do bloqueio Ausência de depressão respiratória e fetal Versatilidade em situações especiais Raquianestesia

31 Assistência ao período expulsivo
Puxos maternos Sala especial de parto Quando a evolução do parto é normal, não há indicação de transferência da parturiente do pré-parto para a sala de parto no período expulsivo. O pré-parto e parto podem ser atendidos na mesma sala. Labor and delivery room - LDR “Sala PPP” Posição materna Laborie-Duncan - ampliar o estreito inferior e, alargando o períneo e a vulva Bonnaire-Bué - flexão moderada Crouzat-Walcher - amplia o estreito superior

32 Assistência ao período expulsivo
Cuidados com o períneo Manobra de Ritgen - técnica de proteção do períneo durante a expulsão do polo cefálico Laceração de períneo e episiotomia Clampeamento do cordão e cuidados imediatos com o RN O clampeamento tardio (ou ausência de clampeamento) é o modo fisiológico de tratar o cordão, e o precoce é intervenção que deve ter indicações precisas (OMS). A assistência ao RN começa com o parteiro logo após o desprendimento da cabeça.

33 Assistência à dequitação
Consta de três tempos fundamentais: Descolamento: Baudelocque-Schultze (B.S.) - 75% Baudelocque-Duncan (B.D.) - 25% Descida Expulsão Revisão da placenta, dos anexos e do canal de parto

34 O RESULTADO DA ASSISTÊNCIA
ESTE DEVERÁ SER O RESULTADO DA ASSISTÊNCIA AO PARTO FEITA COM CIÊNCIA PACIÊNCIA CONSCIÊNCIA E

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