Análise do Líquido CéfaloRaquidiano (LCR)

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1 Análise do Líquido CéfaloRaquidiano (LCR)
Prof. MS. Maurício A. Gomes Heleno

2 Objetivos Didáticos Aprender como se colhe o LCR;
Descrever a aparência do LCR normal e do infeccioso; Definir xantocromia e dizer seu significado; Diferenciar as características hemorrágicas do LCR para definição de HIC ou colheita traumática; Contagem celular total e diferencial

3 Referências Bibligráficas
STRASINGER, SK. Uroanálise e fluidos biológicos. 3o edição Ed. Premier Ltda., 2000. MOTTA, VT. Bioquímica Clínica: Princípios e Interpretações. 5a ed. Medbook, 2009.

4 Colheita de Amostras O LCR é colhido, normalmente, por punção lombar (entre a3a. e a 4a. ou entre a 4a. e a 5a. vértebra lombar. Amostra colhida em 3 tubos estéreis marcados 1, 2 e 3. Tubo 1: análise bioquímicas e sorológicas Tubo 2: análise microbiológica Tubo 3: contagem celular

5 Após as análises em cada tubo, os sobrenadantes podem ser reunidos em um “pool” e congelados para posteriores análises bioquímicas e sorológicas A amostra para contagem de células deve ser refrigerada, caso a contagem não seja feita em uma hora. A amostra para a microbiologia deve ser mantida à temperatura ambiente e analisada o mais depressa possível.

6 Características do LCR
Aparência: Normalmente cristalina, pode fornecer informações diagnósticas importantes. Cristalina Opaca ou turva Leitosa Xantocrômica Sanguinolenta

7 Amostra opaca, turva ou leitosa pode indicar hiperproteinorraquia, alta concentração de lipídios ou leucócitos (infecção). Cuidado!!!! As amostras podem ser extremamente contagiosas. Durante o manejo usar luvas, máscara e óculos. Centrifugar em tubos fechados

8 Xantocromia indica coloração rosada, laranja ou amarela.
Normalmente indica a presença de produtos de degradação dos eritrócitos. Varia de cor em função da quantidade sangue e do tempo que este permanecer no LCR.

9 Rosa: quantidade muito pequena de oxi-hemoglobina;
Laranja: forte hemólise; Amarela: conversão da oxi-hemoglobina e bilirrubina não-conjugada. Outras causas da xantocromia: niveis séricos de bilirrubina elevados, caroteno, hiperproteinorraquia, melanoma.

10 Punção Traumática Se o LCR estiver muito sanguinolento:
Hemorragia Intracraniana (HIC) Acidente de punção (Punção Traumática-PT) Determinação da causa por meio de 3 exames visuais das amostras colhidas:

11 1- Distribuição desigual do sangue:
HIC causa distibuição uniforme nos 3 tubos; PT causa maior concentração no tubo 1. 2- Formação de coágulos: HIC: sg não tem fibrinogênio suficiente para formar coágulos. Lesões na BHE permitem a presença de coágulos, mas o aspecto do LCR não é sanguinolento; PT pode formar coágulos (fibrinogênio plasmático)

12 3- Sobrenadante xantocrômico:
HIC: hemácias por mais de 2 horas no LCR => hemólise PT: não há tempo para hemólise. Falso positivo por introdução de proteínas séricas no LCR.

13 Observação da xantocromia em LCR sanguinolento:
Centrifugar em tubo de micro-hematócrito Examinar contra fundo branco A presença de macrófagos com hemácias fagocitadas é um dado seguro de hemorragia intracraniana

14 Contagem Celular Leucócitos são encontrados rotineiramente no LCR. A presença e significado das hemácias no LCR => Aparência da amostra. A contagem celular deve ser feita imediatamente (granulócitos e hemácias lisam-se em uma hora e 40% dos leucócitos desintegram-se depois de duas horas.

15 LCR de um adulto normal => 0 a 5 leucócitos /mL;
Mais elevado em crianças e em recém-nascidos encontra-se até 30 células mononucleares/ mL Amostras com até 200 leucócitos ou 400 hemácias/ mL são transparentes, portantos todas as amostras devem ser analisadas ao microscópio

16 Câmara de Fuchs-Rosenthal
A câmara de Fuchs-Rosenthal apresenta uma área de contagem quadriculada que consiste de um quadrado de 4mm x 4mm. Esta área de 16mm² está dividida em 16 quadrados de 1mm².

17 1mm 4 mm

18 Cada quadrado de 1mm² está sub-dividido em 16 pequenos quadrados de 1/16mm².

19 A lamínula é posicionada para que cubra ambas as áreas quadriculadas da câmara de contagem.
A lamínula confina o líquido na câmara e regula a profundidade do líquido. A profundidade é 0,2mm. O volume é 3,2 mm3 (16mm² x 0,2mm).

20 Cálculos para a Câmara de Fuchs-Rosenthal
Se toda a área quadriculada for contada sem diluição da amostra, dividir o número final de células contadas por 3,2. Células/μL= nº de células contadas x diluição 3,2

21 Como encher a câmera de contagem
A lamínula para câmera de contagem previamente limpa é posicionada de tal modo que cubra ambas as áreas quadriculadas da câmera de contagem. A câmera é preenchida tocando a ponta de uma micropipeta ou tubo capilar no ponto onde a lamínula e a plataforma se encontram em um lado.

22 Como contar as células Contar da esquerda para direita e da direita para a esquerda (como uma serpente). Se os quadrados estiverem limitados por linhas triplas o limite é a linha central, e se estiverem limitados por linhas duplas o limite é a linha externa. Contar as que tocam o limite inferior e direito.

23 A área quadriculada fica mais visível quando o condensador é baixado e a intensidade da luz diminuída. Girar para a objetiva de 40x cuidadosamente. Sempre que for remover a câmera de contagem girar para a objetiva 10x.

24 Contagem diferencial A identificação dos tipos celulares presentes no LCR é de grande valor diagnóstico. A contagem diferencial deve ser feita em um esfregaço corado e não na câmara de contagem devido a possibilidade de observação de células anormais com importância diagnóstica.

25 A contagem diferencial na própria câmara de contagem só deve ser feita quando a quantidade de LCR for insuficiente. A amostra deve ser concentrada antes da preparação do esfregaço por um dos métodos abaixo: Filtração Sedimentação Citocentrifugação Centrifugação comum

26 Após a centrifugação, retira-se o sobrenadante para outros exames, deixando apenas uma pequena quantidade para ressuspender as células. Após a concentração e ressuspensão da amostra, faz-se um esfregaço seco ao ar e corado (Leishman, Wright)

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28 Na contagem diferencial devem ser contadas 100 células, que serão classificadas e registradas em termos de porcentagem. Se o número de células for baixo e não for possível contar 100 células, registra-se apenas o número de tipos celulares encontrados

29 Relação entre a contagem na câmara e na amostra centrifugada
Esfregaço 0-40 1-5 20-100 6-10 60-150 11-20 20 250 Fonte: Strasinger

30 Significado das células normais
O LCR normal apresenta principalmente Linfócitos e Monócitos (70:30 nos adultos), mas também alguns Neutrófilos. Nas crianças predominam os monócitos.

31 Com o número de leucócitos aumentado, a contagem diferencial fornece informações diagnósticas sobre o tipo do M.O. causador da infecção. A presença de um grande número de neutrófilos pode indicar meningite bacteriana. Se a contagem de linfócitos e monócitos for alta, há indício de meningite viral, tuberculosa, fúngica ou parasitária

32 Uma contagem celular (leucócitos) muito baixa – menos de 25 células por mm3 - com grande número de linfócitos é indício de Esclerose Múltipla.

33 Significado das células anormais
Considera-se anormal a presença de um número elevado de neutrófilos (pleocitose), assim como a presença de leucócitos imaturos, eosinófilos, plasmócitos, macrófagos, células teciduais (plexo coróide, ependimárias e malignas)

34 Macrófagos aparecem de 2-4 horas após a introdução de hemácias no LCR ou após punções repetidas.
A presença de um grande número de macrófagos com hemácias fagocitadas é indicativo de hemorragia prévia (HIC)

35 Eosinófilos em grande número podem indicar infestação parasitária (neurocisticercose) ou reações a proteínas estranhas no LCR.

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37 A pesquisa de bandas oligoclonais no líquor tem grande importância no diagnóstico e no seguimento de processos inflamatórios do sistema nervoso central (SNC).

38 Essas bandas são imunoglobulinas sintetizadas por um ou poucos clones de plasmócitos, derivados de linfócitos B, em resposta à presença contínua de um antígeno único e altamente específico. Podem ser encontradas em mais de 90% dos pacientes com esclerose múltipla, mas não constituem indícios exclusivos dessa doença.