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Valvulopatias adquiridas
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Aspectos históricos 1953 – Gibbon ... Máquina de CEC
1956 – Lillehei ... Comissurotomia aberta 1957 – Lillehei ... Anuloplastia mitral aberta 1958 – Zerbine ... Comussurotomia aberta 1960 – Starr ... Válvula de bola 1965 – Binet ... Válvulas heterólogas 1970 – Braile ... Brasil ...pericárdio bovino 1977 – Nicoloff ... Prótese duplo folheto
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Estenose Mitral Definição
Condição em que, pela restrição à abertura dos folhetos valvares, há uma redução da área valvar mitral, levando a formação de um gradiente de pressão diastólico entre o AE e o VE.
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DIAGNÓSTICO DAS VALVOPATIAS ADQUIRIDAS
1.2. História natural 10 a 20 anos sem sintomas. Evolução da CF II p/ CF IV entre 5 e 10 anos. Olesen et al : - sobrevida de 62 % em 5 anos, % em 10 anos em CF III e - apenas 15 % em 5 anos em CF IV
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Estenose Mitral Definição
* Área valvar mitral (AVM) = 4-6 cm2 * Formação de gradiente pressórico quando AVM inferior a 2,5 cm2 * AVM entra 2,5 e 4 cm2 - gradiente pressórico não significativo – sem repercussão hemodinâmica
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Estenose Mitral Etiologia e epidemiologia
Cardiopatia reumática representa 95% das causas de EM Mas também : Congênita, endocardite infecciosa, Diagnóstico geralmente entre 20 e 40 anos
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Estenose Mitral Fisiopatologia
Obstrução ao fluxo entre AE e VE durante a diástole Formação de um gradiente de pressão transvalvar Aumento da pressão no leito veno-capilar pulmonar Congestão pulmonar Transmissão para o leito arterial Hipertensão pulmonar Baixo débito cardíaco
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Estenose Mitral Manifestações clínicas
1° queixa = Dispnéia aos esforços Ortopnéia Fadiga e Tosse com hemoptise – capilares ou pequenas veias brônquicas Dor torácica – distensão do tronco da A. pulmonar Rouquidão – Sd. Ortner (n. laringeo recorrente contra brônquio fonte) Disfagia para sólidos
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Estenose Mitral Eletrocardiograma: Exames complementares
Aumento de AE – 90% dos pacientes: onda P bífida em D2 e índice de Morris em V1 Fibrilação atrial Aumento de VD (hipertensão pulmonar): ondas S amplas em V5 e V6 e ondas R amplas em V1 e V2
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Estenose Mitral Raios X de tórax Exames complementares
Aumento de AE (sinal mais precoce): Perfil com esôfago contrastado – deslocamento posterior do esôfago
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Estenose Mitral Raios X de tórax Exames complementares
Alterações pulmonares: Inversão do padrão vascular Linhas B de Kerley Pequenos nódulos intersticiais difusos (calcificados)
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Ecocardiograma convencional e Doppler
Estenose Mitral Exames complementares Ecocardiograma convencional e Doppler Etiologia reumática – folheto posterior imóvel e espessado Escore de Block Calcificação valvar Grau de espessamento Mobilidade das cúspides Acometimento do aparelho subvalvar
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Ecocardiograma convencional e Doppler
Estenose Mitral Exames complementares Ecocardiograma convencional e Doppler Avalia também: Área valvar mitral Gradiente pressórico Diâmetro do AE Função do VE Trombo intra-atrial (transesofágico – sensibilidade 95%)
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Estenose Mitral Cateterismo cardíaco Exames complementares
Homens com idade >35 anos e mulheres >40 anos ou em pacientes com suspeita clínica ou fatores de risco para doença coronária
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Estenose Mitral Medicamentoso Tratamento
Profilaxia para endocardite infecciosa Não interrompe a progressão da doença Beta bloqueadores (aumenta tempo diastólico) Diuréticos
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Classificação para as indicações de procedimentos
Classe I (excelente): condições em que há evidências e/ou concordância geral de que um dado procedimento ou tratamento é útil e eficaz. Classe II (aceitável): condições em que há evidência coflitante e/ou divergência de opinião acerca da utilidade e eficácia do procedimento ou tratamento. Classe IIa (evidência muito boa): o peso da evidência e da opinião está a favor da utilidade e eficácia.
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Classificação para as indicações de procedimentos
Classe IIb (evidência razoável): a utilidade e eficácia estão bem menos estabelecidas pela evidência e opinião. Classe III (inaceitável): condições em que há evidências e/ou concordância geral de que o procedimento ou tratamento não é útil e, em alguns casos, pode ser danoso.
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Estenose Mitral Intervencionista Tratamento
Valvotomia por cateter balão Cirurgia: comissurotomia (aberta e fechada) substituição valvar
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Estenose Mitral Intervencionista Tratamento
Indicação inquestionável (classe I de evidência): Pacientes sintomáticos (classe II-IV NYHA) com EM moderada à grave (AVM <1,5cm2) Opiniões favoráveis (classe IIa de evidência) Pacientes assintomáticos com EM grave e com HAP grave (PAP sistólica >50mmHg)
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Estenose mitral Indicação cirúrgica Sintomas CF III ou IV
Embolia sistêmica CF II + Fa Independente de sintomas com área < 1 cm2
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Estenose Mitral Troca valvar Tratamento Escore de Block >11
Valva calcificada ou dupla lesão mitral Pacientes classe funcional NYHA III ou IV ou pacientes sintomáticos com HAP muito grave (PAP sistólica >60-80mmHg) Próteses biológicas ou mecânicas
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Próteses Critérios para escolha Mecânicas Crianças e adultos jovens
Pacientes de risco p/ reoperações Pacientes com indicação p/ anticoagulação Anéis valvares pequenos Biológicas Mulheres em idade fértil Pacientes com mais de 70 anos Pacientes com risco de tromboembolismo Pacientes com contra-indicação à anticoagulação
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? Próteses Mecânicas Considerações
Como resultados com a mesma prótese podem fornecer resultados tão diversos Como países com um sistema de saúde bem desenvolvido podem relatar resultados discordantes com a mesma prótese Tromboembolismo x sangramento Melhor performance - MH, SJ, CbMcs, S-E , Omn
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INSUFICIÊNCIA MITRAL
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Definição Patologia na qual o aparelho valvar mitral é incapaz de evitar a regurgitação de sangue do VE para o AE durante a sístole.
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Etiologia Febre Reumática Endocardite Infecciosa IAM, Isquemia
Degeneração mixomatosa Congênita (rara) Calcificação mitral Dilatação de VE Ruptura espontânea da cordoalha
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Epidemiologia Degeneração mixomatosa - países desenvolvidos
Doença reumática- Brasil
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Fisiopatologia
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Insuficiência Mitral Aguda
Contração VE Fração regurgitante >que 50% Sobrecarga Volume e Pressão no AE e VE ↑Pressão de enchimento ventricular ↑ Pressão no AE ↑Pr no leito venocapilar pulmonar Congestão Pulmonar
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Exames Complementares
ECG: ↑AE, ↑VE (1/3 dos pacientes com IM grave); FA Radiografia de tórax: Cardiomegalia- ↑VE e ↑AE(principalmente) Calcificação do anel mitral Linhas B de Kerley
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Exames Complementares
Ecocardiografia com Doppler: Útil para definir a etiologia e avaliar a função ventricular Doppler colorido:estima a gravidade da insuficiência mitral pelo grau de penetração do jato regurgitante no AE
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Exames Complementares
Ressonância magnética: método mais acurado para avaliação não-invasiva do fluxo regurgitante; Cateterismo cardíaco: feito quando há dúvidas no grau de IM pelo Eco-Doppler
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Tratamento Clínico Tratamento definitivo é cirúrgico Assintomáticos:
Não há terapia clínica comprovadamente indicada Na ausência de HAS e com função de VE preservada não há indicação para o uso de terapia vasodilatadora
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Tratamento Cirúrgico Indicações
Pacientes sintomáticos com IM moderada ou grave; Pacientes oligossintomáticos quando: FE < 60% Diâmetro sistólico final VE >45 mm
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Tratamento Cirúrgico Indicações
Quando possível a plastia mitral, conservando a valva nativa, é preferível à troca valvar; Pacientes submetidos à plastia mitral não necessitam de coagulação oral
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Tratamento Cirúrgico Há 3 modalidades possíveis de cirurgia para correção da IM: Reparo da valva mitral Troca valvar mitral com preservação de parte das estruturas subvalvares Troca valvar mitral sem preservação das estruturas subvalvares.
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