CORTICÓIDES EM DERMATOLOGIA

Apresentação em tema: "CORTICÓIDES EM DERMATOLOGIA"— Transcrição da apresentação:

1 CORTICÓIDES EM DERMATOLOGIA
Kátia Sheylla Malta Purim DERMATOLOGIA - HC

2 Objetivos da aula: CORTICÓIDES O que são e como agem
Principais indicações Critérios para a escolha Efeitos adversos Monitoramento do uso Regras gerais CORTICÓIDES

3 INTRODUÇÃO Medicação antiinflamatória efetiva e potente
Vêm sofrendo modificações e melhoras Vantagens: Aplicável em amplo espectro de patologias, rapidez de ação, estabilidade Desvantagens: efeitos colaterais Usos: tópico, intralesional, sistêmico

4 Corticóides sistêmicos Indicações
Doenças inflamatórias Doenças alérgicas: doença do soro, urticária, farmacodermias, dermatite de contato, choque anafilático Doenças auto-imunes: LE, DM Doenças bolhosas: pênfigos e penfigóides

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11 Corticóides sistêmicos Avaliação risco/ benefício
1.Qual a gravidade da alteração subjacente? 2.Por quanto tempo o tratamento será necessário? 3.Qual a dose eficaz prevista? 4.História de fatores de risco (dm,osteoporose, alt. gástricas, tbc, hipertensão, alt. psiquiátricas) 5.Qual preparado deverá ser usado? 6.Outras terapêuticas para diminuir a dose do corticóide e seus efeitos adversos

12 Corticóides sistêmicos Regras básicas do uso terapêutico
1. Iniciar sempre considerando a gravidade da doença 2. Usar sempre a dose mínima considerada eficaz e pelo menor tempo possível 3. Escolher o corticóide mais adequado levando-se em consideração aspectos da potência e efeitos adversos 4. Em tratamentos prolongados, optar por corticóide de meia vida mais curta de preferência via oral

13 Corticóides sistêmicos Regras básicas do uso terapêutico
5. Em tratamentos a longo prazo, considerar esquema de dias alternados 6. Não usar agente de ação longa se a dose vai ser interrompida em poucos dias 7. Prescrever dose total pela manhã 8. Cuidado com interações medicamentosas 9. Orientar o paciente quanto aos efeitos colaterais. monitorar o paciente 10. A interrupção deve ser lenta e gradual

14 Corticóides sistêmicos
Composto Equivalência de Tempo de potência(mg) ação (hs) Cortisona Cortisol(hidrocort.) Prednisona Prednisolona Metilprednisolona Triancinolona Dexametasona , Betametasona ,

15 Corticóides sistêmicos
Esquemas terapêuticos Baixa dose diária (até 15mg/dia) Moderada (15 a 40mg/dia) Altas doses (acima de 40mg/dia) Dose única pela manhã Dias alternados Pulsoterapia (500 a 1000mg/metilprednisolona E.V. em 2 horas)- 1 a 5 dias

16 Corticóides sistêmicos Indicações em relação a dose e tempo de uso
DOSE ALTA (>40MG/ DIA) Tempo curto (até 2 semanas) -processos inflamatórios/alérgicos agudos graves; imuno supressão; dose de ataque em transplantes; quimioterapia em cancer Tempo intermediário (2 semanas a 2 meses) -recidiva de processos inflamatórios graves ou degenera- tivos; imunossupressão; rejeição de transplantes Tempo longo (> 2meses) -raramente utilizado. processos inflamatórios graves, rebeldes ou resistentes

17 Corticóides sistêmicos
DOSE MÉDIA (15-40MG) TEMPO CURTO -PROCESSOS INFLAMATÓRIOS/ ALÉRGICOS AGUDOS LEVES OU MODERADOS TEMPO INTERMEDIÁRIO -EXACERBAÇÃO DE PROCESSOS INFLAMATÓRIOS/ ALÉRGICOS TEMPO LONGO -MANUTENÇÃO DE PROCESSOS CRÔNICOS INFLAMATÓRIOS OU DEGENERATIVOS; CONTROLE DE IMUNOSSUPRESSÃO

18 Corticóides sistêmicos
DOSE BAIXA (5-15MG) TEMPO CURTO -ADJUVANTE NO TRATAMENTO DE PROCESSOS INFECCIOSOS OU INFLAMATÓRIOS AGUDOS LEVES TEMPO INTERMEDIÁRIO INFLAMATÓRIOS CRÔNICOS LEVES TEMPO LONGO -REPOSIÇÃO HORMONAL; MANUTENÇÃO E CONTROLE DE PROCESSOS CRÔNICOS E QUIESCENTES

19 Corticóides sistêmicos
ESQUEMA DE RETIRADA -Até 2 semanas- não há supressão do eixo HHA -Mais de 2 semanas: * > 60mg/dia- retirar 20mg * De 40 a 60mg/dia- retirar 10mg * De 20 a 40mg/dia- retirar 5mg * Até 20mg/dia- retirar 2,5mg (A cada semana ou 2 semanas)

20 ESQUEMAS DE REDUÇÃO DE DOSE
CURTO Até 2 semanas MÉDIO 2 semanas -2 m LONGO Mais de 2 meses ALTA mg/dia Reduzir ½ da dose a cada 3-4 dias Reduzir 1/3 da dose a cada semana Reduzir 1/5 da dose a cada 2 semanas MÉDIA 15 – 40 mg/dia Retirada pode ser abrupta BAIXA mg/dia Retirada pode ser abrupta Reduzir 1/3 da dose a cada 3-4 dias Reduzir 1/4 da dose a cada semana

21 Corticóides sistêmicos
O esquema de dose única usada cronicamente não previne a doença de Cushing iatrogênica Todos os efeitos colaterais são diminuídos ou eliminados no esquema de dias alternados, exceto osteoporose e catarata subcapsular posterior

22 Corticóides sistêmicos
Uso na amamentação -Doses menores que 20mg/dia de prednisona sem problemas -Doses maiores: amamentar após 4 horas da tomada

23 Corticóides sistêmicos
Uso na gestação -Relativamente seguro, apesar da incidência de malformações, retardo no crescimento e mortalidade descritos em animais

24 Corticóides sistêmicos
Situações especiais Supressão do eixo H-H-A Síndrome da retirada dos corticóides Interação medicamentosa

25 Corticóides sistêmicos
Supressão do eixo Hipotálamo-Hipófise-Adrenal (HHA) -Variável de paciente para paciente -Deve ser feita a retirada lentamente -Aumento das doses em casos de stress (infecção, cirurgia)

26 Corticóides sistêmicos
Síndrome da retirada do corticóide -Fadiga -Mal estar -Anorexia -Náuseas -Perda de peso -Hipotensão postural -Mialgias -Depressão

27 Corticóides sistêmicos Interações
DROGA TIPO INTER. EFEITO/CONDUTA Fenitoina, barbitú- Aceleram metab > Necessidade ricos, carbamaze- hepático dos corticóide. Piora pina, rifampicina corticóides doença controlada Antiácidos Reduz biodispo- Evitar uso nibilidade dos corticóides

28 Corticóides sistêmicos Interações
Insulina, hipoglice- Necessidades Ajuste de doses miantes orais, anti- aumentadas Monitorar glicemia hipertensivos, me- pelos GC e pressão arterial dicações para glau- coma, hipnóticos, antidepressivos Digitálicos Corticóides Monitorar níveis de Ca (na hipocalcemia) facilitam toxic. Salicilatos Corticóides re- Cuidado ao reduzir duzem níveis corticóides, pois salici- plasmáticos lato pode ser tóxico

29 Corticóides sistêmicos
MONITORAMENTO 1-Basal Exame físico: -PA, peso, curva de crescimento na criança, exame oftalmológico (catarata) Laboratório: -Eletrólitos, glicose, lipidograma, parasitológico de fezes

30 Corticóides sistêmicos
MONITORAMENTO 2-Seguimento: Exame físico: mensalmente até 3 meses -PA, peso, curva de crescimento na criança, hx de efeitos colaterais -De 6/6 meses exame oftalmológico (catarata, pressão ocular) Laboratório: no 1º mês. A seguir a cada 3-6meses -eletrólitos, glicose, lipidograma, cortisol matinal (próximo da retirada)

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32 CORTICOTERAPIA TÓPICA
Como agem os corticóides tópicos? Quando usar corticóides tópicos? Quais os critérios utilizados na seleção de um corticóide tópico? Fatores que influenciam na absorção tópica do corticóide Quais os cuidados que devemos ter quando usamos corticóides tópicos? Novos corticóides tópicos

33 CORTICOTERAPIA TÓPICA COMO AGEM OS CORTICÓIDES TÓPICOS?
A resposta imunológica é suprimida na presença de excesso de corticóides Vários dos componentes da resposta imunológica e inflamatória podem ser afetados pelos corticóides

34 CORTICOTERAPIA TÓPICA COMO AGEM OS CORTICÓIDES TÓPICOS?
redução de células T inibição de neutrófilos no local da inflamação apoptose de células linfóides inibição de citocinas inibição de monócitos e sua diferenciação em macrófagos, inibindo suas funções fagocíticas e citotóxicas inibição da ação da histamina, síntese de prostaglandinas e a ação dos ativadores do plasminogênio

35 CORTICOTERAPIA TÓPICA QUANDO USAR CORTICÓIDES TÓPICOS?
Doenças dermatológicas caracterizadas por: - Inflamação - Hiperproliferação - Fenômenos imunológicos - Sintomas: queimação e prurido

36 8. FREQÜÊNCIA DA APLICAÇÃO 9. CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS
CORTICOTERAPIA TÓPICA QUAIS OS CRITÉRIOS UTILIZADOS NA SELEÇÃO DE UM CORTICÓIDE TÓPICO? 1. POTÊNCIA 2. VEÍCULO 3. NATUREZA DA LESÃO 4. LOCALIZAÇÃO DA LESÃO 5. EXTENSÃO 6. IDADE DO PACIENTE 7. DURAÇÃO DO TRATAMENTO 8. FREQÜÊNCIA DA APLICAÇÃO 9. CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS

37 CORTICOTERAPIA TÓPICA QUAIS OS CRITÉRIOS UTILIZADOS NA SELEÇÃO DE UM CORTICÓIDE TÓPICO?
1.POTÊNCIA Capacidade de vasoconstrição. Nem sempre correlacionado com o efeito clínico. Fatores que aumentam a eficácia clínica: - Alteração da estrutura molecular: halogenação, metilação, acetilação, esterificação (aumento da atividade farmacológica) - Aumento da penetração através do estrato córneo - Aumento da biodisponibilidade do composto através do veículo

38 Classificados quanto a potência em: -baixa -média -alta -muito alta
CORTICOTERAPIA TÓPICA QUAIS OS CRITÉRIOS UTILIZADOS NA SELEÇÃO DE UM CORTICÓIDE TÓPICO? Classificados quanto a potência em: -baixa -média -alta -muito alta

39 CORTICOTERAPIA TÓPICA QUAIS OS CRITÉRIOS UTILIZADOS NA SELEÇÃO DE UM CORTICÓIDE TÓPICO?
BAIXA POTÊNCIA -HIDROCORTISONA 0,025, 0,5 e 1,0% -ACETATO DE HIDROCORTISONA 0,1- 1,0% -ACETATO DE METILPREDNISOLONA 0,25-1,0% -DIPROPIONATO DE ALCLOMETASONA 0,05% -PIVALATO DE CLOCORTOLONA 0,1% -DESONIDA 0,05% -DEXAMETASONA 0,01-0,1% -FOSFATO SÓDICO DE DEXAMETASONA 0,1% -PIVALATO DE FLUMETASONA 0,03% -FLURANDRENOLIDA 0,0125%

40 CORTICOTERAPIA TÓPICA QUAIS OS CRITÉRIOS UTILIZADOS NA SELEÇÃO DE UM CORTICÓIDE TÓPICO?
MÉDIA POTÊNCIA -DIPROPIONATO DE BECLOMETASONA 0,025% -BENZOATO DE BETAMETASONA 0,025% -VALERATO DE BETAMETASONA 0,1% -BUTIRATO DE CLOBETASONA 0,05% -DESOXIMETASONA 0,05% -VALERATO DE DIFLUCORTOLONA 0,1% -ACETONIDO DE FLUOCINOLONA 0,025-0,01% -FLURANDRENOLIDA 0,025-0,05% -PROPIONATO DE FLUTICASONA 0,005-0,05% -HALCINONIDA 0,025% -ACETATO DE HIDROCORTISONA POMADA 0,1% -BUTIRATO DE HIDROCORTISONA 0,1% -VALERATO DE HIDROCORTISONA 0,2% -FUROATO DE MOMETASONA 0,1% -ACETONIDO DE TRIAMCINOLONA 0,025-0,1%

41 ALTA POTÊNCIA -ACEPONATO DE METILPREDNISOLONA 0,1%
CORTICOTERAPIA TÓPICA QUAIS OS CRITÉRIOS UTILIZADOS NA SELEÇÃO DE UM CORTICÓIDE TÓPICO? ALTA POTÊNCIA -ACEPONATO DE METILPREDNISOLONA 0,1% -AMCINONIDA 0,1% -DIPROPIONATO DE BETAMETASONA 0,05-1,0% -DESOXIMETASONA 0,25% -DIACETATO DE DIFLORASONA 0,05% -ACETONIDO DE FLUOCINOLONA 0,02% -FLUOCINONIDA 0,01%-0,05% -HALCINONIDA 0,025-0,1% -ACETONIDO DE TRIAMCINOLONA 0,5%

42 -PROPIONATO DE CLOBETASOL 0,05% -DIPROPIONATO DE BETAMETASONA 0,05%
CORTICOTERAPIA TÓPICA QUAIS OS CRITÉRIOS UTILIZADOS NA SELEÇÃO DE UM CORTICÓIDE TÓPICO? MUITO ALTA POTÊNCIA -PROPIONATO DE CLOBETASOL 0,05% -DIPROPIONATO DE BETAMETASONA 0,05% -DIACETATO DE DIFLORASONA POMADA 0,05% -PROPIONATO DE HALOBETASOL 0,05%

43 CORTICOTERAPIA TÓPICA QUAIS OS CRITÉRIOS UTILIZADOS NA SELEÇÃO DE UM CORTICÓIDE TÓPICO?
2.VEÍCULO 2.1 Pomada -Mais efetivo para lesões espessas, fissuradas e liquenificadas -Oclusão aumenta penetração -Não indicadas em lesões úmidas e áreas intertriginosas -Não aceitáveis cosmeticamente

44 -Dermatoses agudas e subagudas -Lesões úmidas -Áreas intertriginosas
CORTICOTERAPIA TÓPICA QUAIS OS CRITÉRIOS UTILIZADOS NA SELEÇÃO DE UM CORTICÓIDE TÓPICO? 2.2 CREME -Dermatoses agudas e subagudas -Lesões úmidas -Áreas intertriginosas -Cosmeticamente aceitáveis -Requerem conservantes que podem levar a sensibilização

45 -Freqüentemente contém álcool e propilenoglicol
CORTICOTERAPIA TÓPICA QUAIS OS CRITÉRIOS UTILIZADOS NA SELEÇÃO DE UM CORTICÓIDE TÓPICO? 2.3 SOLUÇÕES, GÉIS E SPRAYS -Couro cabeludo -Freqüentemente contém álcool e propilenoglicol -Podem causar irritação ou queimação quando aplicados em dermatoses agudas, erosões ou fissuras -Quando se deseja veículo não oleoso

46 CORTICOTERAPIA TÓPICA QUAIS OS CRITÉRIOS UTILIZADOS NA SELEÇÃO DE UM CORTICÓIDE TÓPICO?
3.NATUREZA DA LESÃO - Lesões inflamatórias agudas, não espessas, freqüentemente respondem a corticóides de baixa e média potência - Lesões crônicas, hiperceratósicas, liquenificadas ou induradas respondem a corticóides de alta e muito alta potência

47 CORTICOTERAPIA TÓPICA QUAIS OS CRITÉRIOS UTILIZADOS NA SELEÇÃO DE UM CORTICÓIDE TÓPICO?
4.LOCALIZAÇÃO DA LESÃO 4.1 FACE e ÁREAS INTERTRIGINOSAS (AXILAS, INGUINAIS, PERÍNEO, INFRAMAMÁRIAS) - FACE: devido a camada córnea fina e características das estruturas pilosebáceas, é uma área mais suscetível à efeitos colaterais -nas áreas intertriginosas o calor, umidade e auto-oclusão aumentam a penetração do corticóide podendo causar efeitos colaterais locais e sistêmicos. A oclusão da fralda aumenta a penetração -indicados corticóides de baixa potência -caso necessário corticóide de potência mais alta, usar por pouco tempo (2 semanas) 4.2 PALMAS E PLANTAS -corticóides de alta e muito alta potência

48 CORTICOTERAPIA TÓPICA QUAIS OS CRITÉRIOS UTILIZADOS NA SELEÇÃO DE UM CORTICÓIDE TÓPICO?
5.EXTENSÃO -Baixa e média potência em lesões extensas. Diminuir absorção sistêmica. 6. IDADE -Crianças: relação superfície cutânea/ peso. Aumento da absorção sistêmica -Idosos: pele fina e frágil

49 CORTICOTERAPIA TÓPICA QUAIS OS CRITÉRIOS UTILIZADOS NA SELEÇÃO DE UM CORTICÓIDE TÓPICO?
7.DURAÇÃO DO TRATAMENTO -corticóides de muito alta potência: 3 semanas -média e alta potência: até 3 meses. Exceto face e áreas intertriginosas. para tratamento de duração mais longa : preferir terapêutica intermitente -baixa potência: efeitos colaterais são mais raros. Preferir terapêutica intermitente, quando o uso for prolongado, especialmente se a dermatose for extensa -quando a dermatose melhorar o corticóide deve ser descontinuado -caso o uso tenha que ser prolongado, monitorar o paciente quanto aos efeitos colaterais e taxifilaxia

50 8. FREQÜÊNCIA DA APLICAÇÃO
CORTICOTERAPIA TÓPICA QUAIS OS CRITÉRIOS UTILIZADOS NA SELEÇÃO DE UM CORTICÓIDE TÓPICO? 8. FREQÜÊNCIA DA APLICAÇÃO -depende do corticóide selecionado e da região a ser tratada -uma a duas aplicações diárias -aplicar preferencialmente no final da tarde -lesões com camada córnea espessa e onde a medicação é facilmente removida durante as atividades nomais como palmas e plantas, a freqüência pode ser maior -dias alternados, a cada 2 dias, final de semana, pode ser efetivo em condições crônicas e casos selecionados

51 9.CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS
CORTICOTERAPIA TÓPICA QUAIS OS CRITÉRIOS UTILIZADOS NA SELEÇÃO DE UM CORTICÓIDE TÓPICO? 9.CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS -crianças: uso do corticóide de mais baixa potência, que seja efetivo -uso de corticóides sob oclusão, área de fraldas, pode aumentar a absorção em muitas vezes -uso prolongado deve ser evitado em áreas periorbitárias, face e intertriginosas -gravidez: podem causar anormalidades fetais em animais se usados em grande quantidade, de alta potência, sob oclusão, por um período longo. Anormalidades fetais em humanos ainda não relatadas -amamentação: não foram documentados efeitos sobre a lactação. - não aplicar corticóide nos mamilos antes da amamentação

52 associação com outras substâncias (uréia, ac.salicílico)
CORTICOTERAPIA TÓPICA FATORES QUE INFLUENCIAM A ABSORÇÃO TÓPICA DO CORTICÓIDE potência concentração veículo associação com outras substâncias (uréia, ac.salicílico) região do corpo solução de continuidade oclusão distúrbio da ceratinização (alteração da camada córnea, aumenta a absorção em vezes) idade

53 CUTÂNEOS E/OU LOCAIS SISTÊMICOS EFEITOS ADVERSOS
CORTICOTERAPIA TÓPICA QUAIS OS CUIDADOS QUE DEVEMOS TER QUANDO USAMOS CORTICÓIDES TÓPICOS? EFEITOS ADVERSOS CUTÂNEOS E/OU LOCAIS SISTÊMICOS

54 EFEITOS ADVERSOS CUTÂNEOS E/OU LOCAIS
CORTICOTERAPIA TÓPICA QUAIS OS CUIDADOS QUE DEVEMOS TER QUANDO USAMOS CORTICÓIDES TÓPICOS? EFEITOS ADVERSOS CUTÂNEOS E/OU LOCAIS -atrofia da epiderme e derme (face, áreas intertriginosas, pele fotoagredida, idosos) -erupção acneiforme (foliculite, rosácea) -dermatite perioral e periocular -retardo na cicatrização -granuloma glúteo -púrpura, telangiectasias, -estrias -hipopigmentaçao, -hipertricose -mascarar ou agravar dermatofitose -facilitar ou agravar infecção -dermatite de contato: conservantes ou outros componentes do veículo; causado pela molécula do corticóide (reação cruzada com outro de estrutura similar)

55 CORTICOTERAPIA TÓPICA QUAIS OS CUIDADOS QUE DEVEMOS TER QUANDO USAMOS CORTICÓIDES TÓPICOS?
EFEITOS ADVERSOS SISTÊMICOS -uso prolongado e em áreas extensas em crianças ou com o uso de corticóides de muito alta potência -catarata, glaucoma pelo uso periorbital -supressão adrenal ( eixo hipotálamo-pituitária- adrenal) -efeito rebote (psoríase pustulosa) -retardo no crescimento (crianças e púberes) -hipertensão -síndrome de cushing -hipertensão intracraneana benigna -osteoporose

56 CORTICOTERAPIA TÓPICA QUAIS OS CUIDADOS QUE DEVEMOS TER QUANDO USAMOS CORTICÓIDES TÓPICOS?
evitar o uso de corticóides tópicos de alta e muito alta potência em áreas extensas e por tempo prolongado, especialmente em crianças fazer esquema de retirada gradativa quando utilizado por longo tempo. Mudar para corticóides de média e baixa potência alternar com outras modalidades de tratamento em adultos não ultrapassar a quantidade de 50g/ semana de propionato de clobetasol 0,1% ou g/semana de valerato de betametasona 0,1% , pelo risco de supressão das adrenais nas crianças 15g/ semanais 1 tubo= 30g, cobre todo o corpo de um adulto

57 RESUMINDO INDICAÇÕES, EFEITOS E RISCOS SISTÊMICO Controle do uso
Esquemas de retirada TÓPICO - Risco x benefício GESTANTE, NUTRIZ, RN, IDOSO