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PublicouIgor Ribeiro Vilaverde Alterado mais de 8 anos atrás
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AUXÍLIO DIDÁTICO ENDOCRINOLOGIA Fabrício Cassis Galan Professor Substituto da Disciplina de Endocrinologia 23 de agosto de 2010
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Diabetes Mellitus
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Critérios Diagnósticos DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010
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Risco aumentado para DM DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010
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Risco aumentado para DM Perda de 5 a 10% do P 150 min de AF/ semana METFORMINA: GJA e TGD associados a outros FR: HbA1c >6%, baixo HDL, hipertrigliceridemia, HAS, Hx familiar de DM em parente de primeiro grau Monitorar anualmente
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Diabetes mellitus
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Tipos de diabetes Diabetes tipo 1 Autoimune (tipo A) Idiopática (tipo B) Diabetes tipo 2 Diabetes gestacional Outros tipos específicos – Defeitos genéticos da função da célula β – Defeitos genéticos da ação da insulina – Doenças do pâncreas exócrino – Endocrinopatias – Induzidos por drogas ou químicos – Infecções – Formas incomuns de diabetes imunomediado – Outras síndromes genéticas às vezes associadas ao diabetes
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Diabetes mellitus tipo 1 (DM1) Forma mais severa de DM, dependente de insulina (associado a cetose). Início dos sintomas diagnostico (rápido). Comum em indivíduos jovens. 5% a 10% de todos os casos de DM A insulina circulante é praticamente ausente. Níveis de glucagon bastante elevados.
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DM1 - Genética Associação genética menos comum que no DM2 Sinergismo entre fatores genéticos, ambientais e imunológicos Polimorfismo do complexo HLA (40-50%). Marcadores imunológicos positivos: auto- anticorpos: anti-ilhotas, anti-GAD
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Diabetes mellitus tipo 2 (DM2) Mais comum em adultos e associada a obesidade. Fatores genéticos (parentes em primeiro grau ou gêmeos univitelílincos) e ambientais (obesidade e sedentarismo) participam da susceptibilidade a esta doença. Presença de resistência insulínica e síndrome metabólica (HAS, TG, doença aterosclerótica...).
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Fatores de risco para o DM2 > 45 anos Obesidade central Macrossomia e abortos Hipertensão arterial sistêmica (HAS) Hipertrigliceridemia Historia familiar
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Defeitos Metabólicos no DM 2 Adaptado de De Fronzo. Diabetes 1988 Hiperglicemia RESISTÊNCIA À INSULINA RESISTÊNCIA À INSULINA Captação de glicose diminuída Pâncreas SECREÇÃO DEFICIENTE DE INSULINA Produção hepática de glicose aumentada de glicose aumentada Fígado Tecido adiposo e muscular
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Diabetes tipo 1 Diabetes tipo 2 Início abrupto Manifesta-se em qualquer idade Níveis da ↓ insulina Cetose (+) Cetose (+) Pessoas magras Dependente da insulina Associação HLA (+) Auto-anticorpos (+) Início progressivo Manifesta-se adultos mais velhos níveis da insulina ↓, ↑ ou normais Cetose (-) Pessoas obesas ADO ou insulina Associação HLA (-) Auto-anticorpos (-) DIFERENÇAS
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MODY Antes 25 anos de idade, ausência de obesidade. Metabolicamente DMT2, RI, hipertensão arterial. Herança autossômica dominante. Mutações:fator nuclear 4 do hepatócito gene da glicoquinase fator de transcrição hepática1 gene do fator promotor da insulina 1 mutação no gene que codifica TCF2 gene da diferenciação neurogênica N Engl J Med 2001;345:971.
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LADA Diabetes auto- imune latente em adultos Geralmete 30 e 50 anos Habitualmente Dx como DM2 Diferença: presença de um ou mais auto- Acs (anti- GAD é o + prevalente) e níveis do peptídeo C (baixos no LADA e nls ou elevados no DM2) Sem necessidade de insulina por pelo menos 6 a 12m do Dx Em relação ao DM2: tendem a ser mais jovens, <IMC, < prev. de SM e necessidade +precoce de insulina > prev. de outras DAÍ (dç.celíaca, TH, dç. Addison)
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Diabetes Mellitus
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Novidades no Arsenal Terapêutico 2007 Inibidores da DPP-4: Vildagliptina (Galvus) Sitagliptina (Januvia) Saxogliptina (Onglyza) Agonista e Análogo do GLP1: Exenatida (Byetta); liraglutide Incretinomi méticos
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Incretinas (GLP1 e GIP) Hormônios produzidos no intestino após ingestão alimentar. Principal função: estimular produção de insulina pelas células β, de forma glicose- dependente e suprimir a produção de glucagon pelas células α pancreáticas. Hormônios produzidos no intestino após ingestão alimentar. Principal função: estimular produção de insulina pelas células β, de forma glicose- dependente e suprimir a produção de glucagon pelas células α pancreáticas. Efendic S. et al. Overview of incretin hormones. Horm Met Res 2004; 36: 742-746.
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GLP-1
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Células L-intestinais (íleo) Células L-intestinais (íleo) Proglucagon GLP-1 [7-37] GLP-1 [7-36NH 2 ] Células K-intestinais (jejuno). Estimulado por comida gordurosa Células K-intestinais (jejuno). Estimulado por comida gordurosa ProGIP GIP [1-42] GLP-1=Glucagon-Like Peptide-1; GIP=Glucose-dependent Insulinotropic Peptide Adaptado de Drucker DJ. Diabetes Care. 2003;26:2929-2940. GLP-1 e GIP são sintetizados e secretados pelo intestino em resposta a alimentação oral
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As células das ilhotas pancreáticas são alvo para a ação das incretinas GLP-1 = Glucagon-Like Peptide-1 Adaptado Drucker D. Diabetes Care. 2003;26:2929-2940; Wang Q, et al. Diabetologia. 2004;47:478-487. Ingestão Alimentar Célula α Célula β Ilhota Pancreática Incretina Obs: os níveis de GLP-1 e GIP estão reduzidos em obesos diabéticos
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Secreção e inativação do GLP-1 Secreção GLP-1 GLP-1 (9-36) inativo GLP-1 (7-36) ativo Adaptado de Deacon CF. Diabetes 1995;44 (9): 1126 t1/2 = 1 a 2 min DPP-4 DPP-4 = Dipeptidyl peptidase IV
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Análogos de incretinas: resistentes à ação da DPP-4 Maior tempo na circulação Agonista do GLP-1 DPP-4 Análogos e Agonistas do GLP-1 Exenatide-4 Liraglutide Análogos e Agonistas do GLP-1 Exenatide-4 Liraglutide
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Aumenta síntese insulina Diminui resistência insulínica Retarda Esvaziamento gástrico Ação do (Agonista) GLP-1 sobre mecanismos fisiopatológicos do DM2 Demanda de insulina Resistência Insulínica Secreção de Glucagon Influxo de Glicose Quantidade de Células β Glicemia Fornecimento de insulina Secreção Insulina pela Célula ß Inibe a secreção de glucagon e débito hepático glicose Promove diferenciação e reduz apoptose In vitro e em modelos animais Saciedade
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Versão sintética de proteína da saliva do monstro de Gila. Versão sintética de proteína da saliva do monstro de Gila. 53% homólogo ao GLP-1 humano. Resistente à inativação pela DPP-IV. Aplicação subcutânea, 2 vezes ao dia, antes das refeições. Não está aprovada para usar como monoterapia. Exenatide (Exendin-4)
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Diabetes 2001;50:1562-70 Diabetes Care 2005;28:1083-91 Diabetes Metab Res Ver 2004; 20:411-17 http:www.fda.gov/Drugs/Drugsafety Exenatida Proliferação das células em ratos. Perda de peso : 2 a 3 kg. ↓ HbA1c: 0,8 a 1%. Efeitos colaterais: náuseas e vômitos hipoglicemia pancreatites alteração da função renal
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Liraglutide Agonista do receptor do GLP-1. Uma dose diária. Redução da HbA1c: 0,8% a 1,14% Associado a outros ADO: 1,0% a 1,5%. Aprovado pelo FDA para uso clínico em janeiro de 2010. Diabetes Care 2010; 27: 1353-73.
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Inibidores da DPP IV
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DPP-4=dipeptidyl peptidase-4; Adaptado de Unger RH. Metabolism. 1974; 23: 581–593. Ahrén B. Curr Enzyme Inhib. 2005; 1: 65–73. Insulina Glucagon Melhora do controle glicêmico Atividade incretínica prolongada Melhora da função da ilhota Inibidor da DPP-4 Insulina Glucagon Hiperglicemia Resposta incretínica diminuida Disfunção da ilhota DM2 Bloqueio da DPP-4 aumenta a atividade das incretinas e corrige a relação insulina:glucagon no DM2
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Gliptinas Conveniência posológica: terapia oral Mecanismo fisiológico: aumento do GLP-1 em resposta à refeição. Mecanismo de ação múltiplo: Aumenta a secreção de insulina glicose dependente; Controla a hiperssecreção de glucagon; Diminui a neoglicogênese hepática; Discreta redução na resistência à insulina. Não aumenta peso Pode ser utilizado na IRC (necessário ajuste da dose)
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Gliptinas > risco de hipoglicemia quando associado à insulina ou secretagogo de 0,8 a 1,8% HbA1C em monoterapia. Não causam hipoglicemia Efeitos adversos: nasofaringite (7,5%), cefaléia (7%) e tontura (6%).
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Comparação dos efeitos do agonista de GLP-1 e inibidores de DPP- 4 ParâmetrosExenatidaInibidores de DPP- 4 Secreção de insulina Secreção de Glucagon Função da célula beta Perda de peso Esvaziamento gástrico Via de administraçãoSubcutâneaOral Efeitos adversosnáuseaNasofaringite, cefaléia Hipoglicemia
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Análogos da amilina Hormônio cossecretado com insulina Ações: ingestão alimentar esvaziamento gástrico Supressão da secr. pós- prandial de glucagon
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Análogos da amilina Pranlintida (Symlin): Administração SC, pré- prandial DM 1 ou 2 TTO adjunto de pctes que usam insulina às refeições, com ou sem uso de MTF ou SU 0,5- 0,7% na HbA1C EC: náusea, peso www.diatribe.us/.../symlin_bottles_large.jpg
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Antidiabéticos Orais: Classes ClasseDrogas Disponíveis Inibidor alfa-glicosidase Acarbose, miglitol GlitazonasPioglitazona, rosiglitazona BiguanidasMetformina GlinidasRepaglinida, nateglinida SulfoniluréiaGlimepirida, glipizida, gliclazida, glibenclamida e clorpropamida
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Diabetes Mellitus
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Diabetes mellitus Fenômeno de Somogyi x alvorescer: Somogyi: hiperglicemia matinal de rebote a uma hipoglicemia na madrugada. CD: comer antes de deitar. Alvorescer: pico de GH durante o sono aumentando a glicemia ( quando as insulinas já estão perdendo o efeito). Insulina baixa e GH alto= hiperglicemia matinal. CD: aplicar NPH da noite um pouco mais tarde. Para diferenciá- los: glicemia as 3 da manhã: no Somogyi vai estar baixo!!!
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Diabetes Mellitus
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Acompanhamento
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Hemoglobina Glicada
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AAS Dose de 75 a 162mg/dia DM1 ou 2 com risco CV aumentado: Homens com > 50 anos Mulheres com > 60 anos Com no mínimo mais um FR maior: Hx familiar de DCV, HAS, tabagismo, dislipidemia ou albuminúria Prevenção secundária nos DM com Hx de DCV Se alergia: CLOPIDOGREL
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Estatinas Metas do PL em DM: CT 40 em homens e >50 em mulheres, TG<150 Estatinas devem ser introduzidas a diabéticos, independente do PL basal em: DCV manifesta Sem DCV franca, mas com >40 anos e que posssuem 1 ou mais FR CV
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Estatinas Pctes de baixo risco (sem DCV, <40 anos): iniciar estatina se: LDL >100, apesar das MEV Múltiplos FR CV
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Imunização nos DM Influenza: anualmente Anti- pneumocócica a cada 5 anos Influenza A H1N1
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TIREOIDE
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Tireoidite de Hashimoto Principal causa de hipo em nosso meio 2º lugar: pós- iodoterapia 3º lugar: hipo pós- Cx TH: principal característica auto- Acs positivos Anti- TPO: 80 a 95% Anti- tireoglobulina: até 60% > risco de linfoma primário de tireoide
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Diagnóstico diferencial Hipotireoidismo central: T4 livre baixo, com TSH inapropriadamente normal, baixo ou alto Sintomas insidiosos Teste do TRH
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Drogas que interferem com o tratamento
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Hipotireoidismo É uma das doenças rastreadas na triagem neonatal no Brasil, além de: fenilcetonúria, doença falciforme e fibrose cística
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Doença de Graves 60 a 80% dos casos de hipertireoidismo Incidência maior entre 20 e 40 anos 8 a 10x mais frequente em mulheres QC: bócio difuso, oftalmopatia, mixedema pré- tibial QC atípico: ginecomastia, aceleração da velocidade de crescimento, osteoporose precoce Idosos: hipertireoidismo apatético Trab: + em 80 a 90% Anti- TPO: até 85% Anti- Tg: + em 50% dos pctes
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Doença de Graves
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Diagnóstico diferencial Dç. Plummer: nódulo autônomo, em geral com mutação ativadora no R de TSH; cintilografia: nódulo quente com supressão do restante da glândula Factícia: captação baixa, Tg baixa Hashitoxicose: captção baixa, Tg alta; destruição auto- imune do parêmquima tireoidiano, auto- Acs +
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Nódulos tireoidianos Quando puncionar: Nódulo palpável Nódulos com mais de 1cm Características US sugestivas de malignidade: Microcalcificações Hipervascularização central Bordas irregulares Hipoecogenicidade Ausência de halo hipoecóico Aumento do diâmetro AP Crescimento >20% em 1 ano
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Nódulos tireoidianos Quando é dispensável a punção: Pcte com tireotoxicose e nódulo quente (apenas 1 a 2% malignos)
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Câncer de tireoide Principal tipo histológico: Ca papilífero Predomina em mulheres TTO: tireoidectomia total Seguimento é feito pela dosagem da TIREOGLOBULINA; se houver elevação: RECIDIVA Tipo histológico + agressivo: anaplásico
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DISLIPIDEMIA
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Dislipidemia
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Dislipidemia
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Dislipidemia
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Dislipidemia
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Dislipidemia
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Dislipidemia
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Dislipidemia
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Dislipidemia Drogas que atuam predominantemente no LDL: estatinas, ezetimibe e colestiramina Estatinas: inibem HMG- CoA redutase. Suspender a droga se: transaminases >3x o LSN, 10x CPK ou aumento menor com queixas musculares Contra- indicada nas hepatopatias agudas
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Dislipidemia
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Dislipidemia Estatina de escolha na IRC: ATORVASTATINA Estatina de escolha no pcte com HIV/ AIDS: PRAVASTATINA pctes com hipotireoidismo e dislipidemia às custas de LDL: PRIMEIRO CORRIGIR O HIPOTIREOIDISMO
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Dislipidemia Ezetimibe: inibe lipase intestinal Ação sinérgica com as estatinas Raros EC Colestiramina: sequestrante de ác.biliares Única que pode ser usada na gestante Pode levar à def.de vitaminas lipossolúveis (A,D,E,K) Pode piorar a hipetrigliceridemia
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Dislipidemia Drogas que atuam predominantemente nos TG: fibratos, ác.nicotínico e ômega-3 Iniciar TTO de imediato se TG >500 (pancreatite) Fibratos: Atuam em R nucleares PPAR- alfa Não associar a genfibrozila com estatinas!!! Aumentam nível sérico dos anticoagulantes orais!!! Aumentam litogenicidade da bile
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Dislipidemia Ác.nicotínico: Pode levar ao descontrole do DM Principal ef.colateral: flushing (até 85% dos pctes), que pode ser minimizado com AAS, tomar a droga durante as refeições, evitar bebidas alcoólicas e líq.quentes É a que melhor atua sobre o HDL
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Insuficiência adrenal Principal causa: suspensão abrupta de corticoterapia crônica IA primária: adrenalite auto-imune e TB QC: anorexia, fraqueza, fadiga, náuseas, vômitos, hiperpigmentação (apenas na primária), hipoglicemia, hiponatremia, hipercalemia, hipotensão Na secundária não há hiperpigmentação ou sinais de depleção volêmica
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Insuficiência adrenal Dx laboratorial: Cortisol basal 18 exclui IA Melhor teste para IA primária: teste do ACTH Melhor teste para IA secundária: ITT
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Hiperprolactinemia
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Obesidade
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Obesidade Brasil: 40% da população adulta tem excesso de peso, e 10 % obesidade Quando tratar com medicação? Insucesso da abordagem não- farmacológica, quando pcte tem IMC>= 30kg/m² OU >= 25kg/m² com comorbidades relacionadas ao excesso de peso
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Obesidade Medicações aprovadas no Brasil: Sibutramina Orlistat Dietilpropiona (anfepramona) Fenproporex Mazindol Fluoxetina/ sertralina Bupropiona Topiramato
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Sibutramina Inibidor da recaptação de noradrenalina e serotonina Aumenta a sensação de saciedade Pode elevar PA e FC Estudo SCOUT, concluído ao final de 2009, demonstrou aumento de 16% do risco CV não- fatal (IAM, AVC, PCR com necessidade de reanimação) nos pctes tratados com SBT em relação ao grupo placebo
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Sibutramina Duração de 6 anos, com aproximadamente 10 mil pacientes Contra- indicações recomendadas pela ANVISA em janeiro de 2010: Pctes que apresentem obesidade com antecedentes pessoais de dç. cárdio e cerebrovasculares Pctes com DM2, com sobrepeso ou obesidade, associada a mais um fator de risco CV
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PROIBIDA NA EUROPA, MAS NÃO NO BRASIL!!!! SIBUTRAMINA
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Dietilpropiona e Femproporex Estimulam a liberação e bloqueia a recaptação de noradrenalina Efeito anorexígeno Muitos EC com a dietil, e menos com o FPX
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Mazindol Bloqueia a recaptação de Nor nas terminações pré- sinápticas Efeito anorexígeno também
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Orlistat Potente inibidor das lipases do trato GI Redução na incidência de DM2 em pctes obesos Redução da glicemia, PA, circunferência abdominal e perfil lipídico
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Fluoxetina/ Sertralina Inibidores seletivos da recaptação de serotonina Tem sua maior indicação em pctes obesos com depressão, dist. obsessivos- compulsivos, tr. de compulsão alimentar ou apneia do sono A longo prazo, são os que menos mantém a perda sustentada de peso
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RIMONABANTO RETIRADO DO MERCADO, DEVIDO AO AUMENTO DE TR. DEPRESSIVO E RISCO DE SUICÍDIO!!!!! Antagonista do receptor canabinoide CB1
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Sucesso a todos na provas!!!!!!
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