SEDOANALGESIA NA UTI NEONATAL

Apresentação em tema: "SEDOANALGESIA NA UTI NEONATAL"— Transcrição da apresentação:

1 SEDOANALGESIA NA UTI NEONATAL
Paulo R. Margotto IX Simpósio de Perinatologia do Nordeste (12 a 14 de agosto de 2015) Unidade de Neonatologia do HRAS/HMIB/SES/DF Prof. De Neonatologia da Faculdade de Medicina da Universidade Católica de Brasília Fortaleza, CE Praia de Iracema Comissão Organizadora

2 DOR NEONATAL Continuamos ainda machucando os nossos bebês? Por quê?
-falta de conhecimento? -desconhecimento das repercussões a longo prazo? -inadequados métodos para avaliação? “Somos o que somos, mas somos principalmente o que fazemos para mudarmos o que somos” O manuseio da dor do RN é um indicador de qualidade! Thewissen, 2011; Simons,2003;Lawhon,2010

3 UTI Neonatal: experiência dolorosa*
DOR NEONATAL UTI Neonatal: experiência dolorosa* 10s 14dias: 14 proced/dia (1/3-analgésicos) (Estes RN ficam por cerca de 20 min sem manuseio!) (RN de 23 sem – 488 proced dolorosos na UTI Neonatal) -a maioria no primeiro dia -63,6%: aspiração do tubo (a cada 4 hs) Cordero L(2001): 4hs (90RN) x 8 hs (90RN) - 27 sem sem diferenças em: infecção nosocomial/pneumonia associada a ventilação/colonização bact via aérea/reintubação,DBP/mortalidade A redução da aspiração traqueal parece ser segura! *Ambiente barrulhento, caótico,estressante e doloroso! (Margotto PR) Barker,1995;Anand, 2001; Simons,2003;Badr,2010;Carvalho, 2000

4 RN está equipado para saber de onde vem a dor/reação de defesa
DOR NEONATAL O RN sente dor? Até 1980 acreditava-se que não. No entanto, sabemos: -a partir de 12 sem: conexão entre neurônio sensorial e células cuneiformes da columa espinhal semanas: vias incompletas entre coluna espinhal e córtex: -sem sensibilização cognitiva da dor ou da fonte -capaz de retirada reflexa a estimulo doloroso semanas: conexões completas -percepção dolorosa cortical é possível RN está equipado para saber de onde vem a dor/reação de defesa -30 semanas: mielinização completa do tronco cerebral e trato talâmico -37 semanas: todo o trato noceptivo está completamente mielinizado Nervos não mielinizados conduzem impulsos tão bem quanto os mielinizados Puchalski M, 2002 Margotto.PR

5 -24º - 246 seman: ZONA CINZENTA
RN PRÉ-TERMO EXTREMO: Recomendação Para Reanimação -< 24 seman : sem esperanças de sobrevivência -24º seman: ZONA CINZENTA (considerar o limite de periviabilidade) (reanimação em base individual; intervenções obstétricas; desejo dos pais) -25º seman: reanimação para todos A Sala de Parto é o local mais inadequado para decidir. Dê ao RN o benefício da dúvida Margotto, PR, 2015 Margotto.PR 5

6 DOR NEONATAL Base fisiológica da hiperalgesia
-RN> sensibilidade a dor em relação ao adulto (3 a 10 minutos-Adulto x min- RN) Por quê? Estresse ambiental -RN pré-termos >sensibilidade a dor x RN termo Por quê? -Vias inibitórias descendentes subdesenvolvidas (ativam neuromoduladores que bloqueiam a condução do estimulo doloroso) -Hiperinervação (área lesada) -Proximidade das fibras de toque e dor (corno dorsal da medula espinhal) -alodinia: reação a um estímulo que não provoca dor (troca de fraldas) Apnéia, dessaturação, bradicardia hipertonicidade, mudanças na perfusão Anand, 2001;Puchalsky,2002;Fitzgerald, 2005

7 DOR NEONATAL Base fisiológica da hiperalgesia
-Maior limiar de dor nas extremidades superiores Por quê? Fibras inibitórias descendentes ainda tem que crescer para porção lombar MUITO MAIS DOR NAS EXTREMIDADES INFERIORES -Inabilidade inata de enfrentar a dor o método primário: SUCCÃO (estimula as fibras sensoriais que bloqueiam a transmissão da dor) Importância dos cuidadores na implementação do Cuidado do Desenvolvimento Anand, 2001; Puchalsky,2002; Lawhon,2010

8 DOR NEONATAL Córtex cerebral: RM funcional Ranger M e Grunau R (2015) (a partir dos estudos de Goksan S,2015) Os RN a termo saudáveis apresentam alguns aspecto de dor de forma semelhante aos adultos “Matriz dolorosa”:complexa rede de atividade cerebral subjacente à dor: tálamo, córtex somatosensorial e amígdala* (exceto esta no RN) A resposta ocorre em limiares sensoriais mais baixos confirma a sensibilidade dos RN à dor Goksan S, 2015) *se desenvolve cedo; envolvida nos processos emocionais

9 Ativação bilateral significativa do córtex somatosensorial e motor
DOR NEONATAL Córtex cerebral: NIRS Bembich S, julho de (espectroscopia cerebral infravermelha: mede a atividade funcional do córtex) 25 RN a termo; no 3º dia de vida;picada no calcanhar para testes metabólicos; enrolados antes do exame; sem prévia experiência dolorosa Ativação bilateral significativa do córtex somatosensorial e motor Mostram algum grau de organização na elaboração do estímulo álgico

10 DOR NEONATAL Repercussões a curto e longo prazo
O desenvol. cerebral ocorre em um ambiente adverso em um momento crítico -são produzidas dezenas de milhares de células cerebrais por minuto! (neurônios corticais: aumentam 10x mais entre 17-32sem (pico entre 28-32sem) são programadas para locais específicos no cérebro A superestimulação de uma via neural (dor) pode levar a uma subestimulação ou subdesenvolvimento de outra via Rabinowicz,1996;Puchalski,2002;Als, 2004

11 DOR NEONATAL Repercussões a curto e longo prazo
As respostas comportamentais e fisiológicas a dor repetitiva pode: - Extensão da Hemorragia intraventricular ou contribui diretamente (Anand,1998,2001) -Mainous et al(2007):punção de calcanhar (12 RN) com HIV

12 DOR NEONATAL Repercussões a curto e longo prazo Dor repetitiva
Lesão neuronal (excessiva ativação de N-Metil-D-Aspartato e influxo de cálcio) com apoptose dos neurônios da subplaca; Atraso do desenvolvimento da mielinização Modificações na microestrutura cerebral Modificações nos hormônios do estresse:vulnerabilidade ao estresse -Alterações comportamentais (aumento da ansiedade,sensibilidade alterada a dor, distúrbio de atenção, deficientes habilidades sociais, comportamento auto-destrutivo) preferência maior para o álcool Anand, 1999,2000, 2001 Vinall J, 2014

13 DOR NEONATAL Repercussões a curto e longo prazo Dor repetitiva
Buskila D (2003):Avaliação quantitativa da dor:120 RN (60 a termos/60 pré-termos) adolescentes (12-18 anos): ex-pré-termos apresentaram maior sensibilidade a dor somática com significância maior nas meninas Os pré-termos podem ser mais pronos a desenvolveram síndromes dolorosas no futuro

14 DOR NEONATAL Repercussões a curto e longo prazo Dor repetitiva
Hohmeister, 2010:resposta cerebral a dor-estímulo térmico- na idade de anos de ex-pré-termos (<=31sem) e a termo na UTI Neonatal x Controles-RM funcional Nos pré-termos: aumento significativo de ativação cerebral a nível do córtex somatossensorial, córtex cingulado anterior e ínsula anterior* *componente efetivo da dor Cor magenta

15 As experiências de dor neonatal aguda tiveram impactos negativos:
DOR NEONATAL Repercussões a curto e longo prazo Impacto no neurodesenvolvimento Valeri BO et al, 2015: Revisão sistemática As experiências de dor neonatal aguda tiveram impactos negativos: no neurocomportamento e crescimento pós-natal; Na ativação cortical; No desenvolvimento do trato corticoespinhal e cerebral na atenção, cognição, motor, desenvol. emocional aos 2 anos na idade escolar: efeito no desenvolvimento cortical : afinamento do córtex cerebral em várias regiões (21 de 66, principalmente lobos frontais e parietais*) nos RN de semanas *Vinall J, 2014

16 Procedimentos invasivos
DOR NEONATAL Repercussões a curto e longo prazo Impacto no cerebelo Ranger M (julho de 2015) Cerebelo: se desenvolve entre 4 seman de IG e 20 meses pós-natal Janela de vulnerabilidade: semanas Cerebelo:contém 10 lóbulos (anterior:funções motoras e posterior:memória e cognição e o vermix: emoção Avaliação do volume do cerebelo aos 7 anos (RM) de 66 RN entre sendo submetidos a uma média de 74 procedimentos dolorosos Resultados: a dor associou-se a: menor volume cerebelar bilateral dos lóbulos posteriores do VIII A e VIII B e deficiência cognitiva e integração visual/motora Procedimentos invasivos A dor associou-se com menores volumes nas subregiões específicas dos lóbulos VIIIA e VIIIB, o mapeamento sensoriomotor do cerebelo

17 DOR NEONATAL Repercussões a curto e longo prazo Crescimento pós-natal
Vinall J et al, 2012 100% dos pré-termos extremos deixam a UTI Neonatal com restrição do crescimento, com prejuízo no desenvolvimento e maior risco a paralisia cerebral Maior exposição à dor repetida neonatal esteve relacionada com os percentis de peso diminuídos com 32 semanas de idade gestacional pós-concepção, após a contabilização dos múltiplos fatores confundidores A necessidade e freqüência de procedimentos invasivos realizados na UTIN precisam ser reavaliadas, com o objetivo de reduzir exposição desnecessária à dor.

18 DOR NEONATAL Repercussões a curto e longo prazo Atividade cortical funcional e habilidades visual-perceptivas em crianças em idade escolar nascidas em extrema baixa idade gestacional Doesburg SM et al, 2013 o efeito da dor neonatal é diferente em RNPT (29-32 sem) e em recém-nascido pré-termo extremo RNPTE (24-28 sem) devido a imaturidade no desenvolvimento cerebral, o estresse e os sistemas noceptivos 54 RN PT (22 RN:24-28 sem;32 RN: sem:magnetoencefalografia (MEG) (MEG: técnica neurofisiológica não invasiva que mede os campos magnéticos gerados pela atividade neuronal para investigar a atividade espontânea) As crianças foram submetidas a 2 minutos de atividade espontânea, na MEG: foram colocadas em posição supina, olhando para uma “carinha feliz” () posicionada a 40cm acima de seus olhos. O estresse relacionado à dor se associou à mudanças da atividade elétrica espontânea nos prematuros extremos (24-28 sem) e de forma negativa com o índice de raciocínio perceptual ELGA: sem / VLGA:29-32 sem

19 DOR NEONATAL - Como avaliar DOR PROLONGADA
(Tem sido proposta para Dor aguda e principalmente Dor Prolongada) Échelle Douleur Inconfort Nouveau-Né: A LINGUAGEM DA DOR NO RECÉM-NASCIDO Documento Científico do ... Guinsburg, 2010

20 ABORDAGEM NÃO FARMACOLÓGICA
DOR NEONATAL ABORDAGEM NÃO FARMACOLÓGICA Medidas Físicas, Cognitivas maternas e ambientais. Para a parte física: posicionamento, o falar, música. EVITAR! Aranda, 2005; Butt ,2000; Bo, 2000

21 ABORDAGEM NÃO FARMACOLÓGICA
DOR NEONATAL ABORDAGEM NÃO FARMACOLÓGICA Conforto materno: as endorfinas são acionadas pelo contato físico; Cuidado Canguru: reduz o choro em até 82% e caretas faciais em 65% A combinação de glicose e o contato físico: mais efetivo que medidas isoladas (RN a termo) Administrar leite materno antes da venopunção mostrou redução da dor nos RN a termo. Upadhyay, 2004;Guinsburg, 2010

22 ABORDAGEM NÃO FARMACOLÓGICA
DOR NEONATAL ABORDAGEM NÃO FARMACOLÓGICA amamentação:potente analgésico! Imagem cedida – UTI Neonatal do Hospital Anchieta/Brasília

23 ABORDAGEM NÃO FARMACOLÓGICA
DOR NEONATAL ABORDAGEM NÃO FARMACOLÓGICA Glicose Harrison D et al, Pediatrics, jun/Nov, 2010 Clicar aqui Para artigo integral Analgesic effects of sweet-tasting solutions for infants: current state of equipoise. Crianças de 1-12 meses (imunização):reduz choro (RR:0,80 (0,69-0,93) Efficacy of sweet solutions for analgesia in infants between 1 and 12 months of age: a systematic review.

24 Glicose a 25%/Sucção não nutritiva
DOR NEONATAL Glicose a 25%/Sucção não nutritiva Sucção não nutritiva Dilen B (BIRTH 37:2 June 2010). Melhor do que creme anestésico local Liu:JCN 2010;19: 1604–1611 A sucção não nutritiva tem-se mostrado mais efetiva que a glicose Stevens,1999;Carbajal, 1999

25 ABORDAGEM NÃO FARMACOLÓGICA
DOR NEONATAL ABORDAGEM NÃO FARMACOLÓGICA Aconchegar o recém-nascido (RN) Posicionar o RN com equilíbrio entre posturas flexoras e extensoras Usar o mínimo de fitas adesivas Otimizar a monitorização não invasiva Agrupar tarefas Estimular o contato com os pais Designar o melhor profissional para os RN mais críticos: falha de venopunção e PL: 20% cada; canulação intravenosa:>30% Simons, 2003;Guinsburg,2001 PL: punção lombar

26 ABORDAGEM NÃO FARMACOLÓGICA dor é parte do seu cuidado diário
DOR NEONATAL ABORDAGEM NÃO FARMACOLÓGICA Antes do procedimento PREPARAR O AMBIENTE: desligar rádio, alarmes desnecessários, falar baixo, evitar ações perturbadores ao redor do bebê PREPARAR O BEBÊ (respeitar a dignidade do pré-termo:ele deve saber o que vai acontecer a seguir) -acordar o bebe conversando suavemente, afagando, acariciando,tocando, para acordar seguro -glicose na língua 2 minutos antes -presença dos pais acariciando e conversando -restaurar a sensação de segurança (não deixar o bebê sozinho com a sua dor):presença dos pais Oxida a Hb É humano e ético dar conforto e aliviar a dor A dor é um importante fator de qualidade de vida do bebê pré-termo. Aliviar a sua dor é parte do seu cuidado diário Halimaa, 2003

27 DOR NEONATAL Medidas Farmacológicas
Exame Oftalmológico EXAME -exame doloroso -glicose não alivia completamente -O´Sullivan,2010:glicose/enrolar o bebê/sucção não nutritiva: menos dor) -Sun,2010: Metanálise demonstra redução de escores,embora altos -anestésico tópico: efetividade limitada (Metha,2010:10 Exame, com 5 min-sem diferenças; melhor no 20 exame) Na UTI Neonatal do HRAS:AnestalconR (cloridrato de proximetacaína* 0,5% (1 gota em cada olho 3 min antes) * corresponde a proparacaína Adoçar, Chupetar e Enrolar

28 Glicose 25% 2min antes (52 RN entre 32-42 sem; 52 RN controles)
DOR NEONATAL Medidas Farmacológicas ECOCARDIOGRAMA Potana NT, 2015 Glicose 25% 2min antes (52 RN entre sem; 52 RN controles) Muitos guidelines deixam de reconhecer o ecocadiograma como procedimento doloroso É um procedimento estressante e pode causar moderada dor Glicose 2 minutos antes: causa efetiva redução da dor controles

29 DOR NEONATAL Aspiração do tubo endotraqueal Dor: a complicação mais importante (Sonmez, 2009)
Acikgpz A/Yildiz S, 2015: aspiração fechada (20 RN) ou aberta (22 RN) Escala: N-PASS (Neonatal Pain, Agitation and Sedation) Ambos procedimentos causam dor (sem diferenças significativas entre os dois). Considerar abordagem analgésica (farmacológica ou não) No entanto, o nível de dor é levemente maior com a aspiração aberta Aspiração fechada:procedimento de escolha a pressão sanguínea diastólica média, a temperatura do corpo, e a saturação de oxigênio antes e durante o processo não eram diferentes no grupo de sucção fechado (p> 0,05), mas foram significativamente diferentes nos aspiração aberto grupo (p <0,05)

30 DOR NEONATAL RN VENTILADOS
Estamos tratando os nossos bebês com dor ou estamos tratando nós mesmos? Na UTI Neonatal, uma das grandes indicações do uso de analgésicos é o RN NA VENTILAÇÃO MECÂNICA (VM) A VM é uma intervenção potencialmente dolorosa e desconfortante (analgesia é rotina em adultos e criança maiores) No entanto, para os RN ventilados o uso de analgésicos é controverso: dificuldade de avaliar dor crônica (não é válido usar marcadores de dor aguda, como a Escala PIPP) Na dúvida: tratar todos? A evidência não respalda! Guinsburg,1998;Saarrenmaa,1996;Kennedy, 1999; Hall, 2007;Hall, 2005;Bhandari,2005;Kennedy, 1999; Saarrenmaa,1996

31 DOR NEONATAL RN VENTILADOS
Ancora G ET AL, 2013 Eficácia da infusão contínua de fentanil versos bolus em RN≤32 (64) sem com grupo controle (67) Grupo fentanil X controle maior duração da ventilação mecânica (fentanil diminui drive respiratório e aumenta resistência das vias aéreas) retardo do início da dieta maior pressão médias das vias aéreas maiores parâmetros na VM em infusão contínua x bolus Sem diferenças na Escala de dor prolongada (EDIN) Quando EDIN>6: bolus de fentanil (pode ser repetido a cada 2-4 horas Reservar infusão contínua em situações especiais a falta de redução dos escores de dor prolongada e maiores efeitos colaterais associados com infusão contínua de fentanil não suportam o uso rotineiro deste tratamento nos recém-nascidos pré-termos ventilados;

32 DOR NEONATAL RN VENTILADOS
Effects of repetitive exposure to pain and morphine treatment on the neonatal rat brain. Dührsen L, Simons SH, Dzietko M, Genz K, Bendix I, Boos V, Sifringer M, Tibboel D, Felderhoff-Mueser U.Neonatology. 2013;103(1):35-43 Opióides parecem ter efeitos diferentes, na presença ou ausência de dor. Em estudos com roedores, onde os animais com certeza estavam com dor, a morfina impediu algumas mudanças no sistema nociceptivo neonatal causada pela dor NO ENTANTO: na ausência de dor, os opióides têm sido mostrados neurotóxicos e podem prejudicar o desenvolvimento cognitivo e comportamental Portanto, o tratamento opióide não faz mais parte rotineira do em recém-nascidos ventilados Assim, identificar quando os RN está com dor, um grande desafio! SE USAR: SOMENTE APÓS ESTABILIZAÇÃO HEMODINÂMICA

33 DOR NEONATAL RN VENTILADOS
Metanálise de Bellú R (2006) Opioids for neonates receiving mechanical ventilation Conclusão dos revisores: Não há evidência suficiente para recomendar o uso rotineiro de opióides em recém-nascidos em ventilação mecânica. Os opióides devem ser utilizados de forma seletiva, quando indicado pela avaliação clínica e avaliação dos indicadores de dor. Sem diferenças na mortalidade, displasia broncopulmonar, permanência hospitalar, enterocolite necrosante

34 DOR NEONATAL RN VENTILADOS
Reservar as intervenções farmacológicas, tanto para a analgesia e sedação para recém-nascidos selecionados -onde a presença da dor pode ser razoavelmente ser predita, -quando a dor e o estresse estão interferindo com o efetivo manuseio do ventilador ou outro suporte vital -quando as medidas ambientais mostraram-se falhas. -somente após a estabilização hemodinâmica A mais óbvia e efetiva estratégia para diminuir a dor do RN na UTI Neonatal -restringir a freqüência de procedimentos dolorosos, especialmente àqueles que são mais comumente relatados, como as punções de calcanhares e a aspiração do tubo endotraqueal; coleta de sangue de cateter (gasometria pode ser venosa) -evitar a hipoxemia, a agitação e a “briga com o respirador”; posição prona (diminui a atividade motora e estabiliza a oxigenação); novos métodos de ventilação (ventilação mecânica automatizada) Hall RW,2008 Hall, 2007;Kennedy KA, 1999;Grunau, ; Hall RW,2008 Bancalari, 2010; Guinsburg, 2010

35 DOR NEONATAL Tabela de Drogas Analgesia Droga Dose Apresentação
Observação Fentanil  37 sem - Dor : moderada:0,5-1,0µg/Kg/h intensa :1,0-2,0 µg/Kg/h < 37 sem - Dor: moderada :0,5 µg/Kg/h intensa :1,0 µg/Kg/h Fentanil 1 ml = 50 µg 1 ml = 78,5 µg Naloxane (Narcan) Antídoto Morfina moderada : µg/Kg/h intensa : µg/Kg/h < 37 sem - Dor: moderada : µg/ Kg /h intensa : µg/ Kg /h Dimorf *1 ml = 10mg = µg *1 ml = 5mg = µg Naloxone (Narcan) Antídoto: 0,01mg/ / Kg 1ml=0,4mg (0,025ml/Kg) 0,1mg/kg morfina: niveis séricos de histamina em 850%/fentanil:150% (Anand,2007) Margotto,PR,2013

36 DOR NEONATAL Medidas Farmacológicas KETAMINA
Derivado fenciclidina Potente analgésico em doses baixas, usa-se EV, VO ou IM. Efeitos analgésicos são mediados pelo antagonismo aos receptores N-metil-D-aspartato (NMDA) e possivelmente pelo antagonismo ao receptor μ. Efeitos colaterais: aumento da pressão intracraniana, FC e Pressão arterial e resistência vascular pulmonar (devido a produção endógena de catecolaminas) Anand,2007;Brislin,2005

37 DOR NEONATAL Medidas Farmacológicas KETAMINA
O bloqueio dos receptores NMDA por poucas horas durante o período fetal tardio ou neonatal precoce pode iniciar uma ampla neurodegeneração apoptótica dos neurônios diferenciados das células tronco neurais em humanos, além de alterar o destino dos neurônios em desenvolvimento . A maior vulnerabilidade do cérebro em desenvolvimento aos anestésicos ocorre no momento da sinaptogênese rápida ou o chamado período de surto de crescimento do cérebro. Nos seres humanos, começa a partir do terceiro trimestre e continua 2 a 3 anos após o nascimento. o aumento das células apoptóticas (a seta mostra núcleos fragmentados) com a exposição à ketamina Dose: 0,25-0.5mg/kg-intensa analgesia por 10-15min 1-2mg/kg EV-procedimentos dolorosos (redução de fratura) Ikonomidou C,1999; Perlman,2005; Aydin M, 2013; Dong C, , 2013; Bai X, 2013

38 DOR NEONATAL SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA
Voltar dose imediatamente anterior na qual o RN não apresentou a síndrome de abstinência RN em processo de retirada do opióide, com nutrição enteral plena, sem mais necessidade de acesso venoso, passar para a metadona 0,001mg/kg/dia de fentanil EV=0,1 mg/kg/dia de metadona Reduzir 20% da dose inicial a cada 3 dias (veja exemplo a seguir) O fentanil pode ser substituído pela metadona quando a criança só está mantendo o acesso venoso por causa do esquema de retirada do fentanil, caso contrário, o fentanil deve ser retirado gradativamente sem substituição Margotto,PR ;Guinsburg R,2010

39 DOR NEONATAL SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA
Como usar a Metadona METADONA*:MytedomR (1mg/ml e 5 e 10mg/comp) Equivalência: 0,001mg/kg fentanil ,1mg/kg/dia de metadona -prescrever 50% da dose equivalente 1 ou 2x VO -diminuir 20% da dose inicial a cada 3 dias Exemplo: RN de 1,5kg, recebendo 1µg/kg/min, deve receber quanto de metadona, em caso de Síndrome de abstinência? Este RN está recebendo 36 µg de fentanil/dia= 0,036mg de fentanil=0,024mg/kg/dia de fentanil.Realizando regra de três, temos: 0, ,1 0, x mg de metadona, ou seja:2,4mg *Alto valor sedativo que dura 48-72hs (RN dorme muito) Guinsburg,2010 1µg=0,001mg

40 SEDATIVOS Benzodiazepínicos, como o MIDAZOLAM
promovem sedação, mas não analgesia não devendo ser usados no lugar dos analgésicos, suprimem as respostas comportamentais a dor potencializam as vias inibitórias neuronais mediadas pelo GABA No RN (diferente dos adultos): o GABA é um neurotransmissor excitatório (importante para o desenvolvimento cerebral) Stevens,2000; Anand,2007;Stevens,2000; Cilia,2010

41 evitar o pacote:midazolam+ fentanil
SEDATIVOS Midazolam Efeitos adversos neurológicos associados Hipotensão arterial Deficiente nível de consciência, Movimentos discinéticos, Abstinência (alta incidência) Reações paradoxais: -mioclonia -atividade epileptiforme. Bergman e cl,1991: descreveram posturas distônicas, deficiente atenção visual, deficiente interação social e coreoatetose em crianças que fizeram uso de midazolam com fentanil por 4-11 dias (os sintomas reverteram entre 5 dias a 4 semanas). evitar o pacote:midazolam+ fentanil Anand,2007; Aranda, 2005;

42 SEDATIVOS Midazolam Ao usar Midazolan: pedir consentimento informado aos pais Deveríamos erradicar esta droga das Unidades Neonatais Osmolaridade: 2000 mOsm/L (igual a do bicarbonato) Morte neuronal nos animais com supressão da atividade neuronal e dirige os neurônio em desenvolvimento para cometer suicídio (Olney, 2004) NÃO DEVE SER USADA EM PRÉ-TERMOS UTI DO HRAS: sedação (se necessária) em RN a termo Midazolam 0,1-0,6 µg/Kg/min via nasal: 0,2 – 0,3 mg/Kg (mesmo produto EV) Dormonid 1ml = 5000µg 15 mg/3ml Lanexat antídoto 0,01mg/Kg 1ml =0,1mg Margotto, ;Sola, 2010

43 DOR NEONATAL Medidas Farmacológicas Cirurgia
Dor: consequência inevitável. Faltam mais estudos Lesão tecidual: profunda resposta fisiológica Controle da dor: melhora dos resultados no PO* Aliviar o estresse e a dor pré-operatória RN estressado, não vestido, hipotérmico, superestimulado pelo barrulho, e luz e com experiência da dor altos níveis de hormônios da adrenal (cortical como medular) mais suceptíveis ao estresse e complicações no PO) Uso de glicose oral no PO de pequenas cirurgias Paracetamol: (via oral): Inibem a ação das prostaglandinas e do tromboxane, liberados durante a agressão tecidual 10-15 mg/kg- RN a termo (cada 6-8hs) 10 mg/kg RN prematuro (cada 8-12hs) EV: 20mg/kg, seguido de 10mg/kg/dose cada 6 hs (32-44 semanas)-10mg/ml) -não afeta a temperatura nos normotérmicos; nos febris: queda de 0,8 nas 1ras 2 hs *PO: pós-operatório Aleegaert, 2011; Hopchet, 2011;AAP,CPS,2007; Hardcastle, 2010; Margotto, PR,2013

44 Premedicação em Intubação semi-eletiva ou eletiva
DOR NEONATAL Premedicação em Intubação semi-eletiva ou eletiva Intubação traqueal é um dos procedimentos estressantes mais realizados nas UTIs neonatais. Quando realizada sem analgesia e sedação, o procedimento está associado a dor e respostas fisiológicas adversas, como: Hipoxia Bradicardia Maior tempo para intubação Hipertensão arterial sistêmica Hipertensão intracraniana Hemorragia intraventricular e Leucomalácia em pré-termos (90% na UTI Pediatrica x 23,3% na UTI Neonatal) Byrne;Millar,1984;Marshall,1984;Lemyre,1988; Bonow,2004;Sarkar, 2006

45 Premedicação em Intubação semi-eletiva ou eletiva
DOR NEONATAL Premedicação em Intubação semi-eletiva ou eletiva Midazolam: não é droga de escolha devido aos riscos: com o fentanil parada cardiorespiratória; hipotensão arterial; diminui o débito cardíaco; diminui fluxo sanguíneo cerebral; cinética variável (meia vida de 22 horas e em doses repetidas, 7 dias) ;não é analgésico; maior necessidade de reanimação; maior tendência a hipoxemia Morfina: não foi demonstrada efetividade: início de ação com 5 min (pico entre min):não permite suficiente relaxamento para visualizar a via aérea; Período longo de início de ação para uma intubação. Intubação é um processo DOLOROSO, devemos fazer a ANALGESIA e NÃO SEDAÇÃO KJ Barrington, 2008, Lemyre, 2004; Kumar, 2010

46 Premedicação em Intubação semi-eletiva ou eletiva
DOR NEONATAL A intubação traqueal deve ser sempre procedida por pessoal habilitado e experiente Sequência Rápida de Intubação na Unidade de Neonatologia do HRAS Rocurônio:0,5mg/kg Administrar inicialmente a atropina, seguido da succinilcolina que tem início de ação por um a dois minutos e o fentanil . A administração do fentanil lentamente em 30 segundo evita a ocorrência de rigidez da parede torácica. Após a ventilação com máscara A intubação sem analgesia só deve ser realizada na sala de parto e em situações de risco de morte. grupo International Evidence-Based Group for Neonatal Pain; Feltman, 2010 ; Margotto PR, 2013

47 DOR NEONATAL HIPOTERMIA TERAPÊUTICA
ANALGESIA: fentanil 1µ/kg/min -opíóide tem propriedades neuroprotetoras e abole o estresse e a resposta metabólica e hormonal á hipotermia; o resfriamento pode aumentar os níveis de fentanil (metabolizado pela sistema citocromo P450, especificamente a isoforma CYP3A4/5, uma enzima fortemente dependente da temperatura). SEDAÇÃO -midazolam: o seu uso não deve constitui uma rotina, devido ao menor clearance com o resfriamento (diminuiu em 11,1% para cada grau de queda da temperatura central a partir de 36.5°C e piora em 33% se em uso de inotrópicos) e risco de hipotensão arterial ( queda de 3,6mmHg com o aumento do nível sérico do midazolam em cada 0,1mg/L) van den Broek, 2015; Simbruner G, 2010; Margotto PR, 2013

48 DOR NEONATAL Temos apenas um único cérebro durante toda
a vida. Todas as experiências são importantes O crescimento cerebral depende de experiência. A experiência do bebe cujo cérebro está se desenvolvimento na UTI será afetado pela qualidade do atendimento e do cuidado, do manuseio que fazemos. Lawhon,2010 “Somos o que somos, mas somos principalmente o que fazemos para mudarmos o que somos”

49 Experiências dolorosas são capazes de reescrever o cérebro do adulto
DOR NEONATAL Vamos continuar ainda machucando os nossos bebês? Experiências dolorosas são capazes de reescrever o cérebro do adulto Linda A. Hatfield, 2014 ACREDITAMOS QUE NUNCA MAIS! “Somos o que somos, mas somos principalmente o que fazemos para mudarmos o que somos” O manuseio da dor do RN é um indicador de qualidade!

50 Portanto... Nesta Apresentação enfatizamos às repercussões a longo prazo da dor neonatal, principalmente nos recém-nascidos pré-termos extremos (24-28 semanas), a partir dos estudos usando a ressonância magnética funcional e magnetoencefalografia (uma técnica neurofisiológica não invasiva que mede os campos magnéticos gerados pela atividade neuronal para investigar a atividade espontânea) que mostram alterações no índice de raciocínio perceptual na idade escolar. Interessante é a repercussão cerebelar aos 7 anos de idade dos processos dolorosos no período neonatal nos pré-termos entre semanas, com comprometimento cognitivo e integração visual/motora. Abordamos também os riscos do uso de ketamina no recém-nascido (ampla degeneração apoptótica dos neurônios diferenciados das células tronco neurais em humanos, além de alterar o destino dos neurônios em desenvolvimento), os riscos do uso de midazolam durante a hipotermia terapêutica (o clearance é diminuído e principalmente se em uso de drogas vasoativas, que diminui ainda mais o seu clearance-33%), o uso rotineiro de analgésico na ventilação mecânica (deveria ser usado somente após a avaliação da dor (os opióides têm sido mostrados neurotóxicos e podem prejudicar o desenvolvimento cognitivo e comportamental).