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Apresentação: Giovanni de P. Uzuelli Larissa Del Bianco Morgana Lima Maia Thiago Vilela Castro Preditores de falha do CPAPnasal precoce e efeitos de vários.

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1 Apresentação: Giovanni de P. Uzuelli Larissa Del Bianco Morgana Lima Maia Thiago Vilela Castro Preditores de falha do CPAPnasal precoce e efeitos de vários critérios de intubação na taxa de ventilação mecânica nos recém-nascidos pré-termos menores que 29 semanas de idade gestacional Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2011;96:F343F347. Coordenação: Paulo R. MargottoBrasília, 31 de agosto de 2011

2 A ventilação mecânica ou nCPAP pode ser usado como suporte respiratório inicial em recém- nascidos (RN) prematuros. Taxas semelhantes de displasia broncopulmonar (DBP) ou morte foram demonstradas com os dois métodos. Embora nCPAP ajude a evitar a ventilação mecânica, algumas crianças precisarão de intubação e surfactante subsequentes. Os últimos trabalhos publicados sobre esse assunto não mostraram superioridade da terapia com surfactante em comparação ao CPAP nasal. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2011;96:F343F347. doi: /adc

3 A falta de critério de identificação precoce da falha do nCPAP em RN possibilita a ocorrência dos efeitos negativos do uso tardio do surfactante. Além disso, existe pouca informação disponível sobre os efeitos do uso de diferentes critérios para intubação sobre a taxa de crianças que necessitam de ventilação mecânica. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2011;96:F343F347. doi: /adc

4 Estudo retrospectivo Inclusão: nascidos vivos com 23+0/7 – 28+6/7 semanas de idade gestacional (IG), no Hospital Universitário de Ulm - Alemanha, no período de janeiro/2005 a junho/2008 Exclusão: 04 crianças devido a anomalias congênitas que requereram intubação Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2011;96:F343F347. doi: /adc

5 A reanimação neonatal foi realizada sob um aquecedor e as crianças foram enroladas em um saco plástico para evitar a perda de calor. A SpO 2 (Saturação de oxigênio) foi medida pelo oxímetro de pulso na mão direita. Depois de aspirado o excesso de líquido amniótico, um tubo nasofaríngeo (2,5 mm de diâmetro interno) foi inserido até 3-4 cm) e o nCPAP (5 cm H 2 O; FiO 2 1,0) foi aplicado usando um respirador F120. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2011;96:F343F347. doi: /adc

6 Quando a FC manteve-se 15 s) foram aplicadas até 03 insuflações pulmonares sustentadas a pressões de 20,25 e 30 cm H 2 O. Posteriormente, nCPAP ou ventilação nasal mandatória intermitente (VMNI; tx de 60/min,insuflação com pressão de 14-25/5 cm H 2 O) foi mantido com FiO 2 ajustada para manter SpO 2 em 80-92%. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2011;96:F343F347. doi: /adc

7 Critérios para intubação durante a reanimação: FiO 2 0,6, persistência da FC <100 bpm e IG<25 sem para terapia profilática com surfactante. RN com IG < 25 semanas permaneceram com nCPAP caso estivessem estáveis. Compressões torácicas foram feitas se houvesse bradicardia persistente após intubação e VM. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2011;96:F343F347. doi: /adc

8 Índices de troca gasosa como a relação (PaO 2 )/FiO 2 ), o gradiente alvéolo- arterial de O 2 (PAO 2 -PaO 2 ) foram calculados a partir do primeiro sangue arterial ou capilar colhido depois da internação na UTIN. Durante os 1º dias de vida, nCPAP em 3-6 cm H2O foi feito por tubo nasofaríngeo ou prongas binasais. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2011;96:F343F347. doi: /adc

9 Critérios de intubação na UTIN: - FiO2 0,6 por 1h - FiO2 0,5 com dispnéia severa - PaCO 2 65 mmHg - > 6 apnéia/h Alvo : SpO 2 : 80-92% Intubação por apnéia foi realizada apenas na falha de metilxantinas ou VMNI. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2011;96:F343F347. doi: /adc

10 Intubação antes de 48h de vida foi considerada um falha do nCPAP. DBP: necessidade de O 2 suplementar para manter SpO 2 90% em crianças com idade gestacional pós concepção (IGpc) de de 36 semanas. Foram analisados:O impacto sobre a taxa de intubação, idade no momento da intubação e aplicação dos diferentes critérios de intubação. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2011;96:F343F347. doi: /adc

11 Análise estatística: - Média ou mediana foram dadas - Teste x², Testes Mann-Whitney ou análise de variância quando apropriado - Significância: p < 0,05 Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2011;96:F343F347. doi: /adc

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13 Dos 225 RN, 85 (38%) tiveram que ser intubados devido a: FiO 2 >0,6, bradicardia persistente ou para terapia profilática com surfactante em RN<25 semanas de IG. RN intubados: mais imaturos e menor peso de nascimento. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2011;96:F343F347. doi: /adc

14 Dos 140 RN mantidos em nCPAP dentro das 48h de vida: 60 (43%) intubação orotraqueal (IOT) devido FiO 2 >0,6; 3(2%) por PaCO 2 >65mmHg e 9 (6%) por apnéias não responsivas a metilxantinas ou VMIN. Taxa de resposta do nCPAP nas primeiras 48 h de vida: 68 (49%), correspondendo a 30% do total de RN. Terapia com surfactante: 66 (47%) RN: Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2011;96:F343F347. doi: /adc

15 Dados clínicos do pacientes

16 O sucesso na estabilização com o nCPAP foi menor nos RN mais imaturos. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2011;96:F343F347. doi: /adc

17 Parâmetros de troca gasosa foram calculados da primeira amostra de sangue, na admissão da UTI neonatal, para identificar os preditores de falência do nCPAP precoce, como PaO 2 /FiO 2 e PA-aO 2 A elevação da PaCO 2 foi um preditor ruim de subseqüente falência do nCPAP. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2011;96:F343F347. doi: /adc

18 Predicção de falha do CPAPnasal na admissão da UTI Neonatal NOTA: AaDO2 é o mesmo que o gradiente Alvéol-arterial de O2 a/APO2: é a relação da PaO2/PAO2 (arterial/alveolar).Se dúvida, Consulte agora: AVALIA Ç ÃO DA SEVERIDADE CL Í NICA NOS RN SOB ASSISTÊNCIA RESPIRAT Ó RIA Paulo R. Margotto

19 A idade média de falência do nCPAP foi de 5,6 (3,3-19,3) h. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2011;96:F343F347. doi: /adc Efeitos de diferentes critérios na idade de intubação e a taxa de intubações desnecessárias

20 Lactentes com sucesso no CPAP nasal precoce tiveram excelentes resultados com taxas baixas de hemorragia intraventricular e displasia broncopulmonar, logo, não se beneficiariam da intubação para oferta de surfactante profilático. No entanto, atraso da terapia com o surfactante pode ser ruim para os RN que falham no CPAPnasal. Assim, é importante poder identificar precocemente aqueles bebês que vão falhar no CPAP para evitar que usem futilmente CPAP prolongado Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2011;96:F343F347. doi: /adc

21 Quanto maior a prematuridade, maior será a necessidade de intubação na sala de parto. Fatores maternos de risco para doença da membrana hialina, como corioamnionite e o não uso de esteróide pré-natal foi semelhante entre os grupos que responderam e os que não responderam ao CPAnasal, assim como os índices de troca gasosa analisados. Assim, estes não foram preditores de falha A Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2011;96:F343F347. doi: /adc

22 Muitos usam, então os níveis de FiO 2 e PaO 2 para decidir a intubação A taxa de intubação desnecessária aumentou pouco se o limiar for reduzido de FiO20.6 para FiO ,45. Uma FiO 2 0,6 parece adiar o tempo de intubação com pouco efeito sobre a posterior taxa de intubação. O aumento da necessidade FiO 2 indica maior gravidade do desconforto respiratório e o tratamento precoce com surfactante pode diminuir a lesão pulmonar.

23 Metanálise de quatro ensaios: Tratamento precoce versus tardia com surfactante no prematuros ventilados mecanicamente reduziu incidência de pneumotórax, displasia broncopulmonar e mortalidade com o uso de surfactante exógeno. Este achado sugere que:prematuros ventilados mecanicamente o surfactante deve ser dado precocemente. No entanto,intubação precoce em RN mais prematuros respirando espontaneamente com nível de FiO 2 >0,4 comparado com o manuseio expectante não se associou com melhor evolução Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2011;96:F343F347. doi: /adc

24 Rojas et Al: comparou terapia precoce com surfactante (idade < 1 h) com intubação seletiva com altos limiares em recém-nascidos de semanas com leve desconforto respiratório. Menor necessidade de ventilação mecânica posterior e menos fuga de ar no grupo intubação precoce. Sobre o manuseio dos RN pré-termos extremos na Sala de Parto: há vários trial: COIN trial (comparou CPAP nasal com VM),CURPAP (comparou CPAPnasal com Intubação- Surfactante-Extubação) e o SUPPORT (comparou CPAnasal com surfactante seguido de VM) Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2011;96:F343F347. doi: /adc

25 Todos estes trial sugerem que : o CPAP nasal como primeira de linha de suporte respiratório não resulta em diferenças à curto prazo, mas podem impedir ventilação mecânica e preservar função pulmonar Dados preliminares da Rede Vermont Oxford dão suporte a estas observações

26 Associação de pneumotórax nos trial de Rojas et al e COIN trial pode ser explicado pelos diferentes níveis escolhidos para a intubação nos RN que estavam em CPAPnasal (FiO 2 >0,6 e PaCO 2 >60mmHg e apnéias e FiO 2 >0,75,PaCO 2 >65mmHg e apnéia, respectivamente). No trial CURPAP, os RN no CPAPnasal foram intubados para FiO 2 >0,4, PaO 2 >65mmHg, pH<7,2 ou apnéias No trial SUPPORT, estes níveis eram FiO 2 >0.5, PaCO 2 >65mmHg ou instabilidade hemodinâmica

27 Estes menores níveis para intubação seletiva REDUZIU A MÉDIA DE IDADE DE INTUBAÇÃO E TRATAMENTO COM O SURFACTANTE, eventualmente resultante em melhor evolução do bebê. (4 hs no CURPAP versus 6,6 horas no COIN trial) Estas observações dão suporte a metanálise de Stevens (Cochrane), sugerindo que a adoção de menor FiO 2 (<=0,45) para intubação e surfactante resulta em menor incidência de penumotórax

28 Não há preditores clínicos adequados de fracasso CPAP nasal na admissão. Um limiar de FiO ,45 em relação a 0,6 para intubação seletiva,pode reduzir o tempo até a oferta do surfactante em recém-nascidos com falha do CPAP nasal sem um aumento relevante na taxa de intubação. Abordagem inicial individualizada com CPAP nasal precoce, mas com uma rápida intubação e tratamento com surfactante em uma baixa FiO 2 limite pode ser a melhor abordagem em prematuros de muito baixo peso. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2011;96:F343F347. doi: /adc

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31 ESCS!

32 No dia 12 de setembro de 2011, estaremos em Fortaleza para um ENCONTRO ENTRE NEONATOLOGISTAS e entre os temas a serem discutidos, está justamente este: Assistência Respiratória imediata ao recém-nascido pré-termo extremo A seguir, trouxe 10 eslides desta Apresentação que está sendo elaborada a partir de dados das evidências da literatura. As evidências apontam para: uso do CPAP precoce e a adoção de menor FiO2 que possibilitaria identificar PRECOCEMENTE aqueles RN que se beneficiariam do surfactante (o que é chamado de surfactante seletivo!) VENTILAÇÃO MECÂNICA, VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA, CPAP nasal inicial, SURFACTANTE CPAP nasal

33 Assistência respiratória imediata ao recém-nascido pré-termo extremo VENTILAÇÃO MECÂNICA, VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA, CPAP nasal inicial, SURFACTANTE CPAP nasal ENCONTRO NEONATAL EM FORTALEZA 22-23/9/2011 Paulo R. Margotto Prof. Do Curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF Apresentação em preparação!

34 Morley CJ et al (2008):estudo multicêntrico randomizado (ao nascer) CPAP nasal (307 RN) ou Intubação e Ventilação (303 RN) (RN pré-termo extremo: semanas) -Morte/DBP IGpc de 36sem:34% x 37%): OR:0,8(0,58-1,12) -Falha do CPAP: 46% ;redução em 50% do uso surf -Complicação: Pneumotórax (9,1%-CPAP x 3%-Int) Sem diferenças na HIV,Leucomalácia, ECN,PCA, esteróide Estes RN muito prematuros, semanas podem ser tratados com CPAP desde o nascimento Margotto PR Assistência respiratória imediata ao recém-nascido ao pré-termo extremo

35 Rojas etal Colombian Neonatal Research Network):2009. IG:27-31 sem Intubação-Surfactante-Extubação-CPAP nasal (141 RN) X CPAP nasal (138 RN) Resultados: VM:26% (tratado) X 39%(controle):p<=0,05 PTX*: 2% (tratado) x 9% (controle):p<-0,05 Surfac resgate:12% (tratado) x 26% (controle):p<=0,05 DBP: SEM DIFERENÇAS Níveis para intubação: FiO 2 >0,75,PaCO2>65mmHg e apnéia Considerados muito altos PTX*:pneumotórax Margotto PR Assistência respiratória imediata ao recém-nascido ao pré-termo extremo

36 Support Study Group: 2010 (NICHD) CPAP (663 RN) x Surfactante (653 RN): sem a 27sem6dias Randomização antes do nascimento Margotto PR Assistência respiratória imediata ao recém-nascido ao pré-termo extremo

37 Como ajudar os neonatologistas com este ensaio? Morley CJ (Austrália)-Editorial Iniciar o CPAP ao nascer nos RN pré-termos extremos tem importantes benefícios, mesmo que falhe em alguns e não apresenta sérios efeitos colaterais Prever quais bebês que não responderão ao CPAP e vão necessitar de VM constitui objetivo de futuros estudos N Engl J Med May 27;362(21): Epub 2010 May 16 Margotto PR Assistência respiratória imediata ao recém-nascido ao pré-termo extremo

38 CURPAP: Sandri et al, 2010 Surfactante profilático ou seletivo precoce combinado com CPAPnasal nos recém-nascidos prematuros extremos: 25sem a 28sem6 dias Estudo multicêntrico, randomizado (antes do parto) Comparar: -a administração de surfactante profilático seguido por nCPAP (intuba-surfactante-extuba para CPAPnasal) COM -CPAPnasal precoce seguido por surfactante precoce seletivo. REDUZ A NECESSIDADE DE VM NOS PRIMEIROS 5 DIAS? Assistência respiratória imediata ao recém- nascido pré-termo extremo Margotto PR

39 Em neonatos pré-termo respirando espontaneamente, não houve diferença em relação à necessidade de VM nos primeiros 5 dias de vida entre os que foram tratados com CPAP e surfactante profilático nos primeiros 30 minutos de vida e aqueles que utilizaram surfactante seletivo precocemente Um estudo retrospectivo recente (Booth C et al, 2006) mostrou que a maioria dos RN < 28 semanas de IG que foram inicialmente intubados, receberam surfactante e foram posteriormente colocados em CPAP poderiam ser mantidos em CPAP apenas. Margotto PR Assistência respiratória imediata ao recém- nascido pré-termo extremo

40 Como não houve diferença significativa entre os 2 grupos estudados, os achados do presente estudo sugerem que neonatos entre semanas de IG, respirando espontaneamente, podem ser colocados inicialmente em CPAP e receberem surfactante posteriormente apenas em caso de Doença da membrana Hialina (48,5%). Margotto PR Assistência respiratória imediata ao recém- nascido pré-termo extremo

41 Estudos prévios reportaram um aumento na incidência de pneumotórax nos tratados com CPAP em comparação àqueles em VM ou não tratados. Surfactante profilático ou o uso de surfactante precoce Menor risco de pneumotórax (Stevens TP) Pneumotórax: CURPAP:3,8% InSurE 6,7% CPAP na sala de parto 1% COIN trial: CPAP na Sala de Parto 9,1% Rojas et al: CPAP NA Sala de Part: 9% Margotto PR Assistência respiratória imediata ao recém- nascido pré-termo extremo

42 Preditores de falha do CPAPnasal (Fuchs,2011) (RN de sem;225 RN) 51% DE FALHA entre 3-19 hs (mediana:5,6hs) Preditores:FiO2 de 35%-45% Diminui o tempo para o uso do surfactante (intubação seletiva precoce) sem aumento na taxa de intubação em relação a Fio2 >45% e 60% Em estudo: contagem de corpos lamelares no aspirado gástrico (Verder, 2011) Margotto PR Assistência respiratória imediata ao recém- nascido pré-termo extremo

43 Estes achados permite-nos considerar o uso inicial do CPAP para estes RN como um alternativa AA rotina de intubação e surfactante 1)Para os recém-nascidos pré-termos extremos (<1000g ao nascer/<28 semanas)), quanto à assistência ventilatória imediata, INTUBAR todos, INTUBAR- SURFACTANTE-CPAP nasal todos e CPAP nasal em todos: as evidências mostram que a conduta melhor no momento é iniciar imediatamente ao nascer o CPAP nasal em selo d´agua; se o RN apresentar necessidade de O 2 acima de 35%-45%,deverá ser intubado e receber o surfactante. Assistência respiratória imediata ao recém-nascido pré-termo extremo MENSAGEN Margotto PR

44 CPAP X Ventila ç ão mecânica Autor(es): Guilherme Sant`Anna (Canad á ), Miltom Miyoshi (SP), Jos é Henrique Moura (PE). Realizado por Paulo R. Margotto Surfactante profil á tico ou seletivo precoce combinado com CPAPnasal nos rec é m-nascidos pr é -termos extremos Autor(es): Fabrizio Sandri et al. Apresenta ç ão:Anne Freitas Cardoso, Maur í cio Carvalho Nieto, Paula Ribeiro Gontijo, Paulo R.Margotto CPAP versus SURFACTANTE precoce nos rec é m- nascidos extremamente pr é -termos Autor(es): SUPPORT Study Group of the Eunice Kennedy Shriver. Apresenta ç ão:Daniele Muniz, Fabiana Santos, Hellen Oliveira, Paulo R. Margotto COIN TRIAL: CPAP ou intuba ç ão na sala de parto para pr é -termos Autor(es): Colin Morley (Austr á lia). Realizado por Paulo R. Margotto (estudo apresentado pelo pr ó pria Colin Morley)

45 COIN Trial: CPAP ou intuba ç ão na sala de parto de pr é -termos Autor(es): Colin Morley et al. Realizado por Carlos A. Zaconeta e Paulo R. Margotto (estudo original) N í veis de pressão positiva e pneumot ó rax: um estudo caso-controle em rec é m-nascidos de muito baixo peso Autor(es): Ratchada K, Rahman A. Apresenta ç ão: Virg í lio Luiz Ordone, Bruno Augusto Martins, Nickerson Lemos, Paulo R. Margotto Identifica ç ão do pneumot ó rax nos rec é m- nascidos pr é -termos extremos Autor(es): Bhadia R, Davis PG et al. Apresenta ç ão: Orlando C. Barbosa; Priscila C. Freitas; Rafael P. Geraldini, Paulo R. Margotto Identificando pneumotórax!

46 Entramos numa era mais iluminada na neonatologia onde a terapia intensiva de alta tecnologia somente será usada quando os métodos menos invasivos falharem. Temos ventiladores complexos com inúmeros botões. Devemos usá-los somente quando a terapia mais simples falhar (Fanaroff)


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