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Let there be light – but should there be less? Haja luz – mas deveria ser menos? Hansen TWR J Perinatol 2012;32:649-651 www.paulomargotto.com.br Brasília,

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1 Let there be light – but should there be less? Haja luz – mas deveria ser menos? Hansen TWR J Perinatol 2012;32: Brasília, 28/9/2012 Apresentação: Larissa R. S. Oliveira, Jeanne B. da Silveira, Aline N. Batista e Amanda A. Rocha Coordenação: Paulo R. Margotto

2 A importância da descoberta dos benefícios da luz na icterícia neonatal é um clássico na história da Medicina Em 1958, pela preocupação em relação à possível toxicidade dos fotoprodutos da bilirrubina, feito um estudo inicial que não havia encontrado nenhum efeito adverso (Cremer RJ et. Al 1958; Franklin AW, 1958) 1965 um estudo mais elaborado também não encontrou nenhuma evidência de toxicidade, in vitro ou in vivo (Broughton PMG et. al, 1965) Nos anos 80, estudos concluíram que a fototerapia era efetiva na prevenção e no controle da icterícia neonatal (Brown AK et. al, 1985; Lipsitz PJ et. al, 1985)

3 Se sabia ser a bilirrubina um importante antioxidante, cuja redução poderia trazer efeitos adversos (Stocker R et. al, 1987) Apesar disso, tem sido considerado um tratamento inócuo Foi levantado a possibilidade, inclusive, de que a fototerapia teria efeitos benéficos/protetores mesmo na ausência de redução no nível sérico da bilirrubina (McDonagh AF et. al, 1985; Hansen TWR, 2011) A aplicação clínica da fototerapia de fato apresenta grandes variações

4 Um estudo recente, porém, veio para nos fazer repensar ou atentar sobre a icterícia neonatal, particularmente em neonatos com extremo baixo peso ao nascimento (Morris BH et. al. Aggressive vs conservative phototherapy for infants with extremely low birth weight, 2008) Comparou-se fototerapia agressiva X conservadora em neonatos com extremo baixo peso ao nascimento Fototerapia agressiva reduziu significativamente as taxas de comprometimento neurológico Porém, as taxas de mortalidade foram incrementadas quando avaliados neonatos entre 501 e 750g (risco realtivo de 1,19)

5 OU SEJA A probabilidade de complicações neurológicas foi reduzida com o uso de fototerapia agressiva em ambos os grupos (501 a 750g e 751 a 1000g) MAS taxas de mortalidade foram incrementadas quando avaliados neonatos entre 501 e 750g (risco relativo de 1,19; IC a 95%:1,01-1,39), com probabilidade estimada de 99% de aumento de mortalidade(Tyson et al, 2012)

6 ENTÃO... Concluiu-se que os riscos e benefícios da fototerapia não devem ser considerados os mesmos quando se comparam os neonatos de muito baixo peso e aqueles mais maduros E sugere outras abordagens terapêuticas, como a fototerapia com menores níveis de irradiação

7 CITANDO O ARTIGO EM QUESTÃO 4 dos maiores especialistas mundiais em icterícia neonatal fizeram sugestões para o manejo dessa condição em neonatos <35 sem (Drs. Maisels,, Watchoko, Bhutani e Stevenson) Porém deixam claro que os conhecimentos nessa área ainda são muito escassos, não permitindo a formulação de uma diretriz baseada em alto grau de evidência (Maisels MJ et. al. An approach to the management of hyperbilirubinemia in the preterm infant less than 35 weeks of gestation. J Perinatol, 2012)

8 QUESTIONAMENTO LEVANTADO As decisões sobre o tratamento devem ser estar de acordo com os caprichos do médico assistente OU Os bebês estariam melhor assistidos com condutas mais uniformes?

9 Precisamos começar a pensar na fototerapia como uma droga que deve ser administrada na dose adequada (Morris BH et. al, 2008; Tyson JE et. al, 2012)

10 ARTIGO EM QUESTÃO (Maisels MJ et. al. An approach to the management of hyperbilirubinemia in the preterm infant less than 35 weeks of gestation. J Perinatol, 2012) Esse artigo promove uma revisão da extensão e limitação dos nossos conhecimentos, e os aspectos que norteiam a decisões terapêuticas E apresenta sua sugestão de tratamento na forma de uma tabela, com citações que corroboram os números atuais E as condutas devem estar associadas à idade e ao peso de nascimento As recomendações são baseadas em opiniões de especialistas

11 Questões já levantadas que serão analisadas... Recomenda a fototerapia em níveis menores do que outros haviam optado Em neonatos <750g, começar fototerapia com menor irradiação e aumentar somente se houver falha na manutenção da bilirrubina em níveis adequados

12 Relembrando dados A fototerapia agressiva e conservadora diferiram quanto aos níveis de bilirrubina no início da terapia. Sendo a taxa de irradiação a mesma para ambos, houve diferença a duração da exposição a luz(maior na agressiva)

13 CRÍTICAS Então a mortalidade deveria associar-se à duração, e não à intensidade da fototerapia Com isso em mente... A recomendação de iniciar a fototerapia com menor taxa de irradiação em neonatos <750 g necessita ser melhor discutida

14 CRÍTICAS É necessário também questionar o uso da fototerapia profilática X terapêutica, pois diferem quanto ao tempo de tratamento Poderíamos afirmar que o tratamento da icterícia neonatal deve ser tão breve quanto possível, mas maximamente eficaz durante períodos de exposição?

15 CONCLUINDO O artigo em questão (Maisels MJ et. al. An approach to the management of hyperbilirubinemia in the preterm infant less than 35 weeks of gestation. J Perinatol, 2012) atesta a complexidade em relação à conduta frente a icterícia neonatal, e acrescenta muito ao conhecimento relativo a esse assunto. Porém, como é comum em ciência, importantes questões continuam sem resposta

16 FOTOTERAPIATRANSFUSÃO IDADE GESTACIONAL (semanas) BILIRRUBINA TOTAL SÉRICA PARA O INÍCIO DE FOTOTERAPIA (mg/dL) BILIRRUBINA TOTAL SÉRICA (mg/dL) < 28 0/ /7 – 29 6/ / / / / / / Tabela. Sugestão de uso de fototerapia e de transfusão em crianças pré-termo < 35 semanas de idade gestacional. (Maisels MJ et. al. An approach to the management of hyperbilirubinemia in the preterm infant less than 35 weeks of gestation. J Perinatol, 2012)

17 Uma abordagem para o manejo da hiperbilirrubinemia no prematuro menor que 35 semanas Autor(es): Maisels MJ, Watcho JF, Buthani VK and Stevenson DK. Apresenta ç ão: Amanda A. Rocha, Aline N. Batista, Larissa R. S. de Oliveira, Jeanne B. da Silveira, Paulo R. Margotto

18 Consultem também: :: Icter í cia no pr é -termo ((4 ª Jornada de UTI Pedi á trica e Neonatal da SPSP, Maternidade Sinh á Junqueira, Ribeirão Preto,SP, 29/9/2012) :: Icter í cia no pr é -termo ((4 ª Jornada de UTI Pedi á trica e Neonatal da SPSP, Maternidade Sinh á Junqueira, Ribeirão Preto,SP, 29/9/2012) Autor(es): Paulo R. Margotto Paulo R. Margotto

19 OBRIGADO! Dr. Paulo R. Margotto, Ddas Larissa R. S. Oliveira, Jeanne B. da Silveira, Aline N. Batista e Amanda A. Rocha


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