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Reunião Materno-Infantil Asfixia Perinatal Melania Amorim Campina Grande, 4/5/2011 Denise Amorim

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Apresentação em tema: "Reunião Materno-Infantil Asfixia Perinatal Melania Amorim Campina Grande, 4/5/2011 Denise Amorim"— Transcrição da apresentação:

1 Reunião Materno-Infantil Asfixia Perinatal Melania Amorim Campina Grande, 4/5/2011 Denise Amorim

2 Caso clínico S.P.L, 36 anos, cor negra, analfabeta, procedente de Itatuba-PB Admitida no ISEA em 27/04/2009 às 2h15min FICHA DE ADMISSÃO Gesta X Para IX (9 partos normais, RN grandes, o maior pesando 5.300g) Perda de LA há 7 horas DUM = 10/07/2008 IG na admissão = 39sem5dias Pré-natal completo, 10 consultas

3 Caso clínico FICHA DE ADMISSÃO CS= B+ VDRL+ 1:2 em15/10/2008 Recebeu tratamento com Penicilina Benzatina VDRL NEGATIVO 03/04/2011 Sorologia para HIV não anotada no cartão (cópia do cartão não anexada) HAS CRÔNICA – alfametildopa 1,5g/dia Pesquisa de diabetes (?) USG 8 meses: peso fetal 2800g

4 Caso clínico FICHA DE ADMISSÃO Estado geral regular, PA = 140 x 80 mmHg Proteinúria de fita não realizada AFU=40cm Avaliação do tamanho do feto dificultada pela obesidade materna (altura? peso?) DU não anotada Tono uterino aumentado (?) BCF+ = 140 bpm

5 Caso clínico FICHA DE ADMISSÃO Toque: colo apagado 50%, dilatado 3cm, apresentação cefálica, posição direita LA claro HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS HAS Crônica Trabalho de Parto

6 Caso clínico PRESCRIÇÃO Dieta hipossódica SG a 5% + 2 ampolas de Ocitocina + 4 ampolas de glicose a 50%, gotejamento (?)(início às 13h) Buscopan + Plasil + Glicose Cefalotina 1g IV 6/6 horas Alfametildopa 500mg VO 8/8h

7 Caso clínico EVOLUÇÃO Primeiro exame às 12h20min Exames subsequentes: 15h20min, 17h25min, 20h e 22h30min PARTOGRAMA LA meconial a partir de 15h25min Às 18h45min PA=160x120mmHg Proteinúria de fita não realizada!!!

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9 Caso clínico EVOLUÇÃO Recebeu nifedipina 10mg VO às 18h45min, 20h10min, 20h40min, 21h10min Às 20h, PA=160 x 110mmHg BCF+=126bpm, colo 7cm Proteinúria de fita não realizada Ocitocina 2 ampolas em SG a 5% + glicose 50% 4 ampolas, gotejamento (?), iniciado às 20h15min

10 Caso clínico PARTO PARTO TRANSVAGINAL ÀS 23h55min,RN em morte aparente, pesando 5.800g Dificuldade para desprendimento do ombro Houve intervenção de três médicos para retirada do concepto Laceração de 1º. grau, suturada

11 Caso clínico OBSERVAÇÕES NA DESCRIÇÃO DO PARTO Neonatologista não se encontrava na sala, apesar de ser chamada 4 vezes atravez das auxiliares RN encaminhado à UTI neonatal

12 Caso clínico O QUE NÃO FOI ESCRITO… Uso de manobra de Kristeller Tração excessiva do pólo cefálico Puxos dirigidos Violência verbal (você vai matar seu filho, por onde saíram nove sai mais um) (testemunhas do parto)

13 Caso clínico PRESCRIÇÃO PÓS-PARTO Dieta hipossódica Captopril 25mg VO 8/8h Captopril 25mg SL se PAD>110mmHg SG 5% 1500ml + Ocitocina 1 ampola em cada fase do soro Observar sangramento

14 Caso clínico EVOLUÇÃO MATERNA Puérpera evoluiu sem anormalidades PA controlada (120 x 80, 160 x 80, 130 x 80, 100 x 70 mmHg) Inibição da lactação (evolução da enfermagem) Lóquios fisiológicos ALTA NO 2º. DIA PÓS-PARTO VAGINAL Não se descreveu orientação contraceptiva ou encaminhamento ao PLAFAM

15 Denise Amorim

16 Caso clínico FICHA DO RN ( DADOS MATERNOS) S.P.L., 36 anos, solteira, analfabeta, agricultora, procedente de Itatuba-PB Anamnese familiar: mãe DIABÉTICA, irmão malformado (?) GESTA X PARA IX Filhos vivos: 9 (a termo) Intervalo interpartal: 5 anos

17 Caso clínico FICHA DO RN (DADOS DA GESTAÇÃO ATUAL) Pré-natal, 11 consultas, CS=B+, TL negativo Teste rápido para HIV negativo 27/04/2009 Recebeu 3 doses de VAT Hipertensa crônica Nega hemorragia, infecção, corrimento, anemia, alterações de glicose, tabagismo, etilismo, uso de drogas Bolsa rota desde 6h da manhã de 27/04/2009

18 Caso clínico DADOS DO NASCIMENTO Parto vaginal RN em morte aparente Sexo feminino Apgar 1º. Minuto = 2 Apgar 5º. Minuto = 4 Peso=5800g Estatura=60cm IP = 2,68 PC=38cm PT=41cm CAPURRO: 40 semanas

19 Caso clínico Margotto PR

20 Caso clínico HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS RNTF GIG (RN com grandes dimensões corporais) HIPÓXIA GRAVE TOCOTRAUMATISMO SAM? INFECÇÃO NEONATAL?

21 Caso clínico CONDUTA Reanimação na sala de parto pela neonatologista, que aguardava o nascimento fazia horas Aspiração de VAS + intubação orotraqueal + VPP Não há relato se havia presença de LA meconial em VAS e/ou traqueia Encaminhamento para a UTI Neonatal

22 Caso clínico ADMISSÃO NA UTI Estado geral gravíssimo, bradicárdico, perfusão lentificada ACV: RCR. FC < 60 bpm AR: MV rude, com estertores crepitantes Abdome: fígado a 6 cm do RCD

23 Caso clínico CONDUTA NA UTI Cateterismo venoso umbilical THV= 80ml/kg VIG 4 Ca: 300mg Fase de expansão com SF – 80 ml Antibioticoterapia empírica: Ampicilina + Gentamicina Adrenalina – 4 doses + Atropina – 2 doses + Bicarbonato de sódio (1ml/kg) Surfactante exógeno – 1,2 ml/kg Infusão contínua de aminas vasoativas (Dopa/Dobutamina)

24 Caso clínico EVOLUÇÃO DA ENFERMAGEM HORATAXFCSPO2DIURESEMECÔNIO 0h20<35°28bpm60%Ausente1 x 0h30115bpm40%Ausente 1h78bpm52% 2h ÓBITO

25 Caso clínico Valores de saturacão de O2 considerados adequados

26 Caso clínico 4 milhões de mortes RN por ano (37% de todas as crianças < 5 anos) 25-50% ocorrem nas primeiras 24 h de vida 75% ocorrem na primeira semana de vida 2/3 das mortes são preveníveis

27 Caso clínico Asfixia perinatal (AAP) 1.Acidemia metabólica ou mista profunda (pH<7,0) em sangue arterial de cordão umbilical 2.Escore de APGAR de 0-3 por mais de 5 min 3.Manifestações neurológicas neonatais (ex.: convulsões, coma ou hipotonia) 4.Disfunção orgânica multissistêmica (ex.: sistemas cardiovascular, gastrintestinal, hematológico, pulmonar ou renal)

28 Caso clínico INCIDÊNCIA DE ASFIXIA 1-1,5% em vários centros 9% dos RN < 36 semanas 0,5% dos > 36 semanas RN DE ALTO RISCO 1.RN a termo de mães diabéticas ou toxêmicas 2.RN pós-termo 3.RCIU e apresentação pélvica

29 Caso clínico

30 Mortalidade no Periodo Neonatal - Brasil

31 Caso clínico No Brasil, nascem cerca de três milhões de crianças ao ano, das quais 98% em hospitais Em 2005 e 2006, 15 recém-nascidos morreram ao dia devido a condições associadas à asfixia perinatal, sendo cinco deles a termo e sem malformações congênitas (5 RNT por dia) Coordenadores Estaduais do Programa de Reanimação Neonatal da SBP. Brasil, 2005 e 2006: cinco recém- nascidos a termo sem malformações congênitas morrem com asfixia ao nascer a cada dia. In: XX Congresso Brasileiro de Perinatologia; 2010 Nov 21-24; Rio de Janeiro, RJ.

32 Caso clínico No ISEA, nos anos de 2009 e 2010, morreram 17 recém-nascidos, sendo 15 a termo, por complicações relacionadas à asfixia e/ou SAM

33 Caso clínico

34 Nascer é prejudicial à saúde, porque não há no mundo nenhum ambiente mais controlado e confortável do que o útero materno. Mas como viver é um risco inevitável e necessário, é bom saber que tem gente empenhada em garantir maior qualidade ao nascimento e à vida.

35 Partos do Projeto Parto Humanizado no ISEA

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38 Equipe da UTI Neonatal do ISEA e nossos recém-nascidos

39 Melania Amorim

40 Caso clínico MULTIPARIDADE Grandes multíparas, perigosas multíparas (SOLOMONS, 1934)

41 Caso clínico RISCOS DA GRANDE MULTIPARIDADE (6 ou + partos) Síndromes hipertensivas Diabetes Macrossomia fetal Anomalias congênitas Óbito intrauterino

42 Caso clínico RISCOS DA MULTIPARIDADE Distocias Má apresentação Distocia de ombro Cesárea Alterações placetárias (acretismo) Hemorragia pós-parto Great grand multipara (> 10)

43 Caso clínico RISCOS DA MULTIPARIDADE EFEITO CONFUNDIDOR DA IDADE? ASSOCIAÇÃO FREQUENTE COM CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS DESFAVORÁVEIS... PORÉM: Análise multivariada indica grande multiparidade como fator de risco independente para complicações da gravidez e do parto

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45 Caso clínico RISCOS DA MULTIPARIDADE Gestante com 36 anos, analfabeta, solteira, hipertensa crônica... ESTA GRAVIDEZ PODERIA TER SIDO EVITADA!!! Analfabeta: falha do sistema educacional Agricultora: dificuldade de acesso ao sistema de saúde (?) Falha do planejamento familiar

46 Caso clínico FALHAS DO PRÉ-NATAL Pesquisa de diabetes gestacional (?) Fatores de risco para DG: idade, paridade, obesidade, diabetes na família, hipertensão, história de macrossomia fetal e óbito fetal Diabetes gestacional => fator de risco independente para macrossomia fetal Macrossomia fetal e diabetes => aumento do risco de distocia de ombro

47 Caso clínico FALHAS DO PRÉ-NATAL Hiperglicemia materna associada com macrossomia e desfechos neonatais desfavoráveis (HAPO, 2008) Essa associação é contínua Tratamento adequado previne essas complicações (CROWTHER, 2005; LANDON, 2009) ONDE ESSA GESTANTE RECEBEU ACOMPANHAMENTO PRÉ-NATAL?

48 Caso clínico FALHAS DA ASSISTÊNCIA AO PARTO Antecedentes não valorizados (grande multiparidade com história de macrossomia fetal) Hipertensão negligenciada – elevada possibilidade de pré-eclâmpsia grave – proteinúria não pesquisada NÃO FOI FEITO USO DE SULFATO DE MAGNÉSIO Uso inadequado de ocitocina PARTOGRAMA preenchido de forma incorreta

49 Caso clínico FALHAS DA ASSISTÊNCIA AO PARTO Cesariana poderia ter sido indicada precocemente MAS... Distocia de ombro é um evento imprevisível 50% dos casos ocorrem em fetos com peso normal Obstetras devem ser treinados para essa emergência (ALSO) ACRÔNIMO HELPERR

50 Caso clínico DISTOCIA DE OMBRO Impactação do ombro anterior contra a sínfise púbica após o desprendimento do pólo cefálico Necessidade de manobras adicionais para desprendimento do ombro Intervalo saída da cabeça/corpo > 60s

51 Caso clínico DISTOCIA DE OMBRO 0,6% a 1,4% (2500g a 4000g) 5% a 9% (4000g a 4500g) Relação com peso fetal e diabetes materno Peso > 4000 g sem diabetes: 5% Peso > 4000 g com diabetes: 15% Peso > 4500 g sem diabetes: 10% Peso > 4500 g com diabetes: 42%

52 Caso clínico MACROSSOMIA FETAL NO DIABETES Macrossômico assimétrico Diâmetro biacromial aumentado

53 Caso clínico FATORES DE RISCO PARA DISTOCIA DE OMBRO Anteparto Macrossomia (>4500g) Diabetes (DM ou DMG) ( 70%) Multiparidade História de DO em gestação anterior Intraparto Desaceleração do TP 2 o. estágio prolongado Descida fetal prolongada Parto operatório

54 Caso clínico DISTOCIA DE OMBRO COMPLICAÇÕES MATERNAS Hemorragia pós-parto Fístula retovaginal Diátese de sínfise (neuropatia femoral) Lacerações ou episiotomias de 3 ou 4 graus Ruptura uterina Endometrite

55 Caso clínico DISTOCIA DE OMBRO COMPLICAÇÕES FETAIS Paralisia do plexo braquial (4% a 15%) Fratura de clavícula Morte fetal Asfixia perinatal (dano neurológico permanente) Fratura do úmero Morte neonatal

56 Caso clínico

57 PREVENÇÃO Cesariana eletiva ou precocemente durante o TP Não é recomendada de rotina em casos de macrossomia fetal ( NNT e baixa acurácia da USG) Indicada em conceptos de mães com DM ou DMG pesando mais de 4500g ou conceptos de mães sem DM ou DMG pesando mais de 5000g USG de rotina para avaliar peso fetal não é indicada em gestantes de baixo risco

58 Caso clínico CONDUTA NA DISTOCIA DE OMBRO META: Nascimento seguro antes de asfixia neonatal e/ou lesão cortical REGRA DOS SETE MINUTOS!!!

59 Caso clínico CONDUTA NA DISTOCIA DE OMBRO RECOMENDAÇÕES Cessar esforços expulsivos Staff completo: obstetras, neonatologista, anestesista Deixar preparada sala para cesárea Manobras Aumento da pelve funcional Redução do diâmetro biacromial Modificação da relação pelve/biacromial

60 Caso clínico

61 FALHAS DA ASSISTÊNCIA AO PARTO EVITAR: PUXOS, PRESSÃO FÚNDICA (KRISTELLER) e TRAÇÃO EXCESSIVA DO CONCEPTO => impactação do ombro anterior!!! A simples combinação da elevação dos MMII (McRoberts) com pressão suprapúbica resolve 85% dos casos de distocia de ombro

62 Caso clínico McRoberts

63 Caso clínico McRoberts + pressão suprapúbica

64 Caso clínico Manobras de rotação interna

65 Caso clínico Liberação do Braço Posterior

66 Caso clínico Colocação da paciente em quatro apoios (Manobra de Gaskin)

67 Caso clínico FALHAS GLOBAIS DA ASSISTÊNCIA Importância do Comitê de Estudos sobre Morte Materna e Perinatal Investigação precoce e aprofundada dos óbitos NÃO HÁ CARÁTER PUNITIVO! Importante identificar as falhas e atrasos da assistência para prevenir novos casos Capacitação e treinamento dos profissionais de saúde

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70 Denise, nascida de PN com 4.500g Melania, nascida de parto normal com 4.250g Afinal, bebês macrossômicos nascidos no ISEA podem ser perfeitamente saudáveis!

71 Podem crescer....

72 ... e se tornar médicas do ISEA!


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