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Alessandra Severiano – R2 pediatria Orientadora: Dra Sueli Falcão Brasília, 4 de dezembro de 2012 www.paulomargotto.com.br ARTIGO DE MONOGRAFIA APRESENTADO.

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1 Alessandra Severiano – R2 pediatria Orientadora: Dra Sueli Falcão Brasília, 4 de dezembro de ARTIGO DE MONOGRAFIA APRESENTADO COMO CONCLUSÃO DA RESIDÊNCIA MÉDICA EM PEDIATRIA DO HOSPITAL REGIONAL DA ASA SUL(HRAS)/HOSPITAL MATERNO INFANTIL DE BRASÍLIA (HMIB)

2 Introdução Anormalidade na avaliação do sistema cardiovascular Possibilidade de estar relacionada a doenças graves. Presença de sopro cardíaco Apesar de frequentemente tratar-se de sopro inocente, é a maior causa de encaminhamentos ao cardiologista pediátrico; Trabalhos demonstraram que mais de 70% dos pacientes encaminhados ao especialista devido a presença de sopro, eram normais.

3 Introdução Preocupação em descartar ou confirmar doença/ gravidade; Por outro lado, deve-se ter cautela para evitar iatrogenia: ansiedade na família, exames e encaminhamentos desnecessários.

4 Introdução Diante disso, ressalta-se que o pediatra deve estar capacitado para realizar a avaliação cardiovascular de modo sistematizado, além de possuir conhecimento sobre a fisiologia cardiovascular nas diferentes faixas etárias. Assim, será possível selecionar os pacientes que realmente necessitam de avaliação pelo cardiologista e determinar a urgência necessária para esta avaliação.

5 Objetivo Objetivo: Revisão da literatura abordando aspectos da anamnese e exame físico da criança que auxiliam o pediatra a identificar pacientes potencialmente portadores de cardiopatias.

6 Discussão Com a finalidade de aumentar a resolutividade do atendimento pediátrico e consequente redução de encaminhamentos aos serviços especializados, os pediatras devem adotar uma abordagem sistematizada, a qual deve ser iniciada por uma história clínica dirigida seguida do exame físico detalhado.

7 Discussão História Clínica Presença de sintomatologia Lactentes: cansaço e sudorese do polo cefálico durante as mamadas, cianose, palidez e icterícia prolongada. Uma particularidade nos neonatos é que a ausência de sintomatologia não descarta cardiopatia, como nos pacientes portadores de cardiopatias congênitas com hiperfluxo pulmonar ou naqueles com coarctação da aorta.

8 Discussão Crianças maiores: taquipnéia, intolerância ao exercício, síncope, dor torácica, palpitações, cefaléia, cianose e arritmia cardíaca.

9 Discussão Antecedentes pessoais: Fatores materno-gestacionais: diabetes gestacional, infecções, uso de drogas e álcool, uso de medicações com potencial teratogênico, prematuridade, baixo peso ao nascer; Presença de malformações congênitas; Doenças prévias: episódios recorrentes de sibilância e pneumonias.

10 Discussão Antecedentes familiares: Cardiopatia congênita; Ocorrência de morte súbita inexplicável na família; Lúpus eritematoso sistêmico e doenças do colágeno na mãe. Após a obtenção da história clínica, um exame físico completo deve ser realizado. Um exame normal prévio não garante ausência de cardiopatia, devendo ser realizado um exame cardiovascular completo a cada controle pediátrico.

11 Discussão Exame físico Ectoscopia: Cianose: central x periférica; Palidez; Alterações da perfusão; Circulação colateral; Edema; Estase jugular; Baqueteamento digital; Características fenotípicas sugestivas de síndromes.

12 Discussão Sinais vitais: Frequências cardíaca e respiratória, pressão arterial: interpretação de acordo com os padrões para a faixa etária. Importante utilizar manguito adequado. Antropometria: Medir peso e estatura. Alterações do crescimento no contexto de doença cardiovascular, sugerem gravidade e são mais frequentes nas cardiopatias cianóticas.

13 Discussão Avaliação dos pulsos: Pulsos de grande amplitude nas extremidades superiores e fracos ou ausentes em membros inferiores sugerem coarctação da aorta; Pulsos de grande amplitude: ocorrem nos estados hipercinéticos, PCA com repercussão hemodinâmica, grandes fístulas arteriovenosas sistêmicas e insuficiência aórtica (pulso em martelo dagua); Pulsos de baixa amplitude podem estar associados a obstrução a saída do fluxo do ventrículo esquerdo.

14 Discussão Região cervical: Sopros; Frêmitos; Alterações do pulso; Batimentos visíveis ou palpáveis em fúrcula; Alterações na tireóide.

15 Discussão Tórax Inspeção: Abaulamentos precordiais podem sugerir dilatação cardíaca crônica. Sulco de Harrison: pode sugerir grandes shunts esquerdo-direito e raquitismo. Tórax hiperdinâmico: ocorre, em geral, em cardiopatias com aumento de volume. Palpação: Localização e extensão do ictus: RN: coração horizontalizado e ictus no 4º EICE e à esquerda da linha hemiclavicular. Em escolares e adultos, localiza-se no 5º EICE, à direita da linha hemiclavicular. Presença de frêmito.

16 Discussão Ausculta: Ambiente silencioso e criança calma; Ausculta-se não somente os focos precordiais mas também as áreas de irradiação: pescoço, dorso e axilas. Estabelecer um roteiro favorece a sistematização: Caracterizar o ritmo cardíaco: regular ou irregular; Avaliar variações na frequência cardíaca; Bulhas (1ª e 2ª): intensidade, desdobramentos; Ruídos adicionais: 3ª e 4ª bulhas, cliques, estalidos, sopros cardíacos.

17 Discussão Variações do ritmo cardíaco : Arritmia sinusal ou respiratória Taquicardia sinusal: febre, ansiedade, dor etc. Taquicardia supraventricular paroxística: início e fim abruptos, com frequencia cardíaca muito alta, geralmente acima de /min em lactentes e /min em crianças maiores e se associa a manifestações de baixo débito e congestão. Bradicardia grave sustentada, na faixa de 60/min em neonatos e lactentes, e 40-50/min em crianças maiores: em geral associa-se ao BAVT congênito. Extrassístoles isoladas e esporádicas, em crianças assintomáticas e sem outros achados ao exame, geralmente não têm significado clínico.

18 Discussão Sons normais – bulhas cardíacas: B1: Fechamento das válvulas AV; Identifica o início da sístole ventricular; Avaliada nos focos do ápice (mitral e tricúspide). B2: Fechamento das válvulas semilunares; Avaliada nos focos da base; Identifica o início da diástole. A partir da identificação de B1 e B2, todos os outros ruídos podem ser localizados no ciclo cardíaco.

19 Discussão Os sopros são os sons anormais mais facilmente identificáveis e por isso sua caracterização deve ser enfatizada: Fase do ciclo cardíaco na qual ocorrem: sistólicos, diastólicos ou contínuos (ocorrem nas duas fases do ciclo sem interrupção). Localização: região do coração em que apresenta maior intensidade. Qualidade (timbre): rude, áspero, suave, musical, aspirativo, em ruflar. Tonalidade: graves ou agudos. Intensidade ou volume: depende do referencial auscultatório do examinador e não necessariamente define a gravidade. Genericamente podem ser caracterizados em 6 níveis.

20 Discussão Sopros inocentes: Produzidos por um fluxo normal e alterações do fluxo alteram a intensidade do sopro. Podem ser sistólicos ou contínuos, mas nunca ocorrem isoladamente na diástole, e os mais frequentes nas crianças são: Sopro vibratório de Still; Sopro de ejeção pulmonar; Sopro de ramos pulmonares; Sopro supraclavicular (carotídeo); Zumbido venoso.

21 Discussão Sopro de Still: Mais frequente, detectado em 75-85% dos escolares. Fluxo turbulento em região de estreitamento na saída do ventrículo esquerdo e melhor ouvido na borda esternal esquerda média ou entre a borda esternal baixa e o apêndice xifóide.

22 Discussão Sopro de ejeção pulmonar: Crianças, adolescentes e adultos jovens. Agudo, ejetivo e ouvido na borda esternal esquerda alta. Tem origem na via de saída do ventrículo direito e irradia ao longo da artérias pulmonares, podendo ser ouvido no dorso e nas axilas.

23 Discussão Sopro de ramos pulmonares: Não ocorre após os seis meses de idade; É melhor auscultado na borda esternal esquerda alta, sendo ejetivo, sistólico e de baixa intensidade; Por ocorrer em uma faixa etária na qual é elevada a incidência de cardiopatias, é um diagnóstico a ser dado pelo cardiologista.

24 Discussão O sopro supraclavicular (ou carotídeo): Qualquer faixa etária; Causado pelo fluxo sanguíneo normal para a aorta e para os vasos da região cervical; É melhor auscultado na fossa supraclavicular e unilateralmente no pescoço, sobre as carótidas; Diminui de intensidade ou desaparece com a hiperextensão dos ombros.

25 Discussão Zumbido venoso: Único sopro inocente contínuo; É um som produzido pelo sangue que retorna das grandes veias (inominada, jugular interna e subclávia direita) para o coração. Ao mudar a posição da cabeça do paciente para o lado oposto ao do sopro ou pressionar a veia jugular, o sopro diminui ou desaparece.

26 Discussão A definição de sopro inocente inclui, ainda, resultados normais da radiografia de tórax, do eletrocardiograma e do ecocardiograma. Entretanto, nem sempre há necessidade destes exames, se a avaliação clínica inicial revelar características de normalidade.

27 Discussão Sopros patológicos: Estão associados a anormalidades estruturais. Estudo realizado em 222 crianças identificou seis características clínicas preditivas da presença de cardiopatia em crianças com sopro: Sopro pansistólico; Intensidade de grau 3 ou superior; Localização na região superior da borda esternal esquerda; Qualidade rude; Presença de um segundo som cardíaco anormal ; Presença de clique proto ou mesossistólico. Estas características forneceram 92% de sensibilidade e especificidade de 94% no diagnóstico de sopros patológicos.

28 Discussão Abdome: Hepatoesplenomegalia, que pode estar associada à insuficiência cardíaca; Sopros, os quais podem sugerir fístulas arteriovenosas ou aneurismas.

29 Conclusão O conhecimento a respeito da fisiologia cardiovascular nas diferentes faixas etárias e a sistematização da avaliação do aparelho cardiovascular auxiliam o pediatra a diferenciar os pacientes potencialmente portadores de cardiopatia daqueles que apresentam apenas variações da normalidade. À medida que a criança cresce e se desenvolve, o pediatra tem a oportunidade de repetir o exame cardiovascular e identificar manifestações de cardiopatia precocemente, além de acompanhar os casos nos quais um achado anormal é identificado, mas com características inocentes.


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