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Juliana Tepedino Janice Bauab Coordenação:: Dr Paulo Margotto ESCS/SES/DF www.paulomargotto.com.br A hipotensão arterial refratária no recém-nascido pré-termo.

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1 Juliana Tepedino Janice Bauab Coordenação:: Dr Paulo Margotto ESCS/SES/DF A hipotensão arterial refratária no recém-nascido pré-termo é uma manifestação do shunt ductal precoce?

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3 Introdução Hipotensão é comum em prematuros e está associada a hemorragia intraventricular, leucomalácia periventricular e outras alterações neurológicas; Deve-se estabelecer causa da hipotensão refratária para correto tratamento da mesma – uso rotineiro de hidrocortisona e vasopressores, mesmo sem o estabelecimento da causa;

4 Introdução Muitas vezes a hipotensão refratária é associada a shunt ductal clinicamente silencioso – não responde a vasopressores; Meta-análise correlacionou a presença de ducto arterioso patente (PDA) com o desenvolvimento precoce de shunt esquerdo-direito, principalmente após o uso de surfactante;

5 Introdução A hipotensão relacionada a PDA geralmente leva a baixa pressão média e diastólica sustentada até o fechamento do mesmo; Se a causa da hipotensão refratária é a PDA, os tratamentos usados não são adequados;

6 Hipótese A presença de hipotensão durante a primeira semana de vida em prematuros pode significar shunt ductal clinicamente silencioso;

7 Objetivo Identificar os fatores etiológicos que levam a hipotensão refratária em prematuros e identificar se a PDA é associada a hipotensão refratária mantida na primeira semana de vida;

8 Métodos Revisão de prontuários médicos e anotações de enfermagem (computadorizados); População: Prematuros com menos de 30 semanas, internados na UTIneo da Universidade de Michigan; Período: jan/2001 – dez/2005

9 Métodos Protocolo do Serviço em casos de hipotensão: Administração de volume, Suporte inotrópico/pressórico em altas doses (dopamina / dobutamina e/ou epinefrina), Uso de hidrocortisona (45mg/m2/dia dividido em 4 doses – total de 8 doses) Sem melhora!

10 Métodos Pressão arterial sistólica, diastólica e média, uso de vasopressores e volume utilizado foram anotados a cada minutos; Pressão era obtida por cateter umbilical ou periférico, medido automaticamente;

11 Métodos Fatores neonatais analisados: Idade gestacional ao nascimento, Apgar, necessidade de medidas de ressucitação, uso de surfactante; Sepse, enterocolite necrosante, hemorragia intraventricular, hipoglicemia severa e persistente, hipocalcemia ou hipermagnesemia, acidose metabólica severa, hipercalemia não controlada, arritmias, uso de ventilação de alta freqüência, presença de diagnóstico clínico ou ecográfico de PDA, assim como o seu tratamento com indometacina ou correção cirúrgica; Fatores maternos: corioamnionite, pré-eclâmpsia, descolamento de placenta, uso de corticóide antenatal, uso de sulfato de magnésio na mãe,

12 Análise Estatística Uso do programa SPSS; Teste t e X2 foram usados para determinar associação entre fatores maternos e fetais e a hipotensão refratária; Regressão logística multivariada foi utilizada para verificar de PDA era associado a hipotensão refratária independentemente de outros fatores confundidores;

13 Resultados População do estudo: 290 de um total de 322 prematuros nascidos no período. Excluídos do estudo: 19 RN por morte precoce; 11 RN por malfomações cardíacas complexas; 2 RN com hipotensão tratados com hidrocortisona no 1º dia pós- natal; 89 (30,7%) tiveram hipotensão refratária tratada com hidrocortisona entre o 2º e o 7º dia pós-natal;

14 Resultados Observem que o peso ao nascer, idade gest, Apgar(setas) ventilação de alta frequência, pneumotórax, PDA, sepse, hipercalemia estiverem significativa- mente associados a hipotensão refratária

15 Resultados O esteróide ante-natal foi protetor para a hipotensão refratária

16 Resultados A PDA, idade gestacional, severa hemorragia intraventricular e Hipercalemia estiveram significativamente associados com hipo- tensão refratária

17 Resultados

18 74 dos 89 RN tiveram seu nível de cortisol sérico medidos antes do início da hidrocortisona – valores variaram entre 1.1 e 38 mcg/dl (media: 5.5 mcg/dl) 53 RN com hipotensão refratária receberam tratamento com indometacina para fechamento de PDA (todos haviam feito uso prévio de hidrocortisona) Uso da hidrocortisona: 2,6 dias pós-natal; Uso da indometacina: 3,8 dias pós-natal;

19 Resultados Observem que a associação da hidrocortisona combinada com a indometacina na perfuração intestinal foi maior do que a hidrocortisona isoladamente (33 vezes versos 4,9 vezes).

20 Discussão Hipotensão pós-natal imediata: Anormalidades na regulação vascular periférica; Anormalidades miocárdicas por corioamnionite materna ou depressão perinatal; Hipotensão após 2º dia pós-natal: PDA significante; Ins. Adrenal relativa; Resistência a vasopressores; VM com alta pressão; Arritmias cardíacas; Distúrbios eletrolíticos; Ac metabólica severa vista em erros inatos do metabolismo, sepse e enterocolite necrosante; Obs: a hipovolemia real é uma causa infrequente de hipotensão nesses RN! (Seri,2006)

21 Discussão Mostra-se no presente estudo que a hipotensão não responsiva a vasopressores foi significantemente associada ao subsequente diagnóstico de PDA hemodinamicamente significativo; Hipotensão refratária como manifestação clínica precoce do shunt ductal silencioso (não mostrado em exames como o ecocardiograma porém apresentando alterações clínicas importantes)

22 Discussão Associação entre PDA e hipotensão refratária pode ser de causa e efeito. Colabora para essa hipoteses: Hipotensão necessitando de altas doses de vasopressores geralmente precede o diagnóstico de PDA (como nesse estudo); Não há melhora com os vasopressores pois não há na PDA comprometimento do miocárdio ou mesmo da resitência vascular periférica; Há estudos que mostram que após o fechamento da PDA se observa aumento da PA; Outros estudos mostram que o uso profilático de indometacina diminui a incidência de hipotensão;

23 Discussão No estudo evidenciou-se também que quanto menor a idade gestacional, maior e a incidência de hipotensão refratária, como já havia sido visto nos estudos de Zubrow et al; Observou-se também associação entre hipotensão refratária e hemorraga intraventricular porém o tipo de estudo não permite correlaciona-los como causa e efeito; Hipercalemia também foi significantemente associado com a hipotensão refratária porém o pequeno Nº de pacientes dificulta a interpretação do dado;

24 Discussão Não foi possível avaliar no estudo a insuficiência adrenal e a resistência a vasopressores pois os valores séricos de cortisol dos pacientes sem hipotensão não foram medidos; Nos pacientes com hipotensão refratária houve uma grande variação nos valores, mas a média do cortisol sérico parece ser baixa; Alguns autores acreditam que o uso da hidrocortisona pode piorar o shunt E-D, mesmo naqueles RN com insuficiência adrenal;

25 Discussão Foi observado, como no estudo de Watterberg et al, que o uso de hidrocortisona seguido com o uso de indometacina aumenta o risco de perfuração intestinal, principalmente se usados ao mesmo tempo;

26 Conclusão O tratamento da hipotensão refratária em RN prematuros deve ser baseada na causa da hipotensão; Deve-se realizar ecacardiograma para deteção precoce do PDA e se ele for patente, deve-se realizar o uso da indometacina antes de fazer uso da hidrocortisona;

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28 Referências do artigo: Goldstein RF, Thompson Jr RJ, Oehler JM, Brazy JE. Influence of acidosis, hypoxemia and hypotension on neurodevelopmental outcome in very low birth weight infants. Pediatrics 1995; 95: 238–243. | PubMed | ISI | ChemPort |PubMedISIChemPort Mattia FR, deRegnier RA. Chronic physiologic instability is associated with neurodevelopmental morbidity at one and two years in extremely premature infants. Pediatrics 1998; 102(3): E35. | Article | PubMed | ChemPort |ArticlePubMedChemPort Fanaroff JM, Wilson-Costello DE, Newman NS, Montpetite MM, Fanaroff AA. Treated hypotension is associated with neonatal morbidity and hearing loss in extremely low birth weight infants. Pediatrics 2006; 117(4): 1131–1135. | Article | PubMed |ArticlePubMed Al-Aweel I, Pursley DM, Rubin LP, Shah B, Weisberger S, Richardson DK. Variations in prevalence of hypotension, hypertension, and vasopressor use in NICUs. J Perinatol 2001; 21(5): 272–278. | Article | PubMed | ChemPort |ArticlePubMedChemPort Seri I. Hydrocortisone and vasopressor-resistant shock in preterm neonates. Pediatrics 2006; 117(2): 516–518. | Article | PubMed |ArticlePubMed

29 Dempsey EM, Barrington KJ. Diagnostic criteria and therapeutic interventions for the hypotensive very low birth weight infant. J Perinatol 2006; 26(11): 677–681. | Article | PubMed | ChemPort |ArticlePubMedChemPort Evans N, Moorcraft J. Effect of patency of the ductus arteriosus on blood pressure in very preterm infants. Arch Dis Child 1992; 67: 1169–1173. | PubMed | ChemPort |PubMedChemPort Evans N, Iyer P. Change in blood pressure after treatment of patent ductus arteriosus with indomethacin. Arch Dis Child 1993; 68: 584–587. | PubMed | ChemPort |PubMedChemPort Clyman RI. Recommendations for the postnatal use of indomethacin: an analysis of four separate treatment strategies. J Pediatr 1996; 128(5 Pt 1): 601– 607. | Article | PubMed | ISI | ChemPort |ArticlePubMedISIChemPort Gersony WM, Peckham GJ, Ellison RC, Miettinen OS, Nadas AS. Effects of indomethacin in premature infants with patent ductus arteriosus: results of a national collaborative study. J Pediatr 1983; 102(6): 895–

30 Eronen M, Kari A, Pesonen E, Hallman M. The effect of antenatal dexamethasone administration on the fetal and neonatal ductus arteriosus. A randomized double-blind study. Am J Dis Child 1993; 147(2): 187–192. | PubMed | ChemPort |PubMedChemPort Report of a Joint Working Group of the British Association of Perinatal Medicine and the Research Unit of the Royal College of Physicians. Development of audit measures and guidelines for good practice in the management of neonatal respiratory distress syndrome. Arch Dis Child 1992; 67: 1221–1227. Seri I. Management of hypotension and low systemic blood flow in the very low birth weight neonate during the first postnatal week. Journal of Perinatology 2006; 26: S8– S13. | Article | PubMed |ArticlePubMed Skinner J. Diagnosis of PDA. Semin Neonatol 2001; 6: 49– 61. | Article | PubMed | ChemPort |ArticlePubMedChemPort Seri I, Noori S. Diagnosis and treatment of neonatal hypotension outside the transitional period. Early Human Dev 2005; 81(5): 405–411. | Article |Article Zubrow AB, Hulman S, Kushner H, Falkner B. Determinants of blood pressure in infants admitted to neonatal intensive care units: a prospective multicenter study. J Perinatol 1995; 15: 470–479. | PubMed | ChemPort |PubMedChemPort Revich M, Brann A, Shapiro HM, Myers RE. Regional cerebral blood flow during prolonged partial asphyxia In: Meyer JS, Reivich M, Lechner H et al. (eds) Research on the Cerebral Circulation Thomas: Springfield, IL. Watterberg KL, Gerdes JS, Cole CH, Aucott SW, Thilo EH, Mammel MC et al. Prophylaxis of early adrenal insufficiency to prevent bronchopulmonary dysplasia: a multicenter trial. Pediatrics 2004; 114: 1649–1657. | Article | PubMed | ISI |ArticlePubMedISI

31 Consultem também: A Randomized-Controlled Trial of Prophylactic Hydrocortisone Supplementation for the Prevention of Hypotension in Extremely Low Birth Weight Infants A Randomized-Controlled Trial of Prophylactic Hydrocortisone Supplementation for the Prevention of Hypotension in Extremely Low Birth Weight Infants Journal of Perinatology Original Article

32 Critérios diagnósticos e intervenções terapêuticas para hipotensão em recém-nascido de muito baixo peso Autor(es): Dempsey EM, Barrington KJ. Apresentação: Bruno Almeida Oliveira, Kellen Fanstone Ferraresi, Paulo R. Margotto

33 Manuseio da hipotensão e do baixo fluxo sanguíneo no neonato de muito baixo peso durante a primeira semana de vida Autor(es): Seri I. Apresentação:Lenira Silva Valadão, Luciana Marques Carneiro, Paulo R. Margotto, Sueli F. Falcao

34 Estudo duplo-cego, randomizado, controlado sobre a dose de estresse de hidrocortisona para tratamento de resgate na hipotensão refratária em recém-nascidos prematuros Autor(es): Ng PC, et al. Apresentação: Érica Nascimento Coelho, Saulo Ribeiro Cunha, Paulo R. Margotto

35 Insuficiência adrenal relativa no choque séptico: um problema identificável que requer tratamento Autor(es): Márcia Pimentel, Paulo R. Margotto

36 Hipotensão neonatal Autor(es): Shahab Noori, Istvan Seri. Apresentação: Ana Carla H.V. de Andrade, Milena de Andrade Melo, Luiz Fernando Meireles, Paulo Roberto Vilela Mendes, Vinícius Mil Homens Riella, Paulo R. Margotto

37 Drogas para a hipotensão arterial no recém-nascido Autor(es): Anthony Chang (USA)

38 QUANDO VALORIZAR A HIPOTENSÃO ARTERIAL NO RECÉM-NASCIDO PRÉ-TERMO EXTREMO Autor(es): Jaques Belik (Canadá)

39 SUPORTE CARDIOVASCULAR NO RECÉM-NASCIDO PRÉ-TERMO EXTREMO Autor(es): Martin Kluckow

40 Obrigada! Dda Julianana Dda Janice


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