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Apresentação: Ana Paula Barreto, Ana Esther de Oliveira, Bernardo de Oliveira Coordenação: Paulo R. Margotto- www.paulomargotto.com.br -Brasília, 12/10/12www.paulomargotto.com.br.

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1 Apresentação: Ana Paula Barreto, Ana Esther de Oliveira, Bernardo de Oliveira Coordenação: Paulo R. Margotto- -Brasília, 12/10/12www.paulomargotto.com.br Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/HRAS/DF- 6° ANO – Turma 2007 Falha do uso precoce da pressão positiva contínua nos pré-termos entre semanas de gestação Failure of early nasal continuous positive airway pressure in preterm infants of 26 to 30 weeks gestation Journal of Perinatology advance online publication, 30 August 2012; doi: /jp G Rocha, F Flor-de-Lima, E Proença, C Carvalho, C Quintas, T Martins, A Freitas, C Paz-Dias, A Silva e H Guimarães

2 Introdução Há um crescente interesse em formas não-invasivas de suporte respiratório por insuficiência respiratória na maioria dos bebês prematuros, na crença de que isso vai reduzir a necessidade de ventilação mecânica invasiva e suas complicações associadas.

3 Imediatamente após o nascimento, os pulmões dos pré-termos são vulneráveis a lesão por um suporte respiratório inadequado durante a reanimação Estudos observacionais re mais recentemente estudos randomizados, comparando o uso precoce de pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) via nasal, iniciando ao nascer, mostraram que esta prática reduz a necessidade de ventilação invasiva e o uso de surfactante. Embora tem sido aumentado o ouso de CPAP nasal precoce, significante taxa de falha tem sido descrito, principalmente nos recém-nascidos (RN) de menores idades gestacionais e peso, assim como naqueles com maiores parâmetros de oxigenação nas primeiras horas de vida Uma consequência desta falha é que recém-nascidos prematuros receberão a primeira dose surfactante mais tarde, depois da hora 'ideal'.

4 Esse estudo foi planejado para identificar as variáveis associadas com a falha do uso de CPAP em recém- nascidos prematuros com menos de 30 semanas de idade gestacional.

5 Metodologia Amostra - Recém-nascidos prematuros com menos de 30 semanas de idade gestacional (29 semanas e 6 dias, inclusive) teve início em CPAP na sala de parto, nascidos entre um período de dois anos (janeiro de 2010 a dezembro de 2011) em seis centros de nível III, no norte de Portugal, prospectivo, foram incluídos no estudo.

6 Os critérios de exclusão foram: a intubação traqueal na sala de parto; anomalias congênitas maiores; hidropsia fetal; infecção TORCH fetal; anemia (hemoglobina 13g/dl O estudo foi aprovado pelos Comitês de Ética dos Centros que participaram. Um consenso informado foi obtido dos pais

7 Mesmas práticas de reanimação (De acordo com as diretrizes da Sociedade Português de Neonatologia ) foram aplicadas nos Centros que participaram Na sala de parto, prematuros vigorosos com saturação pré- ductal adequada poderia ser estabilizado com ou sem qualquer tipo de pressão positiva, e o uso precoce de CPAP nasal ocorreu depois de chegar à Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN), no primeiros 30 minutos de vida. Prematuros não vigorosos, mostrando a respiração espontânea foram colocados em CPAP nasal precoce usando máscara e peça em T ressuscitador com uma pressão de 6 a 8 cm H2O ou diretamente colocado no CPAP nasal com peças nasais ou máscara com uma pressão de 5 a 7 cm de H2O, Fio2 inicial de 30% (objetivo:saturação pré-ductal de oxigênio entre 87-94% e se possível, com redução gradual para 21%)>)

8 Os pacientes que não responderam ao CPAPnasal precoce foram intubados na sala de parto e iniciado ventilação mecânica, sendo assim consequentemente excluídos do estudo. Na UTI, RN foram colocados em posição prona e começou com cafeína, mantido até 34 semanas. A oferta hídrica foi iniciada com 70 ml kg/dia e aumentada por dia, de acordo com o estado hemodinâmico A administração de CPAPnasal foi realizada através do InfantFlow, iniciando com pressões de 5-6cmH2O, podendo chegar a 7-8cmH2O em casos particulares. Os pacientes com apneía, passaram para o uso de CPAP nasal sincronizado

9 Os pacientes que necessitaram de Fio2 >40% e / ouPaCO2 >65mmhg e pH <7,20 foram intubados para receber surfactante exógeno (surfactante suíno).Após breve período de ventilação, foram extubados, conforme o método do INSURE (Intubação, surfactante, extubação Foi considerado falha do CPAP quando os pacientes necessitaram de ventilação mecânica invasiva durante as primeiras 72 h de vida. Continuação do uso do CPAP até que a criança ficasse estável com FiO2 de 0,21, gasometria arterial normal e sem esforço respiratório ou leve.

10 Dados coletados: Uso de esteróides pré-natais, Patologia da gestação, tipo de parto, tempo ruptura de membranas, Apgar do 5° min; Pressão de CPAP nasal e uso de CPAP sincronizado, a falha do CPAP e causa; Peso com 72 h de vida; Uso de surfactante exógeno, complicações do uso do CPAP e oxigenoterapia; Morbidade neonatal global, dia da alta ou óbito, a causa de morte, exame histológico da placenta e necrópsia.

11 Uso de esteróides - betametasona (24 mg, dividida em duas doses IM na mãe, 24 h de intervalo). Ampicilina, penicilina ou clindamicina - depois de 12 h de ruptura de membrana. Prematuros com ruptura prolongada de membranas ou cuja mães estavam sob tratamento com antibióticos por qualquer outro motivo (febre, bacteriúria, exsudato, leucocitose vaginal e outros). A idade gestacional (semanas completas) - idade pós- menstrual(mulheres com ciclos menstruais regulares), ultrassom (quando diferença de duas ou mais semanas existia entre as idades obtidas ou ausência de uma data menstrual) ou o Escore de New Ballard (na ausência de índices obstétricas).

12 Pequenos para a idade gestacional foram definidos como um peso abaixo do percentil 10(Curvas de crescimento fetal de Fenton) Síndrome do desconforto respiratório - combinação de clínica e características radiográficas de acordo com os critérios do Vermont Oxford Network (VON), que são:

13 PaO2 50 mmHg ou uma exigência de oxigênio suplementar para manter saturação de oxigênio > 85% dentro das primeiras 24 h de vida, Radiografia de tórax compatível com SDR (aparência reticulogranular dos campos pulmonares com ou sem baixos volumes e broncogramas aéreos) dentro das primeiras 24h de vida. Foram utilizados, para fins práticos, a classificação de I, leve, II, moderado; III, grave, de acordo com a aparência de raios-X variando de um reticulogranular leve com broncograma aéreo para os pulmões brancos (Adaptação de Couchard e cl)

14 Displasia broncopulmonar (DBP) - de acordo com o Consenso de NIH de DBP. Oxigênio - manter a saturação oxigênio de 88 a 94% na SDR e 90 a 95% de displasia broncopulmonar. Sepse neonatal - hemocultura positiva Corioamnionite histológica-de acôrdo com Blanc

15 Avaliação da persistência do canal arterial por ecocardiografia nas 24 e 72 horas de vida, com avaliação diária até o fechamento do canal. Tratado com indometacina. Enterocolite necrosante – diagnóstico e estadiamento por critérios de Bell O estadiamento da retinopatia da prematuridade foi feito de acordo com a classificação internacional. Hemorragia intraventricular foi classificada de acordo com Papile et al. Leucomalácia Periventicular foi classificada de acordo com De Vries e Rennie.

16 A análise estatística foi realizada utilizando o programa SPSS V.16 Os dados estão apresentados em mediana (min a max), ou média ou intervalo interquartil de acordo com a sua distribuição. Variáveis Categóricas foram comparadas através de w2 ou teste exato de Fisher da. Mann-Whitney ou teste t de Student foram utilizados para comparar duas amostras independentes. P < significativo

17 Resultados De 201 recém-nascidos prematuros de gestação inferior a 30 semanas, 131 (65,1%) foram incluídos. Falha do CPAP ocorreu em 27 (20,6%) dos pacientes. TABELA 1 - Dados demográficos, falha do CPAP e sucesso do CPAP: sem diferença entre os grupos ENCAP: CPAP precoce

18 Tabela 2 e 3. Dados sobre a gravidez, tipo de parto e atenção na sala de parto. A necessidade de oxigênio acima de 30% ocorreu significativamente mais no grupo de falha do uso de CPAP (62,9% versus 25,9%)

19 As principais causas de falha CPAP foram: -SDR (51,8%); - apnéia (18,5%); -instabilidade após a administração de surfactante (7,4%); - patência do canal arterial sintomático (7,4%); - atelectasia; pneumotórax (3,7%), - pneumonia sepse (3,7%); -hemorragia intraventricular grave (3,7%).

20 Tabela 4. Características da utilização do CPAP e Perda de peso com 72 horas de vida O fracasso do uso de CPAP nasal foi relacionado com necessidade de oxigenioterapia, pressões mais elevadas de CPAP, combinação das necessidades de oxigênio com o gênero masculino, SDR e taxa de uso de surfactante. A combinação do sexo feminino e corioamnionite não se associaram a significante sucesso do uso de CAP nasal (p=0,138)

21 Tabela 5. Morbidade e mortalidade neonatais A SDR ocorreu significativamente mais no grupo de falha do uso de CPAP nasal

22 Discussão Reanimação de prematuros no nascimento é, quase sempre, uma questão de estabelecer ventilação eficaz. Compressões torácicas e medicamentos são muito raramente necessários; CPAP é viável e foi associado com menor necessidade de oxigênio aos 28 dias de vida, mas apenas uma tendência de redução em morte ou displasia broncopulmonar em 36 semanas de idade pós concepção (Colin Morley et al, 2008) As evidências sugerem que uma abordagem mais suave pode ser mais benéfico e causam menos lesão do pulmão

23 . Há poucos estudos avaliaram as variáveis preditivas de falha do uso de CPAP nasal precoce nos pré-termos: -Ammari et al. relataram que a falha do CPAP foi associada à idade gestacional inferior, peso ao nascer, a necessidade de pressão positiva ventilação, a tensão de oxigênio alveolar-arterial >180mmHg na primeira gasometria arterial e grave SDR inicial de raios-X. -Fuchs et al relataram que a história médica ou valores de gases foram preditores ruins de falha do uso de CPAP nasal, no entanto, a administração de surfactante com menores níveis de FiO2 (35 a 45%) diminuiria o tempo para administrar o surfactante sem aumento relevante na taxa de intubação

24 De Jaegere et al., em um estudo retrospectivo, descobriram que o peso ao nascer de 800g, no sexo masculino combinado com uma fração de oxigênio inspirado acima de 25% com 1 e 2 h de vida foram significativamente associada com falha do uso de CPAP nasal precoce. No presente estudo, não encontrou-se uma diferença significativa entre peso de nascimento ou idade gestacional ao nascimento dos bebês prematuros em ambos os grupos (sucesso e falha do uso de CPAP nasal precoce)

25 Este fato pode ser ligado à experiência de uso de CPAP nasal precoce em Portugal, prática recente em prematuros com menos de 30 semanas de gestação. Os bebês prematuros de 23 a 26 semanas são rotineiramente intubados na sala de parto e este farto pode ter limitado a habilidade de presente estudo acessar a idade gestacional e o peso ao nascer como preditores de falha do uso de CPAP nasal precoce. No estudo de Finer et al, 45% dos RN <28 semanas requereram intubação para a reanimação na sala de parto.

26 Outra limitação do presente estudo: 9 pacientes do grupo falha do uso de CPAP nasal precoce iniciaram o uso de CPAP na UTI (talvez este uso iniciado na sala de parto poderia ter diferentes resultados) Embora o sexo feminino foi mais prevalente no grupo de sucesso do uso de CPAP nasal precoce, não houve diferença estatística entre os grupo quanto ao sexo (sucesso e falha) No entanto, quando a necessidade de oxigenioterapia foi considerada, no grupo de falha do uso de CPAP nasal precoce, os meninos significativamente precisavam de mais oxigênio (FiO2 >25%), pelo menos as primeiras 4 h após o nascimento. A necessidade do uso de FiO2>40% associou-se a falha do uso de CPAP nasal precoce, independente do sexo

27 O grupo do uso de CPAPnasal precoce que falhou, também necessitou significativamente maiores pressões e isso está de acordo com a taxa mais elevada de SDR e a ocorrência de um pneumotórax.

28 A necessidade de uma maior fração inspirada de oxigênio (maior que 30% na reanimação na Sala de Parto) foi significativo para aqueles RN que mais tarde na UTI que falharam com o uso de CPAP nasal precoce. SDR e necessidade de surfactante (uma ou duas doses) foi significativamente mais elevada no grupo de falha do uso de CPAP nasal precoce. O surfactante não foi usado de maneira profilática, uma vez que foi mostrado, pelo Estudo CURPAP, que a sua utilização não é superior a CPAP e surfactante precoce seletivo em diminuir a necessidade de ventilação mecânica e a incidência das principais morbidades da prematuridade.

29 Os sintomas de desconforto respiratório ao nascer em recém-nascidos prematuros podem não ser devido a doença da membrana hialina, mas ao esforço para limpar o fluido dos pulmões. A conduta expectante (sem imediata intubação) mostrou que alguns lactentes prematuros podem ser tratados com CPAP nasal precoce. O uso de CPAP ajuda na expansão pulmonar e na absorção de fluidos e também permite um tempo para diferenciar entre a membrana hialina e problemas transitórios Com este pensamento em mente, de manipulação de fluidos pelo pulmão prematuro, os autores decidiram avaliar o peso às 72 horas de idade, mas não foi possível encontrar uma diferença estatisticamente diferença entre ambos os grupos.

30 Preditores de falha do uso de CPAP nasal precoce em prematuros semanas de IG são: A necessidade de reanimação com uma fração inspirada de oxigênio >30%; Uma pressão de 6,4 ± 1,2 cm H2O; A necessidade de um fração inspirada de oxigênio de 40% nas 4 primeiras horas de vida; Sexo masculino, mantendo a necessidade de uma fração de oxigênio inspirada >25% nas 4 primeiras horas de vida; SDR com critérios de uso de surfactante (pacientes que necessitam de FiO2>40% e/ou PaCO2 arterial >65mmHg e pH < 7.20). Estes achados podem ser de auxílio para os clínicos na decisão de continuar ou suspender o uso de CPAP durante a transição respiratória dos pré-termos entre semanas de gestação

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32 References Donn SM, Sinha SK. Assisted ventilation and its complications In: Martin RJ, Fanaroff AA, Walsh MC (eds). Fanaroff and Martins Neonatal-Perinatal Medicine. Diseases of the Fetus and Infant, 9th edn. Elsevier Mosby: St Louis, Missouri, 2011, pp 1116–1140. Bjorklund LJ, Ingimarsson J, Cursted T, John J, Robertson B, Werner O et al. Manual ventilation with a few large breaths at birth compromises the therapeutic effect of subsequent surfactant replacement in immature lambs.Pediatr Res 1997; 42: 348–355. | Article | PubMed | ISI | CAS |ArticlePubMedISICAS Wada K, Jobe AH, Ikegami M. Tidal volume effects on surfactant treatment responses with the initiation of ventilation in preterm infants. J Appl Physiol1997; 83: 1054–1061. | PubMed |PubMed Ikegami M, Kallapur S, Michna J, Jobe AH. Lung injury and surfactant metabolism after hyperventilation of premature lambs. Pediatr Res 2000; 47: 398–404. | Article | PubMed |ArticlePubMed Jobe AH, Kramer BW, Moss TJ, Newnham JP, Ikegami M. Decreased indicators of lung injury with continuous positive expiratory pressure in preterm lambs. Pediatr Res 2002; 52: 387–392. | Article | PubMed | ISI |ArticlePubMedISI Thomson MA, Yoder BA, Winter VT, Martin H, Catland D, Siler-Khodr TM et al. Treatment of immature baboons for 28 days with early nasal continuous positive airway pressure. Am J Respir Crit Care Med 2004; 169: 1054– | Article | PubMed | ISI |ArticlePubMedISI Ingimarsson J, Bjorklund LJ, Cursted T, Gudmundsson S, Larsson A, Robertson B et al. Incomplete protection by prophylactic surfactant against the adverse effects of large lung inflations at birth in immature lambs.Intensive Care Med 2004; 30: 1446–1453. | Article | PubMed |ArticlePubMed

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36 Nota do Editor do site Dr. Paulo R. Margotto CONSULTEM AS EVIDÊNCIAS COM MAIS DE 3OOO PRÉ- TERMOS EXTREMOS QUANTO À EFICÁCIA DO CPAP NASAL PRECOCE

37 Entramos numa era mais iluminada na Neonatologia onde a terapia intensiva de alta tecnologia somente será usada quando os métodos menos invasivos falharem. Temos ventiladores complexos com inúmeros botões. Devemos usá-los somente quando a terapia mais simples falhar (Fanaroff) O que aprendemos: estes RN muito prematuros, semanas podem ser tratados com CPAP desde o nascimento. Metade vai falhar. Uma das minhas frustrações: raramente consigo identificar quem vai falhar.É um novo projeto de pesquisa que precisa ser feito. O uso do surfactante caiu pela metade Se fosse eu, não preferiria intubar, a menos que precisasse. O grupo CPAP teve resultados semelhantes ou melhores que os RN intubados em vários aspectos, com exceção do pneumotórax. Os neonatologista colocaram na cabeça que o pneumotórax é ruim, está associado com a lesão cerebral. Analisei muito isto. Está mudando e vi muitos casos de pneumotórax que o RN não evolui ruim. Precisamos de mais pesquisas. O grupo do CPAP teve menos dias de ventilação, embora sem diferenças estatística. COIN TRIAL: CPAP ou intuba ç ão na sala de parto para pr é -termos Autor(es): Colin Morley (Austr á lia). Realizado por Paulo R. Margotto Apresentação: Dr. Colin Morley 6o Simpósio Internacional de Neonatologia do Rio de Janeiro, de agosto de 2008

38 RN nascidos entre semanas respirando espontaneamente foram tratados com CPAP logo ao nascer. A metade foi posteriormente intubada. Os RN do grupo CPAP tiveram melhores resultados aos 28 dias que os do grupo intubação. Ambos os grupos tiveram resultados similares às 36 semanas de idade gestacional pós-concepção, mas houve maior incidência de pneumotórax no grupo CPAP. COIN Trial: CPAP ou intuba ç ão na sala de parto de pr é -termos Autor(es): Colin Morley et al. Realizado por Carlos A. Zaconeta e Paulo R. Margotto N Engl J Med 2008;358:700-8.

39 A estratégia com CPAP resultou Menor índice de intubação Redução na necessidade de corticóide pós- natal Menor duração da ventilação sem o aumento do risco de desfechos adversos neonatais Permite-se a consideração do uso de CPAP como uma alternativa à rotina de intubação e uso de surfactante em RN pré-termo CPAP versus SURFACTANTE precoce nos rec é m-nascidos extremamente pr é -termos Autor(es): SUPPORT Study Group of the Eunice Kennedy Shriver. Apresenta ç ão:Daniele Muniz, Fabiana Santos, Hellen Oliveira, Paulo R. Margotto N Engl J Med 2010;362:1970-9

40 Como ajudar os neonatologistas com este ensaio? Morley CJ (Austrália)-Editorial N Engl J Med 2010;362: Iniciar o CPAP ao nascer nos RN pré-termos extremos tem importantes benefícios, mesmo que falhe em alguns e não apresenta sérios efeitos colaterais Prever quais bebês que não responderão ao CPAP e vão necessitar de VM constitui objetivo de futuros estudos

41 Comparar: -a administração de surfactante profilático seguido por nCPAP (intuba-surfactante-extuba-INSURE- para CPAPnasal) COM -CPAPnasal precoce seguido por surfactante precoce seletivo. Conclusões: CPAPnasal pode ser iniciado, logo após o nascimento, em neonatos com semanas de IG respirando espontaneamente. Surfactante deve ser administrado uma vez que sinais de SDR desenvolvam-se. Com essa estratégia: >50% dos RN vão necessitar apenas de CPAP; 48,5% de intubação e surfactante r aproximadamente 1/3 vão necessitar de VM nos 5 primeiros dias de vida Surfactante profil á tico ou seletivo precoce combinado com CPAPnasal nos rec é m-nascidos pr é -termos extremos Autor(es): Fabrizio Sandri et al. Apresenta ç ão:Anne Freitas Cardoso, Maur í cio Carvalho Nieto, Paula Ribeiro Gontijo, Paulo R.Margotto Pediatrics 2010;125:

42 É importante poder identificar precocemente aqueles bebês que vão falhar no CPAP para evitar que usem futilmente CPAP prolongado Não há preditores clínicos adequados de fracasso CPAP nasal na admissão. Um limiar de FiO ,45 em relação a 0,6 para intubação seletiva, pode reduzir o tempo até a oferta do surfactante em recém-nascidos com falha do CPAP nasal sem um aumento relevante na taxa de intubação. Preditores de falha do CPAPnasal precoce e efeitos de v á rios crit é rios de intuba ç ão na taxa de ventila ç ão mecânica nos rec é m- nascidos pr é -termos menores que 29 semanas de idade gestacional Autor(es): Fuchs, W, Lindner W et al. Apresenta ç ão: Giovanni de P. Uzuelli, Larissa Del Bianco, Morgana Lima Maia, Thiago Vilela Castro, Paulo R. Margotto Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2011;96:F343-47

43 Lembrem-se que as evidências mudam em decorrer do tempo, pois se não validarmos nossas condutas podemos causar mais mal do que bem para o recém-nascido (Guinsburg,2010) Evitar o CPAP fútil Privilegiar o SURFACTANTE SELETIVO Mensagens Para os recém-nascidos pré-termos extremos (<1000g ao nascer), quanto à assistência ventilatória imediata, as evidências nos orientam: iniciar imediatamente ao nascer o CPAP nasal em selo d`água; se o RN apresentar necessidade de O2 acima de 35%- 45%,deverá ser intubado e receber o surfactante nas primeiras 2 horas de vida. Assistência respiratória imediata ao pré-termo extremo Ventilação mecânica e surfactante, CPAP nasal precoce e surfactante seletivo ou Intubação, surfactante e CPAPnasal:Evidências (3061 RN!) Autor(es): Paulo R. Margotto

44 Morley CJ et al (2008):estudo multicêntrico randomizado (ao nascer) CPAP nasal (307 RN) ou Intubação e Ventilação (303 RN) (RN pré-termo extremo: semanas) -Morte/DBP IGpc de 36sem:34% x 37%): OR:0,8(0,58-1,12) -Falha do CPAP: 46% ;redução em 50% do uso surf -Complicação: Pneumotórax (9,1%-CPAP x 3%-Int) Sem diferenças na HIV,Leucomalácia, ECN,PCA, esteróide Estes RN muito prematuros, semanas podem ser tratados com CPAP desde o nascimento Assistência imediata ao rec é m-nascido pr é -termo extremo: Ventila ç ão mecânica e surfactante, CPAP nasal precoce e surfactante seletivo ou Intuba ç ão, surfactante e CPAPnasal:Evidências (3061 RN!) Autor(es): Paulo R. Margotto Veja agora um resumo dos estudos (3061 RN!)

45 Rojas et al Colombian Neonatal Research Network):2009. IG:27-31 sem Intubação-Surfactante-Extubação-CPAP nasal (141 RN) X CPAP nasal (138 RN) Resultados: VENTILAÇÃO MECÂNICA:26% (tratado) X 39%(controle):p<=0,05 PNEUMOTÓRAX: 2% (tratado) x 9% (controle):p<-0,05 Surfac resgate:12% (tratado) x 26% (controle):p<=0,05 DISPLASIA BRONCOPULMONAR: SEM DIFERENÇAS Níveis para intubação: FiO 2 >0,75,PaCO2>65mmHg e apnéia Considerados muito altos

46 Support Study Group: 2010 (NICHD) CPAP (663 RN) x Surfactante (653 RN): sem a 27sem6dias Randomização antes do nascimento Desfechos: morte intrahospitalar -24 semanas 0 dia e 25 semanas 6 dias de gestação, Menores taxas de morte intrahospitalar no grupo do CPAP: 23,9% vs 32,1% (menor risco para o CPAP : 0,74 ( 0,57- 0,98)- p= 0,03 -26semanas a 27sem6dias: sem diferenças Pneumotórax: - sem diferença entre os grupos A estratégia com CPAP resultou: Menor índice de intubação Redução na necessidade de corticóide pós- natal Menor duração da ventilação sem o aumento do risco de desfechos adversos neonatais Permite-se a consideração do uso de CPAP como uma alternativa à rotina de intubação e uso de surfactante em RN pré-termo

47 CURPAP: Sandri et al, 2010 Surfactante profilático ou seletivo precoce combinado com CPAPnasal nos recém-nascidos prematuros extremos: 25sem a 28sem6 dias Estudo multicêntrico, randomizado (antes do parto) Comparar: -a administração de surfactante profilático seguido por nCPAP (intuba-surfactante-extuba para CPAPnasal) COM -CPAPnasal precoce seguido por surfactante precoce seletivo. REDUZ A NECESSIDADE DE VM NOS PRIMEIROS 5 DIAS? RESULTADOS Como não houve diferença significativa entre os 2 grupos estudados, os achados do presente estudo sugerem que neonatos entre semanas de IG, respirando espontanemante, podem ser colocados inicialmente em CPAP e receberem surfactante posteriormente apenas em caso de SDR (48,5%).

48 O QUE FAZEMOSN NO HRAS Surfactante seletivo nas primeiras 2 horas de vida 1-Normas de Reanimação-Academia Americana de Pediatria-2010 Para os RN <29 semanas: todos os procedimentos de reanimação (ventilação com pressão positiva, intubação, a massagem cardíaca e a inserção de cateter vascular podem ser executados no paciente envolvido em saco plástico, com o objetivo de manter a temperatura axilar em aproximadamente 36,5oC. Deve ser evitada a hipertermia, pois agrava lesões cerebrais em RN asfixiados. Iniciar com FiO2 a 40% com oximetria de pulso. 2-Para os RN com respiração espontânea: CPAP nasal em selo d`agua: pressão de +5cmH2O;fluxo de 5 l/min; FiO2 de 40% 3-Solicitar a realização do Rx de tórax imediatamente. 4-SURFACTANTE: necessidade de aumento da FiO2 acima de 45% para manter PSaO2 (Saturação de Oxigênio) entre 88-93% ainda nas primeiras 2h de vida. Não aguardar resultado do Rx. Intubação: -Inserir a cânula (2,5mm para RN <1000g) usando a regra de Tochen (1979): peso +6. No entanto, para os RN <750g, introduzir 6 cm -iniciar ventilação com PIP de cm de H2O e PEEP de 5 cm de H2O -Remover para a UTI Neonatal em incubadora de transporte aquecida 5-EXTUBAR (quando possível, dentro de 1 hora) se: drive respiratório; FiO2 7,20, FR <15pm; PIP de 15cmH2O.* *A gasometria para esta avaliação pode ser venosa ou arterial Assistência respirat ó ria imediata aos rec é m-nascidos pr é -termos (25-32 semanas): Uso do surfactante seletivo Autor(es): Equipe de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF

49 Surfactante Profil á tico versus Uso Seletivo na Preven ç ão da Morbimortalidade dos Pr é -termo Autor(es): Coment á rio: Roger F. Soll (Cochrane Review Update – Neonatology July ; 102: ). Apresenta ç ão: Pedro Henrique Silva Almeida, Paulo R. Margotto Os ensaios precoces com a administração profilática de surfactante em recém-nascidos de risco para desenvolver SDR em comparação com a utilização seletiva de surfactante em recém- nascidos com SDR estabelecida demonstraram uma diminuição do risco de escape de ar e mortalidade No entanto: os recentes grandes ensaios que refletem a prática atual não suportam as diferenças acima e demonstraram menor risco de doença pulmonar crônica ou morte pela estabilização precoce no CPAP com administração seletiva de surfactante para bebês que necessitaram de intubação. ENTÃO: Surfactante profilático ou Seletivo? Metanálise da Cochrane, 2012

50 A época do uso agressivo de rotina de surfactante profilático a todos os RN com risco de SDR passou A estabilização precoce com modalidades não invasivas ocupou este espaço O uso seletivo de surfactante, seja por intubação ou por outras técnicas, como a inserção de cateteres, virá à tona Mais ensaios serão necessários a seleção de pacientes específicos (como, exposição ou não ao esteróide pré-natal) e a melhor técnica de administrar o surfactante àqueles RN que desenvolvem SDR progressiva. ENTÃO: Surfactante profilático ou Seletivo? Metanálise da Cochrane, 2012

51 Surfactante nos rec é m-nascidos <=27semanas com respira ç ão espontânea em CPAP nasal SEM INTUBA Ç ÃO: neurodesenvolvimento na idade pr é -escolar Autor(es): Porath M, Korp L et al. Apresenta ç ão:Adriane de Oliveira; Daniel Rosendo; Renato Siqueira, Paulo R. Margotto Na coorte histórica de controle as crianças com respiração espontânea com CPAP nasal que precisavam de uma fração inspirada de oxigênio 0,4 para manter a saturação de oxigênio em 85-93% e /ou apresentaram um escore de Silverman 5 após 30 minutos ou mais foram intubadas e apoiadas com VM. Em 2001 após introduzir o método (SSI: surfactante sem intubação) as crianças que se encontravam em tal condição receberam surfactante através de um cateter fino endotraqueal e uma intubação, muitas vezes, pode ser evitada. (em resumo, um fino cateter é colocado na traquéia sob laringoscopia direta Análises de regressão logística mostraram que estabilização inicial com CPAP nasal foi associada a uma menor probabilidade de comprometimento funcional no exame de seguimento (OR 5,22; IC 95%: 1,02-26,72). Surfactante sem intubação !

52 O presente estudo de Gustavo Rocha e cl mostra a todos nós variáveis que podem ser de auxílio na decisão da falha do CPAP nasal de início precoce nos RN de 26 a 30 semanas, como reanimação com FiO2>30%, sexo masculino com necessidade de aumento da FiO2, o não uso de esteróide pré-natal, pressão elevada Na metanálise da Cochrane (2012) sobre o Uso Profilático ou Seletivo de Surfactante nos pré-termos extremos, Soll comenta que o uso de surfactante profilático na Sala de Parto na época atual com alto percentual de uso de esteróide pré-natal, não tem mais espaço. O uso do CPAP nasal ao nascer é a melhor forma de fazermos a transição da vida intra para a extrauterina sem haver produção de citocinas proinflamatórias que podem levar a maior risco de lesão pulmonar,lesão cerebral). Por outro lado,como evidenciado por Fuchs e cl, não devemos usar o CPAP nasal fútil (havendo necessidade de aumento da FiO2 maior que %, (principalmente no RN sexo masculino e se não fez uso de esteróide pré-natal), estes RN deveriam ser intubados e receber surfactante e tão logo seja possível, extubados para o CPAP nasal. Então, Dr. Paulo R. Margotto DISPLASIA BRONCOPULMONAR: O PAPEL DAS CITOCINAS PR Ó INFLAMAT Ó RIAS Paulo R. Margotto

53 OBRIGADA... Ddos Bernardo B. Martins, Ana Esther Mortera, Ana Paula R.B. do Vale e Dr. Paulo R. Margotto


Carregar ppt "Apresentação: Ana Paula Barreto, Ana Esther de Oliveira, Bernardo de Oliveira Coordenação: Paulo R. Margotto- www.paulomargotto.com.br -Brasília, 12/10/12www.paulomargotto.com.br."

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