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IRRITABILIDADE EM LACTENTES -Cólica?? Universidade Federal de São Paulo Disciplina de Gastroenterologia Pediátrica Érica Yamamoto.

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1 IRRITABILIDADE EM LACTENTES -Cólica?? Universidade Federal de São Paulo Disciplina de Gastroenterologia Pediátrica Érica Yamamoto

2 O choro é um dos métodos mais importantes de comunicação entre lactentes e seus cuidadores. É considerado normal se variar entre 2,5 horas/ dia a 2,5 horas/ semana (1,2). Sinal primário para demonstrar fome, sede, excesso de agasalho, roupas apertadas, fralda suja, irritação, necessidade de atenção, desconforto ou dor (1). 1- Steven R. Poole, MD, Pediatrics, Vol.88 No.3 Sep Solvi Helseth PhD, RN, Journal of Clinical Nursing, Vol.11; Reijneveld,AS. at al, Pediatrics, Vol. 108, 2001

3 Quando os pais ou cuidadores não conseguem acalmar os lactentes com alimentação, troca de fraldas, carregando no colo, sentem-se incapazes, o que gera stress e necessidade de procurar serviço médico (3). A irritabilidade de lactentes é uma das queixas mais comuns levadas ao pediatra no primeiro ano de vida (1,4). 1- Steven R. Poole, MD, Pediatrics, Vol.88 No.3 Sep U. Pauli-Pott, Journal of Psychosomatic Research, Vol.48, Sep Marie L. Lobo, J Pediatr Health Care, Vol.18; 2004

4 Se não apresentar qualquer causa orgânica que justifique a irritação, e a criança apresentar-se bem nutrida e em desenvolvimento adequado, a irritação pode ser considerada cólica do lactente (Cólica dos 3 meses) (3). Dados atuais sugerem que doenças orgânicas estão associadas com cólica em aproximadamente 5% dos casos ( colic-like syndrome) (3). 3- U. Pauli-Pott, Journal of Psychosomatic Research, Vol.48, Sep 2000

5 5- Walker-Smith – Pediatric Gastrointestinal Disease, Colic and Gas, 2004:

6 Cólica do Lactente Cólica do Lactente Síndrome comportamental que ocorre principalmente durante os 3 primeiros meses de vida. Em aproximadamente 30% dos casos, persiste até o 4° e 5° meses (3,4,5). Os critérios para definição são vagos e a falta de informações conclusivas exacerba a angústia dos pais (4). 3- U. Pauli-Pott, Journal of Psychosomatic Research, Vol.48, Sep Marie L. Lobo, J Pediatr Health Care, Vol.18, Walker-Smith – Pediatric Gastrointestinal Disease, Colic and Gas, 2004:

7 Cólica do Lactente Cólica do Lactente Critérios de Wessel(1954): regra dos 3 1°- Choro por mais de 3 horas por dia, 2°- por mais de 3 dias na semana, 3°- por mais de 3 semanas. Como poucos pais e médicos estão dispostos a esperar 3 semanas diante da queixa, o 3° critério está em desuso (modificado por Wessel e col.) (4,5). 4- Marie L. Lobo, J Pediatr Health Care, Vol.18, Walker-Smith – Pediatric Gastrointestinal Disease, Colic and Gas, 2004:

8 Cólica do Lactente Características : - choro mais freqüente no final da tarde e à noite - a criança não se acalma com colo, amamentação - choro súbito, inexplicado prolongado, breves pausas - careta de dor - estica e encolhe os membros - contração do abdômen - rubor facial - eliminação de flatos: alívio temporário

9 Cólica do Lactente Cólica do Lactente São 3 as teorias mais aceitas quanto à etiologia da cólica do lactente (6): # Alérgica – relacionada à proteína do leite de vaca # Gastrointestinal – hipertonicidade e imaturidade # Psicológica – inadequada interação mãe-bebê 6- Lindberg et al, Acta Paediatr, Vol.89, 2000

10 Alérgica A) Reação à proteína do leite de vaca – (4,5,6,7). # Estimula reação de hipersensibilidade gastrointestinal. # Em fórmulas alimentares há altas concentrações de proteínas potencialmente antigênicas 4- Marie L. Lobo, J Pediatr Health Care, Vol.18, Walker-Smith – Pediatric Gastrointestinal Disease, Colic and Gas, 2004: Lindberg et al, Acta Paediatr, Vol.89, Lucassen et al. BMJ, Vol.316, May 1998

11 # O leite materno está exposto a baixas concentrações de proteínas antigênicas, mas quase não há diferença com as fórmulas, pois as proteínas mais antigênicas do leite de vaca, como a beta- lactoglobulina e caseína são encontradas no leite humano, porém em menor concentração (menos de 33ng/mL) (5,6,7). # As proteínas do leite de vaca passam através do leite materno. 5- Walker-Smith – Pediatric Gastrointestinal Disease, Colic and Gas, 2004: Lindberg et al, Acta Paediatr, Vol.89, Lucassen et al, BMJ, Vol.316,1998

12 Segundo Jakobson et al. (6): melhora da cólica (tempo e intensidade de choro) em um grupo de crianças, com eliminação do leite de vaca da dieta das mesmas e das mães que amamentavam. lactentes com cólica intensa responderam satisfatoriamente à fórmula de caseína-hidrolizada. 6- Lindberg et al, Acta Paediatr, Vol.89, 2000

13 Desencadeamento realizado em 2 semanas, 50% responderam com aumento no tempo de choro Porém, estudo não conclusivo devido pequeno número de crianças analisadas (22lactentes).

14 Hipersensibilidade à proteína do leite de vaca contribui para alguns casos de cólica (controverso) : - específico para casos em particular de colic-like syndrome ? - mecanismo que exacerba por outro lado um aumento normal da curva de choro nos primeiros meses de vida? 5- Walker-Smith – Pediatric Gastrointestinal Disease, Colic and Gas, 2004:

15 Gastrointestinal Alterações na atividade motora intestinal podem predispor à cólica do lactente como origem de desarranjo abdominal ou, indiretamente, por afetar a distribuição do conteúdo intraluminal (incluindo gás) no intestino (5) Prostaglandinas (5) –presentes em alta concentração no leite materno –podem induzir cólica e diarréia em lactentes –atuam sobre a contração do músculo liso e motilidade gastrointestinal. 5- Walker-Smith – Pediatric Gastrointestinal Disease, Colic and Gas, 2004:

16 Hormônios intestinais (7,8) –estão envolvidos na regulação da motilidade –desenvolvem-se precocemente na vida fetal (25 semanas) Níveis basais de Motilina estão aumentados em crianças com cólica, independente da dieta Níveis de Peptídio intestinal vasoativo e Gastrina são normais 8- Lothe AS et al, Acta Paediatr Scand, 1987; Vol.76: Lothe AS et al, Acta Paediatr Scand, 1990; Vol.79:410-16

17 Esses 3 hormônios estão aumentados em outras síndromes gastrointestinais sintomáticas, sugerindo alguma especificidade para o papel da motilina. Níveis de motilina –mais aumentados em crianças com cólica que recebem fórmulas alimentares, do que nas que recebem leite materno –mantêm-se elevados durante os primeiros 3 meses de vida –se aumentados, podem indicar alteração ou imaturidade intestinal

18 Lothe L e cols., 1986, Suécia (8) # Estudo prospectivo na cidadde de Malmö analisou 78 (242) recém-nascidos, nas primeiras 12 semanas de vida # Motilina sérica foi analisada em amostra de sangue colhida do cordão umbilical no 1° dia de vida; com 6 e com 12 semanas de vida # 19 com e 59 sem cólica (questionário) 9- Lothe AS et al, Acta Paediatr Scand, 1990; Vol.79:410-16

19 # Crianças alimentadas com fórmulas alimentares apresentaram níveis mais elevados de motilina em comparação com grupo controle em 6 e 12 semanas # LM – também aumentados em comparação ao controle de 12 semanas # O aumento dos níveis de motilina desde o 1° dia de vida em crianças que desenvolveram cólica pode indicar que o TGI é afetado antes de qualquer sintoma de cólica aparecer 9- Lothe AS et al, Acta Paediatr Scand, 1990; Vol.79:410-16

20 Opióides e colecistocinina estão implicados na regulação da percepção da dor e saciedade, e esses papéis podem envolver-se rapidamente na infância precoce A colecistocinina age contraindo a vesícula biliar e inibindo a motilidade gástrica; interrompe o padrão de jejum(5, 10). 5- Walker-Smith – Pediatric Gastrointestinal Disease, Colic and Gas, 2004: Guerra, SNPR, Jornal de Pediatria, Vol.76, Supl.2, 2000;

21 Essas relações podem ser fatores determinantes para o desenvolvimento de comportamento de angústia (stress) precoce nas crianças. Sistema comportamental e gastrointestinal podem ser reguladores complementares do choro 5- Walker-Smith – Pediatric Gastrointestinal Disease, Colic and Gas, 2004:

22 A freqüente amamentação com leite materno (alto conteúdo de proteína e gordura) pode reduzir choro por fome e resultar em menor quantidade de substrato fermentado chegando ao cólon, e aumentar liberação de colecistocinina (acalmar e melhorar ritmo de sucção).(5) 5- Walker-Smith – Pediatric Gastrointestinal Disease, Colic and Gas, 2004:

23 Psicológica Psicológica # Embora crianças sejam inseridas no mundo social desde o nascimento, elas têm um pequeno controle de comportamento no período neonatal. Durante os primeiros meses desenvolvem estilos de interação diferentes, de acordo com seus cuidadores. # A atitude dos cuidadores diante do choro das crianças reflete diretamente no comportamento, então é necessário que estejam preparadas psicologicamente para cuidar delas. 5- Walker-Smith – Pediatric Gastrointestinal Disease, Colic and Gas, 2004: St James-Roberts at al, J.Child Psychol. Psychiat, Vol.32, Zeanah,CH, J.Child Psychol. Psychiat., Vol.38, 1997

24 A síndrome da angústia mãe-bebê pode ser ocasionada por choro persistente em bebês, cuja dinâmica familiar seja afetada. Temperamento difícil é um padrão que, entre outros aspectos, inclui humor negativo e dificuldade em adaptar a novas situações; é considerado um fator de risco para problemas comportamentais da criança. 13- Pauli-Pott,U. at al, Development and Psychopathology, Vol.16, 2004, Reijneveld,AS. at al, Pediatrics, Vol. 108, 2001

25 Aspectos psicológicos influenciam no padrão de sono, amamentação, tempo para dar atenção (carinho). Segundo Rieger,M.at al, aumento de stress durante a gestação é fator predisponente para nascimento de bebês com problemas alimentares, agitação, choro persistente (irritabilidade) e problemas de sono na infância precoce. 14- Alvarez,M. at al, Acta Paediatr, Vol.85, 1996, Skuladottir, A. at al, Pediatric Nursing, Vol.29, 2003, Rieger,M at al, Ann.N.Y.Acad.Sci, Vol1032, 2004,

26 O desenvolvimento do controle e tolerância da ansiedade, dependem da interação dos pais e influenciam no estado emocional da criança. Está também relacionado o contato dos cuidadores com a criança (olho no olho, voz calma, tranqüilidade ao lidar com a mesma) Depressão materna, brigas conjugais, crises financeiras, falta de tempo também são fatores que podem influenciar no relacionamento (interação) dos cuidadores com as crianças. 12-Zeanah,CH, J.Child Psychol. Psychiat., Vol.38, 1997, Pauli-Pott,U. at al, Development and Psychopathology, Vol.16, 2004, Miri Keren, MD. at al, J.Am.Acad.Child Adolesc.Psychiatry, Vol.40, 2001,

27 Tratamento Tratamento O tratamento varia principalmente com a etiologia atribuída à cólica: # Algumas pesquisas têm avaliado a substituição do leite de vaca por fórmulas de soja ou hidrolisado de proteínas (controverso). 7- Lucassen et al, BMJ, Vol.316,1998

28 Tratamento Tratamento Intervenções comportamentais - acalmar - embalar a criança - passear de carro - diminuir tensão e stress dos cuiadores - técnicas de amamentação (olho no olho) - melhorar padrão do sono (diminuir agitação) - atenção para fome e troca de fraldas 4- Marie L. Lobo, J Pediatr Health Care, Vol.18, 2004: Walker-Smith – Pediatric Gastrointestinal Disease, Colic and Gas, 2004: Lucassen et al, BMJ, Vol.316,1998: Winnicott, DW. In A família e o desenvolvimento individual, 1983, capítulo2: Reijneveld,AS. at al, Pediatrics, Vol. 108, 2001:893-7

29 Tratamento Tratamento Medicamentos: Dicilomina- droga anticolinérgica efetiva no tratamento da cólica, mas 5% das crianças tratadas podem ter efeitos colaterais(apnéia). Cimetrópio bromida- droga anticolinérgica, derivado sintético da escopolamina, usada na crise de cólica e não para trata-la.Ocasiona menos efeitos colaterais que a diciclomina. 19- Wade,S. at al, BMJ, 2001,Vol.323: Savino,F. at al, JPGN, 2002,Vol.34:417-9

30 Tratamento Tratamento Simeticona- diminui a tensão superficial das bolhas de gás, causando sua coalescência, e acelerando a passagem de gás através do intestino, enquanto o volume de gás é o mesmo. Metcalf TJ. At al- em estudo randomizado, duplo-cego, transversal realizado na cidade de Salt Lake - 83 lactentes entre 2 a 8semanas de vida com cólica - tratados com simeticona e placebo. - questionário # 28% respondeu apenas a simeticona # 37% apenas ao placebo # 20% a ambos. - sem diferença estatisticamente significante. - simeticona não é mais eficaz que placebo no tratamento da cólica infantil 21- Metcalf,TJ. Pediatrics, Vol.94, 1994:

31 Tratamento Tratamento Dimeticona- óleo inerte de silicone com propriedades protetoras sobre o TGI e ação adsorvente. Considerada adjuvante no tratamento em que o gás localizado no TGI é um problema.É fisiologicamente inerte e sem toxicidade por não ser absorvida pela mucosa gastrointestinal. 22- Ferreira,V J A., Arq Neuro-Psiquiatr, Vol.59,2001:1-7.

32 Tratamento Tratamento Homatropina- composto semissintético derivado da atropina, com menos efeitos tóxicos sobre SNC.É utilizada como antiespasmódico, agindo diretamente sobre o músculo liso. Dimeticona+Homatropina (Espasmo Luftal)- associação que pode estar relacionada com sintomas extra-piramidais (quadro disfuncional dos gânglios da base). 22- Ferreira,V J A., Arq Neuro-Psiquiatr, Vol.59,2001:1-7.

33 Considerações finais Há uma grande necessidade de mais pesquisas para definições sobre etiologia e tratamento para irritabilidade em lactentes(protocolos). É necessário identificar papel da maturidade do sistema neurológico na alteração comportamental na cólica do lactente. Embora seja um dilema a resposta à angústia dos lactentes e seus cuidadores, na ausência de patologias orgânicas está claro que deve-se prevenir conseqüências negativas como síndrome shaken-baby e depressão ou insegurança nos cuidadores. (terapêutica positiva!!).


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