A apresentação está carregando. Por favor, espere

A apresentação está carregando. Por favor, espere

Transtorno Obsessivo- Compulsivo (TOC) Prof. Dr. Joao Quevedo Laboratorio de Neurotoxicologia Universidade do Extremo Sul Catarinense.

Apresentações semelhantes


Apresentação em tema: "Transtorno Obsessivo- Compulsivo (TOC) Prof. Dr. Joao Quevedo Laboratorio de Neurotoxicologia Universidade do Extremo Sul Catarinense."— Transcrição da apresentação:

1 Transtorno Obsessivo- Compulsivo (TOC) Prof. Dr. Joao Quevedo Laboratorio de Neurotoxicologia Universidade do Extremo Sul Catarinense

2 CAUSAS DE INCAPACITAÇÃO OMS, Depressão: 10,7 % 2. Anemia ferropriva: 4,7% 2. Anemia ferropriva: 4,7% 3. Quedas: 4,6% 3. Quedas: 4,6% 4. Alcoolismo: 3,3% 4. Alcoolismo: 3,3% 5. Doenças pulmonares crônicas: 3,1% 5. Doenças pulmonares crônicas: 3,1% 6. Distúrbio bipolar: 3,0% 6. Distúrbio bipolar: 3,0% 7. Anomalias congênita: 2,9% 7. Anomalias congênita: 2,9% 8. Osteoartrite: 2,8% 8. Osteoartrite: 2,8% 9. Esquizofrenia: 2,6% 9. Esquizofrenia: 2,6% 10.Transtorno obsessivo-compulsivo: 2,2% 10.Transtorno obsessivo-compulsivo: 2,2%

3 TOC: Epidemiologia Prevalência: toda vida % (ECA) 6 meses % (Bland,88); Prevalência: toda vida % (ECA) 6 meses % (Bland,88); Risco de apresentar TOC: ao longo Risco de apresentar TOC: ao longo da vida - 1 a 2 % (Jenicke, 92); da vida - 1 a 2 % (Jenicke, 92); Ocorrência: 10% dos pacientes psiquiátricos; Ocorrência: 10% dos pacientes psiquiátricos; Início: ao redor dos 20 anos raro após os 40 anos; Início: ao redor dos 20 anos raro após os 40 anos; Curso: entre o início dos sintomas e a Curso: entre o início dos sintomas e a busca de tratamento - 7 anos e meio ; busca de tratamento - 7 anos e meio ;

4 CONCEITO - TOC É um transtorno caracterizado pela presença de obsessões e ou compulsões, suficientemente severas para ocupar boa parte do tempo do paciente É um transtorno caracterizado pela presença de obsessões e ou compulsões, suficientemente severas para ocupar boa parte do tempo do paciente causando desconforto ou comprometi- mento geral importantes. mento geral importantes.

5 DIAGNÓSTICO ( DSM - IV) DIAGNÓSTICO ( DSM - IV) a) presença de obsessões e ou compulsões ; a) presença de obsessões e ou compulsões ; b) excessivas e não razoáveis; b) excessivas e não razoáveis; c) consomem muito tempo, interferem no c) consomem muito tempo, interferem no funcionamento ocupacional ou social; funcionamento ocupacional ou social; d) EXCLUIR: distúrbios alimentares, tricotilomania, dismorfobia, hipocondria, parafilias, doenças físicas ou efeitos de drogas d) EXCLUIR: distúrbios alimentares, tricotilomania, dismorfobia, hipocondria, parafilias, doenças físicas ou efeitos de drogas

6 TOC: DIAGNÓSTICO ( CID-10) A. Compulsões ou obsessões devem estar presentes na maioria dos dias, A. Compulsões ou obsessões devem estar presentes na maioria dos dias, pelo menos durante duas semanas; pelo menos durante duas semanas; B.1) devem ser reconhecidas como se originando da mente do pacientes e não impostas por pessoas ou influências externas; e não impostas por pessoas ou influências externas; 2) são repetitivas e desagradáveis devendo estar presente pelo menos 2) são repetitivas e desagradáveis devendo estar presente pelo menos uma obsessão ou compulsão reconhecida como excessiva e irracional; uma obsessão ou compulsão reconhecida como excessiva e irracional; 3) O paciente tenta resistir a elas, mesmo que ao mínimo, devendo 3) O paciente tenta resistir a elas, mesmo que ao mínimo, devendo existir pelo menos uma obsessão ou compulsão à qual resiste sem sucesso; existir pelo menos uma obsessão ou compulsão à qual resiste sem sucesso; 4) A vivência das obsessões ou a realização dos atos compulsivos não devem 4) A vivência das obsessões ou a realização dos atos compulsivos não devem ser prazeirosos (distinguir do alívio de ansiedade); ser prazeirosos (distinguir do alívio de ansiedade); C.Causam angústia ou interferem no funcionamento social ou individual C.Causam angústia ou interferem no funcionamento social ou individual usualmente pela perda de tempo; usualmente pela perda de tempo; D.Não são o resultado de outros transtornos mentais D.Não são o resultado de outros transtornos mentais

7 OBSESSÕES Idéias, imagens, palavras, frases ou impulsos; Idéias, imagens, palavras, frases ou impulsos; Que invadem a consciência contra a vontade; Que invadem a consciência contra a vontade; Repetitivas e estereotipadas; Repetitivas e estereotipadas; Sentidas como estranhas ou inapropriadas; Sentidas como estranhas ou inapropriadas; Em geral acompanhadas de medo catastrófico; Em geral acompanhadas de medo catastrófico; Podem ser desencadeadas por estressores; Podem ser desencadeadas por estressores; Temas: agressão, impulsos sexuais, dúvidas, temores catastróficos, etc.; Temas: agressão, impulsos sexuais, dúvidas, temores catastróficos, etc.;

8 COMPULSÕES Comportamentos ou atos mentais repetitivos como lavar as mãos, contar, repetir frases; Comportamentos ou atos mentais repetitivos como lavar as mãos, contar, repetir frases; Executados em resposta a obsessões ou em virtude de regras auto-impostas; Executados em resposta a obsessões ou em virtude de regras auto-impostas; Produzem alívio da ansiedade, mesmo Produzem alívio da ansiedade, mesmo que temporário; que temporário; Não possuem conexão realística com o que desejam prevenir. Não possuem conexão realística com o que desejam prevenir.

9

10 COMPULSÕES MENTAIS l Repetir palavras especiais ou frases; l Rezas; l Imagens; l Fazer contagens ou repetir números; l Fazer listas, marcar datas. OBS.São verdadeiros rituais porque são feitos em resposta a obsessões.Como não são observáveis são difíceis de tratar.

11 TOC: diagnóstico PERGUNTAS Sua mente é invadida por pensamentos, palavras, frases ou imagens que não consegue afastar ? Sua mente é invadida por pensamentos, palavras, frases ou imagens que não consegue afastar ? Necessita fazer coisas de forma repetida e sem sentido ? Necessita fazer coisas de forma repetida e sem sentido ? Faz verificações ou checagens de forma excessiva? Faz verificações ou checagens de forma excessiva? Lava-se de forma demasiada ? Lava-se de forma demasiada ? Preocupa-se demais com germes, contaminação, sujeira, ou doenças ? Preocupa-se demais com germes, contaminação, sujeira, ou doenças ? Evita tocar em objetos, móveis, roupas, considerados sujos ou contaminados? Evita tocar em objetos, móveis, roupas, considerados sujos ou contaminados? Preocupa-se demais com simetria, perfeição ou alinhamento? Preocupa-se demais com simetria, perfeição ou alinhamento? OBS: fazer as mesmas perguntas para o paciente e algum membro da família. OBS: fazer as mesmas perguntas para o paciente e algum membro da família.

12 TOC: diagnóstico diferencial Fobias, Transtorno do Pânico, GAD Fobias, Transtorno do Pânico, GAD Personalidade Obsessivo-Compulsiva Personalidade Obsessivo-Compulsiva Transtorno de Stress Pós-traumático Transtorno de Stress Pós-traumático Depressão Maior Depressão Maior Esquizofrenia e outras psicoses Esquizofrenia e outras psicoses

13 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (Espectro obsessivo - compulsivo) 4 transtornos da imagem corporal ou da sensopercepção : anorexia, dismorfofobia, hipocondria; 4 trantornos dos impulsos : parafilia, tricotilomania, cleptomania, compras compulsivas, jogo patológico; 4 transtornos neurológicos : t. de tiques, SGT, Coréia de Sydenhams, autismo. Hollander,1997 Hollander,1997

14 Etiologia do TOC Etiologia do TOC Devem estar envolvidos: l Fatores biológicos (neuroquímica,genética,etc) ; l Aprendizagem l Sistemas de crenças ou esquemas cognitivos; l Cultura e religião; l Estresse; l Aspectos educacionais. MODELO BIOPSICOSOCIAL

15 TOC: ETIOLOGIA Fatores biológicos Neurofarmacologia: - resposta aos IRS - função serotoninérgica Neurofarmacologia: - resposta aos IRS - função serotoninérgica Neuroanatomia funcional: - dano cerebral e toc - hiperatividade do córtex órbito-frontal e n.caudato Neuroanatomia funcional: - dano cerebral e toc - hiperatividade do córtex órbito-frontal e n.caudato Genética Genética Cingulotomia, capsulotomia Cingulotomia, capsulotomia Infecção pós-streptocóccica Infecção pós-streptocóccica

16 TOC: etiologia genética l Alta concordância entre gêmeos idênticos: 53 a 87% (Luxemberg, 1938); l Risco maior para TOC e TOC subclínico em parentes de pacientes: 18,2% para 4,0% nos controles (Pauls et al.,1995); l A incidência de ST e tiques em parentes de pacientes com TOC associado a tiques foi de 10,6%, e de apenas 3,2% quando havia TOC sem tiques

17 TOC: etiologia estresse u Situações de estresse mínimo, como uma picada de agulha ou uma relação sexual, podem desencadear a doença em indivíduos suscetíveis; u É usual o aumento dos sintomas em situações de estresse leve ou moderado; u Em situações de estresse coletivo (guerras) ou de estresse elevado pode haver uma redução dos sintomas.

18 Aprendizagem A ansiedade é uma aprendida, assim como as estratégias que o indivíduo utiliza para livrar-se dela (evitação, neutralização, rituais). A ansiedade é uma resposta aprendida, assim como as estratégias que o indivíduo utiliza para livrar-se dela (evitação, neutralização, rituais).

19 As compulsões tem uma relação funcional com as obsessões

20 Origem das Compulsões (aprendizagem) O medo e o desconforto se tornam associados a situações ou a pensamentos (condicionamento); O medo e o desconforto se tornam associados a situações ou a pensamentos (condicionamento); Em função da contigüidade são estendidos a objetos ou situações neutras (condicionamento clássico). Em função da contigüidade são estendidos a objetos ou situações neutras (condicionamento clássico). O indivíduo descobre (aprende) que rituais ou evitações aliviam, mesmo que temporariamente a ansiedade, e passa a repeti-los (reforço negativo). O indivíduo descobre (aprende) que rituais ou evitações aliviam, mesmo que temporariamente a ansiedade, e passa a repeti-los (reforço negativo). A exposição in vivo produz uma nova aprendizagem - a habituação, com a conseqüente eliminação dos sintomas. A exposição in vivo produz uma nova aprendizagem - a habituação, com a conseqüente eliminação dos sintomas.

21 Disfunções cognitivas no TOC Avaliar de forma exagerada a importância dos pensamentos: Avaliar de forma exagerada a importância dos pensamentos: pensar é igual a agir ou acontecer (fusão do pensamento e ação); pensar é igual a agir ou acontecer (fusão do pensamento e ação); Responsabilidade exagerada por eventos que estão fora do Responsabilidade exagerada por eventos que estão fora do próprio controle e por possíveis conseqüências para si ou próprio controle e por possíveis conseqüências para si ou para os outros; para os outros; Avaliar de forma exagerada os riscos bem como as probabilidades Avaliar de forma exagerada os riscos bem como as probabilidades de eventos negativos e a severidade de suas conseqüências; de eventos negativos e a severidade de suas conseqüências; Perfeccionismo: necessidade de ter controle total sobre pensamentos, Perfeccionismo: necessidade de ter controle total sobre pensamentos, ações e o futuro,(simetria, alinhamento) e de ter certeza absoluta; ações e o futuro,(simetria, alinhamento) e de ter certeza absoluta; Crença de que a ansiedade provocada pelos pensamentos Crença de que a ansiedade provocada pelos pensamentos é perigosa, impossível de ser suportada e jamais desaparece; é perigosa, impossível de ser suportada e jamais desaparece; Pensamento mágico: Pensamento mágico: Salkovskis, 1985; Van Oppen 95;Freeston, 1996 e 1997

22 H I S TÓ R I C O Monges da idade média: técnica do não; Monges da idade média: técnica do não; Leuret (séc. XIX): decorar e recitar canções religiosas (6 semanas); Leuret (séc. XIX): decorar e recitar canções religiosas (6 semanas); Meyer e cols.(1974): E + PR com pacientes internados (4 a 12 semanas); Meyer e cols.(1974): E + PR com pacientes internados (4 a 12 semanas); Marks(1975): E + PR com pacientes internados (4 a 12 semanas); Marks(1975): E + PR com pacientes internados (4 a 12 semanas); Marks, Foa, Rachman, Hogdson, Steketee, Baer, Emmelkamp;Greist,etc Marks, Foa, Rachman, Hogdson, Steketee, Baer, Emmelkamp;Greist,etc T. Cognitiva: Salkoviskis, Van Oppen, Freston,etc. T. Cognitiva: Salkoviskis, Van Oppen, Freston,etc.

23 Exposição Exposição É o ato de entrar em contato com locais ou tocar em objetos, móveis, roupas, partes do corpo, usualmente evitadas, ou de lembrar frases, palavras, números ou imagens, normalmente mantidas afastadas da mente, em razão dos medos que provocam.

24 Prevenção da resposta É o ato de abster-se de realizar rituais ou compulsões, rituais mentais ou quaisquer manobras destinadas a neutralizar a ansiedade associada a obsessões ou à não realização das referidas compulsões. referidas compulsões.

25 HABITUAÇÃO Exposição Eliminação Exposição Eliminação + => habituação => dos + => habituação => dos P. da resposta sintomas

26 Resultados (EX + PR) É a terapia mais efetiva para rituais (lavagens, verificações); É a terapia mais efetiva para rituais (lavagens, verificações); Pouco efetiva em obsessões puras, compulsões mentais por simetria e exatidão, e na lentificação motora; Pouco efetiva em obsessões puras, compulsões mentais por simetria e exatidão, e na lentificação motora; 70% dos pacientes (51% em média) ou mais, podem ter uma melhora acentuada 70% dos pacientes (51% em média) ou mais, podem ter uma melhora acentuada 31 a 69% (39%em média) apresentam melhora moderada; 31 a 69% (39%em média) apresentam melhora moderada; até 30% não melhoram até 30% não melhoram Parece manter os ganhos terapêuticos por longos períodos (1 a 5 anos). Parece manter os ganhos terapêuticos por longos períodos (1 a 5 anos). (Foa,1985); (Foa,1985);

27 Eficácia (E+PR) n Estudo de metanálise recente (52 estudos: 37 incluídos) observou um tamanho do efeito de: n 1.18 (p

28 TERAPIA COMPORTAMENTAL: avaliação Identificar locais, situações ou objetos que desencadeiam pensamentos, imagens ou medos obsessivos; Identificar locais, situações ou objetos que desencadeiam pensamentos, imagens ou medos obsessivos; Identificar os rituais, verificações e evitações associados; Identificar os rituais, verificações e evitações associados; Tempo que tomam do paciente e grau de interferência na vida diária; Tempo que tomam do paciente e grau de interferência na vida diária; Presença de estressores; Presença de estressores; Comorbidades: psicose, tics, depressão, Tr. de Personalidade; Comorbidades: psicose, tics, depressão, Tr. de Personalidade; Tentativas de resistir e grau de insight; Tentativas de resistir e grau de insight; Atitudes da família Atitudes da família.

29 Lista hierárquica Informações psico-educacionais; Informações psico-educacionais; Grau de motivação e capacidade de suportar níveis crescentes de ansiedade; Grau de motivação e capacidade de suportar níveis crescentes de ansiedade; Elaboração da LISTA HIERÁRQUICA. Elaboração da LISTA HIERÁRQUICA.

30 Técnicas comportamentais l Rituais: lavagens, repetições, simetria ou alinhamento, colecionismo, etc. Exposição (in vivo ou na imaginação) + PR (prevenção da resposta) l Checagens ou verificações : PR (proibir-se de executar a verificação) l Evitações: exposição ou enfrentamentos l Lentificação motora :marcar tempos para executar tarefas

31 Ansiedade associada Ansiedade associada Nível de ansiedade (Escala SUDS) Nenhuma Leve Moderada Severa Extrema Wolpe, 1973

32 EXEMPLO DE HIERARQUIA DE TAREFAS (Medo de contaminação) ª) andar com a mesma roupa na rua e em casa; não mais jogar fora sapatos ou roupas consideradas contaminadas; 1 ª) andar com a mesma roupa na rua e em casa; não mais jogar fora sapatos ou roupas consideradas contaminadas; 2ª) lavar o rosto e o corpo com a mesma mão, reduzir o tempo de banho; 3ª) enxugar o rosto com a mesma toalha que enxuga a região anal; 4ª) tocar no corrimão do ônibus e em maçanetas, sem se lavar; 5ª) sentar em banco de ônibus e da praça; 6ª) lavar o rosto com a mesma toalha da família; estender a roupa no mesmo varal;

33 Medo de contaminação (cont...) usar o vaso do banheiro sem cobrir com papel; 7 ª) usar o vaso do banheiro sem cobrir com papel; 8ª) tocar com as mãos as solas do sapato e espalhar a contaminação pelas roupas e pelo corpo; pelas roupas e pelo corpo; 9ª) entrar em banheiros públicos e andar por toda casa com os mesmos sapatos; 10ª) pisar em fezes na rua e andar com os mesmos sapatos dentro de casa; 11ª) tocar em fezes e evitar de lavar-se de imediato;

34 Técnicas auxiliares Técnicas auxiliares l Modelagem; l Pare de pensar (elástico); l Fitas gravadas; l Leitura de scripts, recitar em voz alta; l Provocação intensional de obsessões; l Tarefas e tempos; l Distração: tricotilomania; l Uso do computador e de gráficos.

35 TCC para obsessões puras 1)Exposição em imaginação: provocar deliberadamente as obsessões 2)Repetir mentalmente(palavra ou frase) 3)Pare de pensar 4)Fazer um script e ler repetidamente 5)Gravar uma fita e ouvir repetidamente 6)Correção dos pensamentos disfuncionais

36 O Pare de Pensar l O paciente deve reconhecer as obsessões distinguindo do pensamento normal; l Se percebe uma obsessão invadindo a mente diz em voz alta: Para! l Pode associar um piparote de borracha no pulso ou outro estímulo desagradável l Procura distrair a mente com outra idéia ou tarefa mais atraente

37 Exposição e P. da resposta Duas a quatro tarefas semanais : diário, gráficos; Duas a quatro tarefas semanais : diário, gráficos; Graduais: da menos para a mais ansiogênica; Graduais: da menos para a mais ansiogênica; Duração: 15 a 60 minutos por exercício, 2 a 6 horas por semana; Duração: 15 a 60 minutos por exercício, 2 a 6 horas por semana; Mínimo de 20 horas de exercícios para se saber se é eficaz (Baer,1993); Mínimo de 20 horas de exercícios para se saber se é eficaz (Baer,1993); Freqüência dos exercícios: o maior número de vezes e pelo maior tempo possíveis Freqüência dos exercícios: o maior número de vezes e pelo maior tempo possíveis

38 FORMATOS DA TCC Sessões semanais (13 a 20); Sessões semanais (13 a 20); Individual, em grupo ou familiar, auto- administrada; Individual, em grupo ou familiar, auto- administrada; Usualmente em ambulatório; Usualmente em ambulatório; Nos casos graves: a domicílio ou em hospital(contatos diários). Nos casos graves: a domicílio ou em hospital(contatos diários).

39 Dificuldades A adesão é o fator mais crucial (Baer,1993; Araújo,1996); A adesão é o fator mais crucial (Baer,1993; Araújo,1996); apenas 56% de fato se engajam; apenas 56% de fato se engajam; 25% recusam; 25% recusam; 19% abandonam; 19% abandonam; Neutralizaçãom com rituais mentais (encobertos). Neutralizaçãom com rituais mentais (encobertos).

40 FATORES PREDITIVOS DE MÁ RESPOSTA Depressão moderada ou intensa: (Foa,1979, Basoglu et al,1988); Depressão moderada ou intensa: (Foa,1979, Basoglu et al,1988); Ansiedade intensa; Ansiedade intensa; Convicção em nível quase delirante sobre as obsessões ( Foa,1979); Convicção em nível quase delirante sobre as obsessões ( Foa,1979); Uso concomitante de álcool, BDZ, barbitúricos; Uso concomitante de álcool, BDZ, barbitúricos; Incapacidade de resistir às compulsões; Incapacidade de resistir às compulsões; Presença de tiques ou Síndrome de G. de la Tourette: (Miguel et al, 1995); Presença de tiques ou Síndrome de G. de la Tourette: (Miguel et al, 1995); Transtornos de personalidade: esquizotípica ou borderline (Jenicke,1990); Transtornos de personalidade: esquizotípica ou borderline (Jenicke,1990); Psicoses. Psicoses.

41 Orientações para o paciente ENFRENTE AS COISAS QUE VOCÊ TEM MEDO, TÃO FREQUENTEMENTE QUANTO POSSÍVEL; 1. ENFRENTE AS COISAS QUE VOCÊ TEM MEDO, TÃO FREQUENTEMENTE QUANTO POSSÍVEL; 2. SE VOCÊ PERCEBE QUE EVITA ALGUM OBJETO OU SITUAÇÃO, NÃO O FAÇA; 3. SE VOCÊ SENTE QUE NECESSITA FAZER ALGUM RITUAL PARA SE SENTIR MELHOR, NÃO O FAÇA. 4.CONTINUE OS PASSO 1, 2 E 3 PELO MAIOR TEMPO POSSÍVEL. (BAER,1991)

42 TCC E A FAMÍLIA Mais de de 75% das famílias se envolvem de alguma forma nos rituais ou na evitação, ou mudam seu comportamento para acomodar os sintomas do paciente. Calvocaressi,95 Calvocaressi,95

43 IMPACTO NA FAMÍLIA O TOC pode ter um efeito devastador sobre as famílias. Uma pesquisa da Fordham University(1993) verificou que: O TOC pode ter um efeito devastador sobre as famílias. Uma pesquisa da Fordham University(1993) verificou que: A vida social ficou comprometida em > 80% dos casos; A vida social ficou comprometida em > 80% dos casos; 75% referiam perdas nas relações interpessoais e conflitos conjugais; 75% referiam perdas nas relações interpessoais e conflitos conjugais; 65% referiam dificuldades financeiras; 65% referiam dificuldades financeiras; 40% se preocupavam com o que seria do paciente depois que eles se fossem.. 40% se preocupavam com o que seria do paciente depois que eles se fossem.. Cooper,1994 Cooper,1994

44 PAPÉIS DA FAMÍLIA O paciente induz a família a alterar seus hábitos O paciente induz a família a alterar seus hábitos muitas vezes, sem que ela o perceba; muitas vezes, sem que ela o perceba; Conflitos familiares podem agravar os sintomas; Conflitos familiares podem agravar os sintomas; Reforço dos rituais e da evitação; Reforço dos rituais e da evitação; Segregação do paciente por desconhecimento; Segregação do paciente por desconhecimento; Auxílio na elaboração da lista; Auxílio na elaboração da lista; Apoio na realização das tarefas a domicílio (pacientes graves). Apoio na realização das tarefas a domicílio (pacientes graves).

45 TCC E MEDICAÇÃO Em geral a TCC é utilizada associada à medicação; Em geral a TCC é utilizada associada à medicação; Pode ser a primeira escolha em pacientes com sintomas leves ou moderados que não toleram os medicamentos; Pode ser a primeira escolha em pacientes com sintomas leves ou moderados que não toleram os medicamentos; Em depressão ou ansiedade grave associadas, deve-se iniciar com medicamentos e depois a TCC; Em depressão ou ansiedade grave associadas, deve-se iniciar com medicamentos e depois a TCC; Deve-se associar em Tr.Tourette, tiques, T.bipolar, Tr. de ansiedade ou psicoses associadas; Deve-se associar em Tr.Tourette, tiques, T.bipolar, Tr. de ansiedade ou psicoses associadas; Parece prevenir recaídas. Parece prevenir recaídas.

46 TERAPIA COGNITIVO - COMPORTAMENTAL n A escolha da abordagem Cognitivo - Comportamental inicial é baseada no tipo de sintomas predominantes: Rituais (lavagens, verificações, contagens, etc.) e evitações: Exposição/Prevenção de Resposta (E/PR) E/PR Obsessões sem rituais: Pare de pensar, scripts, gravador. Se lentificação motora: Tarefas e tempos. Se escrupulosidade, culpa moral, antecipações catastróficas: Associar Terapia Cognitiva (TC) à E/PR

47 TRATAMENTO n 1°Passo: Considerar severidade dos sintomas a) TOC com sintomas leves: Iniciar Terapia Cognitivo - Comportamental (TCC), 13 a 20 sessões semanais. Se a resposta for adequada, manter sessões mensais por 6 meses. Se a resposta for parcial, considerar um programa intensivo de sessões semanais por 3 semanas. Se não responder, tratar como TOC com sintomas severos.

48 TRATAMENTO b) TOC com sintomas mais severos: Combinar TCC com fármacos considerados de 1 a escolha listados abaixo, 10 a 12 semanas, em pelo menos 4 semanas na dose máxima preconizada ou tolerada pelo paciente. # Clorimipramina de 100 a 300 mg/dia # Fluoxetina de 20 a 80 mg/dia # Paroxetina de 20 a 80 mg/dia # Sertralina de 75 a 225 mg/dia # Fluvoxamina de 100 a 300 mg/dia

49 TRATAMENTO n 2 o Passo: Se não houver resposta, novo ensaio com outra droga da lista, se resposta parcial, manter mais 3 meses. n 3 o Passo: Se não houve nenhuma resposta, fazer novo ensaio com outra droga da lista, não utilizada ainda. Preferir a Clorimipramina se não tiver sido testada. n 4 o Passo: TOC com convicções quase delirantes e/ou sintomas psicóticos, associar aos antidepressivos: Haloperidol 3-10 mg/dia ou Clorpromazina mg/dia). Se Síndrome de Tourrette ou tiques: Haloperidol 3-10 mg/dia ou Pimozida 1-4 mg/dia. n 5 o Passo: A duração do uso de medicação deve ser com base na história pregressa do paciente: 1 o episódio, retirada gradual da medicação de 1 a 2 anos após desaparecimento dos sintomas. De 3 a 4 recaídas leves ou de 2 a 4 recaídas severas, considerar uso de medicação a longo prazo.

50 TOC REFRATÁRIO É considerado com TOC refratário aquele paciente que utilizou por 12 semanas, em períodos distintos, três fármacos citados acima, sendo um deles a clorimipramina (em todos os três cursos de tratamento deve ter havido pelo menos 4 semanas em que o paciente estava usando a dose máxima preconizada ou tolerada); e, que juntamente com a farmacoterapia fez de 13 a 20 sessões de TCC. Nestes casos consultar protocolo para TOC refratário.

51 TRATAMENTO Outras drogas a serem consideradas como potencializadoras no tratamento do TOC resistente são: # Triptofano de 2 a 10 mg/dia # Trazodone de 100 a 200 mg/dia # Alprazolam de 0,5 a 2 mg/dia # Metilfenidato de 10 a 30 mg/dia # Nifedipina 10 mg 3 vezes por dia # Clonidina 0,1 a 0,6 mg/dia # Fenfluramina até 60 mg/dia

52 TRATAMENTO n 6 o Passo: Em pacientes refratários tentar associação de uma das medicações de 1 a linha com algum dos fármacos abaixo, guiando a escolha por outros sintomas presentes: Se ansiedade e/ou doenças clínicas presentes => Buspirona até 30 mg/dia por pelo menos 8 semanas. Se depressão => Lítio com níveis séricos de 0,6 - 1,2 por pelo menos 4 semanas. Se tiques, tricotilomania, alucinações, delírios, transtorno do corpo dismórfico => Pimozide até 3 mg/dia por pelo menos 4 semanas. Se ansiedade, insônia, tiques, acatisia, doença afetiva bipolar => Clonazepan até 5 mg/dia por pelo menos 4 semanas.

53 TRATAMENTO n 7 o Passo: Tentar combinar com TCC diária por 3 semanas, temas para casa e, considerar visitas domiciliares com trabalho familiar. n 8 o Passo: Se falha, considerar monoterapia com uma das seguintes alternativas, sendo a escolha feita com base em outros sintomas presentes: Se ansiedade, tiques, insônia, doença afetiva bipolar, intolerância à clorimipramina e/ou aos inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS) => Clonazepan até 5 mg/dia por pelo menos 4 semanas. Se doença do pânico, depressão, intolerância à clorimipramina e/ou aos ISRS => IMAO (fenelzina até 90/dia ou tranilcipromina até 60/dia) por pelo menos 10 semanas Se doença clínica, intolerância à clorimipramina e/ou aos ISRS => Buspirona até 60 mg/dia por pelo menos 6 semanas.

54 TRATAMENTO n 9 o Passo: Se falha, considerar o uso de clorimipramina IV (25 mg diluído em 500 ml de solução salina, uma administração). Após tentar clorimipramina oral por 8 semanas, até 300 mg/dia. n 10 o Passo: Se ideação suicida, considerar ECT. n 11 o Passo: Se os sintomas são crônicos, severos, debilitantes, refratários ao tratamento clínico, considerar neurocirurgia. n 12 o Passo: Considerar também tratamentos alternativos como antiandrógenos.

55 CONCLUSÕES A TCC é eficaz no tratamento do TOC, tanto na forma individual como em grupo; A TCC é eficaz no tratamento do TOC, tanto na forma individual como em grupo; Em grupo é mais econômica, permite o atendimento de mais pacientes, e o treinamento de mais profissionais; Em grupo é mais econômica, permite o atendimento de mais pacientes, e o treinamento de mais profissionais; São necessárias pesquisas para se saber se ambas as formas são igualmente efetivas; São necessárias pesquisas para se saber se ambas as formas são igualmente efetivas; Maiores estudos são necessários para se definir o papel da TCC no tratamento do TOC seja como coadjuvante ou como terapia isolada e para quais pacientes. Maiores estudos são necessários para se definir o papel da TCC no tratamento do TOC seja como coadjuvante ou como terapia isolada e para quais pacientes.


Carregar ppt "Transtorno Obsessivo- Compulsivo (TOC) Prof. Dr. Joao Quevedo Laboratorio de Neurotoxicologia Universidade do Extremo Sul Catarinense."

Apresentações semelhantes


Anúncios Google