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Doença cardiovascular e o paciente com câncer. Dr. Marcelo Goulart Paiva Hospital 9 de Julho São Paulo Declaro não haver conflito de interesse na apresentação.

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1 Doença cardiovascular e o paciente com câncer. Dr. Marcelo Goulart Paiva Hospital 9 de Julho São Paulo Declaro não haver conflito de interesse na apresentação

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3 Objetivos àDoença cardiovascular pré tratamento àHipertensão pulmonar - TEP àAvaliação pré-operatória àEndocardite àDoença pericárdica àCardiotoxicidade

4 Hipertensão Pulmonar

5 Cirurgia Oncológica àCirurgia de urgência (alto risco, >5%). àCirurgia de risco intermediário (<5%) : cabeça e pescoço, intraperitoneal, torácica, próstata, ortopédica. àFatores associados: sind. hipercoagulabilidade, anemia, dor, comorbidades, QT e RT (cardiotoxicidade). àPrognóstico e tempo.

6 Preoperative Risk Stratification Using Gated Myocardial Perfusion Studies in Patients with Cancer Kiran Chang1, Mona Sarkiss2, Kyoung Sook Won1,3, Joseph Swafford4, Lyle Broemeling5, and Isis Gayed1 394 pctes 193 alteração MN (HPP, DLP, RM) 32% mudaram planejamento terapêutico 9 MACE todos no grupo MN (+) J Nucl Med 2007; 48:344–348

7 ENDOCARDITE àETT üsens. 60 a 70% (50% em UTI) üesp. 98% àETE üsens. 75 a 95% üesp. 98% Janela ecocardiográfica limitada Prótese valvar EI prévia Bacteremia por Stafilo ou agente causador de bacteremia Forte suspeita de EI Suspeita de abscesso (bloqueio)

8 Endocardite vs Bacteremia por S.Aureus

9 Ecocardiograma

10 Tamponamento Sensibilidade: 97% Especificidade: 40% Sensibilidade: 60-90% Especificidade: %

11 Tamponamento

12 IC: Classificação Estágio da ICDescrição Fatores etiológicos (exemplos) A (Paciente de alto risco) Pacientes com alto risco de desenvolver IC pela presença de condições clínicas associadas ao desenvolvimento dessa enfermidade. Tais pacientes não apresentam nenhuma alteração funcional ou estrutural do pericárdio, miocárdio ou de valvas cardíacas e nunca apresentaram sinais ou sintomas de IC. Hipertensão sistêmica, coronariopatia, diabete melito, histórico de toxicidade, tratamento por droga ou abuso de álcool, histórico pessoal de febre reumática, histórico familiar de cardiomiopatia. B (Disfunção ventricular assintomática) Pacientes que desenvolveram cardiopatia estrutural sabidamente associada a IC, mas que nunca exibiram sinais ou sintomas de insuficiência cardíaca. Hipertrofia ventricular esquerda ou fibrose, dilatação ventricular esquerda ou hipocontratilidade, valvulopatia ou IAM. C (IC sintomática) Pacientes com sintomas prévios ou presentes de IC associados com cardiopatia estrutural adjacente Dispnéia ou fadiga por disfunção ventricular esquerda sistólica, pacientes assintomáticos sob tratamento para prevenção de IC. D (IC refratária) Pacientes com coronariopatia estrutural e sintomas acentuados de IC em repouso, apesar de terapia clínica máxima, e que requerem intervenções especializadas. Pacientes nas seguintes situações: hospitalizados por IC ou que não podem receber alta, hospitalizados esperando transplante, em casa sob tratamento de suporte IV ou sob circulação assistida, em unidade especial para manejo da IC.

13 Fisiopatologia Mann et al. Circulation 1999; 100: 999

14 Quadro Clínico AGUDASUBAGUDATARDIA Período Horas após QT. Após a última QT, até 30 meses. Após 5 anos do final da QT. Quadro Clínico Oligossitomática, miopericardite, ICC, arritmia ICC ICC, arritmia, morte súbita. BX endomiocárdica Destruição de miócitos, infiltração linfócito, granulócito e histiócito Lesão de miofibrilas, vacuolização do SRE. Fibrose e hipertrofia dos miócitos. Tratamento e Prognóstico Assintomático, geralmente não precisa, recuperação espontânea. Boa resposta ao TTO convencional. Refratário ao TTO convencional, BB, IECA

15 Fatores de Risco Extremos das idades. Radioterapia mediastinal. Dose total acumulada de antraciclina. Associação com outros quimioterápicos Co-morbidades. Hipertermia.

16 Cardiomiopatia por Antraciclina ICC x doseICC x tempo Kremer et al., J Clin Oncol 2001

17 Disfunção Ventricular Assintomática Wang et al. Circulation 2003; 108:997

18 Sobrevida, de acordo com Causa Subjacente de Cardiomiopatia Felker GM, et al. N Engl J Med 2000;342:1077 1,00 0,75 0,50 0,25 0, Anos Periparto Idiopática Devida a isquemia miocárdica Devida a infecção por HIV Devida a doença infiltrativa do miocárdio 1% Proporção de Sobrevida Devida a terapia com doxorrubicina

19 Pinder MC, et al. J Clin Oncol 2007;25:3808 Sobrevida Livre de ICC, de acordo com o Tipo de Quimioterapia Sem quimioterapia adjuvante Adjuvância com antraciclina Adjuvância com outro quimioterápico Tempo em meses Proporção livre de ICC 1,0 0,8 0,6 0 0,4 0,

20 Teoria dos Múltiplos Golpes QT RT Sepsis Drogas FR DAC Neo mama

21 Radioterapia 1960 – cirurgia conservadora + RT 1990 – Early Breast Cancer Trialist Collaborative Group 1993 – SEER (Surveillance Epidemiology and End Results Marks et al 1-5% VE = 25% alteração MN >5% VE = 55% alteração MN Prosnitz et al. JCO 2005

22 Trastuzumab a a Queda LVEF basal 20%, menor a 45%, ou ICC TrastuzumabTrastuzumab+ACACTrastuzumab+PP Cardiotoxicidade3% to 7%27%8%13%1% Class III-IV2% to 4%16%4%2%1%

23 ICC: Tratamento Estágio A: alto risco, sem sintomas Estágio B: doença cardíaca estrutural, sem sintomas Estágio C: doença cardíaca estrutural, sintomas anteriores ou atuais Estágio D: sintomas refratários, requerendo intervenção especial Cuidados terminais Dispositivo de assistência ventricular, transplante Inotrópicos Antagonistas de aldosterona, nesiritida Considerar equipe multidisciplinar Revascularização, cirurgia de válvula mitral Ressincronização cardíaca, se bloqueio de ramo presente Restrição dietética de sódio, diuréticos e digoxina Inibidores da ECA e beta-bloqueadores em todos os pacientes Inibidores da ECA e bloqueadores de receptor de angiotensina em todos os pacientes, beta-bloqueadores em pacientes selecionados Tratar hipertensão, diabetes, dislipidemia; Inibidores da ECA e bloqueadores de receptor de angiotensina em alguns pacientes Redução de fatores de risco, educação do paciente e familiares Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed.

24 Neoplasia de Mama Hanrahan EO et al. J Clin Oncol : 4958 Feldman AM. Et al Circulation 2000; 102:

25 Câncer Pediátrico Oeffinger K et al. N Engl J Med 2006;355:

26 Diagnóstico ECG. Troponina. Medicina nuclear. Ecocardiograma. Bx. Endomiocárdica. RNM

27 Troponina T , pre< 160mg/m 2 > 160mg/m 2 A B 46,2 87, p=0,06 TROPONINA T Paiva MG, et al. ASE, Baltimore, 2006

28 Niveles de cTnT Pacientes (%) Lipshultz SE., N Engl J Med 2004; 351:145 ***p<0,001 *** 50% 32% 37% 21% 10% 12% Qualquer elevação (>0,01 ng/mL) Qualquer elevação extrema (>0,025 ng/mL) Várias elevações Grupo controle (n=76) Grupo dexrazoxano (n=82) Pacientes com LLA: Monitorização da troponina T cardíaca (cTnT)

29 BNP Cardiotoxicidade da antraciclina Fração de ejeção ventricular esquerda % Dose cumulativa de doxorrubicina mg/m2 BNP plasmático pmol/L Dose cumulativa de doxorrubicina mg/m Nousiainer et al. Eur J. Haematol; 62: ; 1999l

30 Ecocardiograma: Função Sistólica Fração de Encurtamento 37,7 36,9 31,4 37,6 34, PRÉ QT160>160 p= 0,4 P<0,01 Fração de Encurtamento com DSE p<0,01 40,8 30,3 48,4 45, , PRÉ QT160>160 A B P< 0,01 Paiva MG, et al. ASE, Baltimore, 2006

31 Journal of Clinical Oncology, Vol 26, No 8 (March 10), 2008: pp Left Ventricular Ejection Fraction and Cardiotoxicity: Is Our Ear Really to the Ground? Michael S. Ewer, Daniel J. Lenihan Department of Cardiology, The University of Texas M.D. Anderson Cancer Center, Houston, TX àDefinição de cardiotoxicidade ücontratilidade üreserva contrátil üdisfunção precoce e tardia àMecanismo de cardiotoxicidade àBiomarcadores (BNP e troponina)

32 Biópsia Endomiocárdica 0 Normal 1 5% de cel. com perda de miofibrilas e/ou distensão do ret.sarcoplasmático. 1,5 5 a 15% de cel. com perda de miofibrilas e/ou vacuolização do ret.sarcoplasmático a 25% de cel. com perda de miofibrilas e/ou vacuolização do ret.sarcoplasmático. (< 10% risco de ICC com mais 100 mg/m 2 de doxo.) 2,5 26 a 35% de cel com perda de miofibrilas e/ou vacuolização do ret.sarcoplasmático. (10 a 25% risco de ICC com mais 100 mg/m 2 de doxo.) 3 > 35% de cel. com perda de organelas e miofibrilas degeneração nuclear. (> 25% risco de ICC com qualquer dose de doxo.)

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34 JACC 2000

35 FU 3,5 anos MS Morte CV EAP ICC FE > 25% Arritmia MP definitivo

36 Cardinale D, et al. Circulation 2006;114:2474 Antes da QT de altas doses Fração de Ejeção do Ventrículo Esquerdo % Controles Inibidor da Enzima Conversora de Angiotensina R R m 1 m 6 m 12 m 1 m 3 m 6 m 12 m

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38 PE FE p = 0,048 p = 0,026 GI vs. GII (p = 0,051) GII vs. GIII (p = 0,066)

39 ICC vs Câncer: o que vc prefere? ICC (60) ICC III/IV (17) Câncer (30) p Sintomas9,113,28,60,03 Depressão3,96,73,20,001 Conforto espiritual 35,92938,9<0,01 Bekelman Det al Quality of Care and Outcomes Research in Cardiovascular Disease and Stroke Conference 2008; May 2, 2008; Baltimore, MD

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