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Version © DNV Business Assurance. All rights reserved. DIAS/NIAHO® D NV I nternational A ccreditation S tandard N ational I ntegrated A ccreditation for.

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1 Version © DNV Business Assurance. All rights reserved. DIAS/NIAHO® D NV I nternational A ccreditation S tandard N ational I ntegrated A ccreditation for H ealthcare O rganizations X Simpósio Mineiro de Enfermagem e Farmácia em Oncologia

2 Version Novo modelo para a Acreditação Hospitalar Joint Commission CMS (Centers for Medicare and Medicaid Services) - Para receber reembolso pelo atendimento médico, um hospital deve ser acreditado por uma organização aprovada pelo CMS ou se submeter à avaliação através de um programa estatal; - JC tem privilégio legal - sem necessidade de se reportar ao CMS. Dez DNV solicita ao CMS aprovação de seu programa de acreditação Primeira alternativa privada para acreditação hospitalar dos últimos 40 anos Jul HR 6331 passa a ser lei Medicare Improvements for Patients and Providers Act - Retira da JC os privilégios estatutários especiais; - JC passa pela aprovação CMS – revalidações bianuais. Slide 2

3 Version Novo modelo para a Acreditação Hospitalar 26 Set DNV (NIAHO) - É aprovada pelo CMS para avaliar hospitais em conformidade com as Condições de Participação para hospitais - CoP (42 CFR § 482). - Validada bianualmente – Criação da DIAS 2013 – Atualizações - versão 10 Slide 3

4 Version Acreditação Hospitalar – Reconhecimento Internacional 27 Set 2013 – A DIAS/NIAHO obteve a certificação da ISQua - The International Society for Quality in Health Care (Sociedade Internacional para a Qualidade do Cuidado em Saúde), homologada no último dia 27 de agosto de 2013, pela mais importante instituição de acreditação mundial em saúde e a única que certifica outras organizações acreditadoras. Com a conquista, os padrões praticados pela DIAS/NIAHO passam a ser reconhecidos internacionalmente. Slide 4

5 Version © DNV Business Assurance. All rights reserved. Principais atualizações – Versão 10 Telemedicina Gestão de medicamentos Anestesiologia Direitos do paciente Meio Ambiente Manutenção de equipamentos médicos Gestão de Riscos

6 Version © DNV Business Assurance. All rights reserved. Objetivo da NIAHO Contribuir para fortalecer a medidas para a segurança do paciente, da equipe e outros usuários Atender aos requisitos da CoP (Condições de Participação para Hospitais) CMS – Centers for Medicare and Medicaid CMS`CoP Objetivos Melhores Práticas DNV NIAHO SM Coerente Estável Sustentável

7 Version Porque NIAHO SM Atende e excede os requisitos CoP; Inclui ISO 9001:2000 (base comprovada para melhoria contínua); Não exige pessoal adicional para implementação; Visitas anuais adicionam credibilidade; Foco na sequência e interação dos processos por todo o hospital; Conduz à melhoria da segurança dos pacientes; Reduz custo com acreditação. Slide 7

8 Version Transparên cia 8 03 January 2014 Requisitos da NIAHO R NIAHO SM Agrega valor ao Hospital Análise crítica Auditoriia interna Ação corretiva e preventiva Melhores Práticas ISO9001 ISO31000 Consulta Cenário Identifica Analisa Avalia Trata Monitora Revisa A ssistência em internação Terapia Intensiva Assistência cirúrgica Assistência Farmacêutica Processos...

9 Version Aplicando ISO 9001 em Saúde O que um hospital pode ganhar com a implantação ISO 9001? - Melhoria no sistema de qualidade reduzindo erros e aumentando o desempenho; - Melhoria na eficácia e na eficiência de processos que permitem erros e que são prejudicados com a complexidade; - Aumento na satisfação do paciente; - Experiência com o sucesso que a norma ISO 9001 tem produzido em outros setores, principalmente na indústria. Slide 9

10 Version Slide 10 NIAHO SM Certificação Integrada com a ISO 9001:2000 Conformidade/Certificação ISO 9001 deverá ser conquistada até 3 anos da data da Acreditação NIAHO SM Em concordância com a ONA (Organização Nacional de Acreditação) Nível 3 Em concordância com a legislação brasileira vigente ressaltando a Agência Nacional de Vigilância Sanitária e Conselho Federal de Medicina

11 Version Infra-estrutura e Acreditação Slide 11 Sistema de Gestão da Qualidade ISO 9001:2000 (Infra-estrutura) Requisitos de Acreditação NIAHO (Consistente com CoPs CMS) - USA CMS (CoPs) - USA Processos de Atenção ao Paciente e Operações de Apoio Melhoria na atenção e segurança ao paciente

12 Version Slide 12 NIAHO SM - Metodologia Escopo: a instituição como um todo Processo de visitas: manutenções anuais e ciclo tri anual considerando também a tri anualidade da ISO e da ONA no nível 3. Falha no processo de conformidade/certificação ISO ou ONA implica na situação Acreditação NIAHO SM comprometida

13 Version Slide 13 NIAHO SM – Visita Uma ampla avaliação inclui: - observação do atendimento e dos serviços prestados para o paciente; - entrevistas com o paciente e / ou familiares; - entrevistas com a equipe envolvida; - revisão de prontuário médico. Utiliza-se, como metodologia, a rastreabilidade para avaliar o desempenho e a comunicação entre os setores.

14 Version Slide 14 NIAHO SM – Categorias de constatações Conformidades Não conformidades: - categoria 1(maior): não atende a um requisito da norma, gerando quebra do sistema, ou a um requisito legal; - categoria 2 (menor): falha no atendimento a um requisito sem comprometimento da integridade do sistema; Oportunidade de melhorias

15 Version Slide 15 NIAHO SM – Tratamento de NC Consenso durante a visita DNV envia relatório em 10 dias Organização elabora Plano de Ação Corretivo - CAP NC categoria 1: CAP deve ser implementado em 60 dias e se necessário gera visita de follow – up NC categoria 2: verificada na próxima visita Falha na implementação do CAP gera o status de Acreditação NIAHO SM comprometida – devendo ser corrigida em até 4 meses.

16 Version Slide 16 NIAHO SM – Equipe de auditores Dimensionada de acordo com a complexidade e tamanho da organização; Mínimo de dois membros: um médico ou uma enfermeira e um especialista em segurança; Respeito ao termo de confidencialidade e à declaração de conflitos de interesse; Check-list como ferramenta de apoio.

17 Version NIAHO SM – Equipe de auditores Avaliador Generalista - Análise da Gestão da Qualidade - Gestão de Medicamentos - Análise do Corpo Clínico e de Recursos Humanos - Avaliação dos Serviços de Apoio (Laboratório, Imagem, Reabilitação) Avaliador Clínico - Atividades de avaliação operacional - Unidade hospitalar clínica - UTI, CCU, Obstetrícia, Departamento de Emergência, Centro Cirúrgico Especialista em Ambiente físico / Segurança vida - Avaliação do ambiente físico e planos de gestão - Visita às dependências da organização/segurança - Engenharia Clínica (Equipamentos) Slide 17

18 Version NIAHO SM – Avaliação Os avaliadores vão dedicar especial atenção aos seguintes aspectos: Assistência ao paciente, incluindo tratamentos e terapias; Atividades das equipes, equipamentos, documentação, edificações, sons e cheiros; Integração de todos os serviços para determinar se funciona como um todo; Se a melhoria da qualidade é uma atividade que abrange toda a organização, incorporando cada serviço/ atividade da organização; Interação entre os diversos serviços hospitalares e registro destas atividades para garantir supervisão da gestão da qualidade, Adequação e eficácia do sistema de gestão da qualidade do hospital; Armazenamento, segurança e confidencialidade dos registros médicos. Slide 18

19 Version NIAHO SM – Documentação Registros clínicos do paciente e sua validação por entrevistas; Planos de cuidados à saúde e planos de alta; Revisão da avaliação pré-cirúrgica, consentimento informado, relatório cirúrgico e registro anestésico (pré-, inter-e pós-operatório). Dados dos recursos humanos, competência/desempenho avaliações, e licenças; Documentos para determinar se um número suficiente de pessoal está disponível; Credenciamento do corpo clínico e dos envolvidos da área da saúde; Registros de manutenção e calibração para determinar se os equipamentos são periodicamente testados e/ou calibrados, se estão em bom funcionamento e se requisitos ambientais foram atendidos; Manuais de política e procedimentos; Contratos, se aplicável; Atas das atividades da organização conforme legislação. Slide 19

20 Version Slide 20 NIAHO SM – Pontos fortes Aplicável para Instituição com Sistema de Qualidade amadurecido e consolidado; Abordagem focada em gestão de riscos Risk Based Certification Favorece o reconhecimento internacional e o intercâmbio na área da saúde; Ênfase em segurança predial com foco na segurança do paciente.

21 Version NIAHO SM – Agenda de Auditoria Reunião de Abertura com a Direção Revisão da documentação Equipe 1 – Gestão da Qualidade Equipe 2 – Atividades operacionais/ Atenção ao paciente Equipe 3 – Ambiente físico/Segurança - Tour Slide 21

22 Version Slide 22 NIAHO SM – Requisitos SISTEMA DE GESTÃO DA QUALIDADE CORPO DIRETIVO DIREÇÃO CORPO CLÍNICO SERVIÇOS DE ENFEMAGEM GESTÃO DE PESSOAS GERENCIAMENTO DE MEDICAÇÃO SERVIÇOS CIRURGICOS SERVIÇOS DE ANESTESIA SERVIÇOS DE LABORATÓRIOS SERVIÇOS DE CUIDADOS RESPIRATÓRIOS SERVIÇOS DE IMAGEM SERVIÇOS DE MEDICINA NUCLEAR SERVIÇOS DE REABILITAÇÃO SETOR DE EMERGÊNCIA SERVIÇOS AMBULATORIAIS SERVIÇOS DE NUTRIÇÃO DIREITOS DOS PACIENTES CONTROLE E PREVENÇÃO DE INFECÇÃO SERVIÇO DE PRONTUÁRIOS PLANEJAMENTO DA ALTA ANÁLISE DE USO AMBIENTE FÍSICO PROCESSAMENTO DE ORGÃOS, TECIDOS E OLHOS (Transplantes)

23 Version Slide 23 NIAHO SM – Requisitos QM - Sistema de Gestão da Qualidade QM. 1 Sistema de Gestão da Qualidade QM. 2 Sistema de Gestão da Qualidade – ISO 9001 QM. 3 Estrutura da Qualidade QM. 4 Representante da Direção QM. 5 Documentação e análise QM. 6 Requisitos do Sistema QM. 7 Medição, monitoramento e análise QM. 8 Sistema de Segurança ao Paciente Identificação e detecção da ocorrência e gravidade dos incidentes que tem impacto ou ameaçam a segurança dos pacientes. Processos definidos para diminuir o risco, planos de ação, medição, melhorias, política para informação dos pacientes e seus familiares.

24 Version © DNV Business Assurance. All rights reserved. Grupo interdisciplinar – Gestão da Qualidade Define a representatividade do representante da administração, enfermeira, farmácia, serviços de apoio, gestão da informação/ segurança, representantes do corpo clínico Monitoramento da efetividade do Sistema de Gestão da Qualidade

25 Version Slide 25 NIAHO SM – Requisitos MS – Corpo Clínico MS. 1 Organização da Equipe Médica MS. 2 Elegibilidade MS. 3 Comprometimento MS. 4 Responsabilidade MS. 5 Comitê Executivo MS. 6 Participação da Equipe Médica Comitês de gestão de medicamentos, controle de infecção, prontuários médicos, auditoria de prontuários e sistema de gestão da qualidade. MS. 7 Estatuto da Equipe Médica MS. 8 Nomeação MS. 9 Informações sobe Desempenho Uso de sangue, prescrição médica, desempenho em procedimentos de alto risco,.... MS. 10 Educação Continuada,...

26 Version Slide 26 NIAHO SM – Requisitos MS – Corpo Clínico MS. 11 Participação da Direção MS. 12 Privilégios clínicos MS. 13 Privilégios Médicos Temporários MS. 14 Ações Corretivas ou de Reabilitação MS. 15 Requisitos admissionais MS. 16 Prontuário Médico MS. 17 Anamnese e Exame Físico MS. 18 Consulta MS. 19 Autópsia MA. 20 Telemedicina

27 Version © DNV Business Assurance. All rights reserved. Define Evento Sentinela Evento Sentinela deve ser definido como uma ocorrência ou variação inesperada que leva à morte ou dano físico ou psíquico grave. Essa definição inclui os Eventos Adversos ou os Eventos Inaceitáveis do Fórum Nacional da Qualidade (NQF_ National Quality Forum) que são erros na assistência à saúde claramente identificáveis, preveníveis e sérios em suas consequências para os pacientes.

28 Version © DNV Business Assurance. All rights reserved. Desempenho profissional médico Dados de desempenho específico do profissional devem ser avaliados, analisados e ações apropriadas devem ser tomadas, quando forem encontradas variações e\ ou os padrões assistenciais não tiverem sido alcançados, como determinados pelo o corpo clínico.

29 Version © DNV Business Assurance. All rights reserved. Privilégios clínicos SR.4 O regimento interno do corpo clínico deve incluir um processo de aprovação de outros profissionais de saúde, para o cuidado dos pacientes, no caso de emergências ou desastres. SR.4a Deve haver uma disposição para autorizar, ao profissional independente, a solicitar atendimentos externos que estejam dentro do seu escopo de atuação.

30 Version © DNV Business Assurance. All rights reserved. Telemedicina Assegurar que as instituições envolvidas nas atividades de telemedicina garantam o cumprimento de requisitos legais e mesmo nível de gestão do corpo clínico.

31 Version © DNV Business Assurance. All rights reserved. Serviço de enfermagem Verifique se as atribuições da enfermagem incluem considerações sobre a complexidade das necessidades de cuidados dos pacientes e que o corpo de enfermagem que assiste aos pacientes é capacitado e possui as qualificações exigidas. Reveja como é aplicado nas áreas assistenciais o processo para a determinação de como a enfermagem distribui suas atribuições e equipes. Esse processo deve incluir o seguinte: –Necessidades dos pacientes; –Necessidades especiais de pacientes específicos; e, –Competência e qualificações do pessoal de enfermagem.

32 Version © DNV Business Assurance. All rights reserved. Plano de cuidados Uma avaliação de enfermagem será realizada dentro de 24h da admissão A avaliação de enfermagem deve refletir a filosofia do Departamento de Enfermagem para o cuidado do paciente. O uso de diagnóstico de enfermagem, rotinas ou diretrizes clínicas são permitidos e encorajados se contemplarem os requisitos mínimos. Todas as avaliações de enfermagem devem coletar dados suficientes para que a enfermeira esteja apta a desenvolver um plano de cuidados que garanta segurança ao paciente e contemple as concomitantes condições relevantes apresentadas.

33 Version © DNV Business Assurance. All rights reserved. Transfusões e medicamentos especiais SR.7 – Protocolos aprovados e de acordo com a legislação Capacitação dos profissionais envolvidos: desde técnicas de punção até condução de reações transfusionais Dados clínicos para análise de indicação Instruções de uso

34 Version © DNV Business Assurance. All rights reserved. Gestão de medicamentos Reforça as boas práticas de segurança para: - administração do medicamento certo, -pelo colaborador certo, -no paciente certo, -na via certa, -utilizando materiais e equipamentos certos, - com estabilidade garantida - de acordo com a farmacocinética, -temporizado corretamente, -considerando o conjunto da prescrição. cont

35 Version © DNV Business Assurance. All rights reserved. Gestão de medicamentos - administração Verificar autorização do profissional para administrar medicamentos capacitação dos profissionais para administrar medicamentos, considerando os requisitos citados anteriormente. Conhecimento das indicações, efeitos colaterais, interações medicamentosas, compatibilidade e limite de dose dos medicamentos administrados; cont

36 Version © DNV Business Assurance. All rights reserved. Gestão de medicamentos – Identificação paciente Identificadores de paciente aceitáveis incluem, mas não estão limitados a: - o nome completo do paciente; - um número de identificação fornecido pelo hospital; - data de nascimento. Os identificadores devem ser confirmados pela pulseira de identificação do paciente, cartão de identificação, confirmação do próprio paciente (quando possível) ou outras definidas na política do hospital. A identificação do paciente deve ser confirmada, para estar de acordo com o registro de administração e rotulagem de medicamentos, antes da administração, para assegurar que a medicação seja dada ao paciente correto. cont

37 Version © DNV Business Assurance. All rights reserved. Gestão de medicamentos - prescrição Políticas que definam os esquemas de prescrição de medicamentos considerando a farmacocinética, fatores específicos de determinados medicamentos e de pacientes, tais como: Medicamentos onde não devem ser aplicadas dosagens programadas. Dose imediata; Primeira dose de ataque Temporização de doses Doses especificamente programados para procedimentos; Seqüenciação de doses; doses programadas de acordo com níveis séricos de drogas; Testes terapêuticos, Medicamentos prescritos se necessário cont

38 Version © DNV Business Assurance. All rights reserved. Gestão de medicamentos - aprazamento Definição de tempo crítico para medicamentos programados: São os medicamentos para os quais a administração precoce ou tardia de mais de trinta minutos, podem causar danos ou ter um impacto sobre a terapêutica pretendida ou sobre o efeito farmacológico. Cont...

39 Version © DNV Business Assurance. All rights reserved. Gestão de medicamentos - aprazamento Tempo crítico para medicamentos programados: Exemplos: antibióticos, anticoagulantes, insulina, anticonvulsivantes, imunossupressores, analgésicos, medicamentos com periodicidades muito especifica (quimioterápicos e coadjuvantes) Medicamentos que precisam ser administrados separadamente dos demais Medicamentos prescritos em intervalos menor que a cada 4 horas. cont

40 Version © DNV Business Assurance. All rights reserved. Gestão de medicamentos –falhas de segurança Procedimentos e políticas definindo condutas quando houver quebras de requisitos relacionados a segurança do paciente e administração de medicamentos Análise de notificações de eventos relacionados a administração de medicamentos e revisão das práticas definidas. cont

41 Version © DNV Business Assurance. All rights reserved. Anestesiologia Responsabilidade por todos os tipos de sedação que ocorra no hospital Rever os critérios e as qualificações para os médicos e outros profissionais para obter privilégios para administrar anestesia / sedação Integração da Anestesiologia com o sistema de gestão da qualidade Politica de anestesia considerando a delimitação de responsabilidades pré e pós anestésicas. Avaliação pré-anestésica 20

42 Version © DNV Business Assurance. All rights reserved. Reabilitação Capacitação do profissional Registro das solicitações de intervenção da reabilitação Desenvolvimento de um plano de tratamento que deverá fazer parte do prontuário médico, incluindo objetivos, resultados e modificações que sejam necessárias 22

43 Version © DNV Business Assurance. All rights reserved. Direitos do paciente SR.1 esclarecimento sobre alta precoce SR.2 participação do paciente e os meios para tomar decisões informadas sobre sua / seu plano de cuidados; SR.3 Informação para o paciente ou familiar para envolvimento para tomar decisões informadas sobre o seu planejamento da assistência e tratamento, incluindo a possibilidade de requerer ou recusar o tratamento, SR.4 notificação imediata do "médico de admissão; SR.5 privacidade; SR.6 Prestação de cuidados em um ambiente seguro; SR.7 Liberdade de todas as formas de abuso ou assédio; SR.8 confidencialidade dos registros clínicos; SR.9 acesso aos registos clínicos,, SR.9 (a) O hospital não devem impedir os esforços dos indivíduos a obter acesso à sua própria clínica SR10 Direito a reclamação escrita SR11 Gerenciamento da dor SR12 assegurar a visitação de pessoas designadas pelo paciente/responsável SR13 Outros direitos para atender necessidades do paciente 23

44 Version © DNV Business Assurance. All rights reserved. Plano de alta Verificar se o plano de alta foi consistente com as necessidades do paciente Entrevistas com pacientes/responsáveis para verificar o envolvimento destes no desenvolvimento do plano de alta Se estão preparados para receber a alta Se houve capacitação de familiares/pacientes para a continuidade dos cuidados Se estavam informados sobre a possibilidade de buscar ajuda mesmo no pós alta 24

45 Version © DNV Business Assurance. All rights reserved. Política ambiente livre de tabaco Aplicável a toda a planta do hospital Importante que seja demonstrado a progressão desta implantação 26

46 Version © DNV Business Assurance. All rights reserved. Manutenção de equipamentos Deve assegurar a disponibilidade e confiabilidade de todos os equipamentos do hospital Assegurar o plano de manutenções preventivas de acordo com a utilização dos equipamentos Assegurar capacitação dos responsáveis pela manutenção e pela utilização 27

47 Version © DNV Business Assurance. All rights reserved. Sistema de proteção a vida Programa de prevenção de violência no local de trabalho Criação de equipe de avaliação de ameaças Avaliação de riscos, controles e prevenções Educação continuada Relatórios de incidentes, investigação e acompanhamento Provisão de equipamentos em condições ideais de segurança para atendimento a situações de emergência/ desastres Prevenção e controle de ocorrência de lesão ou doença resultante da utilização de equipamentos 28

48 Version © DNV Business Assurance. All rights reserved. 29 Det Norske Veritas Certificadora Ltda. Luiz Carlos Marzano ____________________ Healthcare Coordinator DNV Business Assurance, South America Phone: web:


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