Interpretação do hemograma

Apresentação em tema: "Interpretação do hemograma"— Transcrição da apresentação:

1 Interpretação do hemograma
Concurso para farmacêutico-bioquímico Prof.a Sandra Rezende de Andrade Mestre em Ciências Farmacêuticas Fevereiro de 2008

2 INTERPRETAÇÃO DO HEMOGRAMA
 ERITROGRAMA  LEUCOGRAMA  AVALIAÇAO DAS PLAQUETAS  Análise quantitativa e qualitativa das células sangüíneas  Fornece parâmetros para controle e auxílio no diagnóstico

3  ERITROGRAMA  Importante no estudo das anemias  Avalia os Índices Hematimétricos  Eritrócitos ♂ 4,5 a 5,5 x 1012/L ♀ 4,0 a 5,0 x 1012/L  Hemoglobina ♂ 13 a 17 g/dL ♀ 12 a 15 g/dL  Hematócrito ♂ 40 a 52% ♀ 35 a 47%  Índices Hematimétricos VCM (Volume Corpuscular Médio)  80 a 100 fL HCM (Hemoglobina Corpuscular Média)  27 a 32 pg CHCM (Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média)  32 a 36 dL RDW (Red Cell Distribution Width)  11,5 a 14,5 % Observação microscópica da morfologia dos eritrócitos

4  CLASSIFICAÇÃO MORFOLÓGICA DAS ANEMIAS
Índices Hematimétricos Morfologia Eritrocitária VCM > 100 fL VCM fL VCM < 80 fL macrocítica normocítica microcítica

5 Classificação das anemias segundo o VCM e RDW
RDW elevado em não anêmicos é sinal precoce da def. ferro

6 Alterações da série eritróide

7 ALTERAÇÕES MORFOLÓGICAS DAS HEMÁCIAS
ALTERAÇÕES DE TAMANHO (ANISOCITOSE) Eritrócitos de tamanho normal são denominados normócitos. Quando alterados em relação ao tamanho são denominados:  Micrócitos  diâmetro inferior a 7 . São encontrados: anemias por deficiência de ferro, talassemias e em algumas anemias hemolíticas. Anemia ferropriva: hemácias microcíticas hipocrômicas. -Talassemia minor: micrócitos, ocasionalmente hemácias em alvo, ponteado basófilo.

8 ALTERAÇÕES DE TAMANHO (ANISOCITOSE)
 Macrócitos  diâmetro acima de 8 . Geralmente ocorrem nas anemias megaloblásticas, podendo ser encontrados também na anemia aplástica e doença hepática crônica. Anemia megaloblástica, esfregaço de (SP): macroovalócitos, hipersegmentação, trombocitopenia. Anemia secundária à doença hepática: macrócitos, hemácias em alvo. trombocitopenia

9 ALTERAÇÕES DE TAMANHO (ANISOCITOSE)
 Megalócitos  apresentam-se bem maiores que o normal, geralmente de forma ovalada. Características das anemias megaloblásticas (deficiência de vitamina B12 e ácido fólico). Anemia megaloblástica (SP): megalócitos, micrócitos, neutrófilo hipersegmentado. Anemia megaloblástica, aspirado de medula óssea (MO): precursor eritrocitário – megaloblasto gigante

10 ALTERAÇÕES DE COR (ANISOCROMIA)
 Hemácias normais  apresentam uma coloração rósea, com um halo central mais claro.

11 ALTERAÇÕES DE COR (ANISOCROMIA)
 Hipocromia  as hemácias contêm menor quantidade de Hb e geralmente são microcíticas. Ocorre: anemias por deficiência de ferro, talassemia. Anemia por deficiência de ferro (Hb <10 g/dL): microcitose, hipocromia e poiquilocitose.

12 ALTERAÇÕES DE COR (ANISOCROMIA)
 Policromatofilia  hemácia quando corada por corante panótico, apresenta uma basofilia (devido à presença de RNA) e uma acidofilia (devido à presença de DNA) mistas. Ocorre nas anemias hemolíticas. Policromasia (Wright-Geimsa). Anemia secundária à doença hepática: várias células em alvo, policromasia.

13 ALTERAÇÕES DE FORMA (POIQUILOCITOSE)
 A hemácia com forma normal é um disco bicôncavo e quando vista de frente, apresenta uma região central mais clara.

14 ALTERAÇÕES DE FORMA (POIQUILOCITOSE)
 Drepanócitos ou hemácias falciformes  têm um aspecto característico de foice ou meia lua. São hemácias que contêm hemoglobina S. O encontro dessa forma de hemácia caracteriza a anemia falciforme e outras doenças falciformes (doença da HB SC e a interação Hb S/talassemia). Anemia falciforme: células falciformes, ocasionalmente hemácias em alvo.

15 ALTERAÇÕES DE FORMA (POIQUILOCITOSE)
 Ovalócitos ou eliptócitos  são eritrócitos com forma ovalada. Possuem uma agregação bipolar de hemoglobina. Ocorrem em grande quantidade (90% ou mais) na anemia hereditária ovalocítica (ovalocitose hereditária). Estão presentes também nas anemias megaloblásticas, nas anemias por deficiência de ferro, nas talassemias, nas anemias falciformes e em condições normais (1%).

16 ALTERAÇÕES DE FORMA (POIQUILOCITOSE)
 Esferócitos  são eritrócitos com diâmetro bastante reduzido, porém mais espessos que o eritrócito normal. Apresentam forma esférica podendo resultar de defeitos genéticos na membrana da hemácia (esferocitose hereditária) ou da interação entre hemácias cobertas com imunoglobulinas ou complemento (anemia hemolítica auto-imune). São ainda encontrados na anemia hemolítica microangiopática, na incompatibilidade do sistema ABO, no hiperesplenismo, na metaplasia mielóide, pós-esplenectonomia, na malária e como artefato (área fina da distensão sangüínea).

17 ALTERAÇÕES DE FORMA (POIQUILOCITOSE)
 Hemácias em alvo (target cell/leptócitos/codócitos)  nesses eritrócitos a hemoglobina se concentra no centro e na periferia, deixando uma parte concêntrica descorada, o que dá o aspecto de “em alvo”. Ocorre nas talassemias (tal maior ou anemia de Cooley e tal menor), em pacientes com hemoglobinopatias (doença da Hb CC, anemia falciforme, doença da Hb SC, e traço Hb AC), nas doenças hepáticas crônicas, deficiência moderada de ferro e após esplenectomia. Hemoglobinopatia CC: hemácias em alvo (target cells). Hemoglobinopatia AC: hemácias em alvo (target cells).

18 ALTERAÇÕES DE FORMA (POIQUILOCITOSE)
 Hemácias crenadas (burr cells/equinócitos)  são eritrócitos com projeções na borda externa da membrana que lembram uma engrenagem. Ocorrem nas doenças hepáticas, nos indivíduos com deficiência de piruvato quinase, nas doenças renais e nos indivíduos com úlcera péptica.

19 ALTERAÇÕES DE FORMA (POIQUILOCITOSE)
 Acantócitos (spurr cells)  apresentam forma arredondada com proeminências pontiagudas (espículos) irregulares. São características de deficiência congênita de beta-lipoproteína (abetalipoproteinemia). Podem ser observados na anemia hemolítica microangiopática, na anemia sideroblástica, na anemia de Cooley, em pacientes portadores de cirrose, nas queimaduras graves, após esplenectomia, nas doenças renais e deficiências enzimáticas.

20 ALTERAÇÕES DE FORMA (POIQUILOCITOSE)
 Dacriócitos (hemácias em lágrimas/codócitos/tear-drop cells)  são observados na metaplasia mielóide, no hiperesplenismo, nas talassemias maior e menor, nas anemias hemolíticas adquiridas, nas anemias megaloblásticas e nas metástases da medula óssea.

21 ALTERAÇÕES DE FORMA (POIQUILOCITOSE)
 Estomatócitos  são eritrócitos cuja palidez central esférica é substituída por uma área de palidez em formato de fenda, dando aspecto de boca. Caracteriza um tipo de anemia hemolítica rara – estomatocitose hereditária. São ocasionalmente vistos no alcoolismo agudo e nas leucemias agudas em tratamento. Podem aparecer na distensão sangüínea decorrente de um artefato, o qual é produzido por um pH diminuído e exposição a compostos semelhantes a detergentes catiônicos.

22 ALTERAÇÕES DE FORMA (POIQUILOCITOSE)
 Esquizócitos (hemácias fragmentadas)  são eritrócitos com formas triangulares, distorcidas, em virtude da fragmentação. São vistos mais freqüentemente em pacientes com hemólise maciça. Podem ocorrer na anemia hemolítica microangiopática, no hiperesplenismo, na metaplasia mielóide, na anemia megaloblástica, na anemia de Cooley, após terapia da leucemia aguda, nas queimaduras graves, na síndrome hemolítica urêmica.

23 INCLUSÕES ERITROCITÁRIAS
 Corpos de Howell Jolly  são pequenos corpos basofílicos esféricos, geralmente não maior que 1  de diâmetro, vistos nos eritrócitos, de localização excêntrica e em número de 1 a 2 por célula correspondente a restos nucleares e são constituídos de DNA. Aparecem após esplenectomia, nas anemias hemolíticas, nas anemias megaloblásticas e no hipoesplenismo.

24 INCLUSÕES ERITROCITÁRIAS
 Anel de Cabot  apresentam cor púrpura e aparecem como um anel em forme de oito ou torcidos e sob diversas formas. Podem ocupar a periferia inteira dos eritrócitos, porém freqüentemente são menores. Ainda permanece incerto se o anel de Cabot representa resto de material nuclear ou produtos de degeneração celular, devido a substâncias tóxicas. Comumente são vistos em pacientes com anemia severa, especialmente anemia perniciosa não tratada, após esplenectomia, na leucemia e nos casos de envenenamento.

25 INCLUSÕES ERITROCITÁRIAS
 Ponteado basófilo  refere-se a presença nos eritrócitos de grânulos basofílicos, geralmente puntiformes, os quais variam em tamanho, forma e distribuição. O pontilhado basófilo reflete imaturidade celular e a persistência de material ribossômico (RNA) no eritrócito. Resulta, portanto, da precipitação do RNA. O ponteado basófilo fino ou difuso é visto em várias anemias, incluindo a ferropriva, enquanto o ponteado basófilo grosseiro, após exposição ao chumbo e outros metais, nas talassemias e está associado com a síntese anormal do heme.

26 INCLUSÕES ERITROCITÁRIAS
 Corpos de Heinz  são pequenas inclusões redondas (0,3 – 2,0 ) que consistem de hemoglobina desnaturada devido à injúria oxidativa. Encontram-se na periferia das hemácias como formas arredondadas ou ovais (único ou múltiplo), refráteis, unidos à membrana eritrocitária. São observados somente com coloração supravital. Jamais são encontrados nos reticulócitos. São proeminentes nas anemias hemolíticas produzidas por agentes tóxicos aos eritrócitos (fenilhidrazina) e ocorrem também em indivíduos com defeitos enzimáticos hereditários (deficiência de G6PD), em portadores de hemoglobinas instáveis (Hb Zurich, Hb Köln), na alfa talassemia e em pacientes esplenectomizados. Corpos de Heinz (coloração supravital): deficiência de G6PD ou instabilidade da Hb devido ao dano oxidativo e precipitação da Hb.

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28  LEUCOGRAMA  Contagem global dos leucócitos (4,0 - 10,0 x 109/L)
 Contagem diferencial dos leucócitos Na infância até os 5 ou 8 anos há predomínio de linfócitos

29  Contar 200 leucócitos se houver:
Leucocitose acentuada Linfocitose no adulto Plasmocitose, basofilia Presença de mielócitos Ausência de eosinófilos ou monócitos Correção da contagem de leucócitos (presença de eritroblastos circulantes  5 ) Leucometria real = Leucometria obtida x 100 no eritroblastos + 100

30 MIELOBLASTOS

31 PROMIELÓCITOS

32 MIELÓCITOS E METAMIELÓCITOS

33 BASTÕES E SEGMENTADOS

34 BASÓFILOS

35 SÉRIE LINFOCITÁRIA

36 SÉRIE MONOCITÁRIA

37 ALTERAÇÕES MORFOLÓGICAS DOS LEUCÓCITOS
HEREDITÁRIAS  Anomalia de Pelger-Hüet  alteração nuclear em que a maioria dos neutrófilos apresenta núcleos bastonados ou bilobulados, cromatina mais condensada (pincenê).

38 ALTERAÇÕES MORFOLÓGICAS DOS LEUCÓCITOS
HEREDITÁRIAS  Anomalia de May-Hegglin  condensações anormais de RNA, como inclusões levemente basófilas (granulações grandes, em geral única), no citoplasma do neutrófilo. A maioria dos pacientes também tem trombocitopenia e plaquetas gigantes.

39 ALTERAÇÕES MORFOLÓGICAS DOS LEUCÓCITOS
HEREDITÁRIAS  Síndrome de Chediack-Higashi  é uma anomalia de citoplasma e está associada com grânulos neutrofílicos gigantes. É observada nos neutrófilos, eosinófilos, monócitos e linfócitos. As crianças afetadas têm em geral uma neutropenia e trombocitopenia associada e sofrem de infecções graves recidivantes. O exame clínico revela freqüentemente albinismo parcial e acentuada hepatoesplenomegalia. A maioria morre na infância por infecção ou hemorragia.

40 ALTERAÇÕES MORFOLÓGICAS DOS LEUCÓCITOS
HEREDITÁRIAS Anomalia de Alder-Reiley  anormalidade isolada, em associação com uma peroxidase anormal e como uma das características das mucopolissacaridoses, doença de Tay-Sachs, ou doença de Batten-Spielmeyer-Vogt. Os neutrófilos anormais apresentam grânulos azurófilos de cor violeta-púrpura, podendo ocupar citoplasma e núcleo. Na variante completa atinge todos os leucócitos. Na forma incompleta os grânulos são de menor tamanho e atinge uma só parte dos granulócitos, acometendo todos os basófilos e respeitando os eosinófilos. É uma anomalia de citoplasma.

41 ALTERAÇÕES MORFOLÓGICAS DOS LEUCÓCITOS
ADQUIRIDAS  Granulações grosseiras  aumento de granulações azurófilas (grânulos primários) nos neutrófilos segmentados. Embora a granulação grosseira seja comum na infecção, ela é inespecífica, sendo vista, da mesma forma, na presença de vários tipos de dano tecidual. Ocorre como resposta à terapia com citoquinas (G-CSF e GM-CSF), mesmo na ausência de infecção.

42 ALTERAÇÕES MORFOLÓGICAS DOS LEUCÓCITOS
ADQUIRIDAS  Corpúsculos de Döhle  são pequenas inclusões citoplasmáticas azul-pálidas, isoladas ou múltiplas, geralmente encontradas próxima à periferia da célula. Em nível ultra-estrutural são compostos de pilhas de retículo endoplasmático e grânulos de glicogênio. Os corpos de Döhle estão associados à gravidez, aos estados infecciosos e inflamatórios, às queimaduras e à administração de citoquinas como a G-CSF e GM-CSF. Podem ser vistos nas síndromes mielodisplásicas (LMC e policitemia vera) e na LMA, e têm sido descritos na anemia perniciosa, anemia hemolítica, e após uso de agentes quimioterápicos.

43 ALTERAÇÕES MORFOLÓGICAS DOS LEUCÓCITOS
ADQUIRIDAS  Vacuolização citoplasmática  fagocitose de bactérias com grande atividade lisossômica. Corpos de Döhle e vacuolização citoplasmática

44 ALTERAÇÕES MORFOLÓGICAS DOS LEUCÓCITOS
ADQUIRIDAS  Hipersegmentação e gigantismo celular  núcleo com mais de 4 lóbulos e células de grande tamanho. Pode ocorrer nas anemias por deficiência de vitamina B12, de ácido fólico ou após uso de citotóxicos que interferem na síntese de DNA.

45 ALTERAÇÕES MORFOLÓGICAS DOS LEUCÓCITOS
ADQUIRIDAS  Linfócitos atípicos (linfócitos reativos/ virócitos)  linfócitos que se ativaram devido a um estímulo imunológico. Os estágios intermediários são denominados linfócitos plasmocitóides ou células de Türk. Tanto os linfócitos T como os B podem transformar-se em imunoblastos (células grandes com nucléolo central proeminente e citoplasma basófilo abundante). Esses linfócitos ativados têm: tamanho celular aumentado, imaturidade do núcleo (falta de condensação da cromatina e presença de nucléolo) contorno nuclear irregular, vacuolização citoplasmática, citoplasma amplo e basófilo e contorno celular irregular.

46  LEUCOPENIA  LEUCOCITOSE
 Produção diminuída dos Ltos (ex: depressão do tecido hematopoiético por intoxicação ou infecção)  Destruição aumentada dos Ltos (ex: anticorpos do Sistema HLA)  Alteração na distribuição dos Ltos (ex: moléstias parasitárias - calazar e impaludismo)  LEUCOCITOSE  Fisiológicas (ex: recém-nascido, gravidez, após exercício físico)  Patológicas (ex: infecções, intoxicações, neoplasias, hemorragias)

47 resistência individual
 As leucocitoses dependem intensidade da infecção  Nas infecções em que a leucocitose é REGRA A leucocitose moderada indica BOA resistência A ausência de leucocitose indica MAU prognóstico A leucocitose intensa indica processo muito grave  Nas infecções em que a leucocitose NÃO é REGRA A presença de leucocitose  existência de complicações

48  Desvio à esquerda (DE)
Principalmente aumento de neutrófilo em bastão Regenerativo  Tipos de Desvio à Esquerda (leucocitose) Degenerativo (leucopenia)  Patologias que acompanham o DE Regenerativo • moléstias infecciosa agudas: pneumonia difteria, escarlatina, cólera, desinteria bacilar, meningite • processos agudos progressivos: abcesso, apendicite, peritonite, supurações  Patologias que acompanham o DE Degenerativo • febre tifóide, calazar, tuberculose, acessos de impaludismo

49  Causa de Neutrofilia • infecções bacterianas • infecções piogênicas: local ou generalizada • necrose de inflamação: infarto, isquemia, vasculite • distúrbios metabólicos • distúrbios mieloproliferativos • terapêutica corticoesteróide  Causa de Linfocitose • infecções agudas: rubéola, coqueluche, caxumba mononucleose infecciosa • infecções crônicas: tuberculose, hepatite infecciosa, sífilis, brucelose • LLC

50  Causa de Neutrofilia • infecções bacterianas • infecções piogênicas: local ou generalizada • necrose de inflamação: infarto, isquemia, vasculite • distúrbios metabólicos • distúrbios mieloproliferativos • terapêutica corticoesteróide  Causa de Linfocitose • infecções agudas: rubéola, coqueluche, caxumba mononucleose infecciosa • infecções crônicas: tuberculose, hepatite infecciosa, sífilis, brucelose • LLC

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53 AUSÊNCIA DE EOSINÓFILOS
(ANEOSINOFILIA) Processo infeccioso agudo  Aumento de adrenalina  estimula Hipófise  ACTH  Córtex da supra renal Ausência de eosinófilos

54 Processo Alérgico S. Vermelha  Normal
S. Branca Leucócitos  8.000/mm3 de sangue Leucócitos Valor Relativo (%) Valor Absoluto (/mm3 sangue) N. Bastão 00 N. Segmentado 66 5.280 Eosinófilo 15 1.200 Basófilo Linfócito 12 960 Monócito 07 560 Conclusão: Eosinofilia relativa e absoluta (1-6%; /mm3) Linfocitopenia relativa e absoluta (20-40%; /mm3) Processo de natureza alérgica

55 Processo infeccioso agudo
S. Vermelha  Normal S. Branca Leucócitos  8.000/mm3 de sangue 1. Fase neutrofílica ou de luta  Neutrofilia com desvio à esquerda  Ausência de eosinófilos  Linfocitopenia, monocitopenia  Hiperatividade medular (febre e formação de pus) 2. Fase monocítica ou de defesa  Ocorre quando a infecção é vencida  Diminuição dos neutrófilos  Diminuição do D.E.  Reaparece os eosinófilos  Monocitose 3. Fase linfocítica ou de cura  Ocorre no período de convalescença da infecção  Neutropenia  Linfocitose  Eosinofilia  Monocitose ou não

56 Processo infeccioso agudo
Leucograma Leucócitos  /mm3 de sangue Leucócitos Valor Relativo (%) Valor Absoluto (/mm3 sangue Metamielócito 02 360 N. Bastão 14 2.520 N. Segmentado 66 11.880 Eosinófilo 00 Basófilo Linfócito 15 2.700 Monócito 03 240 Obs: Granulações grosseiras (+++), alterações degenerativas dos neutrófilos Conclusão Acentuada leucocitose c/ D.E. Neutrofilia relativa e absoluta (40-65%; /mm3) Linfocitopenia relativa (20-40%; /mm3) Aneosinofilia (R. de alarme) Processo infeccioso agudo grave supurativo

57 Leucogramas de abdômem agudo que evoluíram para a exaustão de reserva granulocítica medular
a) Leucócitos  /mm3 de sangue Leucócitos Valor Relativo (%) Valor Absoluto (/mm3 sangue) N. Bastão 40 10.400 N. Segmentado 56 14.560 Eosinófilo 00 Basófilo Linfócito 01 260 Monócito 03 780

58 Leucogramas de abdômem agudo que evoluíram para a exaustão de reserva granulocítica medular
b) Leucócitos  /mm3 de sangue Leucócitos Valor Relativo (%) Valor Absoluto (/mm3 sangue) N. Bastão 56 7.840 N. Segmentado 39 5.460 Eosinófilo 00 Basófilo Linfócito 01 140 Monócito 04 560

59 Leucogramas de abdômem agudo que evoluíram para a exaustão de reserva granulocítica medular
c) Leucócitos  2.200/mm3 de sangue Leucócitos Valor Relativo (%) Valor Absoluto (/mm3 sangue) N. Bastão 61 1.342 N. Segmentado 12 264 Eosinófilo 00 Basófilo Linfócito 07 154 Monócito 20 440 Obs: Granulações grosseiras (+++) em todos os neutrófilos segmentados

60 Processo infeccioso crônico
Série vermelha  leve macrocitose Série branca  leucocitose com intensidade variável DE ausente ou discreto Neutrofilia ou linfocitose Leucócitos  /mm3 de sangue Leucócitos Valor Relativo (%) Valor Absoluto (/mm3 sangue) N. Bastão 00 N. Segmentado 20 3.200 Eosinófilo 01 160 Basófilo Linfócito 77 12.320 Monócito 02 320 Conclusão Leucocitose, Neutropenia relativa (40-65%; /mm3) Linfocitose relativa e absoluta (20-40%; /mm3) Monocitopenia relativa (3-10%; /mm3) Processo infeccioso crônico não supurativo

61 Leucogramas Leucócitos  9.000/mm3 de sangue Leucócitos Valor Relativo
(%) Valor Absoluto (/mm3 sangue) N. Bastão 04 360 N. Segmentado 55 4.950 Eosinófilo 02 180 Basófilo 01 90 Linfócito 34 3.060 Monócito Conclusão Leucograma normal

62 Leucogramas Leucócitos  2.500/mm3 de sangue Leucócitos Valor Relativo
(%) Valor Absoluto (/mm3 sangue) N. Bastão 00 N. Segmentado 18 450 Eosinófilo 01 25 Basófilo Linfócito 75 1.870 Monócito 05 125 Conclusão Leucopenia acentuada Neutropenia relativa e absoluta (40-65%; /mm3) Linfocitose relativa (20-40%; /mm3)

63 Leucogramas Leucócitos  9.000/mm3 de sangue Leucócitos Valor Relativo
(%) Valor Absoluto (/mm3 sangue) N. Bastão 01 90 N. Segmentado 20 1.800 Eosinófilo 02 180 Basófilo Linfócito 72 6.480 Monócito 04 360 Conclusão Neutropenia relativa (40-65%; /mm3) Linfocitose relativa e absoluta (20-40%; /mm3)

64 Leucogramas Leucócitos  20.000/mm3 de sangue Leucócitos
Valor Relativo (%) Valor Absoluto (/mm3 sangue) N. Bastão 01 200 N. Segmentado 20 4.000 Eosinófilo 02 400 Basófilo Linfócito 72 14.400 Monócito 04 800 Conclusão Leucocitose Neutropenia relativa (40-65%; /mm3) Linfocitose relativa e absoluta (40-65%; /mm3)

65 Leucogramas Leucócitos  30.000/mm3 de sangue Leucócitos
Valor Relativo (%) Valor Absoluto (/mm3 sangue) N. Bastão 20 6.000 N. Segmentado 60 18.000 Eosinófilo 03 900 Basófilo 01 300 Linfócito 10 3.000 Monócito 06 1.800 Conclusão Leucocitose Neutrofilia relativa e absoluta com DE (40-65%; /mm3) Linfocitopenia relativa (20-40%; /mm3)