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O Nexo Epidemiológico- Seus Reflexos na Gestão das Empresas Salvador, 07 Novembro 2007.

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1 O Nexo Epidemiológico- Seus Reflexos na Gestão das Empresas Salvador, 07 Novembro 2007

2 As doenças e acidentes do trabalho e o Decreto No. 6042/07-INSS: repercussões para os trabalhadores e as empresas. UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA INSTITUTO DE SAÚDE COLETIVA PROGRAMA INTEGRADO EM SAÚDE AMBIENTAL E DO TRABALHADOR VILMA SOUSA SANTANA Epidemiologia e o histórico da legislação.

3 Propósito Apresentar as bases da criação do Fator Acidentário Previdenciário, FAP, e do Nexo Técnico Epidemiológico, NTEP Apreciar a pertinência e possíveis impactos do FAP e NTEP, do ponto de vista do cenário atual da Saúde e Segurança no Trabalho no Brasil

4 Cenário Acidentes e doenças do trabalho são responsáveis por enorme impacto social, econômico e sobre a saúde pública Anualmente são 270 milhões de casos registrados e 2 milhões de mortes em todo o mundo

5 Custos dos acidentes de trabalho (AT) A OIT estima que o total de custos com AT chega a 4% do PIB de países ricos 10% do PIB de países em desenvolvimento No Brasil, esta estimativa (5%) ficaria em R$97 bilhões em 2005

6 Custos dos acidentes de trabalho (AT) Na Bahia, em 2000, apenas com Benefícios (licenças, indenizações, aposentadorias, etc.) foram gastos R$ 8,5 milhões E o impacto na produtividade foi de anos de vida perdidos …e dias de trabalho perdidos

7 Custos dos acidentes de trabalho (AT) O que representa cerca de R$ (quase 2 bilhões de gastos) na Bahia em 2000 (4% do PIB baiano)

8 Além disso Estes gastos poderiam, em grande medida, ser evitados Por que muitos acidentes e doenças do trabalho são evitáveis E existem conhecimentos e tecnologias efetivas para a prevenção

9 Todavia… O cenário da prevenção das doenças e acidentes de trabalho no Brasil não é dos melhores A mortalidade por acidentes de trabalho é uma das maiores do mundo, 13,2/ trabalhadores no ano 2000 Enquanto que na Inglaterra, no mesmo ano, foi estimada em apenas 1,7/ (quase 13 vezes menor)

10 Na Bahia… A mortalidade por acidentes e doenças do trabalho foi estimada em 21,02/ com dados da Previdência em 2000 (CESAT, 2003)

11 CESAT, Souto, N. Informações epidemiológicas.

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13 E deve ser ainda pior Há vários estudos mostrando que os dados brasileiros são grandemente sub-estimados Para os acidentes de trabalho, estimou-se em torno de 56% em São Paulo Mas chega a 95% em estados como a Bahia e Sergipe O sub-registro ocorre tanto para casos não fatais quanto os fatais

14 Na Bahia,... Em 2000, no Sistema Nacional de Mortalidade (com base nas Declarações de Óbitos) Foram registrados apenas 36 óbitos por acidentes de trabalho...mas, com dados da Previdência foram 147 óbitos Usando estimativas calcula-se que, de fato, teriam ocorrido cerca de 603 mortes por acidentes de trabalho

15 De fato, doenças e acidentes são registrados,.... O que falta é o registro do NEXO CAUSAL OCUPACIONAL A identificação e o registro de que o problema de saúde se originou por circunstâncias ocupacionais

16 Que ramos de atividade econômica estão contribuindo mais com esses gastos?… Em 2000 (INSS) foram N % licenças de saúde em geral (INSS) com CNAE (100,0) da Indústria da transformação (15,0) da Construção,eletricidade e gás (12,5) da Intermediação Financeira …… (27,5)

17 Que ramos de atividade econômica estão contribuindo mais com esses gastos?… Em 2000 (INSS) foram N % licenças de saúde ocupacionais (INSS) com CNAE (100,0) da Indústria da transformação (16,0) da Construção,eletricidade e gás (17,3) do Comércio, alimentos, …… 523 (17,3) da Intermediação Financeira ……. 647 (21,0)

18 Que ramos de atividade econômica estão contribuindo mais com esses gastos?… Portanto, pode-se concluir que alguns Ramos de Atividade Econômica classificados como de Baixo Risco para doenças e acidentes Estão, de fato, contribuindo grandemente para os gastos com doenças em geral Que são de fato, ocupacionais – falta o registro do NEXO CAUSAL OCUPACIONAL pelos médicos, peritos, dentre outros envolvidos nesse processo

19 E no INSS As alíquotas de contribuição para o Seguro Acidente de Trabalho são definidas com base no Grau de Risco da empresa Classificado com base em dados sobre algumas doenças e acidentes de trabalho Mas não incluem aquelas que comumente são consideradas como relacionadas ao trabalho como as LER/DORT ou as doenças mentais, por exemplo

20 E no INSS Como vocês viram, a consideração do total de licenças de saúde Em relação às de origem ocupacional Delineia um perfil bastante diferente Bancos, por exemplo, ou o Comércio não representam empresas seguras, e precisam dividir os custos com o SAT de maneira mais eqüitativa com os demais Ramos de Atividade

21 E no INSS O Fator Acidentário Previdenciário pretende balancear as Alíquotas de Contribuição do SAT de modo proporcional ao número de casos de doenças e acidentes (em geral) e não apenas no Grau de Risco determinado pela NR

22 O que se pretende mesmo é O engajamento efetivo de empresas e empresários, trabalhadores e pessoal da saúde NA PREVENÇÃO DE DOENÇAS E ACIDENTES A empresa que implementar programas de prevenção e atingir metas de redução de casos Será bonificada com a redução da sua contribuição para o SAT

23 O que representa um incentivo econômico para a prevenção O que vem sendo feito há muitos anos Em vários países

24 Que incentivos econômicos para a prevenção em SST vêm sendo feitos no mundo?* Em 36 estudos encontrados… 1-Reforço da efetivação das Normas em SST 2- Pagamento de alíquotas de seguro proporcionais à carga de acidentes e doenças relativa à empresa (experience rating of workers compensation) *E. Tompa et al, Scand J Work Environ Health, 2007;33(2):85-95

25 Conseqüências dessas medidas Relativas a Alíquotas Proporcionais Seguros obrigatórios baseados em graus de risco por um terceiro (Previdência), com alíquotas baseadas em risco médio (manual rating ou pooled risk systems) são desincentivadores da prevenção Ao contrário da Alíquota Proporcional – paga mais quem levar maior número de trabalhadores para o sistema de benefícios Esta é a lógica subjacente ao FAP...

26 Impacto da adoção de Alíquota Proporcional em outros países Evidências moderadas em alguns estudos são nas seguintes direções: Redução de acidentes leves –- limitada a alguns tipos (acidentes mais graves podem aumentar relativamente) Quanto maior a Alíquota Proporcional menor a gravidade de acidentes

27 Impacto da efetivação de NR em outros países Evidências controversas: Sobre a redução da freqüência de acidentes Forte evidências: Citações e penalidades reduzem a freqüência de acidentes

28 Nexo Técnico Epidemiológico, NTEP Como é plausível que empresas possam, em vista do FAP, ampliar a sub-notificação ou registro dos acidentes e doenças ocupacionais entre os seus trabalhadores Foi instituído o NTEP, Que é um mecanismo de garantir, ao nível da Previdência, uma menor freqüência de sub-registro ou sub-notificação dos agravos ocupacionais

29 Fluxo de informações para o registro do nexo ocupacional de acidentes e doenças Ocorre o acidente Atendimento Médico Diagnóstico Médico Estimativa do excesso relativo de acidentes/doenças em geral na empresa em comparação com as demais Nexo causal Ocupacional definido (se ocupacional ou não) Se maior Nexo causal ocupacional presumido NTEP ?

30 Perspectivas Melhora da identificação de diagnósticos de agravos ocupacionais Redução do sub-registro ou sub-notificação Alíquotas de Contribuição mais justas entre as empresas e Ramos de Atividade Econômica

31 Perspectivas E essencialmente, Maior número de empresas com programas de prevenção (gestão de riscos ocupacionais e ambientais) E melhores indicadores de mortalidade e de incidência de agravos ocupacionais no País

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33 OBRIGADA! Vilma Sousa Santana

34 FAP – FATOR ACIDENTÁRIO DE PREVENÇÃO NTEP – NEXO TÉCNICO EPIDEMIOLÓGICO PREVIDENCIÁRIO ENGENHEIRO CIVIL, ENGENHEIRO DE SEGURANÇA DO TRABALHO, MESTRADO EM TECNOLÓGIAS LIMPAS / TECLIM PROFESSOR NOS CURSOS DE ENGENHARIA DE SEGURANÇA DO TRABALHO E GESTÃO INTEGRADA EM SEGURANÇA, SAÚDE E MEIO AMBIENTE NA UFBA E OUTRAS INSTITUIÇÕES, PROFESSOR EM CURSOS MINISTRADOS PARA CONCURSOS PÚBLICOS. MARIO FERRARI O que diz a legislação.

35 LEI DE 08/05/2003 Artigo 10 - A alíquota de contribuição de um, dois ou três por cento, destinada ao financiamento do benefício de aposentadoria especial ou daqueles concedidos em razão do grau de incidência de incapacidade laborativa, decorrente dos riscos ambientais do trabalho, poderá ser reduzida, em até cinqüenta por cento, ou aumentada, em até cem por cento, conforme dispuser o regulamento, em razão do desempenho da empresa em relação à respectiva atividade econômica, apurado em conformidade com os resultados obtidos a partir dos índices de freqüência, gravidade e custo, calculados segundo metodologia aprovada pelo Conselho Nacional de Previdência Social.

36 DECRETO DE 12/02/2007 Art. 1o O Regulamento da Previdência Social, aprovado pelo Decreto no 3.048, de 6 de maio de 1999, passa a vigorar com as seguintes alterações: Artigo 202 A: as alíquotas constantes nos incisos I a III do art. 202 serão reduzidas em até cinqüenta por cento ou aumentadas em até cem por cento, em razão do desempenho da empresa em relação à sua respectiva atividade, aferido pelo Fator Acidentário de Prevenção - FAP. § 1o O FAP consiste num multiplicador variável num intervalo contínuo de cinqüenta centésimos (0,50) a dois inteiros (2,00), desprezando-se as demais casas decimais, a ser aplicado à respectiva alíquota.

37 § 4o Os índices de freqüência, gravidade e custo serão calculados segundo metodologia aprovada pelo Conselho Nacional de Previdência Social, levando-se em conta: I - para o índice de freqüência, a quantidade de benefícios incapacitantes cujos agravos causadores da incapacidade tenham gerado benefício com significância estatística capaz de estabelecer nexo epidemiológico entre a atividade da empresa e a entidade mórbida, acrescentada da quantidade de benefícios de pensão por morte acidentária; II - para o índice de gravidade, a somatória, expressa em dias, da duração do benefício incapacitante considerado nos termos do inciso I, tomada a expectativa de vida como parâmetro para a definição da data de cessação de auxílio-acidente e pensão por morte acidentária; e

38 III - para o índice de custo, a somatória do valor correspondente ao salário-de-benefício diário de cada um dos benefícios considerados no inciso I, multiplicado pela respectiva gravidade. § 5o O Ministério da Previdência Social publicará anualmente, no Diário Oficial da União, sempre no mesmo mês, os índices de freqüência, gravidade e custo, por atividade econômica, e disponibilizará, na Internet, o FAP por empresa, com as informações que possibilitem a esta verificar a correção dos dados utilizados na apuração do seu desempenho. § 7o Para o cálculo anual do FAP, serão utilizados os dados de janeiro a dezembro de cada ano, a contar do ano de 2004, até completar o período de cinco anos, a partir do qual os dados do ano inicial serão substituídos pelos novos dados anuais incorporados. § 9o Excepcionalmente, e para fins do disposto no §§ 7o e 8o, em relação ao ano de 2004 serão considerados os dados acumulados a partir de maio daquele ano

39 LEI DE 26 DE DEZEMBRO DE 2006 Art. 1º A Lei nº 8.213, de 24 de julho de 1991, passa a vigorar com as seguintes alterações, acrescentando-se os artigos 21-A e 41-A e dando-se nova redação ao art. 22: "Art. 21-A. A perícia médica do INSS considerará caracterizada a natureza acidentária da incapacidade quando constatar ocorrência de nexo técnico epidemiológico entre o trabalho e o agravo, decorrente da relação entre a atividade da empresa e a entidade mórbida motivadora da incapacidade elencada na Classificação Internacional de Doenças - CID, em conformidade com o que dispuser o regulamento.

40 DECRETO DE 12/02/2007 Artigo 337 Decreto 3048/99: O acidente do trabalho será caracterizado tecnicamente pela perícia médica do INSS, mediante a identificação do nexo entre o trabalho e o agravo. § 3 0 : Considera-se estabelecido o nexo entre o trabalho e o agravo quando se verificar nexo técnico epidemiológico entre a atividade da empresa e a entidade mórbida motivadora da incapacidade, elencada na Classificação Internacional de Doenças (CID) em conformidade com o disposto na Lista B do Anexo II deste Regulamento

41 § 7o A empresa poderá requerer ao INSS a não aplicação do nexo técnico epidemiológico ao caso concreto mediante a demonstração de inexistência de correspondente nexo causal entre o trabalho e o agravo. § 8o O requerimento de que trata o § 7o poderá ser apresentado no prazo de quinze dias da data para a entrega, na forma do inciso IV do art. 225, da GFIP que registre a movimentação do trabalhador § 10. Juntamente com o requerimento de que tratam os §§ 8o e 9o, a empresa formulará as alegações que entender necessárias e apresentará as provas que possuir demonstrando a inexistência de nexo causal entre o trabalho e o agravo.

42 § 11. A documentação probatória poderá trazer, entre outros meios de prova, evidências técnicas circunstanciadas e tempestivas à exposição do segurado, podendo ser produzidas no âmbito de programas de gestão de risco, a cargo da empresa, que possuam responsável técnico legalmente habilitado. Artigo 4º Decreto 6042/2007: a aplicação inicial do disposto no artigo 202 A do Decreto 3048/99 fica condicionada à avaliação do desempenho das empresas até 31 de dezembro de § 1o Para os fins do disposto no caput, o Ministério da Previdência Social disponibilizará na Internet, até 31 de maio de 2007, o rol das ocorrências relativas ao período de 1o de maio de 2004 a 31 de dezembro de 2006 que serão consideradas, por empresa, para o cálculo do respectivo FAP.

43 Art. 5o Este Decreto produz efeitos a partir do primeiro dia: I - do mês de abril de 2007, quanto aos artigos 199 A, e 337, e a Lista B do anexo II do RPS. II - do quarto mês subseqüente ao de sua publicação, quanto à nova redação do Anexo V do RPS; e III - do mês de setembro de 2007, quanto à aplicação do artigo 202 A do RPS.

44 ANEXO II Decreto 3048/99 AGENTES PATOGÊNICOS CAUSADORES DE DOENÇAS PROFISSIONAIS OU DO TRABALHO, CONFORME PREVISTO NO ART. 20 DA LEI No 8.213, DE 1991 LISTA B 1 - Ao final de cada agrupamento estão indicados intervalos de CID-10 em que se reconhece Nexo Técnico Epidemiológico, na forma do § 1o do art. 337, entre a entidade mórbida e as classes de CNAE indicadas, nelas incluídas todas as subclasses cujos quatro dígitos iniciais sejam comuns. INTERVALO CID-10 A15-A19 CNAE

45 INSTRUÇÃO NORMATIVA Nº 16/INSS/PRES, DE 27 DE MARÇO DE 2007 Dispõe sobre procedimentos e rotinas referentes ao Nexo Técnico Epidemiológico Previdenciário–NTEP, e dá outras providências. RESOLUÇÂO DE 15/02/2006 Custo estimado em 2003 de 32,8 bilhões, sendo 8,2 bilhôes em benefícios pagos. Sub notificação / não emissão de CAT. Utilizar indíces de frequência, de gravidade, e custo

46 Utilizar a CID 10 – Classificação Internacional de Doenças como parâmetro SUB : Sistema Único de Benefícios CNIS : Cadastro Nacional de Informações Sociais Utiliza-se os benefícios B31, B32, B91, B92, B93, e B94 Teste feito utilizando a RC – Razão de Chances ( > 1, e <1) Coeficiente de frequência: não utiliza o B94 Coeficiente de gravidade Coeficiente de custos

47 OBRIGADO! Mário Ferrari (71)

48 NTEP & FAP O QUE FAZER? Paulo Reis Novembro de 2007 Paulo Reis Novembro de 2007

49 O que fazer? Paulo Reis Novembro de 2007 Paulo Reis Novembro de 2007 NTEP & FAP O QUE FAZER?

50 HOMEPAGE DO FAP

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53 FUTURA HOMEPAGE DO FAP

54 NTEP ASSOCIAÇÃO CAUSAL x ASSOCIAÇÃO CASUAL

55 ANEXO II DO DECRETO 3.048/99 LISTA A (1999)RISCOSDOENÇAS LISTA B (1999)DOENÇASRISCOSNTEP(2007)CNAEDOENÇAS

56 CNAE:1411-8/01: CONFECÇÃO DE ROUPAS ÍNTIMAS (1%) Tuberculose QUAL A EXPLICAÇÃO PARA AS INCONSISTÊNCIAS? CNAE:8610-1/01: ATIVIDADES DE ATENDIMENTO HOSPITALAR (2%) CNAE:1091-1/01: FABRICAÇÃO DE PRODUTOS DE PANIFICAÇÃO (2%) Apendicite aguda Diabetes ASSOCIAÇÕES CASUAIS?

57 PESQUISA NA BASE DE DADOS MEDLINE

58 50,31% (sem relação com o trabalho – B31/B32) 3,53% (relacionado ao trabalho – B91) 53,84% (NTEP e FAP) RESPONSABILIDADE DAS EMPRESAS PELA PREVENÇÃO DE DOENÇAS RELACIONADAS OU NÃO AO TRABALHO! Boletim Estatístico da Previdência Social - Vol. 12 Nº 07 - Julho/ ,04%42,04% 8,27%8,27% 3,53%3,53%

59 (1) Bases epidemiológicas do Fator Acidentário Previdenciário, artigo publicado na Revista Brasileira de Epidemiologia em 2005 e escrito pela Prof. Dra. Vilma Sousa Santana, UFBA. SOBRE O MÉTODO ESTATÍSTICO SOBRE O MÉTODO ESTATÍSTICO Vale notar que esta medida por si só não significa uma associação causal, que envolve atendimento a outras condições, como os critérios de causalidade de Bradford Hill (1)

60 1. Força da associação 2. Seqüência cronológica 3. Efeito dose-resposta 4. Especificidade da associação 5. Reversão da intensidade da associação 6. Coerência (evidência) científica 7. Significância estatística Erros potenciais em estudos epidemiológicos (Critérios de Inferência Causal de Bradford Hill) Hill, BA. The environment and disease: association ou causation? Seccion of Occupational Medicine, 1965

61 Descreve 9 passos para o nexo de causalidade que inclui a necessidade de dados epidemiológicos Tal dispositivo deve ser observado por todos os médicos que atendem trabalhadores Artigo 2 o da Resolução CFM 1488/98 NEXO CAUSAL (1)

62 Descreve 10 questões essenciais para o raciocínio médico-pericial para a inferência causal e que inclui as evidências epidemiológicas PROTOCOLOS MÉDICO-PERICIAIS DO INSS (DECRETO 3.048/99) NEXO CAUSAL (2)

63 A PERÍCIA MÉDICA DO INSS ESTÁ TECNICAMENTE PREPARADA PARA O NTEP? PRIMEIRA QUESTÃO

64 NTEP e a Perícia Médica Análise médico pericial DoençaDoença IncapacidadeIncapacidade NexoNexo

65 NTEP (CID ESTÁ NO ESTUDO DO INSS) CONFIRMA?CONFIRMA? SIMSIMNÃONÃO JUSTIFICAJUSTIFICA CONCLUICONCLUI 3131 EXISTE CAT? SIMSIM NÃONÃO CONCLUICONCLUI 9191 CONCLUICONCLUI 9191 DO AT? PARECER PRÉVIO PARECER PRÉVIO

66 NTEP – (CID NÃO ESTÁ NO ESTUDO DO INSS) HÁ NEXO? SIMSIM NÃONÃO JUSTIFICAJUSTIFICA CONCLUICONCLUI 3131 EXISTE CAT? SIMSIMNÃONÃO CONCLUICONCLUI 9191 CONCLUICONCLUI 9191 DO / AT? NEXO INDIVIDUAL

67 GRUPO DE RISCO E CID DA LISTA A (IN 16/2007) GRUPO DE RISCO E CID DA LISTA A (IN 16/2007) NEXO AUTOMÁTICO MEDIDA JUDICIAL PERÍCIA MÉDICA DO INSS BLOQUEADA § 5º, IN 16/2007 PERÍCIA MÉDICA DO INSS BLOQUEADA § 5º, IN 16/2007 RECURSO ADMINISTRATIVO DA EMPRESA BLOQUEADO ART. 4º, IN 16/2007 RECURSO ADMINISTRATIVO DA EMPRESA BLOQUEADO ART. 4º, IN 16/2007 XX

68 AS EMPRESAS ESTÃO TECNICAMENTE PREPARADAS PARA O NTEP? SEGUNDA QUESTÃO

69 Não há saúde no trabalho sem gestão, não há gestão sem informação PREMISSA BÁSICA

70 1935 Source Ed Hammond, 2002 ARMAZENAMENTO E USO USO? Vive-se o paradoxo da escassez de conhecimento na abundância de dados!

71 Alterações de exames laboratoriais e de provas funcionais Sinais e sintomas detectados em consultas clínicas e especializadas Afastamentos de curto prazo Benefícios previdenciários espécie 32 e 92 Estilo de vida e determinantes de risco à saúde, exposição a riscos ocupacionais, condições e processos de trabalho Benefícios previdenciários espécie 93 Benefícios previdenciários espécie 31, 91 e 94 TRABALHADORES E spectro de R esposta B iológica Maior gravidade Maior custo Afastamentos de longo prazo Afastamentos de longo prazo Aposentadoria por invalidez Aposentadoria MortesMortes Vigilância da Saúde e o Modelo ERB ®

72 PROTOCOLO

73 Afastamentos de curto prazo

74 CID está relacionado ao CNAE ou na lista A ou B? Não FinalizaFinaliza Sim Está entre CIDs espúrios? Sim MT elabora relatório padrão de negação do NTEP Não MT avalia o caso Arquiva em prontuário médico O CID é consistente? NãoSim MT esclarece CID com o médico assistente Segue...

75 Afastamentos de curto prazo MT e HO concordam com o nexo? Sim Emite relatório padrão, provisiona e arquiva em prontuário médico Não Existem evidências para descaracterizar? Sim MT e HO elaboram relatório padrão de negação do NTEP e arquiva em prontuário médico Não MT e HO viabilizam as evidências necessárias O nexo é indevido? NãoSim MT e HO elaboram relatório padrão Plano de ação para correção (continuação)

76 Afastamentos de longo prazo

77 O CID está na lista do NTEP? Não RH preenche AAT e agenda perícia (previsto B31). Preposto deve acompanhar Sim O nexo foi reconhecido pela MT/HO? NãoSim Encaminha para o INSS Elaborar relatório Existe o relatório de impugnação do NTEP? NãoSim Jurídico inicia processo de contestação a partir do conhecimento sobre o afastamento Fazer gestão via website do INSS Segue...

78 Afastamentos de longo prazo Recurso deferido? Sim FinalizaFinaliza Não Avaliar politicamente o ingresso de ação na justiça federal (continuação) CIDs do NTEP sem nexo individual reconhecido continua no cálculo do FAP Jurídico inicia recurso ao Conselho de Recursos da Previdência Social Jurídico inicia recurso ao Conselho de Recursos da Previdência Social Recurso deferido? Sim Não Possibilidade de inclusão de novas evidências

79 PRINCIPAIS PROBLEMAS 1.Excessiva importância a testes de significância estatística frente a outras evidências; 2.Associações espúrias de causalidade (alta sensibilidade); 3.Vários CNAEs sem qualquer CID com NTEP estabelecido (2011 – cloro e álcalis; 2411 – ferro-gusa; 3514 – distribuição de energia elétrica e muitos outros) (baixa sensibilidade); 4.Estabelecimento de nova alíquota SAT sem ocorrência de NTEP; 5.Permanência dos NTEP espúrios para o cálculo do FAP; 6.Outros.

80 1.Utilizar associações causais conhecidas como a descrita pelo Decreto 3048/1999 (LISTA B) e Portaria MS 1399/1999 ou pela lista descrita pela OMS publicada também em Utilizar os critérios descritos pela Resolução 1488/1998 e pelos protocolos médico-periciais do INSS para o nexo de causalidade. O QUE PODERIA(Á) SER FEITO

81 OBRIGADO! Paulo Reis (71)


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